Doença intestinal inflamatória infantil

　　um, causa da doença

　　Até agora, a etiologia e o mecanismo de desenvolvimento da doença inflamatória intestinal não são claros. Muitos acreditam que é causada pela interação de vários fatores, incluindo hereditariedade, infecção, psicológico, ambiental, dieta, desordem imunológica local da mucosa, etc. Atualmente, acredita-se que o mecanismo de desenvolvimento da IBD pode ser: certos fatores genéticos determinantes tornam os indivíduos suscetíveis a doenças, sob a estimulação de fatores infecciosos ou antígenos intra-luminais, que ativam a resposta de células T aumentada, ativando uma rede de fatores citotóxicos, causando inflamação localizada e continuamente amplificando e mantendo lesões na parede intestinal e manifestações clínicas correspondentes.

　　dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1e mecanismo de desenvolvimento

　　（1Fatores genéticos e ambientais: Existem muitas evidências de que a IBD tem uma suscetibilidade genética. Estudos epidemiológicos mostraram que a taxa de incidência de parentes de pacientes com IBD é maior do que a da população, a CD é maior3vezes, a UC é alta15vezes. Relatados de gêmeos idênticos134casos16％ têm familiares de primeiro ou segundo grau com a doença. A agregação familiar da IBD sugere uma relação com a hereditariedade. No entanto, essa hereditariedade não se encaixa no padrão de herança mendeliano simples. A taxa de co-ocorrência de UC e CD em gêmeos idênticos é maior do que em gêmeos fraternos. Alguns pacientes com IBD frequentemente desenvolvem doenças relacionadas a genes hereditários e doenças imunológicas de alta suscetibilidade genética. Estudos de genes relacionados à IBD mostram que o HLA-Os genes de classe II estão relacionados à IBD, a IBD é uma doença poligênica, os locais de genes relacionados à IBD estão em vários cromossomos, a UC e a CD podem estar no mesmo gene, ou não.

　　A ocorrência da IBD não está apenas relacionada a fatores genéticos, mas também envolve fatores ambientais. Gêmeos idênticos100% compartilham o mesmo gene, na verdade não é10Nenhum gêmeo idêntico contraía IBD, indicando uma baixa permeabilidade genética para a IBD, com um papel parcial dos fatores ambientais. Há diferenças significativas na taxa de incidência e prevalência em diferentes regiões geográficas. Uma pesquisa sobre a situação de incidência de imigrantes asiáticos e seus descendentes mostrou que a suscetibilidade à IBD aumenta após a imigração, sugerindo que a IBD não está apenas relacionada a fatores genéticos, mas também é influenciada por fatores ambientais.

　　（2A reação imunológica da doença inflamatória intestinal (IBD) envolve a proteína das células epiteliais intestinais e o agente patogênico que invade a parede intestinal, que compartilham uma antigênica comum. Após infecções repetidas pela mucosa intestinal, são induzidas anticorpos, imunocomplexos, células imunológicas ativas, macrófagos que liberam várias citocinas e substâncias vasopressoras, agravando a reação inflamatória, e os linfócitos intra-mucosos têm efeito citotóxico nas células epiteliais intestinais. Portanto, nos processos inflamatórios, aumentam os linfócitos, plasmócitos e mastócitos. Clinicamente, além dos sintomas intestinais, há manifestações extraintestinais, sendo uma doença sistêmica. O uso de corticosteroides adrenais e inibidores imunossupressores melhora a condição. A etiologia da IBD, de acordo com a prática clínica e o consenso geral, é que certos fatores genéticos tornam os indivíduos suscetíveis a doenças, sob a estimulação de fatores infecciosos ou antígenos intra-luminais, que ativam a resposta de células T aumentada, ativando uma rede de fatores citotóxicos, causando inflamação localizada e continuamente amplificando e mantendo lesões na parede intestinal e manifestações clínicas correspondentes.

　　（3Fatores infecciosos: Durante muitos anos, foi considerado que o desenvolvimento de IBD está relacionado a fatores infecciosos, os fatores infecciosos são 'fatores desencadeantes', que iniciam uma série de reações imunes mucosas intestinais patogênicas. A infecção por Mycobacterium paratuberculosis e o vírus da rubéola são considerados estar relacionados com a CD, e também há relatórios de exotoxina de Clostridium difficile estar relacionados com a recorrência e a atividade da UC, mas não foram confirmados.

　　Recentemente, uma visão diferente sobre os microrganismos que promovem o desenvolvimento de IBD está gradualmente sendo aceita. A IBD, especialmente a CD, é causada por uma reação imune anormal contra a flora normal. A maioria dos animais não desenvolve colite em um ambiente estéril, a resposta imune celular e humoral dos pacientes com IBD para antígenos bacterianos é aumentada, a retenção bacteriana facilita o desenvolvimento de IBD, e o transfluxo fecal previne a recorrência de CD; antibióticos e preparados de microecologia têm efeito terapêutico em alguns pacientes com IBD, essas pesquisas mostram que a IBD pode ser devido à falta de tolerância imune à flora normal.

　　（4Outros: O estresse psicológico, a ansiedade e o ambiente ambiental podem desencadear ou agravar a doença em crianças, o leite também pode causar algumas inflamações colônicas em bebês.

