腹部创伤

　　腹部创伤主要是由于外伤引起的。腹部创伤可分为开放性和闭合性，开放性较闭合性易于诊断，闭合性损伤常合并腹腔脏器损伤。损伤出现症状早晚不一，易导致漏诊、误诊，致治疗不及时，预后差，死亡率高。由于腹部创伤在平时和战时都较常见，故如何对腹部创伤病人进行早期诊断，合理治疗是降低死亡率的关键。现将临床工作中有关早期正确诊断提出讨论。

　　腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90％可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加，故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。

　　После травмы живота у пациентов часто встречаются такие симптомы, как тошнота, рвота, кровотечение из прямой кишки, гематурия. Во время физического обследования следует обратить внимание на артериальное давление, пульс, дыхание, наличие признаков шока, наличие кровотечения или淤血 на коже брюшной стенки, закрытая или открытая травма, тщательное исследование раны на наличие выпадения внутренних органов или выделения содержимого органов, наличие ограничения腹ного дыхания, вздутие живота, мышечный спазм живота, болезненность, мобильный шум, ослабление или исчезновение кишечных шумов, и другие проявления внутренних повреждений и признаки внутрибрюшного кровотечения. При пальцевом ректальном исследовании следует определить наличие болезненности или опухоли, и проверить наличие крови на напальчнике. Все穿透ные ранения живота (ранения, проникающие через брюшину) следует рассматривать как возможные повреждения внутренних органов. Все травмы груди, пояснично-крестцового отдела, ягодиц и гениталий (особенно огнестрельные ранения) требуют тщательного исследования живота.

　　Травма живота всегда является наиболее частым и серьезным внешним повреждением. В настоящее время для предотвращения случайных травм живота не существует специальных методов профилактики, следует стараться избегать опасных ситуаций, самостоятельно избегать драк и избегать травм.

　　

　　Пациент должен подробно описать врачу время травмы, место травмы, природу силы, направление силы, положение тела в момент травмы, локализацию, степень и природу болей в животе после травмы, наличие тошноты, рвоты, кровотечения из прямой кишки, гематурии, а также как проходило лечение и каковы результаты.

　　Физикальное обследование
　　Следует обратить внимание на артериальное давление, пульс, дыхание, наличие признаков шока, наличие кровотечения или淤血 на коже брюшной стенки, закрытая или открытая травма, тщательное исследование раны на наличие выпадения внутренних органов или выделения содержимого органов, наличие ограничения腹ного дыхания, вздутие живота, мышечный спазм живота, болезненность, мобильный шум, ослабление или исчезновение кишечных шумов, и другие проявления внутренних повреждений и признаки внутрибрюшного кровотечения. При пальцевом ректальном исследовании следует определить наличие болезненности или опухоли, и проверить наличие крови на напальчнике. Все穿透ные ранения живота (ранения, проникающие через брюшину) следует рассматривать как возможные повреждения внутренних органов. Все травмы груди, пояснично-крестцового отдела, ягодиц и гениталий (особенно огнестрельные ранения) требуют тщательного исследования живота.

　　Лабораторные исследования
　　Общий анализ крови и мочи, при наличии гематурии это указывает на повреждение мочевыводящих путей. У пострадавших с тяжелыми травмами рекомендуется вставить мочевой катетер для наблюдения за количеством и качеством мочи за час, это особенно важно для пациентов с травматическим шоком. При подозрении на повреждение поджелудочной железы необходимо проверить уровень амилазы в крови и моче, и в зависимости от ситуации复查， наблюдая за изменениями. При подозрении на внутреннее кровотечение следует определить гематокрит и группу крови, и подготовить кровь.

　　Дополнительные исследования
　　Если позволяет ситуация, можно провести рентгенологическое исследование, например рентгеноскопию или рентгеновское снимок брюшной полости, чтобы оценить наличие пневмоторакса, положение и диапазон движения диафрагмы, наличие металлических инородных тел и их положение, а также можно определить наличие переломов позвоночника и таза. При переломах нижних ребер следует учитывать возможность разрыва печени и селезенки. При подозрении на повреждение паренхиматозных органов и внутрибрюшное кровотечение, если позволяет ситуация, можно провести ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или селективную ангиографию брюшной аорты для диагностики. Диагностическая пункция брюшной полости и промывание могут быть использованы для прямого диагностирования.

　　1Диагностическая пункция брюшной полости: перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Пункционная точка расположена в четырех квадрантах живота (верхний левый, верхний правый, нижний левый и нижний правый), обычно выбирают квадрант нижнего левого или нижнего правого для пункции. Измеряется середина и внешняя часть линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ветвь подвздошной кости1/3交界处为穿刺点。При пункции живота, выберите точку для прокола по внешнему краю прямой мышцы живота. Пациент лежит на спине или на боку на стороне травмы, используя короткую сторону иглы尖18номер иглы для прокола (край иглы направлен наружу), когда уменьшается сопротивление иглы, это означает, что она уже вошла в брюшную полость, и можно начать отсасывать, одновременно оттягивая иглу. Отсасываемая кровь или мутная жидкость считаются положительными. Если техника прокола правильна, можно明确诊断 внутреннее кровотечение или穿孔 полого органа.3квадранте повторно прокалывают. При многократных отрицательных проколах, но подозрении на повреждение брюшных органов у пациентов в коме, с черепно-мозговой травмой и травмой груди, можно провести диагностическую腹腔ную промывку.

