下消化道出血

　　引起下消化道出血的病因很多，但在外科临床工作中以肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变引起的最为常见。

　　结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30~50％，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法，肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多;但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。

　　下消化道出血除了一般症状外，还会引起其他疾病。急性大出血者可出现休克;慢性出血者可并发贫血等症状。所以一经发现，需积极治疗，平时也应做好预防措施。

　　Большинство кровотечений в нижних отделах кишечника вызвано самим заболеванием желудочно-кишечного тракта, в некоторых случаях это может быть локальным кровотечением при системных заболеваниях, поэтому опрос病史 и физикальное обследование по-прежнему необходимы для диагностики. Как правило, чем выше уровень кровотечения, тем darker цвет кала; чем ниже уровень кровотечения, тем brighter цвет кала, или он может проявляться鲜血ью, это, конечно, также зависит от скорости и объема кровотечения, если скорость кровотечения быстрая и объем большой, время пребывания крови в желудочно-кишечном тракте короткое, даже если уровень кровотечения высокий, кал может быть bright red, тщательное собирание анамнеза и положительных симптомов очень полезно для определения причины кровотечения, если鲜血 капает после дефекации и не смешивается с калом, это часто встречается при геморрое, трещинах заднего прохода или полипах прямой кишки.

　　Среднее и сильное кровотечение в кале часто встречается при тромбозе брыжеечных и портальных вен, остром геморрагическом некротическом энтерите, дивертикуле ишемического колита, а также при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое также может проявляться обильным кровотечением. При диагностике необходимо отличать эти состояния, смешанное кровотечение с калом, сопровождающееся слизью, должно вызывать подозрение на рак толстой кишки, полипоз толстой кишки, хронический язвенный колит; кал с гнойной кровью или кровью, сопровождающейся слизью и гноем, должен вызывать подозрение на дизентерию, колит, амебиаз, хронический колит, туберкулез толстой кишки и т.д.; кровотечение с сильными болями в животе, даже с признаками шока, должно вызывать подозрение на тромбоз брыжеечных сосудов, острый геморрагический некротический энтерит, ишемический колит, инверсию кишечника и т.д.; кровотечение с наличием опухоли в животе должно вызывать подозрение на рак толстой кишки, инверсию кишечника и т.д.; кровотечение с признаками кровотечения в коже или других органах требует внимания к заболеваниям системы крови, острым инфекционным заболеваниям,重症肝病, почечной недостаточности, дефициту витамина С и т.д.

　　1Следует активно лечить основное заболевание под руководством врача, например, язвенную болезнь и цирроз печени.

　　2Жизнь должна быть регулярной. Рацион питания должен быть регулярным и ограниченным, избегать переедания, алкоголя и табака, не пить крепкий чай и кофе.

　　3Следует быть внимательным к использованию лекарств, стараться избегать или минимизировать использование лекарств, раздражающих желудок, и при необходимости использовать препараты, поддерживающие слизистую оболочку желудка.

　　4Следует регулярно проходить медицинские осмотры, чтобы выявить ранние изменения и своевременно начать лечение. При появлении симптомов анемии, таких как головокружение, следует как можно скорее обратиться в больницу для обследования.

　　1Анализ кала:Под микроскопом видны эритроциты, указывающие на кровотечение в нижних отделах кишечника; лейкоциты или гнойные клетки указывают на воспалительное заболевание кишечника; обнаружение яиц глистов или трофozoитов, или выделение патогенных микроорганизмов полезно для диагностики. Анализ кала на скрытую кровь помогает выявить бессимптомный рак толстой кишки и другие злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта,常用的方法有愈创木酚法和免疫химический метод, первый из которых может быть положительным из-за пероксидазы, содержащейся в гемоглобине, но также могут быть положительными и другие неспецифические окислители или пероксидазы, не содержащие гемоглобина, поэтому перед анализом3Следует избегать потребления мясных продуктов с кровью, различных овощей, особенно сырых, нестероидных противовоспалительных препаратов и витамина С и т.д., иммунохимический метод хотя и прост, но не дешев, может быть положительным при малом количестве кровотечения в нижних отделах кишечника, но при кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта даже при значительном кровотечении может не быть положительным, возможно, из-за того, что гемоглобин уже был переварен и изменил иммуноактивность.

　　2Гемоглобин и объем эритроцитов в крови:помогает оценить степень кровопотери.

　　3определение уровня мочевины в крови:не всегда повышается, можно отличить от кровотечения верхнего отдела пищеварительного тракта, кто-то сообщил, что у пациентов с кровотечением нижнего отдела пищеварительного тракта, уровень мочевины/креатинин (mm01)比值有意义，95нижний отдел пищеварительного тракта.

　　4и ректальное исследование:можно обнаружить заболевания анального канала и прямой кишки.

　　5и рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки:диагностика опухолей, дивертикулов и воспалительных заболеваний кишечника и т.д. имеет большое значение.

　　6и ректоскопия или фиброколоноскопия:диагностика изменений, таких как不良 кровоснабжение тонкой кишки или толстой кишки, миома или саркома тонкой кишки, дивертикул Меккеля, радиационный энтерит, изолированная язва прямой кишки, портальная гипертензия варикозного расширения вен толстой кишки, радиационный энтерит, колит, связанный с粪овой перераспределением, ишемический колит и т.д., может помочь, но сейчас ректоскопия не广泛应用.