　　2alterações patológicas

　　A área de lesão da doença inclui75está limitada à metade esquerda do cólon e reto, e o reto é o mais comum10pode regredir até o final do íleo, geralmente não ultrapassa2de 0cm. A área afetada sofre lesões difusas.

　　A mucosa colônica vista a olho nu é congestiva, inchada, granulosa, a circulação vascular é confusa. À medida que a inflamação se agrava, a mucosa sangra generalizada, formando lesões erosivas e úlceras. A superfície das úlceras tem secreções aderindo, podem formar pseudopolípos até mesmo pontes mucosas. Alguns pacientes podem desenvolver estenose intestinal, curto, desaparecimento das pálpebras intestinais, mostrando sinais de tubo de chumbo.

　　A mucosa colônica observada sob microscópio apresenta alterações inflamatórias não específicas. Durante o período de atividade da lesão, as mudanças na mucosa são significativas, as células caliciformes diminuem, a invasão de neutrófilos entre as epitélios glandulares, a formação de abscessos furos. A lesão está concentrada na mucosa e na submucosa, aparecendo lesões erosivas generalizadas e a formação de úlceras. Em casos graves, as úlceras são profundas e grandes, podendo alcançar a camada serosa, até perfuração. Durante a reparação das úlceras, a regeneração do epitélio, o aumento do tecido conjuntivo e a mucosa residual isle formam pseudopolípos. Durante a remissão, a congestão e a edema da mucosa desaparecem, e a estrutura das glândulas glandulares pode ser restaurada em casos leves. Pacientes com lesões persistentes ou recorrentes podem apresentar aumento do tecido conjuntivo, dilatação dos vasos linfáticos, atrofia das glândulas glandulares. Em alguns casos, ainda há pseudopolípos, mas não há inflamação ativa.

　　1grande hemorragia gastrointestinal

　　O sangue nas fezes é um dos principais sintomas da doença, no entanto, há aproximadamente3Até 70% dos pacientes com colite ulcerativa podem sofrer hemorragia intestinal grave, que geralmente ocorre em casos graves. Sua ocorrência é bastante súbita e pode até mesmo exigir transfusão de sangue para resgate. Esses casos geralmente não apresentam um único foco de hemorragia fixo, mas sim a hemorragia resultante da úlcera generalizada da mucosa intestinal. Alguém notou que, quando há hemorragia grave, pode haver deficiência de protrombina, que pode ser uma das causas da hemorragia grave. A maioria dos casos responde bem ao tratamento conservador. Se houver deficiência de protrombina, deve ser corrigida ativamente.

　　2、perfuração do cólon

　　ocorre no fundo da colite megacólica tóxica. Em alguns casos, também pode ocorrer em pacientes de moderada a grave, com uma taxa de ocorrência de aproximadamente1.8%, as perfurações ocorrem principalmente no cólon esquerdo, podem ser perfurações em múltiplos locais. Os sintomas clínicos incluem dor abdominal intensa, sinais de peritonite difusa como dor abdominal generalizada, dor de rebote e tensão muscular, etc. Deve-se prestar atenção de que o tratamento com hormônios geralmente pode ocultar os sinais clínicos de perfuração. A taxa de mortalidade é alta50％.

　　3、estreituras do cólon

　　A colite ulcerativa combinada com estreituras do cólon é rara. Dentre elas, aproximadamente1/3ocorre no início da doença5anos, a maioria dos casos ocorre5～25anos, localizado principalmente no reto e no cólon sigmoide, outras partes do cólon também podem ocorrer. Geralmente,2～3anos entre

　　4cm de segmento intestinal aparecem estreituras, em casos graves, podem ocorrer obstrução. O exame histológico mostra atrofia e engrossamento da camada muscular mucosa do segmento intestinal afetado. Quando surgem estreituras no cólon, deve-se prestar atenção para diferenciá-las do câncer.

　　、câncer5% aproximadamente, geralmente considerada que à medida que a doença prolonga-se, o risco de câncer aumenta. Relatórios indicam que a taxa de câncer da colite ulcerativa é significativamente maior que a população geral. Nos países ocidentais, a taxa de coincidência de câncer de cólon e reto é10Mais de anos, a taxa de câncer por ano é 0.5％～1%, a pesquisa de acompanhamento ao longo da vida mostrou que o risco de câncer é15%, para pacientes jovens, a taxa de câncer é ainda maior,21Os pacientes diagnosticados com colite ulcerativa antes de anos de idade, durante a doença2A taxa de câncer em 0 anos é9％～20%. A taxa de câncer em pacientes com lesões que envolvem todo o cólon é alta. O tipo de tecido do câncer da mucosa do cólon é adenocarcinoma, que ocorre principalmente em mucosas planas ou ligeiramente elevadas, pode ocorrer em多点, todas as partes do cólon podem desenvolver câncer. Nos países ocidentais, a doença é considerada uma lesão pré-cancerosa, enquanto na China, a maioria dos pacientes com colite ulcerativa leve é grande, portanto, a taxa de câncer é relativamente baixa, com relatórios de 0.8％～1.1％.

　　5、fístulas perianais e fistulas

　　Pode ocorrer ocasionalmente, mas é raro.

