Pediatric inflammatory bowel disease

　　Причины развития

　　До сих пор, причины и механизмы развития воспалительных заболеваний кишечника неясны. Многие считают, что это результат взаимодействия множественных факторов, включая генетику, инфекции, психику, окружающую среду, питание, местную иммунную дисфункцию и т.д. В настоящее время считается, что механизмы развития IBD могут включать: некоторые генетические детерминанты делают восприимчивых индивидов более склонными к заболеванию, в условиях инфекции или внутрикишечных антигенов стимулируют связанную с слизистой оболочкой лимфоидную ткань, вызывая上调的反应 T-клеток, что активирует сеть различных цитокинов, вызывая воспаление местной ткани, и постоянно усиливая и продолжая вызывать повреждение стенки кишечника и соответствующие клинические проявления.

　　и механизмы развития

　　1и механизмы развития

　　（1Иммунные факторы и факторы окружающей среды: есть大量的证据表明IBD有一定的遗传易感性。Эпидемиологические исследования показали, что частота возникновения заболеваний среди родственников пациентов с IBD выше, чем в общей популяции, CD выше3в 0 раз, UC выше15в倍. Однояйцевые близнецы134Примеры16％ имеют прямых потомков первого и второго уровня. Фенотипическая агломерация IBD suggests ее связь с генетикой. Но это наследование не соответствует простым правилам Менделя. Однояйцевые близнецы с UC и CD страдают от IBD с более высокой частотой, чем двуяйцевые близнецы. Некоторые пациенты с IBD часто страдают от заболеваний, связанных с генетическими мутациями, и от иммунных заболеваний с генетической предрасположенностью. Исследования генов, связанных с IBD, показывают, что HLA-Гены II класса связаны с IBD, IBD является полигенной болезнью, гены, связанные с IBD, расположены в нескольких хромосомах, UC и CD могут быть в одном гене, а могут и не быть.

　　Возникновение IBD не только связано с генетическими факторами, но и участвует фактор окружающей среды. Однояйцевые близнецы100% общих генов, на самом деле это не так100% однояйцевые близнецы страдают от IBD, что указывает на низкую генетическую проникаемость IBD, и факторы окружающей среды играют определенную роль. Различия в распространенности и заболеваемости в зависимости от географического положения明显, результаты одного исследования состояния иммигрантов и их потомков в Азии показали, что после иммиграции вероятность развития IBD увеличивается, что suggests, что IBD не только связана с генетическими факторами, но и зависит от факторов окружающей среды.

　　（2Иммунные факторы: процесс аутоиммунного ответа при воспалительном заболевании кишечника связан с общим антигенным свойством белков эпителиальных клеток кишечника и патогенов,侵犯肠壁, после повторного инфицирования кишечной слизистой оболочки,诱导体内产生对自身肠上皮细胞具有杀伤能力的抗体、免疫复合体、免疫淋巴细胞被激活的免疫细胞、巨噬细胞释放多种细胞因子和血管活性物质，加重炎症反应，肠黏膜内淋巴细胞对肠上皮细胞有细胞毒作用。因此在炎症病变中淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞增加。临床上除肠道症状外还有肠外表现，为一系统性疾病，使用肾上腺皮质激素与免疫抑制剂使病情改善。从临床实用的、较为大家公认的IBD的发病机理是，某些遗传因素使易感个体易于患病，在感染因子或腔内抗原的作用下刺激黏膜相关淋巴组织，引起上调的T细胞反应，由此激活各种细胞因子的网络，使局部组织发炎，并不断放大和持续引起肠壁的损伤和相应的临床表现。

　　（3Факторы инфекции: в течение многих лет считалось, что развитие IBD связано с факторами инфекции, факторы инфекции являются "триггерами", запускающими серию иммунных реакций в слизистой оболочке кишечника и вызывая заболевание. Инфекции, такие как Mycobacterium paratuberculosis и вирус кори,被认为 связаны с CD, также сообщалось о связи между рецидивом и активностью Clostridium difficile и毒素 с UC, но они не были подтверждены.

　　Недавно, различные взгляды на микроорганизмы, которые способствуют развитию IBD, становятся все более接受的. IBD, особенно CD, вызывается аномальной иммунной реакцией на нормальную микрофлору. Большинство животных не страдают колитом в условиях асептики, усиление клеточного и гуморального иммунного ответа на бактериальные антигены у пациентов с IBD способствует развитию IBD, а бактериальная задержка способствует развитию IBD, а переливание каловых масс предотвращает рецидив CD; антибиотики и пробиотики могут иметь терапевтический эффект у некоторых пациентов с IBD, эти исследования показывают, что IBD может быть результатом отсутствия иммунной耐受ительности к нормальной микрофлоре.

　　（4Другое: психическое напряжение, беспокойство и окружающая среда могут вызывать или усиливать заболевание у детей, молоко также может вызывать некоторые колиты у младенцев.