　　7и ангиография брюшной аорты и нижней мезентериальной артерии:диагностика сосудистых аномалий и опухолей и т.д. имеет большое значение.

　　8и ядерная сканирование:с99mTc-маркированные эритроциты, вводят внутривенно, после腹部 сканирования можно определить место кровотечения15Cr-маркированные эритроциты вводят внутривенно, определяют содержание в кале51Содержание Cr можно определить объем кровотечения.

　　1, добавьте适量的黑木耳 и красного перца, чтобы приготовить сладкий суп.

　　2, добавьте适量的 молока и риса, варите до молочного супа для употребления.

　　3, яйцо1только, порошок триптихона1.5г, перемешать и варить до омлета, употреблять каждый день2раз.

　　необходимо制定治疗方案 в зависимости от различных причин, при отсутствии ясности причин кровотечения, сначала следует дать терапию для поддержания шока и другие поддерживающие методы. Пациент должен лежать в постели в абсолютном покое,严密观察血压, пульс, дыхание и灌注 периферического кровообращения, точно записывать количество и количество черного стула или кровяных выделений, регулярно复查 гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит, уровень мочевины, электролитов и функции печени и т.д. Добавлять кровь, чтобы уровень гемоглобина не был ниже10g/dl, пульс в минуту100 раз и менее.

　　Первый: после проверки операции уже基本上弄али местоположение и причину кровотечения, проводят целенаправленное лечение. Цель операции в первую очередь - остановить кровотечение, при условии, что общее состояние пациента и местные условия позволяют, можно провести более радикальную хирургическую операцию на месте патологии. Фатальность бездумной лапаротомии для нижнего отдела пищеварительного тракта может достигать60~70%, и в процессе операции切开肠道， постепенно ищут источник кровотечения, сильное загрязнение брюшной полости, иногда терпят неудачу, поэтому необходимо строго соблюдать показания для лапаротомии.

　　Второй: интервенционная радиологическая терапия часто проводится в сочетании с селективной ангиографией.

　　1и вазопрессин вводят внутривенно для ангиографии с селективной ангиографией, при обнаружении утечки контрастного вещества, вводят вазопрессин через артериальный катетер в это место, первая доза составляет 0.2μ/мин, в灌注2Через 0 минут повторно проверяют ангиографию, чтобы определить, остановилось ли кровотечение. Если кровь остановилась, продолжают использовать aforementioned дозу12～24Часы, а затем постепенно уменьшать дозу до полного прекращения, в этот момент в катетер вводят декстрозу или растворы хлорида натрия для наблюдения, при условии отсутствия кровотечения можно удалить катетер для ангиографии. Если кровь не останавливается, увеличивают дозу вазопрессина до 0.4μ/мин, если это не поможет, следует отказаться от лечения вазопрессином, в общем, его эффективность составляет53～91%, что связано с размером口径 кровоточащей вены, вазопрессин действует directamente на гладкую мышцу стенки сосуда, особенно на периферические мелкие артерии, поэтому его эффективность较差 для кровотечения из больших сосудов. Лечение вазопрессином имеет некоторые побочные эффекты, такие как брадикардия,诱发心律失常等, а также были сообщения о развитии илеocolonic окклюзии, или о серьезной ишемии одной нижней конечности, вызванной обратным流入 аорты вазопрессином, концентрация вазопрессина не должна быть слишком высокой.

　　2А также артериальная эмболизация может использовать различные кратковременные или постоянные эмболизирующие материалы, такие как для язв, эрозий, дивертикулов или травматических разрывов можно использовать кратковременные эмболизирующие агенты для остановки кровотечения, вены временно перекрываются после определенного времени, чтобы уменьшить不必要的 повреждения в месте эмболизации; для артерио-венозных аномалий, гемангиом, капиллярных гемангиом или варикозного расширения вен можно использовать постоянные эмболизирующие агенты. Кратковременные эмболизирующие агенты включают в себя собственную тромбоцитарную массу и желатиновую губку, первая из которых может сохраняться в течение нескольких часов до1дней они溶解яются и абсорбируются, а后者 может поддерживать7～21дней. Постоянные эмболизирующие агенты включают в себя частицы PVA и металлические线圈, частицы PVA с диаметром более420μm частицы для кишечного кровотечения не было обнаружено кишечной ишемии и некроза, но диаметр менее250μm PVA частицы для эмболизации представляет собой значительную опасность. Полимеры, силикон и безводный спирт могут блокировать периферические вены и вызывать ишемию и некроз кишечника, поэтому они не используются в случаях кишечного кровотечения.虽然说栓塞治疗仍然有可能发生梗塞，但许多作者认为这种治疗可以帮助无法耐受手术的病人度过危险期，等到病情好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍然应该谨慎。

　　Три. Использование гемостатических агентов может включать внутривенное введение витамина К1гидроксикатехина и т.д., также можно вводить в вену вазопрессин, доза такая же, как и при артериальной инъекции.

　　Четыре. Локальное гемостазирование в пределах, доступных для фиброколоноскопии, включает в себя распыление адреналина, высокоокисленных гемостатических агентов, а также использование высокочастотной коагуляции, криогенного или лазерного гемостаза. В некоторых злокачественных очагах криогенный или лазерный коагуляция не только временно останавливает кровотечение, но и может служить средством паллиативной терапии.