　　1. Colite ulcerativa

　　A maioria dos UC começa de forma oculta, ou leve diarreia, hemorragia intestinal, apenas hematócrito oculto nas fezes, aproximadamente30% dos pacientes têm sintomas significativos, a doença geralmente começa de forma aguda, mais comuns em crianças, a diarreia pode atingir10～30 vezes/d, apresentando fezes sangrentas ou mucosas, fezes com pus e sangue, os pacientes com invasão do reto podem ter urgência de defecação, dor abdominal espasmódica que geralmente ocorre antes ou durante a defecação, aliviando após a defecação, dor abdominal na parte inferior esquerda significativa, pode haver tensão muscular ou toque em colon tubular endurecido.

　　Os sintomas sistêmicos incluem febre, fraqueza, anemia; em casos graves, podem haver desidratação, desequilíbrio eletrolítico, desequilíbrio ácido-básico, falta de ganho de peso e atraso no crescimento e desenvolvimento, que são as manifestações clínicas mais precoces da UC em crianças, podendo haver manifestações extraintestinais como artrite, dor articular, uveíte, hepatomegalia, etc.

　　A colite ulcerativa pode ser classificada conforme as seguintes situações:

　　1、grau

　　Dividido pelas manifestações clínicas em leve, moderado, grave e extremamente grave.

　　（1）Leve: o paciente tem diarreia4vezes/d ou menos, sangue nas fezes leve ou ausente, sem febre, ritmo cardíaco acelerado, anemia, velocidade de sedimentação do sangue normal.

　　（2）Moderado: entre moderado e grave.

　　（3）Grave: diarreia6vezes/d ou mais, fezes mucosas sangrentas, a temperatura está375° ou mais, o ritmo cardíaco acelera, a hemoglobina <100g/L, a velocidade de sedimentação do sangue é >30mm/h

　　（4）Extremamente grave: como base no critério de gravidade, as fezes sangrentas diárias são10vezes ou mais, proteínas plasmáticas <30g/L, com中毒 ou consumo grave é extremamente grave.

　　2, tipificação

　　Dividida clinicamente em tipo inicial, tipo agudo fulminante, tipo crônico recorrente, tipo crônico persistente, o tipo inicial se refere à primeira发作 sem história prévia, o tipo fulminante tem sintomas graves e sintomas sistêmicos tóxicos, pode estar associado a complicações como dilatação colônica tóxica, perfuração intestinal, sepsis, etc., além do tipo fulminante, todos os tipos têm diferentes graus de classificação e transformação mútua.

　　3, amplitude da lesão

　　Dividida em colite retal-Colite sigmóide, colite do hemi côlon esquerdo, colite do hemi côlon direito, colite regional, colite total.

　　4, grau de lesão

　　Dividida em estágio ativo, estágio de remissão.

　　A colite total infantil约占62%, as complicações comuns são hemorragia intestinal, estenose intestinal, perfuração intestinal, sepsis e megacólon tóxico.

　　Dois, doença de Crohn

　　Os sintomas dependem da localização da lesão e da gravidade da inflamação, a dor abdominal é a queixa mais comum do CD, geralmente localizada na região umbilical, ocorre geralmente durante ou após as refeições, causando o paciente a não querer comer ou a ter aversão alimentar, apenas a dor abdominal na lesão terminal do íleo está localizada na parte inferior direita do abdômen, a diarreia é comum90% dos casos podem ser causados por vários fatores, como desordem funcional de grande área da mucosa intestinal, dificuldade de absorção de sais biliares, crescimento excessivo de bactérias, perda de proteínas inflamatórias, diarreia ocorre após as refeições com dor abdominal, pacientes com lesões no cólon têm sangue nas fezes, pacientes com lesões no intestino delgado têm fezes aquosas, é necessário monitorar os eletrólitos simultaneamente, as fezes de CD são menos comuns do que as de UC, e o CD no trato digestivo superior é menos comum, mas também há lesões gástricas duodenais confirmadas por endoscopia e exame histológico, que são geralmente difíceis de distinguir de outras doenças, como refluxo gastroesofágico, infecção por Helicobacter pylori, úlcera gástrica e duodenal.

　　A etiologia e o mecanismo da doença ainda não estão completamente claros, e em termos de prevenção, é relativamente difícil. Mas fatores infecciosos, fatores alérgicos à dieta e fatores psicológicos podem ser prevenidos por medidas apropriadas.

　　Para crianças com doenças gastrointestinais, os problemas de dieta que devem ser notados são basicamente os mesmos, os princípios de tratamento e os princípios de dieta também são os mesmos. Por exemplo, comer menos coisas irritantes, fumar, beber, comer menos coisas picantes, doces e azedas, comer menos coisas gordas e oleosas. Para a colite ulcerativa, medicamentos como medicamentos de resfriado, supostos anti-inflamatórios não esteróides como a aspirina devem ser especialmente cautelosos, evitando-se de comer. Porque esses medicamentos podem muito provavelmente desencadear agravamento da doença.

Electroforese de proteínas Teste cutâneo Fibrinogênio Exame de fezes Exame endoscópico Esfregaço Velocidade de sedimentação dos eritrócitos (ESR) C-Exame de proteína C-reativa (CRP) Medição de imunoglobulinas séricas Tempo de coagulação do tromboplastina (PT)

The purpose of laboratory examination of inflammatory bowel disease is to:

①Exclude infectious colitis.

②Understand the activity of the disease, suggest the relief of the disease or early prediction of recurrence.

③Guide the formulation of treatment plans, evaluate the efficacy, and predict the outcome.

