小児の消化管出血

　　一、発病原因

　　1、消化管の局所的な病変で異なる年齢層の出血原因は異なります

　　（1）新生児：

　　①上消化道：母血吞入、应激性溃疡、新生児自然出血症、乳牛乳不耐症など。

　　②下消化道：壊死性小腸結腸炎、腸重複奇形、腸套叠、先天性巨腸。

　　（2）乳児：

　　①上消化道：母血吞入、逆流性食道炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss症候群。

　　②下消化管：壊死性腸腸炎、細菌性腸炎、血運を妨げる腸閉塞、例えば腸套叠、腸重複奇形などがあります。

　　（3）小児：

　　①上消化管：細菌性腸胃炎、潰瘍病/胃炎、逆流性食道炎、Mallory-Weiss症候群。

　　②下消化管：肛門裂が最も一般的；腸套叠、炎症性腸疾患、血管奇形、腸血管機能不全、アレルギー性紫斑病、腫瘍、寄生虫病も少なくありません。

　　（4）青少年：

　　①上消化管：潰瘍病、炎症、胃底食道静脈瘤、逆流性食道炎、Mallory-Weiss症候群、胆道出血、膵炎。

　　②下消化管：細菌性腸炎、炎症性腸疾患、腫瘍、痔。

　　2、全身性疾患

　　消化管出血は全身性疾患の局所的な表現であり、血液系疾患、例えば白血病、血友病、悪性貧血、原発性血小板減少性紫斑病などは、全身の皮膚、皮下組織、関節、粘膜の出血に加えて、消化管及び泌尿器の出血を伴います。骨髄検査、血小板計数、末梢血及び出血凝固時間、血塊収縮時間などを調べることで確認できます。

　　二、発病機構

　　1、粘液の損傷

　　さまざまな原因による消化管粘膜の炎症、潰瘍、糜爛が充血、腫脹、赤血球の漏出、潰瘍が血管を侵食することで出血を引き起こします。例えば重篤な感染症、ショック、広範囲の火傷などがストレス反応を引き起こし、胃粘膜が酸素不足、組織エネルギー代謝異常、胃粘膜上皮細胞の更新減少などの変化を引き起こし、胃粘膜の糜爛や潰瘍を引き起こして出血を引き起こします。消化管内視鏡検査、硬い便などが粘膜を損傷して出血を引き起こすこともあります。

　　2、消化管循環障害

　　腸循環の回流水が阻害され、腸壁の静脈が明らかに充血し破裂して消化管出血を引き起こします。例えば食道裂孔疝、腸套叠などがあります。

　　3、毛細血管の透過性が増加

　　感染中毒、酸素不足などが毛細血管の透過性を変えることで粘膜の漏出を引き起こすことがあります。毛細血管の病変、例えばアレルギー性紫斑病、ビタミンC欠乏、遺伝性毛細血管拡張症なども出血を引き起こすことがあります。

　　4、出血

　　凝固機能障害、凝固因子の欠乏、血小板減少や機能障害などが消化管出血の原因となります。例えば、血友病、ビタミンK欠乏などです。

　　小児の消化管出血患者は小量の出血が続くと貧血に至ることがあります。出血量が多く速やかに起こると失血性ショックに至ることがあります。また、窒素血症を合併することがあります。病徴が見られた場合は、すぐに治療を開始することが重要です。

　　一、吐血、黒い便と血便

　　1、吐血は幽門以上の出血を意味し、吐血の色は血液が酸性の胃液の作用を経たかどうかによって決まります。出血量が多い場合、出血速度が速い場合、血液が胃内に滞在する時間が短い場合、例えば食道静脈瘤が破裂して出血した場合、吐血は濃い赤色または鮮やかな赤色になります。逆に、血液が胃酸の作用を受けて正鉄血红素が形成されるため、コーヒー色または茶色になります。吐血はしばしば黒い便とともに起こり、黒い便は吐血がなくても起こることがあります。

　　2、黒便は上消化道または小腸からの出血を示し、便の色は黒く、タール状です。黒便の色は血液が腸内でどれだけ長く滞留するかによって影響を受けます。出血量が多く、出血速度が速く、腸蠕動が活発であれば、便は暗紅色または鮮紅色になり、下部消化管からの出血に似せます。逆に、空腸や回腸からの出血であれば、出血量が少なく、腸内で長く滞留すると、黒便を呈することもあります。

