小儿消化道出血

　　Первый раздел: причины

　　1Различные местные изменения в пищеварительном тракте в зависимости от возраста

　　(1）Новорожденные:

　　① В верхний отдел желудочно-кишечного тракта: проглатывание материнской крови, стрессовые язвы, болезнь натурального кровотечения новорожденных, непереносимость молока и т.д.

　　② Низкий отдел толстого кишечника: некротический энтероколит, повторный кишечник, инверсия кишечника, врожденный巨结肠.

　　(2）Младенцы:

　　① В верхний отдел желудочно-кишечного тракта: проглатывание материнской крови, рефлюкс-эзофагит, стрессовые язвы, гастрит, геморрагические заболевания, Mallory-Синдром Вайса.

　　② Низкий отдел толстого кишечника: некротический энтероколит, бактериальный энтерит, кишечная непроходимость, вызываемая нарушением кровообращения, например, инверсия кишечника, повторный кишечник.

　　(3）Дети:

　　① В верхний отдел желудочно-кишечного тракта: бактериальный гастроэнтерит, язвенная болезнь/Гастрит, рефлюкс-эзофагит, Mallory-Синдром Вайса.

　　② Низкий отдел толстого кишечника: наиболее часто встречается трещина заднего прохода; инверсия кишечника, воспалительные заболевания кишечника, врожденные аномалии сосудов кишечника, дисфункция сосудов кишечника, аллергическая пурпура, полипы, паразитарные заболевания также не редки.

　　(4）Подростки:

　　① В верхний отдел желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь, воспаление, варикозное расширение вен пищевода, рефлюкс-эзофагит, Mallory-Синдром Вайса, кровотечение из желчных путей, панкреатит.

　　② Низкий отдел толстого кишечника: бактериальный энтерит, воспалительные заболевания кишечника, полипы, геморрой.

　　2Системные заболевания

　　Кровотечение из пищеварительного тракта у детей является местным проявлением системного заболевания. Заболевания системы крови, такие как лейкемия, гемофилия, злокачественная анемия, первичная тромбоцитопеническая пурпура и т.д., помимо кровотечения из кожи, подкожной ткани, суставов и слизистых оболочек, могут сопровождаться кровотечением из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Диагноз можно установить, проверив костный мозг, количество тромбоцитов, периферическую кровь и время свертывания и凝固ации крови, время свертывания сгустка и т.д.

　　Второй раздел: патогенез

　　1Повреждение слизистой

　　Инфекции, шок, обширные ожоги и т.д. могут вызвать стрессовую реакцию, приводящую к ишемии слизистой оболочки желудка, аномалиям метаболизма энергии тканей или уменьшению обновления эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, что приводит к эрозии или язвам слизистой оболочки желудка и кровотечению. Внутренняя гастроскопия, твердый кал и т.д. могут повредить слизистую оболочку и вызвать кровотечение.

　　2Заболевания кровообращения в пищеварительном тракте

　　Остановка циркуляции в кишечнике приводит к明显ному набуханию и разрыву вен стенки кишечника, что вызывает кровотечение из пищеварительного тракта. Например, грыжа食管ного отверстия диафрагмы, инверсия кишечника.

　　3Увеличение проницаемости капилляров

　　Инфекции, интоксикации, гипоксия и т.д. могут вызвать изменение проницаемости капилляров, что приведет к кровотечению из слизистых оболочек. Заболевания капилляров, такие как аллергическая пурпура, дефицит витамина С, наследственное расширение капилляров, также могут вызывать кровотечение.

　　4Кровотечение

　　Кровотечение из пищеварительного тракта может быть вызвано дисфункцией свертывающей системы, недостатком коагуляционных факторов, уменьшением количества тромбоцитов или дисфункцией, например, гемофилией, дефицитом витамина К и т.д.

　　Пациенты с кровотечением из пищеварительного тракта детей часто страдают от малых кровотечений, которые могут привести к анемии. Значительные и внезапные кровотечения могут привести к шоку, вызванному кровопотерей, и могут осложниться азотемией. При обнаружении признаков заболевания необходимо немедленно начать лечение.