④Understand the impact of ulcerative colitis on the function of other organs.

⑤To provide objective basis for the differential diagnosis of this disease and other diseases, however, in the diagnosis and evaluation of the condition of ulcerative colitis, laboratory indicators do not have specificity and can only be part of the comprehensive analysis of the disease.

1.Hematological examination

(1)Hemoglobin and plasma protein: Mild cases are usually normal or only slightly decreased, moderate to severe cases may have mild or moderate decrease, even severe anemia and hypoproteinemia. The decrease in Hb can be attributed to chronic inflammatory bleeding and protein loss, iron and other hematopoietic substances deficiency or malabsorption, especially the ileal lesions of Crohn's disease are prone to vitamin and mineral absorption disorders and chronic inflammation-related bone marrow hematopoiesis suppression, etc. In addition, although the patient's renal function is normal, insufficient secretion of erythropoietin in inflammatory bowel disease also plays an important role in the formation of anemia.

(2)White blood cell count: Most patients are normal, moderate to severe patients may have mild elevation, a few severe patients can reach30×109/L, sometimes with increased neutrophils as the main symptom, severe cases may appear neutrophil nuclear left shift and toxic granules. The increase in white blood cell count in ulcerative colitis may be related to inflammation activity, systemic application of glucocorticoids can also increase granulocytes. In addition, the use of immunosuppressants during treatment may cause a decrease in lymphocyte count.

(3)Platelet count: In the case of recurrence of ulcerative colitis and Crohn's disease, platelet count can increase, relatively mild to moderate ulcerative colitis, the platelet count of severe patients is greater than400×109/L More common, but this index has not been widely used in the diagnosis of inflammatory bowel disease.

2.Fecal examination

(1Fecal routine examination: Grossly, paste-like mucous purulent blood stools are the most common, severe cases have very little feces, a few patients have mainly bloody stools, accompanied by a small amount of mucus or no mucus, microscopic examination can see a large number of red blood cells, pus cells, and also eosinophils. In the acute attack phase, feces smears commonly show a large number of multinucleated macrophages.

(2Purposive examination of etiology: The purpose of etiological examination of inflammatory bowel disease is to exclude infectious colitis, which is an important step in the diagnosis of the disease. The content of etiological examination includes:

①Bacterial culture: It should be examined repeatedly, and if satisfied with clinical diagnosis, it must be done continuously3More than once, if scientific research cases are selected, they should be done continuously6More than once.

②Trophozoite examination of Entamoeba histolytica: Collect fresh feces, especially bloody mucous stools, and examine them repeatedly (same as bacterial culture).

③Fecal egg collection: Collect all feces each time, perform egg collection and hatching, and do it continuously for multiple times (same as bacterial culture), which can exclude chronic schistosomiasis and other parasitic infections.

④Virological examination: During the acute onset of the disease, it is recommended to use electron microscopy or immunoelectron microscopy to find viral particles in feces, or use immunological methods to find viral-specific antigens, in order to exclude opportunistic viral infections.

3.Exame de velocidade de sedimentação do sangue (ESR): Durante a atividade da doença inflamatória intestinal, a ESR geralmente aumenta, a ESR geralmente pode refletir a atividade da doença, conforme relatado no exterior, a média da ESR dos pacientes em remissão é18mm/h, os pacientes com atividade leve43 mm/h, os pacientes com atividade moderada62mm/h, os pacientes com atividade grave83mm/h

A variação da ESR reflete a mudança de concentração de certas proteínas no soro durante a atividade da doença, quando a concentração de certas proteínas no soro, especialmente a-Globulina, fibrinogênio e Y-Globulina, a variação da hematocrito de sangue, a ESR muda, devido à longa meia-vida das proteínas séricas relacionadas à ESR, se os sintomas melhorarem rapidamente, a ESR geralmente cai alguns dias após a melhoria dos sintomas clínicos, portanto, a ESR não pode refletir a mudança da condição do paciente de maneira rápida.

4.Monitoramento de proteínas de resposta aguda séricas: Durante a atividade da doença inflamatória intestinal, especialmente em pacientes graves, pode ocorrer uma resposta aguda, que é uma resposta de estresse do organismo a várias infecções ou lesões, incluindo doença inflamatória intestinal. Esta resposta envolve muitos processos imunológicos e inflamatórios, bem como mudanças na função de muitos órgãos. Esta reação geralmente está associada a desvios anormais da concentração de certas proteínas séricas sintetizadas no fígado, como a1-Glicoproteína ácida, C-Proteína de resposta aguda, a1-Antitripsina, fibrinogênio, a2-Migronina e complemento C3etc., essas proteínas séricas são chamadas de proteínas de resposta aguda (acute phase response protein) ou proteínas de fase aguda (acute phase protein), e a monitorização de suas concentrações séricas tem um valor significativo para entender a atividade da doença e avaliar a gravidade.

C-Proteínas de resposta aguda não específicas, como o proteína C-reativa (CRP), têm a vantagem de ser um indicador laboratorial importante para doenças inflamatórias intestinais, pois podem reagir rapidamente à ocorrência e regressão da inflamação, e sua concentração pode atingir1000 vezes, a quantidade de CRP no soro pode refletir a atividade da doença, a extensão da lesão e a gravidade, Sharma e outros descobriram29Exemplo de pacientes com doença inflamatória intestinal na fase de remissão CRP40µg/ml, onde os pacientes respondem mal ao tratamento médico, como durante o tratamento CRP>70µg/ml, geralmente indicando uma gravidade severa ou falha no tratamento médico, sugerindo a necessidade de cirurgia para remover o intestino afetado, mas o valor de diagnóstico de CRP na doença inflamatória intestinal é menos sensível do que na doença de Crohn.