　　3、便血とは、便が鮮紅色または濃い茶色になることを指し、出血部位は大腸に多く、上消化道大量出血時は血液が軽い下痢作用があり、排泄時間が短くなり、便が鮮紅色になります。

　　便の性状も出血量、出血速度に影響を受けます。出血量が多く、出血速度が速い場合は、便が濁りやすい状態になります。出血量が少なく、出血が遅い場合は、便が成形されます。

　　二、他の症状

　　他の症状は出血量、出血部位、出血速度によって異なります。少量出血で出血時間が短い場合は症状がなく、出血時間が長い場合は慢性失血性貧血の症状が現れます。例えば、顔色が苍白で、乏力、めまい、食欲不振などがあります。短期間の大量出血では低血容量性休克を引き起こし、以下の症状が現れます：

　　1、周囲循環障害

　　短期間の大量出血では、循環血量が急速に減少し、静脈回心血量が不足し、心排出量が減少し、めまい、乏力、心悸、汗、口乾き、皮膚が苍白で冷たく感じるなどの症状が現れます。

　　2、発熱

　　発熱の機序はまだ明らかではありません。これは可能に腸腔内の積血、ヘモグロビンの分解生成物の吸収、血容量の減少、周囲循環不全などが体温調節中枢に影響を与え、発熱を引き起こしていると考えられます。

　　3、窒素血症

　　消化管大量出血後、血中尿素窒素は通常上昇し、最初に腸源性窒素血症が現れます。これは消化管出血後、ヘモグロビンが腸内で分解され、吸収され、血中尿素窒素が上昇し、腸源性窒素血症が早く現れ、24～48時間で最高潮に達し、3～4日で正常に戻ります。出血が周囲循環不全を引き起こし、腎血流及び腎小球濾過率が低下し、前腎性窒素血症が発生し、休克が是正されると迅速に正常に戻ります。休克が長く続くと腎小管壊死が引き起こされ、尿素窒素は依然として低下しません。

　　食道静脈瘤、食道炎、胃十二指腸潰瘍、急性出血性壊死性小腸炎などの消化管局所病変を予防し、敗血症、腸炎、細菌性下痢などの感染症を予防し、ビタミンK欠乏症、アレルギー性紫斑症などによる消化管出血症を予防します。

　　1、血液学検査

　　血液検査、血小板、出血凝固時間、凝血酵素及凝血酵素原時間、肝機能検査。

　　2、大腸内視鏡検査

　　潜血検査及便培養。

　　3、骨髄検査

　　4、糸吞み方

　　上消化道出血の部位を大まかに判断することができます。方法は、長さ約2mの粗い白い絹線を用い、一端に小さな砂糖球を結び、患儿に飲ませ、もう一端を颊にテープで固定します。随伴して胃腸の蠕動に従って白い線が次第に十二指腸に下がります。24時間後に線をゆっくりと引き出し、消化管粘膜を傷つけないようにします。正常情况下、白から黄色を呈しますが、胃内出血の場合は白から赤から黄色を呈し、十二指腸出血の場合は白から黄から赤を呈します。線の染色から出血部位を判断します。この検査は患儿の協力が必要で、それがなければ線が噛まれ、成功が難しくなります。

　　5、X線バリウム検査及びバリウム灌腸検査

　　一般的には、状態が安定し、血圧が回復し、心機能が改善した後に実施しますが、食道胃底静脈瘤の破裂出血が疑われる場合は、出血中にバリウム検査を行い、診断を下します。バリウム食事と空気の重層造影は、胃、十二指腸、小腸の疾患（消化性潰瘍、腫瘍、腸狭窄など）を検出するのに役立ちます。バリウム灌腸や空気の重層造影は、大腸の腫瘍や腸套叠など、大腸の位置を観察し、腸回転不良の診断を助けることができます。

　　1、食事を避ける

　　大量の出血、休克状態、嘔吐がある場合には食事を避けることが禁じられます。特に上消化管の大出血、食道胃底静脈瘤の破裂出血、重症な潰瘍に血管残端出血があり、嘔血、便血がある患者は食事を避けることが禁じられます。周囲の静脈から栄養補給液を輸液し、水分と電解質のバランスを保つ必要があります。必要に応じて新鮮な濃縮赤血球と血液を輸血します。

