Hemorragia digestiva inferior

　　As causas da hemorragia digestiva inferior são muitas, mas na prática clínica cirúrgica, as mais comuns são cânceres intestinais, pólipos e lesões inflamatórias.

　　O câncer de cólon e de reto são as causas mais comuns, representando aproximadamente X% dos casos de hemorragia digestiva inferior.30～5Aproximadamente X% dos casos de hemorragia digestiva inferior são causados por pólipos intestinais, lesões inflamatórias e divertículos. Devido ao desenvolvimento dos exames endoscópicos, o aumento dos casos de hemorragia digestiva inferior de origem iatrogênica tem aumentado, representando aproximadamente X%.1～5Aproximadamente X% dos casos de hemorragia digestiva inferior ocorrem em áreas de pólipos, devido à hemorragia causada por artérias centrais incompletamente carbonizadas no pedúnculo do pólipo, a quantidade de sangue pode ser muito grande, geralmente aparecendo nas primeiras horas após a cirurgia, e também há relatos de hemorragia algumas semanas após a remoção do pólipo. Nos últimos anos, foram desenvolvidos métodos como angiografia selectiva, imagens com radionuclídeos e exames endoscópicos, e o número de casos detectados de hemangiomas intestinais e malformações aumentou; mas, mesmo com a aplicação de novas tecnologias de diagnóstico e até mesmo exames cirúrgicos, ainda há5Aproximadamente X% dos casos de hemorragia digestiva inferior não conseguiram encontrar a causa específica.

　　A hemorragia digestiva inferior além dos sintomas comuns pode causar outras doenças. Pacientes com hemorragia aguda grave podem apresentar choque; pacientes com hemorragia crônica podem desenvolver anemia e outros sintomas. Portanto, ao ser detectada, deve ser tratada ativamente e medidas preventivas devem ser tomadas diariamente.

　　A hemorragia do intestino inferior é geralmente causada por doenças gastrointestinais em si mesmas, em alguns casos, pode ser um fenômeno de hemorragia local de doenças sistêmicas, portanto, a pergunta de história e exame físico físico são etapas necessárias para o diagnóstico, geralmente, quanto mais alta a localização da hemorragia, mais escuro é a cor do sangue nas fezes; quanto mais baixa a localização da hemorragia, mais vermelho é o sangue nas fezes, ou pode aparecer como sangue fresco, isso também depende da velocidade e da quantidade de hemorragia, se a velocidade de hemorragia for rápida e a quantidade de hemorragia for grande, o tempo de estadia do sangue no trato digestivo é curto, mesmo que a localização da hemorragia seja alta, o sangue nas fezes pode ser vermelho fresco, a coleta cuidadosa da história e sinais positivos é muito útil para julgar a causa da hemorragia, como o sangue fresco que cai após a defecação e não se mistura com as fezes é mais comum em hemorroidas, fissuras anais ou pólipos retais.

　　A hemorragia fecal de média a grande quantidade é mais comum em trombose mesentérica e porta, enterite hemorrágica necrótica aguda, divertículos ileocolônicos e colite isquêmica, até mesmo a hemorragia devido a lesões no trato digestivo superior pode se manifestar como hemorragia fecal em grande quantidade, deve-se distinguir no diagnóstico, o sangue misturado com as fezes, com muco, deve-se considerar câncer de cólon, doença polipóide do cólon, colite ulcerativa crônica; as fezes apresentam um aspecto de pus sanguinolento ou fezes com muco e pus, deve-se considerar disenteria bacteriana, doença parasitária do cólon sanguíneo, colite crônica, tuberculose do cólon; com hemorragia fecal e dor abdominal intensa, até mesmo a aparição de sintomas de choque, deve-se considerar trombose vascular mesentérica, enterite hemorrágica necrótica, colite isquêmica, intusessão intestinal; com massas abdominais e hemorragia fecal, deve-se considerar câncer de cólon, intusessão intestinal; com sinais de hemorragia em pele ou outros órgãos, deve-se prestar atenção às doenças do sistema hematológico, doenças infecciosas agudas, doenças hepáticas graves, insuficiência renal crônica, deficiência de vitamina C e outras condições.

　　1、Deve-se tratar ativamente a doença primária sob orientação médica, como úlcera gástrica e cirrose.

　　2、A vida deve ser regular. A dieta deve ser regular e equilibrada, evitar o consumo excessivo, evitar álcool e fumo, não beber chá e café concentrados.

　　3、Atenção à utilização de medicamentos, deve-se usar o menos possível ou evitar medicamentos que irritam o estômago, se for necessário usá-los, deve-se adicionar medicamentos para manter a mucosa gástrica.

　　4、Deve-se fazer exames físicos regulares para detectar lesões iniciais e tratar em tempo hábil, quando surgirem sintomas de anemia como tontura, deve-se ir ao hospital o mais rápido possível para exames.