CRP se adere selectivamente à membrana celular e se liga ao DNA livre, a meia-vida de CRP no sistema circulatório é curta, apenas l9h, portanto, após a resolução da inflamação, o conteúdo sérico cai rapidamente, interleucina-1Interleucina-6Citocinas como o fator de necrose tumoral-alfa e o fator de crescimento de translocação-p podem promover a síntese de CRP pelas células hepáticas.

5Exame imunológico: Pacientes com doença inflamatória intestinal apresentam alterações na função imunológica humoral e celular, sendo frequentemente classificados como doenças autoimunes. O exame imunológico da doença ajuda a entender o mecanismo de desenvolvimento da doença e a avaliar a atividade da doença, podendo ser um indicador auxiliar para o diagnóstico da doença.

(1) imunidade humoral: Durante a fase ativa da colite ulcerativa, a IgG, IgA e IgM no soro podem aumentar, especialmente o aumento da IgA no soro reflete a recuperação do sistema imunológico da mucosa intestinal.

(2) imunidade celular: Durante o curso da doença de Crohn, a imunidade celular desempenha um papel predominante, e durante a fase ativa da doença, as células T auxiliares no sangue periférico/células T supressoras (Th/Ts) aumenta com a melhoria da condição clínica, Th/Ts diminui gradualmente, monitoramento dinâmico de Th/As mudanças no valor de Ts têm grande valor para a estimativa da atividade e eficácia dos pacientes com doença de Crohn.

6.Exame de função da coagulação: Além das mudanças no número de plaquetas durante a fase ativa da colite ulcerativa, podem haver mudanças em certos fatores de coagulação. Nos casos agudos fulminantes, a deficiência de vitamina K pode causar a diminuição do protrombina (fator II) e uma leve a moderada diminuição dos fatores VII e X, resultando em prolongamento do tempo de protrombina (PT). Nos casos com lesões generalizadas, pode haver aumento dos fatores V, VIII e fibrinogênio plasmático (fator I). No entanto, durante a fase ativa da colite ulcerativa, o fluxo sanguíneo local está em estado de coagulação alta, devido ao estímulo inflamatório, o número de plaquetas no sangue aumenta, a adesividade é aumentada, promovendo a agregação de plaquetas, a adesão das células sanguíneas sobre elas, formando trombos firmes nos vasos mucosos superficiais, que é uma das bases teóricas para o uso de anticoagulantes no tratamento clínico.

7.Teste de função hepática: Quando a doença inflamatória intestinal está associada a lesão hepática, os testes de transaminase glutâmica alanina sérica, fosfatase alcalina, bilirrubina e teste de bromosulfato de sódio podem estar anormais, especialmente digno de atenção é o exame de metabolismo protéico dos pacientes com colite ulcerativa na fase ativa, onde pode haver diminuição da albúmina (albumina, A) e aumento das globulinas (globulina, G), e a razão entre a albúmina e a globulina (A/G)/G) diminui; a electroforese de proteínas séricas mostra que a albúmina diminui, a2e Y-e a2As globulinas podem aumentar, em casos graves a-Os globulinas podem estar baixas, a albúmina sérica diminui durante a atividade da colite ulcerativa, o que está relacionado à perda de proteínas no local da inflamação intestinal e à desnutrição. Alguns autores apontam que a concentração de albúmina sérica tem uma boa correlação negativa com a quantidade de perda de proteínas intestinal; enquanto o aumento das globulinas está relacionado ao aumento das proteínas de resposta aguda no estágio agudo, a desordem do metabolismo protéico da colite ulcerativa reflete, em certa medida, a atividade da doença, a gravidade da lesão, a extensão da lesão e o curso da doença.

8.Exame de eletrólitos e equilíbrio ácido-básico: No paciente com colite ulcerativa, o exame de eletrólitos e equilíbrio ácido-básico geralmente é normal, mas nos casos graves de diarreia, pode haver hipocalemia, hiponatremia e acidose metabólica. Nos casos com vômitos freqüentes, pode haver hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia e alcalose metabólica.

9.Teste cutâneo: A reação do aglutinante do sangue vegetal e do teste cutâneo da tuberculina é baixa.

10.Exame de raios-X: A colonografia com bário e a gastrografia com bário são uma das principais técnicas de diagnóstico da doença inflamatória intestinal (IBD), especialmente a dupla contraste de bário-gás, que pode melhor exibir as lesões microsskopicas da mucosa, aumentando a taxa de diagnóstico.

(1UC: as manifestações no estágio inicial podem ser normais ou apenas as pálpebras mucosas grossas, as bordas do intestino difusas, nos casos graves, a mucosa é semelhante a uma escova, com mudanças espinhosas, úlceras, pólipos falsos, desaparecimento das valvas do cólon, rigidez do intestino, encurtamento em forma de tubo, estenose do lúmen intestinal.