　　2、流食

　　出血が停止した24時間後、嘔吐や呕吐がなく、血圧が安定し、心拍数が安定し、血液検査でヘモグロビンに明らかな変化がない場合、流食の温かく冷たい流食を与えることができます。これには米湯が主ですが、適量のミルクも飲むことができます。ミルクは胃酸を中和し、止血に有利ですが、ミルクはガスを生じやすいため、少量多食で、各食事は100mL未満にすること、硬化症に伴う出血がある場合はミルクを与えるべきではありません。他にも粉餅などが与えられます。この時期は一日5～6食で、約2～3日間です。それでも静脈経由での輸液と電解質補給が必要で、重度の貧血の場合は新鮮な濃縮赤血球と血液を輸血します。出血が停止した4～6日の患者に対して、十分な液体と電解質を補給し、食事は米湯を中心とした流食で、肉汁なども与えることができますが、少量多食で、各食事は100～150mL、一日5～6食で、この時期は約5～7日間です。

　　3、半流食

　　出血が停止し、状態が安定した患者には、刺激が少なく、繊維が少ない半流食を与えることができます。この時期には、薄いご飯粥、細いパスタスープ、蒸し卵、胡麻の粉など、それぞれ約150～200gを与え、甘さを控え、この時期は約7～10日間です。この時期は一日4～5食を与えることができます。不適応がなければ、適宜食事量を増やすことができますが、それぞれ250g未満です。

　　一、治療

　　消化管出血の治療原則は、迅速に患儿の生命徴候を安定させること；出血の重症度を評価すること；出血部位を特定すること；出血原因を明確にし、原因に対応する治療を行うこと；特別な治療法を策定すること；外科的治療を行うことです。

　　1、迅速稳定患儿生命体征

　　（1）一般急救措施：

　　①绝对卧床休息：去枕侧平卧，保持呼吸道通畅。避免呕血时将血液呛入气管引起窒息，并保持安静。

　　②禁食：禁食时间应到出血停止后24h。

　　③吸氧：大量出血后血压下降，血红蛋白数量减少，其带氧功能下降，给予吸氧以确保贫血情况下机体重要器官的供氧。

　　④严密观察病情：观察病人脉搏、血压、呼吸、体温、尿量、神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、周围静脉充盈情况；呕血及黑粪的量、色泽；必要时中心静脉压测定：正常值为0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），低于正常考虑血容量不足，高于正常则考虑液量过多、心力衰竭；测定血常规、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶及凝血酶原时间；肝、肾功能、血电解质测定。

　　（2）积极补充血容量：活动性大出血时，应迅速输血或静脉补液，维持血容量。一般根据估计出血量，首先于半小时内输入生理盐水或5％葡萄糖生理盐水20ml/kg。单纯晶体液，很快转移到血管外，宜适量用胶体液。如全血、血浆或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高渗透压，扩充血容量，作用较持久，每次15～20ml/kg。

　　输血指征：①心率＞110/min；②红细胞＜3×10^12/L；③血红蛋白＜70g/L；④收缩压＜12kPa（90mmHg）。肝硬化患者应输入新鲜血，库血含氮量较多，可诱发肝性脑病。门静脉高压的患者，防止输血过急过多，增加门静脉压力，激发再出血。输血、输液量不宜过多，最好根据中心静脉压（CVP）调整输液速度和量。CVP能反映血容量和右心功能，CVP＜0.49kPa（＜5cmH2O），说明液体入量已基本满足。

　　2、评估出血的严重程度

　　（1）轻度出血：出血量达血容量10％～15％，心率、血压、血红蛋白及红细胞计数和血细胞比容正常。也可表现为脉搏加快，肢端偏冷，血压降低，脉压降低。

　　（2）中度出血：出血量占血容量20％，表现为口渴、脉搏明显加速、肢端冷、尿少、血压降低、脉压降低。卧位到坐位，脉率增加≥20/min，血压降低≥10mmHg，有紧急输血指征。

　　（3）重度出血：出血量占血容量30％～40％，表现为口渴、烦躁、面色灰、肢冷、发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降。血红蛋白低于70g/L，红细胞计数低于3×10^12/L，红细胞比容低于30％。