　　Орталыжное кровотечение, черное кал и кровавый кал

　　1Рвота указывает на кровотечение выше pylorus, цвет рвоты зависит от того, проходит ли кровь через соляную кислоту желудка, при значительном объеме кровотечения и быстром кровотечении, при коротком времени пребывания крови в желудке, например, при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, рвота часто бывает темно-красной или ярко-красной,反之, из-за образования метгемоглобина под действием соляной кислоты, рвота может быть коричневой или бурой, рвота часто сопровождается черным калом, а черным калом может не быть рвоты.

　　2Черный кал указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или тонкой кишки, цвет кала черный, как смола, цвет черного кала зависит от времени пребывания крови в кишечнике, при значительном объеме кровотечения и быстром кровотечении, при усиленном моторике кишечника кал может быть темно-красным или ярко-красным, напоминающим кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта;反之, при небольшом объеме кровотечения и длительном времени пребывания в кишечнике, кал также может быть черным.

　　3Кровавый кал указывает на кровотечение из толстой кишки, цвет кала ярко-красный или темно-бурый, место кровотечения находится в толстой кишке, но при массивном кровотечении в верхних отделах пищеварительного тракта, из-за слабительного действия крови, время выделения кала укорачивается, что делает кал ярко-красным.

　　Свойства кала также зависят от объема и скорости кровотечения, при массивном кровотечении и быстром кровотечении кал может быть жидким и слизистым; при малом объеме кровотечения и медленном кровотечении кал может быть нормальным.

　　Другие проявления

　　Другие клинические проявления варьируются в зависимости от объема кровотечения, места и скорости кровотечения, при малом объеме кровотечения и коротком времени кровотечения могут отсутствовать симптомы; при длительном кровотечении могут出现 симптомы хронической анемии, такие как бледность, слабость, головокружение, снижение аппетита и т.д.; а при массивном кровотечении в кратчайшие сроки может развиться шок из-за низкого объема циркулирующей крови, проявляющийся следующим образом:

　　1Нарушение периферического кровообращения

　　В случае массивного кровотечения в кратчайшие сроки может привести к быстрому уменьшению объема циркулирующей крови, недостаточности венозного回流, уменьшению cardiac output, что проявляется головокружением, слабостью, тахикардией, потоотделением, сухостью во рту, бледностью кожи, влажностью и холодом и т.д.

　　2Лихорадка

　　Механизм вызывающий лихорадку неясен, возможно, это связано с накоплением крови в просвете кишечника, абсорбцией продуктов распада гемоглобина, уменьшением объема циркулирующей крови, нарушением периферического кровообращения и другими факторами, влияющими на центр терморегуляции, что приводит к лихорадке.

　　3Нитритемия

　　После массивного кровотечения из пищеварительного тракта, уровень мочевины в крови часто увеличивается, сначала появляется энтеральный азотемия, что связано с тем, что после кровотечения из пищеварительного тракта гемоглобин в кишечнике разрушается, абсорбируется, что вызывает повышение уровня мочевины в крови, энтеральный азотемия появляется рано24～48h достигает пика3～4Нормализация функции почек; при кровотечении, вызывающем нарушение периферического кровообращения и снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что приводит к пре renal азотемии, после коррекции шока быстро恢复正常; продолжительное шок может привести к некрозу почечных канальцев, что может вызвать почечную азотемию, даже после коррекции шока, уровень мочевины в крови не снижается.

　　Профилактика местных изменений в пищеварительном тракте, таких как варикозное расширение вен пищевода, эзофагит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый геморрагический некротический энтерит и т.д.; профилактика инфекционных заболеваний, таких как сепсис, энтерит, бациллярный дизентерий; профилактика геморрагического синдрома, вызванного дефицитом витамина K, аллергической пурпурой и т.д.

　　1и исследование гематологии

　　Общий анализ крови, тромбоциты, время свертывания и коагуляция, время свертывания тромбина и протромбина, исследование функции печени.