(2CD: no estágio inicial pode ser normal ou apenas a mucosa irregularmente espessa, desorganizada, espessa, no estágio tardio, os casos típicos mostram úlceras, fissuras, fistulas, mudanças reticulares semelhantes a pedras de calçada, estenose intestinal intermitente com dilatação de intestinos adjacentes ou intestinos normais entre as lesões intestinais, distribuição saltitante.

11. Exame endoscópico: o endoscópio fibrocolônico infantil pode alcançar a apendice, pode observar o cólon inteiro, determinar a localização, a extensão e a gravidade das lesões, e realizar biópsias em várias partes para aumentar a taxa de diagnóstico.

(1UC: as lesões começam no reto, distribuem-se de forma difusa, a mucosa está congestada e inchada, é áspera e granulosa, a fragilidade aumenta, é fácil sangrar, as úlceras variam em tamanho, são superficiais, têm secreções purulentas ou purulentas com sangue, a inflamação crônica se manifesta por hiperplasia da mucosa, pólipos falsos, estenose do lúmen, as lesões se desenvolvem de forma contínua do cólon distal para o proximal, ou até o cólon inteiro.

(2CD: a mucosa está congestada e inchada, é difícil sangrar, as úlceras são circulares, ovaladas ou fissuras lineares distribuídas longitudinalmente, chamadas de úlceras aftosas, ou mudanças semelhantes a pedras de calçada, pólipos inflamatórios, estenose do lúmen intestinal, distribuição saltitante das lesões, tecidos adjacentes normais, fissuras perianais, fistulas.

12. Mudanças patológicas

(1)UC: as manifestações variam de acordo com a atividade e a remissão da lesão, na fase ativa, a mucosa mostra uma reação inflamatória, a forma dos criptos é deformada, os linfócitos, as células polinucleares, as células plasmáticas invadem a membrana basal, as células caliciformes diminuem, formam abscessos de criptos, os abscessos rompem e formam úlceras, na fase de remissão, há增生 do epitélio intestinal, atrofia do epitélio glandular.

(2CD: inflamação segmentar panesectal, as principais características histológicas são duas: uma é a úlcera em fenda que pode atingir a serosa peritoneal da parede abdominal, e a outra é a granuloma necrótico não caseoso, contendo células gigantes polinucleares e células epiteliais, em número pequeno, distribuídas esparsamente, formando uma estrutura incompleta.

　　Para todos os casos de doenças gastrointestinais em crianças, as questões a serem observadas na dieta são semelhantes, os princípios de tratamento e as considerações na dieta são os mesmos. Por exemplo, comer menos coisas刺激性、fumar, beber, comer menos coisas picantes, doces e azedas, comer menos coisas gordas e oleosas..

　　1. Tratamento

　　O objetivo do tratamento da IBD é controlar as crises de inflamação crônica não específica e manter a remissão. O foco do tratamento é bloquear todas as etapas importantes do mecanismo de desenvolvimento da doença. O tratamento da IBD deve considerar primeiramente: ① A localização e a extensão da doença, que estão estreitamente relacionadas à escolha do método de tratamento, à reação dos medicamentos e ao prognóstico. ② A gravidade e a atividade da doença: diferentes estágios e graus de lesões devem adotar diferentes estratégias, estimar o prognóstico. ③ O curso da doença, os novos casos respondem bem ao tratamento, enquanto os casos de recorrência respondem mal. ④ O estado geral do paciente e a presença de complicações, que ajudam a escolher diferentes métodos de tratamento, estimar o prognóstico e avaliar a qualidade de vida. Os princípios de tratamento são três: ① Controlar os sintomas o mais rápido possível; ② Manter a remissão, prevenir a recorrência; ③ Avaliar os efeitos do tratamento médico, determinar os limites entre o tratamento médico e cirúrgico, prevenir e tratar as complicações.

　　1、内科治疗

　　（1）一般治疗：保持营养与水、电解质平衡，重症者予以高热量、高蛋白、多种维生素与低脂低渣饮食，补充多种微量元素、输血、血浆、人血白蛋白纠正低蛋白血症，纠正酸碱平衡。频繁呕吐者应用适量解痉剂，并发感染者加用抗生素如甲硝唑（灭滴灵）等。

　　（2）药物治疗：糖皮质类固醇（GCS）适用中重度病例，具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。对CD有瘘管形成及脓肿者禁用。

　　①泼尼松和泼尼松龙：1～2mg/(kg·d),2～3vezes/d，共2～3周，症状缓解逐渐减量，隔天或间隙疗法〔1mg/（kg·d）〕，持续4～6周，后再逐渐减量至停药，总疗程2～3个月。

　　②氢化可的松和甲泼尼龙（甲基强的松龙）：

　　A、静脉给药：适用于口服无效重症病例的静脉给药。氢化可的松10mg/（Kg·d），甲泼尼龙（甲基强的松龙）1～15mg/（kg·d），分次静脉给予10～14天。注意脓毒血症、低钾、发热、肠穿孔。

　　B、局部治疗：适用于直肠至左半结肠局部轻、中型病例。氢化可的松25～50mg/次，泼尼松龙琥珀酸钠（琥珀氢化考的松）25～50mg/次，加入生理盐水50ml内，保留灌肠至少1h，1～2天1次，疗程10～14天。泡沫剂每次5ml直肠内注入可达乙状结肠。栓剂对直肠有效，携带使用方便。