　　3、确定出血病灶

　　根据病史、临床表现、体征，辅助检查可估计出血部位，如呕吐并有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，肝功能异常，蛋白电泳示λ球蛋白明显增加，磺溴酞钠实验和吲哚氰绿实验结果较快者，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，胃镜检查可明确诊断。

　　4、确定出血原因、针对病因治疗

　　明确病因者应及时进行病因治疗。如为药物引起的消化道黏膜病变，应及时停用药物；维生素K缺乏引起的出血症应补充维生素K；如门脉高压症、溃疡病合并穿孔等，应及早进行手术治疗；血液系统疾病应给予纠正出、凝血障碍机制药，如巴曲霉、冻干凝血酶原复合物。

　　5、制定特殊治疗方法

　　消化道出血分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，根据不同的类别采用不同的治疗方法。

　　（1）非血管源性消化道出血（溃疡性出血）：

　　①抑制胃酸分泌：患儿仅有出血而无血流动力学的改变，且出血能自行停止者，只需给予抑酸药。体液及血小板诱导的止血作用只有在pH＞6.0时才能发挥，故通过中和胃酸，减少胃酸对血小板止血作用的抑制，能有效地控制消化性溃疡出血。此外，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害。临床上常用H2受体拮抗药如西咪替丁（泰胃美），每天25～30mg/kg，先静脉点滴2次/d，2～3天，病情稳定后改口服，溃疡病连服6周，糜烂性胃炎4周，溃疡止血率达86％～90％，应激性溃疡和胃黏膜糜烂止血有效率为75％；或雷尼替丁每天6～7.5mg/kg，法莫替丁0.8～1.0mg/kg。质子泵抑制剂如奥美拉唑每天0.8～1mg/kg，静脉注射；或0.6～0.8mg/kg，清晨顿服，疗程4周。

　　②内镜治疗：当患儿有急性、持续性或再发性出血，存在血流动力学改变，以及病因不明时应进行内镜治疗。

　　A、指征：溃疡病灶中有活动性出血，血凝块黏附或有裸露血管；如溃疡底清洁、血痂平坦，则不急于进行内镜下治疗。

　　B、方法：局部的止血药物喷洒、局部注射、电凝和热凝止血。局部的去甲肾上腺素喷洒，作用是使局部血管壁痉挛，出血周围血管收缩，以及促进血液凝固；注射治疗是通过血管旁注入肾上腺素或硬化剂，使组织发生水肿、压迫出血血管而止血；热凝止血治疗的原理是利用产生的热量使组织蛋白凝固而止血。此外，还有激光光凝止血、微波止血。

　　③血管塞栓療法：選択的動脈造影で診断が確定された後、カテーテルを動脈経由で人工栓子を注入し、止血を達成するための血管塞栓を行います。例えば、十二指腸球部潰瘍出血に対して、十二指腸上動脈を塞栓する選択を行い、出血が停止することが多く、止血成功率は65％～75％です。しかし、動脈塞栓止血は供血器官の梗塞や壊死の重篤な後果を引き起こすことがありますので、適応症の厳格な管理が必要です。

　　（2）血管由来の消化管出血：

　　①薬：門脈圧を低下させる薬は、出血部位の血流量を減少させ、凝固過程に良い条件を作り出し、止血します。門脈圧を低下させる薬は主に2大カテゴリーに分けられます：

　　A、血管収縮薬：

　　a、アドレナリン（血管収縮素）およびその派生物：内臓小動脈および毛細血管前括約筋を収縮させ、内臓血流量を減少させ、門脈系および静脈瘤の圧力を低下させるためのものです。門脈高圧、食道胃底静脈瘤破裂出血に使用されます。成人常用量は0。2U/minの静脈滴注で、効果がない場合は0。4～0。6U/minに増量します。0。8U/minを超えると、効果は増加しませんが、副作用は増加します。一般的には初回投与量は必要ありません。止血後は0。1U/minで12時間維持し、その後投与を停止します。副作用は：血圧上昇、狭心症、不整脈、腹痛、嘔吐、頻繁な便意などがあり、重篤な場合には腸の梗塞や壊死、肝機能および腎機能の損傷が悪化する可能性があります。副作用を減らすために、ニトログリセリンと併用することができます。