　　2Общий анализ кала

　　Тест на скрытую кровь и культура кала.

　　3и исследование костного мозга

　　4и метод проглатывания нити

　　Могут примерно определить местоположение кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для этого используется толстая белая нить длиной2Длиной, с маленьким сахарным шариком на одном конце,让孩子吞下后, другой конец закрепляют лейкопластырем на щеке, с движением кишечника бариевая нить постепенно опускается до двенадцатиперстной кишки24Часа после введения бариевой нити следует осторожно вывести ее, чтобы не повредить слизистую оболочку пищеварительного тракта и вызвать ложное впечатление, в нормальных условиях, она будет белой-Желтый, если кровь в желудке, то она будет белой-Красный-Желтый, кровотечение в двенадцатиперстной кишке белое-Желтый-Красный, цветной по линии окраски出血а, для выполнения этого исследования требуется сотрудничество ребенка,否则 линия может быть разорвана и исследование не будет успешным.

　　5и рентгенологическое исследование с барием и двойной контрастировкой воздухом

　　Обычно это делается после стабилизации состояния, восстановления артериального давления и улучшения функции сердца, но если подозревается разрыв варикозно расширенных вен食管ного и желудочного отделов, можно провести рентгенологическое исследование с барием в момент кровотечения для диагностики, рентгенологическое исследование с барием и двойной контрастировкой воздухом помогает исследовать желудок, двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку, такие как язвенная болезнь, опухоль, стеноз кишечника и т.д., рентгенологическое исследование с барием и двойной контрастировкой воздухом для прямой и сигмовидной кишки, полипов, язвенного колита, опухоли, кишечной непроходимости и т.д., может быть сделана диагностика, и можно наблюдать за положением толстой кишки,协助 диагностику непроходимости кишечника.

　　1и избегать приема пищи

　　При массивном кровотечении, шоке, тошноте и рвоте следует избегать приема пищи, особенно при массивном кровотечении в верхних отделах пищеварительного тракта, таких как разрыв варикозно расширенных вен食管ного и желудочного отделов,严重的 язвы с кровотечением из残ственных сосудов и пациентов с рвотой и кровью в кале, следует избегать приема пищи, обеспечивать питание через периферические вены и поддерживать баланс электролитов и жидкости, при необходимости вводить свежую концентрированную эритроцитную массу и плазму.

　　2и полужидкая диета

　　Остановление кровотечения24часов, без тошноты и рвоты, стабильное артериальное давление и частота сердечных сокращений, без изменений в показателях крови, таких как гемоглобин, можно предложить полужидкую холодную диету,主要为米汤， также можно есть适量牛奶， молоко может нейтрализовать соляную кислоту в желудке и способствовать остановке кровотечения, но из-за того, что молоко легко производит газ, его следует есть маленькими порциями, по несколько раз в день, каждый прием пищи100mL, и пациентам с портальной гипертензией и кровотечением не рекомендуется есть молоко, чтобы предотвратить развитие комы и усиление вздутия живота. Другие продукты, такие как крахмал из корня конопли, также могут быть предложены. В этот период ежедневно5～6в день, около2～3в день, пациентам с тяжелой анемией необходимо вводить свежую концентрированную эритроцитную массу и плазму. После остановки кровотечения4～6в день пациента, помимо того, чтобы обеспечить пациенту достаточное количество жидкости и электролитов, питание должно состоять из жидкостей, таких как рисовый отвар, также можно предложить мясной бульон и т.д., следует есть маленькими порциями, по несколько раз в день, каждый прием пищи100～150mL, в день5～6Прием пищи, этот период составляет5～7в день.

　　3и полужидкая диета

　　Пациентам, у которых остановилось кровотечение и стабилизировалась болезнь, можно предложить безстимулирующую полужидкую диету. В этот период можно предложить稀饭、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等，每次约150～200g, не следует есть слишком сладкую пищу, этот период составляет7～10в день.4～5Прием пищи. После исчезновения всех противопоказаний можно увеличить количество пищи, но не более250g.