　　C、用肾上腺皮质激素肠系膜动脉灌注：在日本应用于UC病例中获得较好的效果。

　　（3）柳氮磺吡啶（水杨酸偶氮磺胺吡啶）：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗轻中度IBD的主要药物，也是维持缓解惟一有效的一类药物，口服后其中75％经结肠细胞分解偶氮链断裂成为5-Ácido aminosalicílico (5-ASA）与SP，前者是治疗的有效成份，有抑制局部炎症，清除自由基对组织的损伤及抑制免疫反应等作用。常用于UC与结肠CD。剂量50～75mg/(kg·d),2～3vezes/d，病情稳定后逐渐以维持量，疗程2年。不良反应有胃肠道不适、恶心、呕吐，头痛，皮疹，血小板数量减少、功能下降、叶酸吸收下降及少数有骨髓抑制，不宜长期大剂量应用。

　　（4）美沙拉嗪（5-ASA，5-氨基水杨酸）：较柳氮磺吡啶（SASP）抗炎作用强，不良反应减少，适用于不能耐受柳氮磺吡啶（SASP）者或柳氮磺吡啶（SASP）疗效不佳者。每天20～30mg/kg，分3次，症状缓解后改维持量（1/2治疗量）。

　　4-Ácido aminosalicílico (4-ASA），对UC有效。

　　Pantasa é formada por2molecule5-Ácido aminosalicílico (5-ASA) molecule conectada por uma corrente azo, pode liberar2molecule5-Ácido aminosalicílico (5-ASA), a dose de medicamento é reduzida50％， e efeitos adversos raros.

　　（5Imunossupressores: geralmente usados em pacientes que não podem tolerar a sulfasalazina (SASP), dependem de corticosteroides adrenais, doença generalizada que não pode ser operada. Durante o uso, é necessário verificar regularmente o contagem de leucócitos, contagem de plaquetas.

　　①Azatioprina: usada para CD resistente; ineficaz para o tratamento de corticosteroides adrenais, sulfasalazina (SASP), metronidazol (metronidazol); dependência prolongada de corticosteroides adrenais (como uso de prednisona por mais de seis meses) com efeitos adversos graves; complicado por vários fistulas, lesões perianais, para manter a remissão pode ser usada em conjunto com corticosteroides adrenais. Uso pré-operatório para estabilizar a doença, uso pós-operatório para prevenir a recorrência. Dose:1～2mg/(kg·d), curso de tratamento2～3meses. Relatado no exterior2/3os casos7ano dentro da remissão.

　　②Pirimetamina (6-MP):15mg/(kg·d),2vezes/d. Relatado no exterior para a taxa de remissão do CD67％, taxa de cura de fistula50％.

　　③Ciclosporina: usada para IBD resistente e refratária grave, especialmente adequada para injeção intravenosa de altas doses de corticosteroides adrenais7～10dia, sem melhoria clínica e estado geral ruim dos pacientes. Dose1～2mg/(kg·d), infusione intravenosa, seguida de administração oral4～8mg/(kg·d), muitos estudos mostraram que é eficaz, especialmente para aqueles que estão preparando para a cirurgia mas ainda não realizaram a cirurgia, mais eficaz para crianças diagnosticadas cedo, tratamento agudo6～8Semana, gradualmente reduzindo a dose, enquanto começando outros tratamentos imunossupressores.

　　（6Tratamento de fitoterapia chinesa: enema de medicamentos locais e tratamento chinês diferenciado é eficaz para a UC, como relatado em Pequim, o pó de estanho, o bálsamo de Yunnan e a procainamida enema para alívio da taxa de remissão741%; A Guangzhou relatou a taxa de alívio da enema com Decoction of Three Yellows e tratamento chinês diferenciado667% etc.

　　（7Antibióticos: os antibióticos em si não são eficazes para a IBD, apenas usados em infecções secundárias graves e colite pseudomembranosa etc. Comuns têm ampicilina (ampicilina), metronidazol (metronidazol), gentamicina e sulfonamidas etc.

　　2Terapia de suporte nutricional

　　A maioria dos pacientes com IBD tem deficiência de proteínas-Desnutrição energética-nutricional, muitas vezes existem deficiências de múltiplos nutrientes, incluindo vitaminas, minerais e oligoelementos, portanto, deve-se prestar atenção ao tratamento nutricional da IBD. Fornecer nutrição enteral conforme a doença, como dieta de nutrientes essenciais ou nutrição total venosa. A dieta de nutrientes essenciais melhora o estado nutricional dos pacientes, altera a flora intestinal, é absorvida no intestino delgado, pode reduzir a chegada de alimentos e enzimas digestivas aos segmentos intestinais afetados; reduzir a estimulação das proteínas e outras fontes exógenas de hipersensibilidade nos segmentos afetados; pode aliviar os sintomas, melhorar os indicadores da atividade aguda (Hb, ESR, proteínas plasmáticas, etc.), restaurar e promover o crescimento e desenvolvimento dos crianças.