　　2и патологические изменения

　　Диапазон изменений в этом заболевании:75％ ограничивается левым половиной толстой кишки и прямой кишкой, и直肠 встречается наиболее часто,10％ могут стекать в дистальный отдел илеи, обычно не более20 см диапазона. Влияние распространяется на部位, где развивается диффузное изменение.

　　На肉眼 видны гиперемия, отек и неровные частицы слизистой оболочки толстой кишки, нечеткое движение сосудов. С увеличением воспаления наблюдается диффузное кровотечение в слизистой оболочке, развивается эрозия и язвы, на поверхности язв появляется экссудат, могут образоваться ложные полипы и дажеbridges из слизистой оболочки. У некоторых пациентов может развиться стеноз, укорочение и исчезновение складок кишки,呈 lead pipe sign.

　　Под микроскопом наблюдается неспецифическое воспалительное изменение слизистой оболочки толстой кишки. В период активного процесса изменений в слизистой оболочке становятся значительными, уменьшается количество杯оцитов, в межэпителиальных пространствах наблюдается инфильтрация нейтрофилов, образуются абсцессы. Процесс сосредоточен в слизистой оболочке и подслизистом слое, развивается обширный эрозивный процесс и формируются язвы. У тяжелых пациентов язвы глубокие и обширные, могут достигать серозного слоя, даже perforatio. В процессе заживления эпителий регенерируется, фиброзная ткань увеличивается, а оставшаяся островковая слизистая оболочка образует ложные полипы. В период ремиссии исчезает гиперемия и отек слизистой оболочки, у легких пациентов структура протоков может восстановиться. У пациентов с продолжительным или рецидивирующим процессом может развиться гиперплазия фиброзной ткани, расширение лимфатических сосудов, атрофия протоков. Иногда, хотя и сохраняются ложные полипы, но нет активного воспалительного процесса.

　　1кишечное кровотечение

　　Кровь в кале является одним из основных симптомов этого заболевания, но около3У 100% пациентов с язвенным колитом может развиться массивное кровотечение из кишечника, обычно это тяжелые случаи. Оно происходит внезапно, может потребоваться переливание крови для спасения жизни. В таких случаях обычно не удается найти единственную固定的 очаг кровотечения, а это результат общих язвенных кровотечений в слизистой оболочке кишечника.有人注意到，合并大出血时可能存在低凝血酶原血症，可能也是大出血的原因之一。多数病例保守治疗有效。如果存在低凝血酶原血症，则应积极纠正。

　　2Перфорация толстого кишечника

　　является основой для токсического мегаколита. Иногда также наблюдается у пациентов с中度 или сильной тяжестью, частота возникновения составляет около1.8%. Перфорация часто возникает в левом половом отделе толстого кишечника, может быть множественными穿孔ами. Клинические проявления включают сильные боли в животе, при осмотре наблюдаются диффузные симптомы перитонита, такие как диффузная болезненность живота, рефлекторная боль и мышечное напряжение. Следует учитывать, что использование гормонов может маскировать клинические проявления перфорации. Смертность достигает50％。

　　3Сужение толстого кишечника

　　Улучшенный колит с сужением толстого кишечника встречается редко. Из них около1/3развивается в начале заболевания5лет,其余大部分发生在5～25лет между2～3см кишечного отдела наблюдается сужение, в тяжелых случаях может развиться закупорка. Гистологическое исследование показывает атрофию и утолщение мышечного слоя слизистой оболочки пораженного кишечного отдела. При возникновении сужения в толстом кишечнике следует учитывать различие с раком.

　　4Рак

　　Улучшенный колит имеет более высокий риск рака, чем у обычного населения. В Европе и Америке сообщается о частоте сочетания рака прямой и толстой кишки5%,一般认为随着病程延长，癌变的危险性增加。有报道表明，在本病发病10лет и старше годовая частота рака составляет 0.5％～1%, в течение всей жизни наблюдается риск рака15%, для молодых пациентов риск рака выше,21лет诊为溃疡ative колит пациентов, в период заболевания2За 0 лет раковый риск составляет9％～20%. У пациентов с поражением всего толстого кишечника риск рака выше. Тканевый тип рака слизистой оболочки толстого кишечника - это аденокарцинома, которая часто встречается на плоских или слегка приподнятых участках слизистой оболочки, может развиваться в нескольких местах, рак может развиваться в любом отделе толстого кишечника. В Европе и Америке это заболевание рассматривается как предраковое, в то время как в Китае преобладают легкие формы улучшенного колита, поэтому риск рака относительно низок, по сообщениям, составляет 0.8％～1.1％.

　　5Паразитарные абсцессы и свищи

　　Иногда может возникать, но это встречается редко.