　　1. Лечение

　　Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта: срочная стабилизация жизненных функций ребенка; оценка степени кровотечения; определение места кровотечения; определение причины кровотечения, лечение по причине; разработка специальных методов лечения; хирургическое лечение.

　　1、Срочная стабилизация жизненных функций ребенка

　　(1）Общие меры первой помощи:

　　① Абсолютный покой в постели: лежать на боку, сохранять проходимость дыхательных путей. Избегать того, чтобы кровь при рвоте попала в трахею и вызывала удушье, и поддерживать спокойствие.

　　② Запрет на питание: время голодания должно продолжаться до тех пор, пока кровотечение не остановится24ч.

　　③ Оксигенация: после массивного кровотечения артериальное давление снижается, количество гемоглобина уменьшается, его функция оксигенации снижается, поэтому необходимо обеспечить оксигенацию для обеспечения кислородного обеспечения важнейших органов в условиях анемии.

　　④ Тщательное наблюдение за состоянием пациента: наблюдение за пульсом, артериальным давлением, дыханием, температурой, объемом мочеиспускания, изменениями в поведении, температурой конечностей, цветом кожи и ногтевых пульп, состоянием периферических вен; количество и цвет рвотных масс и черного стула; при необходимости определение центрального венозного давления: нормальное значение 0.59～1。18кПа (6～12смH2O)， ниже нормы предполагается недостаточность объема крови, выше нормы предполагается избыточное количество жидкости, сердечная недостаточность; определяют общий анализ крови, гематокрит, время свертывания и тромбиновое время, время свертывания тромбопластинемии и протромбиновое время; функцию печени и почек, определение уровня электролитов в крови.

　　(2）Активное пополнение объема крови: при массивном кровотечении необходимо быстро переливать кровь или вводить внутривенно жидкости для поддержания объема крови. Обычно в зависимости от估计 объема кровопотери в первую очередь вводят生理盐水 или5％глюкозо-солевой раствор20 мл/кг. Простой изотонический раствор быстро переходит в сосудистую外, поэтому рекомендуется использовать коллоидные растворы в適量, такие как цельная кровь, плазма или глюкозамин, часто используется средн分子ный глюкозамин, который可以提高 осмолярность, увеличить объем крови, действует долго,每次15～20 мл/кг.

　　Показания к переливанию крови: ① частота сердечных сокращений >110/мин; ② количество эритроцитов <3×1012/Л; ③ гемоглобин <70g/Л; ④ артериальное давление <12кПа (90 мм рт.ст.). Пациентам с циррозом печени следует вводить свежую кровь, так как консервированная кровь содержит много азота и может вызвать энцефалопатию. У пациентов с портальной гипертензией необходимо предотвращать чрезмерное и быстрое переливание крови, чтобы не увеличить давление в портальной вене и не спровоцировать повторное кровотечение. Объем переливаемой крови и инфузии не должен быть избыточным,最好 в зависимости от центрального венозного давления (CVP) корректировать скорость и объем инфузии. CVP отражает объем крови и функцию правого сердца, CVP < 0.49кПа (5смh2ocvp=""0=""98kpa=""10смh2o=""〉30 мл/ч, что указывает на то, что количество жидкости, введенной внутривенно, уже в достаточной мере удовлетворяет потребности.

　　2、оценка степени кровотечения

　　(1）Легкое кровотечение: объем кровопотери достигает10Процентов15%, частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень гемоглобина и количество эритроцитов, а также гематокрит в норме. Также может проявляться ускорением пульса, легким охлаждением концов конечностей, снижением артериального давления, снижением диастолического давления.

　　(2）Среднее кровотечение: объем кровопотери составляет20%, проявляется жаждой, значительным ускорением пульса, холодными концами конечностей, уменьшением мочеиспускания, снижением артериального давления, снижением диастолического давления. Переход от лежачего к сидячему положению, увеличение частоты пульса ≥20/мин, снижение артериального давления ≥10мм рт.ст., с признаками срочной необходимости переливания крови.