　　Componentes nutricionais essenciais: glicose, xarope de milho, xarope de malte, aminoácidos, hidrolisado de caseína, caseína de ovo, óleo de milho, leite desnatado, lactose, etc., combinados em diferentes formulações, açúcar, proteínas, gorduras, em proporções específicas, formando soluções, calculadas de acordo com as necessidades individuais, administradas em várias doses (por exemplo, cada3～4小时1次），或经鼻胃管24h持续滴入，疗程可数月。

　　对于重症或病情恶化的IBD患儿，对药物无效而病情活动者，术前必须改善全身情况纠正营养代谢障碍以适应手术。术后不能进食者，不完全性梗阻、瘘管形成或严重肛周病变者，采用全静脉营养（TPN）及完全肠道休息。

　　3、生物治疗

　　生物治疗药物是近年才发展起来的。主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子水平进行干预，尤其针对各种促炎因子的阻断和抗炎因子的促进和补充，以达到消除炎症反应的目的。研究最多的是TNF-α，使用TNF-α单抗治疗顽固性CD，取得突出疗效，目前该药已在英、美等国批准投放市场。有以重组IL-10治疗CD的临床试验的报告，但相继的临床报道不尽人意。新近有IL-12、IL-8拮抗剂、IFN-r单抗、IL-lra及ICAM等试剂的使用，疗效尚待观察。

　　4、外科治疗

　　（1）UC：

　　①手术指征：

　　A、急性发作：重症或暴发性病例，有穿孔、出血、中毒性巨结肠者。

　　B、慢性病变：反复发作，呈慢性消耗，蛋白丢失者，儿童生长发育受限者，长期需用大剂量激素者。

　　C、恶变：病情重，病变广泛持续，年幼发病者易于癌变。

　　D、严重的肠外并发症，肛周并发症久治不愈者。

　　②手术方法：

　　A、全结肠、直肠切除及回肠造瘘术：病情严重全身衰竭者可先行回肠造瘘，病情好转后再行二期全结肠直肠切除，能根治病变，而永久性造瘘带来终身的麻烦与痛苦。

　　B、全结肠切除、回直肠吻合术：较适合小儿，可保留直肠，但需防止复发，可口服柳氮磺吡啶（SASP）或局部灌肠，需长期随访，直肠镜追踪。

　　C、全结肠切除及自体回肠造瘘术：造瘘前回肠作侧缝合，人工形成囊袋或瓣膜使粪便可以储存。

　　（2）CD：绝大多数（85％）CD患者需手术，约50％复发后再手术，对手术指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。

　　①手术指征：穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症。以及顽固性病例内科治疗无效者。

　　②手术方法：

　　A、局部切除：多用于结肠CD，小肠局限性病变如狭窄、瘘管、脓肿。切除肠段应尽量短，以免引起吸收不良，短肠综合征等。

　　B、短路技术：十二指肠CD，采用胃空肠吻合术；结肠CD采用全结肠切除回肠造瘘术等。

　　C, complicações perianais: drenagem de abscesso, excisão de fistula.

　　5、Tratamento

　　、Plano de Tratamento

　　O objetivo do tratamento é induzir alívio, manter alívio, garantir o crescimento e desenvolvimento, tentar que os pacientes tenham uma vida normal, a maioria dos pacientes com IBD tem ataques intermitentes, com intervalos de alguns meses a alguns anos, e a idade mais precoce de início pode ser na infância. Atualmente, não há planos de tratamento pediátricos, referindo-se aos princípios dos planos de tratamento clássicos no exterior. O tratamento ideal deve seguir certos padrões, com base no diagnóstico da doença, tipo, estágio, grau, localização e presença de complicações, adotando planos de tratamento padronizados, as seguintes opções são para referência.

　　Dois, prognosis

　　a prognosis dos pacientes com colite ulcerativa depende do tipo da doença, da presença de complicações e das condições de tratamento. A observação a longo prazo dos pacientes infantis mostra que aproximadamente10％ dos pacientes obtêm alívio prolongado após a primeira recorrência; ainda20% dos pacientes têm recorrência; há50% dos pacientes têm sintomas leves persistentes, enquanto20% dos pacientes têm sintomas graves persistentes. Pacientes com colite total têm alta taxa de cirurgia. Diferente dos pacientes adultos, aproximadamente1/3do paciente com colite retal e sigmoidal, a extensão das lesões está na fase inicial5ano para se estender para o lado proximal. As observações mostram que apenas cerca de20% dos pacientes infantis não afetam a qualidade de vida. Devido à alta taxa de carcinoma de cólon da colite ulcerativa, é necessário seguir uma observação rigorosa e prolongada para os pacientes infantis.

　　1、UC

　　crianças aproximadamente90% apresentam moderada a grave, lesões generalizadas, raramente têm alívio completo, a cirurgia completa pode ser curada, aproximadamente20% a 0%30% precisa de cirurgia imediata na fase aguda grave, quase todos os casos graves precisam de cirurgia a longo prazo. Pacientes com UC10anos há risco de câncer de cólon, aumentando anualmente, portanto, para a doença crônica10anos de crianças, a cada6～12mês precisa de exame de colonoflexografia com biópsia de tecido vivo.20%, taxa de carcinoma3％～5％.

　　2、CD

　　A prognosis do CD infantil é pobre, a alternância entre alívio e exacerbação é uma característica da doença, aproximadamente70% dos pacientes precisam de cirurgia. A forma de intestino delgado é pior do que a forma de cólon simples, com alta taxa de cirurgia, recidiva e reoperação, alta taxa de mortalidade. As causas de morte são mais comuns em recidiva, abscesso, perfuração e desnutrição grave.