　　1. Улучшенный колит

　　Большинство UC начинается скрыто, или с легкого поноса, кровотечения, только скрытая кровь в кале, около30% детей имеют выраженные симптомы, заболевание начинается остро, часто встречается у младенцев и детей раннего возраста, понос может достигать10～30 раз/d, проявляется кровяными или слизистыми кровяными выделениями, гнойно-кровяными выделениями, при侵犯直肠е наблюдается紧迫感和痉挛性腹痛, которые часто возникают перед дефекацией, во время дефекации и уменьшаются после дефекации,明显的 болезненность в левом нижнем отделе живота, может наблюдаться мышечное напряжение или ощущение жесткого трубчатого кишечника.

　　Общие симптомы включают лихорадку, слабость, анемию; при тяжелом течении заболевания наблюдаются дегидратация, нарушение электролитного баланса,失衡 pH, неувеличение массы тела, замедление роста и развития, которые также могут быть ранними клиническими проявлениями UC у детей, могут наблюдаться внекишечные проявления, такие как артрит, артралгия, ирит, увеличение печени и т.д.

　　Улучшенный колит можно классифицировать по следующим признакам:

　　1Степень

　　По клиническим признакам они делятся на легкую, среднюю, тяжелую и极度 тяжелую.

　　（1Легкая степень: пациенты с поносом4次/Легкая степень: понос

　　（2Средняя степень: между средней и тяжелой степенью

　　（3Сильная степень: понос6次/dи выше, выраженные слизисто-кровянистые каловые массы, температура в37。5°и выше, учащение пульса, уровень гемоглобина <100g/L, скорость оседания эритроцитов >30mm/h.

　　（4Сильная степень: если ежедневное выделение крови в тяжелых показателях10Время30g/L, с серьезной интоксикацией или истощением - крайняя степень

　　2Типы

　　По клиническому течению они делятся на первичный, острый эпидемический, хронический рецидивирующий, хронический стойкий, первичный - это первое проявление без анамнеза, эпидемический - с тяжелыми симптомами и общими токсическими симптомами, может сопровождаться токсическим расширением толстой кишки, перфорацией кишечника, сепсисом и другими осложнениями, за исключением эпидемического, все типы имеют различную степень классификации и могут переходить из одного в другой.

　　3Область патологического процесса

　　Ректит, прям-Циркулярный колит, левосторонний колит, правосторонний колит, регионарный колит, тотальный колит

　　4Уровень патологического процесса

　　Рассчитывается на активную фазу, фазу ремиссии

　　Всего колит у детей составляет62%, наиболее частыми осложнениями являются кровотечение в кишечнике, стеноз кишечника, перфорация кишечника, сепсис и токсический мегаколон

　　2. Кронова болезнь

　　Симптомы зависят от места локализации патологического процесса и степени воспаления, боли в животе - это наиболее частая жалоба при CD, обычно они локализованы вокруг пупка, часто возникают во время или после еды, что приводит к тому, что дети не хотят есть, а иногда и к анорексии, при поражении дистального отдела илеума боли локализованы в правой нижней части живота, понос часто встречается90% детей могут быть вызваны множеством факторов, таких как функциональные расстройства большого участка слизистой оболочки кишечника, нарушение всасывания желчных кислот, чрезмерный рост бактерий, потеря воспалительных белков и т.д., понос возникает после еды с болями в животе, при поражении толстой кишки наблюдается кровотечение в кале, при поражении тонкой кишки наблюдается водянистый стул, необходимо одновременно контролировать электролиты, CD кале встречается реже, чем UC, CD в верхних отделах пищеварительного тракта встречается реже, но также могут быть证实 гастродуоденальные изменения с помощью гастроскопии и гистологического исследования, часто трудно дифференцировать от других заболеваний, таких как рефлюкс эзофагита, инфицирование Helicobacter pylori, язвенная болезнь и т.д.

　　Этиология и патогенез заболевания не установлены, с точки зрения профилактики, это относительно сложно. Однако можно предпринять соответствующие меры для предотвращения инфекционных факторов, факторов аллергии в питании и психических факторов.

　　Для детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, проблемы в питании и принципы лечения в основном одинаковы, следует少吃刺激性食物、烟、алкоголь,少吃辛辣酸甜的食物、油腻和腻的食物。Что касается язвенного колита, следует быть особенно осторожными с некоторыми противовирусными препаратами, так называемыми нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как аспирин, стараться не есть их, так как эти лекарства могут спровоцировать обострение заболевания.

Электрофорез белков, кожные тесты, фибриноген, стандартные исследования кала, гастроскопия, мазки, скорость оседания эритроцитов (ESR), C-Определение уровня С-реактивного белка (CRP), определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке, протромбиновое время (PT)

Цель лабораторных исследований воспалительных заболеваний кишечника заключается в:

① Исключить инфекционный колит.

② Изучить активность болезни, указать на ремиссию или раннее предсказание рецидива.

③ Руководить разработкой治疗方案, оценивать эффективность, предсказывать исход.

④ Изучить влияние язвенного колита на функции других органов.

⑤ Обеспечить объективные данные для дифференциальной диагностики между болезнью и другими заболеваниями, но в диагностике язвенного колита и оценке состояния больных лабораторные индикаторы неспецифичны и могут служить только частью комплексного анализа.