　　b、成長抑止因子およびその派生物：胃酸および胃蛋白酶の分泌を抑制し、門脈幹の血流量を減少させ、胃粘膜細胞を保護する作用があります。特に上消化道出血、特に食道静脈瘤破裂出血に対して、効果的で安全な薬です。常用は2種類あり、成長抑止因子（スターン）5？g/kg+生理食塩水5ml、静脈内緩徐投与3～5分間、直ちに5？g/（kg・h）の速度で連続静脈滴注（成人3000？g+5％葡萄糖500ml静脈滴注で12時間維持）、止血後も24～48時間は継続治療を行い、再出血を防ぐために必要です；成人オクトレオチド、0。1mg/回、静脈または皮下注射、3回/日、または0。1mg初回静脈推与、その後0。3mg静脈滴注、25？g/h、12時間維持。子供は体重に応じて薬量を調整します。副作用：軽微で、時には心悸、めまい、嘔吐、便の頻度増加などがありますが、推与速度を遅らせたり推与を停止すると症状が消失します。

　　B、血管拡張薬：

　　a、ニトログリセリン：通常、下垂体後葉ホルモンと併用して使用され、動脈および静脈を拡張させ、心臓の前後負荷を低下させ、門脈血流量を減少させ、門脈圧を低下させます。

　　b、フェニトロラミン：αアドレナリン受容体阻害薬であり、肝門脈血管系のα1受容体に直接作用し、門脈血管を拡張させ、門脈圧を低下させます。

　　②内視鏡治療：硬化剤注射療法（sclerotherapy）および静脈瘤結節縛術（内視鏡静脈瘤縛術、EVL）を含みます。

　　A、硬化剤治療：食道静脈瘤破裂出血の治療において最も効果的な方法の一つです。この方法の安全性と有効性は確認されており、低コストで広範囲に適用可能、操作が簡単です。硬化剤や血管収縮剤を静脈内または静脈周辺に注入し、組織に浮腫や圧迫を与え、血管壁を厚くし、周囲の組織を凝固し壊死させ、静脈瘤を血栓化し、繊維組織の増生を促し、止血を達成します。現在、一般的に使用されている硬化剤には、5％のサバリン酸ナトリウム、1％から2％のエチル硬化醇、無水エタノールなどがあります。副作用には、胸痛、低熱、注射部位の出血、食道潰瘍、食道狭窄などがあります。

　　B、静脈曲张套扎術：食道静脈瘤の治療に用いられる新しい内視鏡的治療方法です。この技術は痔の結扎方法に似ています。操作中、静脈瘤を内視鏡の先端のエラストマー装置に吸引し、バイオプシー経路を通じて絞り込み紐を引き締め、静脈瘤の根元に結び付けます。利点は、副作用が少なく、静脈瘤を消失させるために必要な治療回数が少ないことです。欠点は、操作が複雑で扱いにくいことです。

　　③三腔双囊管圧迫止血：食道や胃底静脈瘤破裂出血の治療において最も効果的な止血方法の一つです。内科的薬物治療が失敗したり、手術指征がない場合に主に使用されます。三腔双囊管を設置後48時間以内に静脈套扎や硬化剤治療を行います。副作用には吸入性肺炎、さらには食道破裂や窒息があります。

　　6、外科手術

　　消化管出血の患者は、できるだけ保存治療を選択すべきです。手術治療は、出血部位を大まかに特定する必要があります。手術経路を確定するためです。緊急手術の死亡率が高いため、慎重に行わなければなりません。指征は：

　　（1）内科的薬物治療や内視鏡的治療で24時間出血が止まらない場合。

　　（2）重い嘔血や便血があり、低血圧を伴う再出血が発生した場合。

　　（3）出血量が血容量の25％以上に達し、内科的総合的救急措置が効果がない場合。

　　（4）腸管壊死、穿孔、緊縛性閉塞、重複奇形及びミケル憩室。

　　二、予後

　　反復する消化管出血は小児の成長発達に影響を与え、原因を及时に除去できる場合は予後が良好です；大量かつ急速な出血が発生し、救急治療が遅れると、死亡に至ることがよくあります。原発性病気が血液系の疾患（白血病、悪性貧血またはDIC）の場合、予後は原発性病気の経過に依存します。