　　(3）Сильное кровотечение: объем кровопотери составляет30% до40%, проявляется жаждой, возбуждением, серым цветом лица, холодными конечностями, цианозом, кожными узорами, тонким и быстрым пульсом, значительным уменьшением мочеиспускания, снижением артериального давления. Гемоглобин ниже70g/L，红细胞计数低于3×1012/L，红细胞比容低于30％。

　　3、确定出血病灶

　　根据病史、临床表现、体征，辅助检查可估计出血部位，如呕血并有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，肝功能异常，蛋白电泳示λ球蛋白明显增加，磺溴酞钠实验和吲哚氰绿实验结果较快者，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，胃镜检查可明确诊断。

　　4、确定出血原因、针对病因治疗

　　明确病因者应及时病因治疗。如为药物引起的消化道黏膜病变，应及时停用药物；维生素K缺乏出血症应补充维生素K；如门脉高压症、溃疡病合并穿孔等，应及早手术治疗；血液系统疾病应给予纠正出、凝血障碍机制药，如巴曲霉、冻干凝血酶原复合物。

　　5、制定特殊治疗方法

　　消化道出血分非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，根据不同的类别采用不同的治疗方法。

　　(1）非血管源性消化道出血（溃疡性出血）：

　　①抑制胃酸分泌：患儿仅有出血而无血流动力学的改变，且出血能自行停止者，只需给予抑酸药。体液及血小板诱导的止血作用只有在pH〉6。0时才能发挥，故通过中和胃酸，减少胃酸对血小板止血作用的抑制，能有效的控制消化性溃疡出血。此外控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害。临床上常用H2受体拮抗药如西咪替丁（泰胃美），每天25～30mg/kg，先静脉点滴2次/d，2～3天，病情稳定后改口服，溃疡病连服6周，糜烂性胃炎4周，溃疡止血率达86Процентов90％，应激性溃疡和胃黏膜糜烂止血有效率为75％；或雷尼替丁每天6～7。5mg/kg，法莫替丁0。8～1。0mg/kg。质子泵抑制剂如奥美拉唑每天0。8～1mg/kg，静脉注射；或0。6～0。8mg/kg，清晨顿服，疗程4周。

　　②内镜治疗：当患儿有急性、持续性或再发性出血，存在血流动力学改变，以及病因不明时应做内镜治疗。

　　A、指征：溃疡病灶中有活动性出血，血凝块黏附或有裸露血管；如溃疡底清洁、血痂平坦，则不急于内镜下治疗。

　　B、方法：局部喷洒止血药物、局部注射、电凝和热凝止血。局部喷洒去甲肾上腺素，机制是使局部管壁痉挛，出血面周围血管收缩，以及促进血液凝固；注射治疗是通过血管旁注入肾上腺素或硬化剂，使组织发生水肿、压迫出血血管而止血；热凝止血治疗的原理是利用产生的热量使组织蛋白凝固而止血。此外，还有激光光凝止血、微波止血。

　　③血管栓塞治疗：当选择性动脉造影确诊后，导管可经动脉注入人工栓子以栓塞血管达到止血目的，例如对十二指肠球部溃疡出血，选择栓塞十二指肠上动脉，常可使出血停止，止血成功率为65Процентов75％。但动脉栓塞止血有时会造成供血器官梗死甚至坏死的严重后果，故应严格掌握指征。

　　(2）血管源性消化道出血：

　　①药物：降低门脉压的药物通过降低门脉压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造了良好的条件而止血。降低门脉压的药物主要分为两大类：