1. Гематологические исследования

(1При рецидиве у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона计数 тромбоцитов может увеличиться, относительно легких и средних язвенных колитов, у тяжелых пациентов计数 тромбоцитов больше

(2При рецидиве у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона计数 тромбоцитов может увеличиться, относительно легких и средних язвенных колитов, у тяжелых пациентов计数 тромбоцитов больше30×109/L, иногда преобладает увеличение нейтрофилов, у тяжелых пациентов可能出现 левый сдвиг ядер нейтрофилов и的出现中毒颗粒, увеличение числа лейкоцитов при язвенном колите может быть связано с активностью воспаления, системное применение глюкокортикоидов также может повысить количество гранулоцитов, кроме того, при лечении применения иммуносупрессоров, может снизиться计数 лимфоцитов.

(3При рецидиве у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона计数 тромбоцитов может увеличиться, относительно легких и средних язвенных колитов, у тяжелых пациентов计数 тромбоцитов больше400×109/встречается чаще, но этот показатель не广泛应用 в диагностике воспалительных заболеваний кишечника.

2. Исследование кала

(1Обычное исследование кала:肉眼 видимые糊状 слизисто-гнойные кровянистые испражнения встречаются наиболее часто, у тяжелых пациентов количество кала极少, у некоторых пациентов преобладают кровянистые испражнения, сопровождающиеся небольшим количеством слизи или без слизи, при микроскопическом исследовании видны большое количество эритроцитов, лейкоцитов, также видны эозинофилы, в фазе острого приступа в кале часто встречаются的大量多ъядерные макрофаги.

(2Цель микробиологического исследования: исключение инфекционного колита, это важный этап диагностики болезни, содержание микробиологического исследования включает:

① Культура бактерий: следует проводить повторные многократные проверки, если удовлетворены клиническим диагнозом, необходимо проводить непрерывно3повторений, если выбираются случаи для научных исследований, следует проводить непрерывно6повторений.

② Обследование trophozoитов дизентерийной амебы: собирать свежий кал, особенно кал с кровянистыми слизистыми выделениями, проводить повторные многократные проверки (как и при культивировании бактерий).

③ Собрание яиц кала: собирать все кала при каждом случае, проводить сбор яиц и инкубацию, следует проводить несколько раз подряд (как и при культивировании бактерий), чтобы исключить хроническую шистосомоз и другие паразитарные инфекции.

④ Вирусологическое исследование: при остром приступе болезни, как можно скорее следует использовать электронную микроскопию или иммуноэлектронную микроскопию для поиска вирусов в кале, или иммунохимические методы для обнаружения специфических антигенов вируса, чтобы исключить случайные вирусные инфекции.

3. Обследование скорости оседания эритроцитов (ESR): У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в период активности ESR обычно повышен, ESR обычно может отражать активность болезни, по сообщениям за рубежом, средний уровень ESR у пациентов в период ремиссии составляет18mm/h, пациенты с легкой активностью43 mm/h, пациенты с中度 активностью62mm/h, пациенты с тяжелой активностью83mm/h.

ESR изменение отражает изменение концентрации некоторых белков в сыворотке в период активности заболевания, когда концентрация некоторых белков в сыворотке, особенно r-глобулин, фибриноген и Y-глобулин, и изменение объема эритроцитов, при изменении ESR, так как сывороточные белки, связанные с ESR, имеют длительный период полураспада, если клинические симптомы быстро улучшаются, ESR часто снижается только через несколько дней после улучшения клинических симптомов, поэтому ESR не может своевременно отражать изменения состояния пациента.

4. Наблюдение за сывороточными острофазовыми реактивными белками: В период активности воспалительных заболеваний кишечника, особенно у пациентов с тяжелыми формами, может наблюдаться острофазовая реакция, острофазовая реакция - это стрессовая реакция, которая является базовой реакцией организма на различные инфекции или травмы, включая воспалительные заболевания кишечника, которая включает множество иммунных и воспалительных процессов, а также изменений функции многих органов, эта реакция часто сопровождается аномальным содержанием некоторых сывороточных белков, синтезируемых в печени, таких как a1-кислый гликопrotein, C-реактивный белок, a1-антитрипсин, фибриноген, a2-глобулин и комплемент C3и т.д., эти сывороточные белки называются острофазовыми реактивными белками (acute phase response protein) или острофазовыми белками (acute phase protein), мониторинг их концентрации в сыворотке имеет определенную ценность для понимания активности болезни и оценки степени тяжести.

C-реактивный белок (СРБ) является неспецифическим острофазовым реактивным белком. Одним из важнейших преимуществ СРБ в качестве лабораторного критерия воспалительных заболеваний кишечника является его способность быстро реагировать на развитие и消退 воспаления, его концентрация может достигать1000-кратное изменение, концентрация СРБ в сыворотке может отражать активность болезни, масштабы и тяжесть поражения, Sharma и др. обнаружили29пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в период ремиссии СРБ40µg/ml, пациенты плохо реагируют на внутреннее лечение, если во время лечения СРБ>70µg/ml, часто является признаком тяжелой степени или неудачи внутреннего лечения, указывающим на необходимость хирургического удаления патологического отдела кишечника, но диагностическая ценность СРБ в диагностике воспалительных заболеваний кишечника не так чувствительна, как при болезни Крона.