　　2、诊断性腹腔灌洗术：Пациент лежит на спине, опорожняет мочевой пузырь, в подреберье3cm водяного струя по срединной линии живота上行进行局部麻醉，以便连接注射器的14номер иглы呈现30°углу прокалывают брюшную полость, после прокола брюшной полости удаляют шприц и через иглу вводят силиконовую трубку с боковыми отверстиями в малый таз (в среднем необходимо ввести20～25cm), затем удалите иглу. Конец管的 подключается к бутылке с физиологическим раствором, по20ml/kg физиологического раствора медленно вводится в брюшную полость. После того как жидкость истечет, опустите бутылку с инфузией, чтобы жидкость для промывания брюшной полости回流 в бутылку за счет действия虹吸. После завершения операции удалите силиконовую трубку, закройте место прокола стерильной марлевой салфеткой. Отобранный материал проверяется под микроскопом (число клеток превышает 0.01×l012/L, количество лейкоцитов превышает 0.5×109/L. Имеет диагностическое значение) и определение амилазы. Даже если в брюшной полости мало крови или экссудата, эта операция часто может дать положительный результат.

　　Внимания к питанию после операции у пациентов с腹部 травмой:
　　1Когда функции желудочно-кишечного тракта пациента восстановятся, можно удалить зонд и начать давать еду. Принцип - от малого к большому, от жидкого к густому, несколько раз в день. Сначала давайте небольшое количество рисового отвара, мясного отвара, овощного отвара или яичного отвара, а затем постепенно увеличивайте или заменяйте полужидкой пищей. В пище должно содержаться много белков, высокой энергии и различных витаминов.
　　2Ешьте больше продуктов, богатых железом, таких как красный дрожжевой йогурт, Longan и т.д.
　　3Ешьте больше свежих вареных овощей и фруктов, больше съедайте грибов, семян, спаржи, помидоров, моркови и т.д.
　　4В ранний послеоперационный период, когда функции желудочно-кишечного тракта не полностью восстановлены, следует尽量少吃牛奶, сахара и других продуктов, вызывающих метеоризм.
　　5Избегать табака, алкоголя и острых раздражающих продуктов.
　　6Избегать пищи, подверженной плесени, жареной в масле, копченой и соленой.
　　7Избегать твердой, клейкой пищи, трудно перевариваемой.

　　Принцип лечения этого заболевания заключается в том, что пациентам с легкими симптомами и признаками следует严密观察。В случае тяжелого состояния следует немедленно провести хирургическое исследование.

　　1. Подготовка к операции
　　1Срочно устранять обструкцию дыхательных путей, обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить реанимацию сердца и легких, активно бороться с шоком, быстро контролировать внешние кровотечения, лечить немедленно угрожающие жизни черепно-мозговые травмы, открытые и закрытые пневмоторакс и т.д.
　　2Дополнять объем крови, поддерживать многоканальное вливание жидкости и переливание крови толстыми иглами.
　　3Устанавливать катетер и записывать количество мочи, наблюдать за его свойствами.
　　4, установить зонд в желудок, удалить содержимое желудка, наблюдать за наличием кровотечения и поддерживать гастростомию.
　　5, как можно скорее применить антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.
　　6, если органы выпали, сначала要用无菌生理盐水纱布覆盖, затем无菌巾包裹，再用生理盐水冲洗，等待手术前使用。
　　7, запрещается промывание кишечника.

　　Второй раздел, внимание в процессе операции
　　1, если диагноз не установлен, можно сделать разрез по срединной линии. Если диагноз уже установлен, разрез должен быть близким к месту травмы, если это открытая рана, обычно не заходить в брюшную полость через оригинальный разрез.
　　2, после разреза брюшины, всосать жидкость в брюшной полости с помощью吸引ателя; можно предварительно определить природу и приблизительное местоположение повреждения по содержимому брюшной полости. Провести систематическую проверку в определенном порядке: сначала найти разорванные вены и исследовать органы и ткани, которые легко кровоточат, такие как печень, селезенка, подвздошная кишка и т.д., если обнаружить кровоточащую точку, остановить кровотечение, затем проверить систему пищеварения, таз, наконец, проверить послебрюшинное пространство. Обследование должно быть систематическим и полным, чтобы избежать пропуска мест повреждения.
　　3, обработка выпавших органов: промыть выпавшие органы стерильным生理ным раствором, сделать разрез на средней линии живота, затем расширить оригинальный разрез, вернуть выпавшие органы в брюшную полость. Если выпавшее вещество - это网膜, можно удалить его в меру.
　　4, после обработки травм внутренних органов брюшной полости, промыть брюшную полость生理盐水, затем всосать жидкость в брюшной полости.
　　5, дренаж брюшной полости: в следующих случаях следует устанавливать дренажную трубку брюшной полости: ① травма полых органов; ② кровотечение с поверхности раны; ③ длительное время травмы, возможна инфекция или плохое заживление в месте ремонта или сшивания; ④ серьезные травмы печени, селезенки, поджелудочной железы, задний брюшной кровоток и т.д. Дренажные материалы можно выбирать в зависимости от ситуации, такие как сигаретный дренаж или двойной катетер, и они должны быть правильно зафиксированы.
　　6, сшивание разреза: в обычных условиях можно сшить за один раз. В случае боевых ран раны зашивают только брюшину.4～8после, если нет инфекции, можно провести вторичное сшивание. В случае тяжелых травм или сочетанных состояний, таких как гипопротеинемия и анемия, следует провести внекишечное растяжение швов.

　　Третий раздел, уход
　　1, как общие правила ухода за пациентами в хирургии.
　　2, обеспечивать安静 отдых пациента, избегать чрезмерного передвижения,严密观察 изменений в состоянии пациента.
　　3, после пробуждения от анестезии, если артериальное давление стабильно, можно принять наклонное положение.
　　4, продолжать гастростомию и поддерживать проходимость желудочного导管.

　　Четвертый раздел, наблюдение за пациентами Пациенты с серьезными травмами, выписанные из больницы после3месяцев,6месяцев и1После года повторного осмотра.