　　A、血管收缩剂药物：

　　a、加压素（血管加压素）及其衍生物：能收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力；用于门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。成人常用量0。2U/min，静脉滴注，无效时加至0。4～0。6U/min，剂量超过0。8U/min时，疗效不再增加而不良反应随之递增。一般不必用首次冲击量，止血后以0。1U/min维持12h后停药。不良反应为：血压升高、心绞痛、心律失常、腹痛、呕吐、便意频繁，甚至并发肠缺血坏死，加重肝肾功能损害等。为减少不良反应，可与硝酸甘油合用。

　　b、生长抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、减少门脉主干血流量、保护胃黏膜细胞作用，对于上消化道出血，尤其是食管静脉曲张破裂出血是一种有效、安全的药物。常用有2种，生长抑素（施他宁）5？g/kg+生理盐水5ml，静脉慢推3～5min，立即以5？g/（kg·h）的速度连续静脉滴注（成人3000？g+5％葡萄糖500ml静脉滴注维持12h），止血后应继续治疗24～48h，以防再出血；成人奥曲肽，0。1mg/次，静脉或皮下注射，3次/d，或0。1mg首次静推，然后0。3mg静滴，25？g/h，维持12h。儿童按体重计药量。不良反应：轻微，偶有心悸、头晕、恶心、大便次数增多等，减慢推注速度或停止推注后症状消失。

　　B、血管扩张剂：

　　a、硝酸甘油：通常与垂体后叶素联合应用，能扩张动脉、静脉，降低了心脏前后负荷，使门脉血流量减少，门脉压力下降。

　　b、酚妥拉明：为α肾上腺素受体阻滞药，可直接作用于肝脏门脉血管系的α1受体，使门脉血管扩张，门脉压力下降。

　　②内镜治疗：包括注射硬化剂治疗（sclerotherapy）和静脉曲张套扎术（endoscopic varicealligation，EVL）。

　　A. Лечение склерозирующим агентом: это один из лучших методов лечения разрыва варикозных вен пищевода, который уже был установлен, и безопасность и эффективность этого метода уже доказаны, и он дешев, имеет широкий спектр применения и прост в выполнении. Этот метод включает инъекцию склерозирующего агента или вазоконстриктора через вену или旁边 вены, что вызывает отек тканей, сжатие кровеносных сосудов, увеличение толщины стенки сосудов,凝固 и некроз окружающих тканей, тромбоз варикозных вен и гиперплазию фиброзной ткани, что приводит к остановке кровотечения. В настоящее время常用的 склерозирующие агенты включают:5Процентов соляной кислоты,1Процентов2Процентов ~

　　Процентов эфира, этилового спирта и т.д. Компликации: боли в груди, субфебрильная температура, кровотечение в месте инъекции, эрозия пищевода, сужение пищевода и т.д.

　　B. Лигирование варикозных вен: это новый метод эндоскопического лечения варикозных вен пищевода. Этот метод похож на метод лигирования геморроидальных узлов. Во время операции варикозные вены всасываются в устройство эластичного ремня на передней части эндоскопа, через канал биопсии натягивается шнур, и лента выводится и лигируется у корня варикозной вены. Преимущества. Меньше осложнений, меньше процедур для исчезновения варикозных вен. Минусы: сложность выполнения и трудность управления.48h внутривенное лигирование или введение склерозирующего агента. Компликации включают пневмонию, даже разрыв пищевода, асфиксию.

　　6Хирургическое вмешательство

　　Дети с кровотечением из ЖКТ. Как можно больше следует использовать консервативное лечение. Хирургическое лечение требует, по крайней мере, приблизительно определить место кровотечения, чтобы определить способ операции. Ургентное хирургическое вмешательство имеет высокий уровень смертности и должно быть осторожно выполнено. Показания:

　　(1(24h кровотечение не останавливается.

　　(2(

　　(3(25Процентов, при неэффективности общих抢救ных мер内科治疗.

　　(4Некроз, перфорация ЖКТ, спаечная obstruction, повторные аномалии и дивертикул Меккеля.

　　Вторая часть: Прогноз

　　Повторяющиеся кровотечения из ЖКТ часто влияют на развитие и рост детей, и если причины можно своевременно устранить, прогноз благоприятный; если кровотечение量大、 быстрое и не получено своевременное лечение, часто заканчивается смертью. Если исходное заболевание - болезнь системы крови (лейкемия, злокачественная анемия или ДИК), прогноз зависит от исхода основного заболевания.