СРБ himself избирательно связывается с клеточной мембраной и связывается с свободной ДНК, период полураспада СРБ в кровотоке короткий, только l9h, поэтому, после разрешения воспаления, его концентрация в сыворотке быстро снижается, интерлейкин-1интерлейкин-6цитокины, такие как фактор некроза опухоли α и трансформирующий фактор роста p, могут стимулировать гепатоциты к синтезу СРБ.

5Иммунологическое исследование: У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника изменяются гуморальный иммунитет и клеточный иммунитет, поэтому их часто относят к аутоиммунным заболеваниям. Иммунологическое исследование этого заболевания помогает понять его патогенез и оценить активность болезни, может служить вспомогательным критерием для диагностики заболевания.

(1) Humoralimmunität: Bei aktiver Ulcus colitis können die Serum-IgG, IgA, IgM erhöht sein, insbesondere der Anstieg des Serum-IgA spiegelt die Wiederherstellung des Immunsystems der Darmmukosa wider.

(2) Zellimmunität: Während des Verlaufs der Morbus Crohn spielt die Zellimmunität eine dominierende Rolle, während der aktiven Phase der Krankheit sind die Hilfs-T-Zellen im peripheren Blut/Inhibitoren der T-Zellen (Th/Ts) erhöht, mit der Linderung der Krankheit, Th/Ts nimmt allmählich ab, dynamische Überwachung von Th/Die Veränderung des Ts-Verhältnisses ist von Bedeutung, um die Aktivität und die Therapieeffektivität der Patienten mit Morbus Crohn zu schätzen.

6. Blutgerinnungsfunktion: Bei aktiver Ulcus colitis kann neben den Veränderungen der Thrombozytenzahl auch Veränderungen bestimmter Gerinnungsfaktoren auftreten, bei akuten Explosionsfällen kann ein Mangel an Vitamin K zu einer Senkung des Thromboplastins (Faktor II) und einer leichten bis mittelschweren Reduzierung der Faktoren VII und X führen, was zu einer Verlängerung der Thromboplastinzeit (Prothrombinzeit, PT) führt, bei breiten Läsionen können Faktor V, VIII und Plasmaplasminogen (Faktor I) erhöht sein, aber im aktiven Stadium der Ulkus colitis ist der lokale Blutfluss in einem hyperkoagulären Zustand, aufgrund der Entzündungsreizung erhöht sich die Anzahl der Thrombozyten im Blut, die Haftfähigkeit wird verstärkt, was zur Bildung von Thrombozytenklumpen führt, Thrombozyten haften an den Zellen, und im Gefäßbett der Schleimhaut bilden sich feste Thromben, was einer der theoretischen Grundlagen für die Therapie mit Antikoagulanzien ist.

7. Leberfunktionstest: Bei der Kombination von entzündlichen Darmerkrankungen mit Leberschäden können die Serumglutamat-aminotransferase, alkalische Phosphatase, Bilirubin und die Bromsulfophthaleintestung abnormal sein, besonders zu beachten ist die Überprüfung der Proteinmetabolismus bei Patienten mit Ulcus colitis, insbesondere im aktiven Stadium, kann die Serumalbumin (albumin, A) abnehmen, die Globuline (globulin, G) erhöhen, der Anteil von Albumin zu Globulinen (A/G) zu reduzieren; die Serum-Protein-Elektrophorese zeigt, dass das Albumin reduziert wird, a2und Y-und a2Die Globuline können erhöht sein, bei schweren Fällen a-Die Globuline können niedrig sein, bei aktiver Ulcus colitis sinkt das Serumalbumin, was mit dem Verlust von Proteinen im Darm und Mangelernährung zusammenhängt, einige Autoren haben darauf hingewiesen, dass das Serumalbumin mit dem Verlust von Proteinen im Darm in einem guten negativen Verhältnis steht; und die Erhöhung der Globuline ist mit der Erhöhung der akuten Phase Reaktionsproteine verbunden, die Proteinsynthese der Ulcus colitis ist abnormal, was in gewisser Weise die Aktivität, die Schwere, den Umfang und den Verlauf der Krankheit widerzuspiegeln.

8. Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewicht: Bei Patienten mit Ulcus colitis ist die Untersuchung der Blutelektrolyte und des Säure-Basen-Gleichgewichts in der Regel normal, bei schweren Durchfällen können niedrigeres Kalium, niedrigeres Natrium und metabolische Azidose auftreten, bei häufigem Erbrechen können niedrigeres Kalium, niedrigeres Chlor, niedrigeres Natrium und metabolische Alkalose auftreten.