　　1、Exame de fezes:A inspeção microscópica mostra que a maioria dos glóbulos vermelhos são hemorragias no intestino inferior; as células ou as células leucocitárias são doenças inflamatórias intestinais; a presença de ovos de parasitas ou trofoplastos, ou a cultura de bactérias patogênicas, são favoráveis para o diagnóstico. A pesquisa de sangue oculto nas fezes ajuda a descobrir câncer de cólon assintomático e outras neoplasias malignas gastrointestinais, métodos comuns incluem a reação de guaiacol e o método imunoquímico, o primeiro, além do peroxidase contida na hemoglobina que pode resultar em positivo, outros vários peroxidases não específicas ou peroxidases não de hemoglobina também podem resultar em positivo, portanto, antes da3Deve ser evitado o consumo de carne sangrenta, várias verduras especialmente as crúas, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e vitamina C, embora o método imunoquímico seja simples e não caro, ele pode ser positivo mesmo com uma pequena hemorragia no intestino inferior, mas no trato digestivo superior, mesmo com uma hemorragia em grande quantidade, pode não aparecer positivo, pode ser devido à hemoglobina já ter sido digerida e alterada a imunogenicidade.

　　2、Hemoglobina e hematocrito:有助于估计失血程度。

　　3、血尿素氮测定：多不升高，可与上消化道出血鉴别，有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮/血肌酐(mm01)比值有意义，95％下消化道出血。

　　4、肛指检查：可发现肛门，直肠疾病。

　　5、小肠或结肠钡剂灌肠：对肿瘤，憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大。

　　6、小肠镜或纤维结肠镜检查：对钡餐或钡剂灌肠难以发现的病变，如小肠或结肠的血管增生不良，小肠平滑肌瘤或肉瘤，美克尔憩室，放射性小肠炎，直肠孤立溃疡，门脉高压性结肠静脉曲张，放射性结肠炎，粪流转向性结肠炎，缺血性结肠炎等诊断有帮助，但小肠镜检查目前应用不普遍。

　　7、腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管畸形和肿瘤等诊断价值很大。

　　8、核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位，15Cr标记红细胞注入静脉，测定大便中51Cr含量可判断出血量。

　　1、适量黑木耳、红枣制成甜羹食用。

　　2、适量牛奶加大米煮成奶粥食用。

　　3、鸡蛋1只，三七粉1.5克，混合蒸成蛋羹食用，每日2次。

　　应根据不同病因制定治疗方案，在未能明确出血原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者应绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。

　　一、手术治疗经过检查已基本查明出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件允许的前提下，可对病变部位进行较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查的指征。

　　二、介入放射学治疗通常在选择性血管造影的同时进行。

　　1、在加压素动脉内滴注选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处通过动脉导管滴注加压素，首次剂量为0．2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如果出血已停止，继续使用上述剂量维持12～24A小时后，逐渐减少剂量直至停药，此时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以供观察，确认无再出血现象后即可拔除血管造影导管。如果出血不止，增加加压素剂量至0．4μ/min, ainda ineficaz deve desistir do tratamento com vasopressina, geralmente a estatística sua eficácia pode alcançar53～91%, que tem uma relação com o diâmetro do vaso sangüíneo hemorragico, a vasopressina atua diretamente no músculo liso da parede vascular, especialmente nos pequenos vasos arteriais periféricos, portanto, o efeito de hemorragia em vasos de maior diâmetro é ruim. O tratamento com vasopressina tem alguns efeitos colaterais, como bradicardia após a administração,诱发 arritmias cardíacas, etc., recentemente também foram relatados casos de obstrução do cólon sigmoide, ou devido ao refluxo de vasopressina no aorta que causou isquemia grave em uma perna, a concentração de vasopressina não deve ser muito alta.

　　2A hemostasia por栓塞 terapia pode usar vários tipos de materiais de栓塞 temporários ou permanentes, como para úlceras, erosões, divertículos ou ferimentos traumáticos, podem usar agente de栓塞 temporário para hemostasia, a artéria reaberta temporariamente após um período de tempo para reduzir o dano desnecessário ao local de栓塞; enquanto para anormalidades arteriovenosas, hemangiomas, hemangiomas capilares ou varizes venosas, podem usar agente de栓塞 permanente. Agentes de栓塞 temporários incluem coágulos de sangue autólogos e esponja de gelatina, o primeiro pode durar de algumas horas a1dias são dissolvidos e absorvidos, o último pode manter7～21dias. Agentes de栓塞 permanentes incluem grãos de PVA e espirais metálicas, os grãos de PVA têm diâmetro maior que42Os grãos de PVA de 0μm usados para hemorragia intestinal não foram observados necrose isquêmica intestinal, mas o diâmetro menor que25Os grãos de PVA de 0μm usados para栓塞相当危险。Para poliméros, sílica e álcool anidro, podem obstruir os vasos sanguíneos periféricos e causar necrose isquêmica do intestino, geralmente não são usados em casos de hemorragia intestinal. Embora o tratamento de栓塞 ainda tenha a possibilidade de obstrução, muitos autores acreditam que este tratamento pode ajudar os pacientes que não podem suportar a cirurgia a passar pela fase de perigo, e realizar cirurgia eletiva após a melhoria da condição, a utilização de栓塞 arterial deve ser cautelosa.

　　Três, a administração de agente hemostático pode ser feita por injeção intravenosa de vitamina K1também pode ser administrado por infusão intravenosa de vasopressina, com a mesma dose que a infusão arterial.

　　Quatro, o tratamento de hemostasia local dentro do alcance do endoscópio de colônio, pode atomizar adrenalina, agente hemostático de alta eficiência, também pode usar eletrocoagulação de alta frequência, crioterapia ou hemostasia a laser. Em certos focos tumorais, a crioterapia ou coagulação a laser não só pode parar o sangramento temporariamente, mas também pode ser usada como um meio de tratamento paliativo.