9. Hauttest: Hypersensitivität gegen Phytohämolytins und Tuberkulinstreptavidintest sind niedrig.

10. röntgenologisches Bild: Barium-Enema und Bariummahl sind eine der wichtigsten Methoden zur Diagnose von IBD, insbesondere die Gas-Barium-Doppelkontrastuntersuchung kann mikroskopische Veränderungen der Schleimhaut besser erkennen und die Diagnosegenauigkeit verbessern.

(1UC: в начале могут быть нормальными или только атипичными изменениями складок, краев кишечника размыты, в тяжелых случаях слизистая呈 щетинистыми, пилообразными изменениями, видны язвы, фальшивые息肉, исчезновение结肠о-брюшных карманов, жесткость и укорочение кишечника, сужение просвета кишечника.

(2CD: в начале могут быть нормальными или только атипичные изменения слизистой, в поздних случаях видны язвы, щелевидные разрывы, fistula, сетчатые изменения, прерывистая сужение кишечника с расширением или нормальным кишечником между измененными участками,呈跳跃式分布。

11. Эндоскопическое исследование: фиброколоскопия у детей может достигать аппендикса, позволяет наблюдать весь толстый кишечник, определить место, площадь, степень изменений, и много部位的 биопсия, чтобы повысить точность диагностики.

(1UC: изменения начинаются от прямой кишки,呈弥漫性分布，黏膜充血水肿，粗糙呈颗粒状，脆性增高，易出血，溃疡大小不一，浅，有脓性或脓血性渗出物，慢性炎症表现为黏膜增生，假息肉，管腔狭窄，病变由结肠远端向近端连续性发展，或至全结肠。

(2CD: гиперемия и отек слизистой,不易出血，溃疡圆形，椭圆形或线形裂隙纵行分布，称为“阿弗他溃疡”，或铺路石样改变，炎性息肉，肠腔狭窄，病变跳跃式分布，邻近组织正常，肛周有裂隙，瘘管。

12. Гистологическое изменение

(1)UC: изменения видны в зависимости от активности и ремиссии, в период активности слизистая呈 воспалительную реакцию, деформация крипт, инфильтрация лимфоцитов, полиморфноядерных клеток, плазмоцитов в подслизистую основу, уменьшение количество гликопротеинов, образование абсцесса в криптах,溃破形成溃疡, в период ремиссии наблюдается гиперплазия эпителия кишечника, атрофия железистого эпителия.

(2CD: сегментарный панвисцеральный воспаление, основные гистологические особенности: 1) щелевидные язвы могут доходить до брюшной серозной оболочки, 2) некротические гранулемы, содержащие многоядерные гигантские клетки и эпителиоидные клетки, количество которых мало, рассеяны, структура не завершена.

　　Врачи должны обращать внимание на те же проблемы в питании детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что и в лечении, а также на те же принципы в питании: меньше есть刺激性 продуктов, табака, алкоголя, острого, сладкого, кисло-сладкого, жирного и липкого..

　　1. Лечение

　　Цель терапии язвенного колита (IBD) - это контроль над эпизодами хронического неспецифического воспаления и поддержание ремиссии. В фокусе внимания - блокирование всех важных звеньев патогенеза. В лечении язвенного колита в первую очередь необходимо учитывать: 1) местоположение и площадь заболевания, что密切相连 с выбором метода лечения, реакцией на препараты и прогнозом. 2) активность и тяжесть заболевания: при различных стадиях и степени изменений необходимо применять различные стратегии, оценивать прогноз. 3) длительность病程а, у初次 заболевших лечение лучше реагирует, чем у тех, кто复发ает. 4) общее состояние пациента и наличие осложнений, что помогает в выборе методов лечения, оценке прогноза и оценки качества жизни. Принципы терапии: 1) как можно быстрее контролировать симптомы; 2) поддерживать ремиссию, предотвращать рецидивы; 3) оценивать эффективность内科 лечения, определить границы между内科 и хирургическим лечением, предотвращать осложнения.

　　1、内科治疗

　　（1）一般治疗：保持营养与水、电解质平衡，重症者予以高热量、高蛋白、多种维生素与低脂低渣饮食，补充多种微量元素、输血、血浆、人血白蛋白纠正低蛋白血症，纠正酸碱平衡。频繁呕吐者应用适量解痉剂，并发感染者加用抗生素如甲硝唑（灭滴灵）等。

　　（2）药物治疗：糖皮质类固醇（GCS）适用中重度病例，具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。对CD有瘘管形成及脓肿者禁用。

　　①泼尼松和泼尼松龙：1～2mg/（kg·d），2～3次/d，共2～3周，症状缓解逐渐减量，隔天或间隙疗法〔1mg/（kg·d）〕，持续4～6周，后再逐渐减量至停药，总疗程2～3个月。

　　②氢化可的松和甲泼尼龙（甲基强的松龙）：

　　A、静脉给药：适用于口服无效重症病例的静脉给药。氢化可的松10mg/（Kg·d），甲泼尼龙（甲基强的松龙）1～1。5mg/（kg·d），分次静脉给予10～14天。注意脓毒血症、低钾、发热、肠穿孔。

　　B、局部治疗：适用于直肠至左半结肠局部轻、中型病例。氢化可的松25～50mg/次，泼尼松龙琥珀酸钠（琥珀氢化考的松）25～50mg/次，加入生理盐水50ml内，保留灌肠至少1h，1～2天1次，疗程10～14天。泡沫剂每次5ml直肠内注入可达乙状结肠。栓剂对直肠有效，携带使用方便。

　　C、用肾上腺皮质激素肠系膜动脉灌注：在日本应用于UC病例中获得较好的效果。

　　（3）柳氮磺吡啶（水杨酸偶氮磺胺吡啶）：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗轻中度IBD的主要药物，也是维持缓解惟一有效的一类药物，口服后其中75％经结肠细胞分解偶氮链断裂成为5-氨基水杨酸（5-ASA）与SP，前者是治疗的有效成份，有抑制局部炎症，清除自由基对组织的损伤及抑制免疫反应等作用。常用于UC与结肠CD。剂量50～75mg/（kg·d），2～3次/d，病情稳定后逐渐以维持量，疗程2年。不良反应有胃肠道不适、恶心、呕吐，头痛，皮疹，血小板数量减少、功能下降、叶酸吸收下降及少数有骨髓抑制，不宜长期大剂量应用。

　　（4）美沙拉嗪（5-ASA，5-氨基水杨酸）：较柳氮磺吡啶（SASP）抗炎作用强，不良反应减少，适用于不能耐受柳氮磺吡啶（SASP）者或柳氮磺吡啶（SASP）疗效不佳者。每天20～30mg/kg，分3次，症状缓解后改维持量（1/2治疗量）。

　　4-氨基水杨酸（4-ASA)，对UC有效。

　　Pantasa系由2个5-氨基水杨酸（5-ASA）分子通过偶氮链连接而成，在结肠内可释放出2个分子5-氨基水杨酸（5-ASA），使用药量减少50％，且不良反应少。

　　（5）免疫抑制剂：常用于柳氮磺吡啶（SASP）不能耐受、对肾上腺皮质激素依赖、病变广泛不能手术者。应用时需定期检查白细胞计数，血小板计数。

　　①硫唑嘌呤：用于顽固性CD；对肾上腺皮质激素、柳氮磺吡啶（SASP）、甲硝唑（灭滴灵）治疗无效；长期依赖肾上腺皮质激素（如泼尼松使用半年以上）出现严重不良反应；并发各种瘘管、肛周病变，为维持缓解可与肾上腺皮质激素并用。术前应用使病情稳定，术后应用防止复发。剂量：1～2mg/（kg·d），疗程2～3个月。国外报道2/3的病例7年内缓解。

　　②巯嘌呤（6-MP）：1。5mg/（kg·d），2次/d。国外报道对CD缓解率67％，瘘管愈合率50％。

　　③环孢素：用于顽固性难治性急性重症IBD，尤其适用于大剂量静脉注射肾上腺皮质激素7～10天，临床未改善及一般情况比较差的患儿。剂量1～2mg/（kg·d），静脉滴注，随后口服4～8mg/（kg·d），许多研究显示其有效，尤其对那些准备手术而尚未手术者，对早期诊断的年幼患儿最有效，急性期治疗6～8周然后逐渐减量，同时开始其他免疫抑制剂治疗。

　　（6）中医中药治疗：局部中药保留灌肠加中医辩证论治对UC有效，如北京报道锡类散、云南白药加普鲁卡因保留灌肠缓解率74。1％；广州报道三黄汤灌肠加中药辩证论治缓解率66。7％等。

　　（7）抗生素：抗生素本身对IBD无效，仅用于重症及中毒性巨结肠等继发感染。常用有氨苄西林（氨苄青霉素）、甲硝唑（灭滴灵）、庆大霉素及磺胺类等。

　　2、营养支持疗法

　　IBD患儿大多发生蛋白质-能量营养不良，往往存在包括维生素、矿物质及微量元素等在内的多种营养素的缺乏症，故应重视IBD的营养治疗。根据病情予以肠内营养，如要素饮食或全静脉营养。要素饮食改善病人营养状态，改变肠道菌群，在空肠吸收，可减少食物、消化酶到达病变肠段；减少食物中蛋白质等外源性致敏源对病变的刺激；可缓解症状，改善活动期指标（Hb、ESR、血浆蛋白等），恢复和促进小儿生长发育。

　　要素饮食成分：葡萄糖、玉米糖浆、麦芽糖浆、氨基酸、酪蛋白水解物，蛋清酪蛋白、玉米油、无脂牛奶、乳糖等，按不同配方把糖、蛋白质、脂肪，以一定的比例配成溶液，根据不同个体的需要计算出总量，分次喂服（例每3～4小时1次），或经鼻胃管24h持续滴入，疗程可数月。

　　对于重症或病情恶化的IBD患儿，对药物无效而病情活动者，术前必须改善全身情况纠正营养代谢障碍以适应手术。术后不能进食者，不完全性梗阻、瘘管形成或严重肛周病变者，采用全静脉营养（TPN）及完全肠道休息。

　　3、生物治疗

　　生物治疗药物是近年才发展起来的。主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子水平进行干预，尤其针对各种促炎因子的阻断和抗炎因子的促进和补充，以达到消除炎症反应的目的。研究最多的是TNF-α，使用TNF-α单抗治疗顽固性CD，取得突出疗效，目前该药已在英、美等国批准投放市场。有以重组IL-10治疗CD的临床试验的报告，但相继的临床报道不尽人意。新近有IL-12、IL-8拮抗剂、IFN-r单抗、IL-lra及ICAM等试剂的使用，疗效尚待观察。

　　4、外科治疗

　　（1）UC：

　　①手术指征：

　　A、急性发作：重症或暴发性病例，有穿孔、出血、中毒性巨结肠者。

　　B、慢性病变：反复发作，呈慢性消耗，蛋白丢失者，儿童生长发育受限者，长期需用大剂量激素者。

　　C、恶变：病情重，病变广泛持续，年幼发病者易于癌变。

　　D、严重的肠外并发症，肛周并发症久治不愈者。

　　②手术方法：

　　A、全结肠、直肠切除及回肠造瘘术：病情严重全身衰竭者可先行回肠造瘘，病情好转后再行二期全结肠直肠切除，能根治病变，而永久性造瘘带来终身的麻烦与痛苦。

　　B、全结肠切除、回直肠吻合术：较适合小儿，可保留直肠，但需防止复发，可口服柳氮磺吡啶（SASP）或局部灌肠，需长期随访，直肠镜追踪。

　　C、全结肠切除及自制性回肠造瘘术：造瘘前回肠作侧缝合，人工造成囊袋或瓣膜使粪便可以储存。

　　（2）CD：绝大多数（85％）CD患者需手术，约50％复发后再手术，对手术指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。

　　①手术指征：穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症。以及顽固性病例内科治疗无效者。

　　②手术方法：

　　A、局部切除：多用于结肠CD，小肠局限性病变如狭窄、瘘管、脓肿。切除肠段应尽量短，以免引起吸收不良，短肠综合征等。

　　B、短路术：十二指肠CD，采用胃空肠吻合术；结肠CD采用全结肠切除回肠造瘘术等。

　　C, осложнения в перианальной области: дренирование абсцесса, удаление fistula.

　　5、治疗方案

　　В настоящее время нет схемы лечения для педиатрии, следует руководствоваться принципами классических схем за рубежом. Идеальное лечение должно следовать определенным протоколам, основываясь на определении течения болезни, типа, фазы, степени,部位的 наличия осложнений и применения стандартных схем лечения, следующие схемы можно использовать для参考.

　　Цель лечения индукция ремиссии, поддержание ремиссии, обеспечение роста и развития, максимальное возвращение детей к нормальной жизни, большинство детей с IBD страдают эпизодическими обострениями, продолжительность которых составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, а earliest onset age может быть в младенческом возрасте.

　　Второй, прогноз

　　прогноз у пациентов с язвенным колитом зависит от типа заболевания, наличия осложнений и условий лечения. Долгосрочное наблюдение за детьми показывает: около10％ детей получают долгосрочное облегчение после первого эпизода; все еще20% детей страдают от рецидивов; есть50% детей имеют долгосрочные легкие симптомы, в то время как20% детей продолжают страдать от более серьезных симптомов. У пациентов с колитом всего толстой кишки риск операции высок. В отличие от взрослых пациентов, около1/3детей с проктитом и sigmoidитом их заболевание ограничивается начальной частью.5лет之内向近端蔓延。 Обследования показывают: только около20% детей-пациентов не влияет на качество жизни. Из-за высокой частоты малигнизации язвенного колита у детей пациенты должны подлежать строгому долгосрочному наблюдению.

　　1、UC

　　Дети около90%呈中度重度、病变广泛、很少有完全缓解，彻底手术治疗可治愈，约20% ~30% в острой тяжелой фазе требуют срочной операции,几乎所有重症患者最终都需要手术治疗. У детей с UC10лет у детей есть риск рака толстой кишки, и он растет год от года, поэтому для течения болезни10лет患儿， каждый6～12месяцев необходимо провести фиброколоноскопию и биопсию ткани.20%, частота малигнизации3％～5％.

　　2CD

　　Прогноз CD у детей较差, чередование между повторным облегчением и обострением является особенностью этой болезни, около70% детей нуждаются в хирургическом лечении. У детей с илеальным типом болезнь имеет более неблагоприятный прогноз, чем у детей с простым колитическим типом, с более высокой частотой операций, рецидивов, повторных операций и смертности. Причина смерти часто связана с рецидивами, абсцессами, перфорациями и серьезным недоеданием.