腹部创伤

　　腹部创伤主要是由于外伤引起的。腹部创伤可分为开放性和闭合性，开放性较闭合性易于诊断，闭合性损伤常合并腹腔脏器损伤。损伤出现症状早晚不一，易导致漏诊、误诊，致治疗不及时，预后差，死亡率高。由于腹部创伤在平时和战时都较常见，因此如何对腹部创伤病人进行早期诊断，合理治疗是降低死亡率的关键。现将临床工作中有关早期正确诊断提出讨论。

　　腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%有望治愈，随着时间的推移，死亡率明显增加，因此要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。

　　Após uma lesão abdominal, os sintomas comuns do paciente são náusea, vômito, hemorragia intestinal, hematuria. No exame físico, atenção à pressão arterial, pulso e respiração, sinais de choque, se a pele da parede abdominal tem hemorragia ou manchas, se é ferimento fechado ou aberto, verificar detalhadamente se há deslocamento de vísceras ou conteúdo de órgãos no ferimento, se há restrição do movimento respiratório abdominal, inchaço abdominal, tensão muscular abdominal, dor ao toque, som falso móvel, diminuição ou desaparecimento do som de borboreio intestinal, e outros sinais de lesão visceral e sinais de hemorragia intraabdominal. Palpação retal para ver se há dor ou massa, se há sangue na luva. Todos os ferimentos penetrantes abdominais (ferimentos abertos que penetram a parede peritoneal) devem ser considerados como possíveis lesões viscerais. Quaisquer ferimentos no tórax, coluna lombar, bacia e região perineal (especialmente ferimentos de projéctil), devem ser examinados cuidadosamente o abdômen.

　　Lesões abdominais são traumas externos graves comuns em qualquer momento. Atualmente, não há maneira especial de prevenção para lesões abdominais causadas por acidentes, evitando ao máximo situações perigosas, evitando comportamentos de luta e conflito, e evitando lesões traumáticas.

　　

　　O paciente deve descrever ao médico detalhadamente o tempo e o local do ferimento, a natureza e a direção da força, a posição no momento do ferimento, a localização, intensidade e natureza da dor abdominal após o ferimento, se há náusea, vômito, hemorragia intestinal, hematuria, e como foi o tratamento e o efeito.

　　Exame físico
　　Atenção à pressão arterial, pulso e respiração, sinais de choque, se a pele da parede abdominal tem hemorragia ou manchas, se é ferimento fechado ou aberto, verificar detalhadamente se há deslocamento de vísceras ou conteúdo de órgãos no ferimento, se há restrição do movimento respiratório abdominal, inchaço abdominal, tensão muscular abdominal, dor ao toque, som falso móvel, diminuição ou desaparecimento do som de borboreio intestinal, e outros sinais de lesão visceral e sinais de hemorragia intraabdominal. Palpação retal para ver se há dor ou massa, se há sangue na luva. Todos os ferimentos penetrantes abdominais (ferimentos abertos que penetram a parede peritoneal) devem ser considerados como possíveis lesões viscerais. Quaisquer ferimentos no tórax, coluna lombar, bacia e região perineal (especialmente ferimentos de projéctil), devem ser examinados cuidadosamente o abdômen.

　　Exames
　　Exames de urina e sangue, se houver hematuria, indica lesão urinária. Pacientes graves devem ter cateteres urinários para observar a quantidade e características da urina por hora, o que é ainda mais importante para pacientes com choque traumático. No caso de suspeita de lesão pancreática, deve ser pesquisado a amilase no sangue e na urina, e revisado conforme a condição, observando suas mudanças. No caso de suspeita de hemorragia interna, deve ser feito o teste de hematocrito e determinação do tipo sanguíneo, e preparado o sangue.

　　Exames complementares
　　Se a condição do ferimento permitir, pode-se fazer exames de raio-X, como radiografia abdominal ou tomografia, para observar a presença de pneumoperitoneu, posição e amplitude de movimento do músculo diafragma, presença de corpo estranho e sua posição, e ainda pode mostrar a presença de fraturas de vértebras e bacia. No caso de fraturas de costelas inferiores, deve-se prestar atenção à presença de rompimento do fígado e do rim. Para suspeita de lesão de órgãos sólidos e hemorragia intraabdominal, se a condição permitir, podem ser realizados exames de ultrassonografia, tomografia computadorizada ou angiografia selectiva da artéria celiaca, para ajudar no diagnóstico. A punção diagnóstica da cavidade abdominal e lavagem podem diagnosticar diretamente.

　　1、A punção diagnóstica da cavidade abdominal: antes da punção, deve-se esvaziar a bexiga. O ponto de punção está nos quadrantes superior esquerdo, superior direito, inferior esquerdo e inferior direito do abdômen, geralmente escolhido para punção no quadrante inferior esquerdo ou direito. A linha entre o umbigo e o apófise ilíaca anterosuperior, o meio e o exterior1/3pontos de interseção. Quando se perfura na parte superior do abdômen, escolher o ponto de injeção ao longo da margem externa do músculo reto. O paciente está deitado ou deitado de lado no lado ferido, usando a ponta curta da agulha18número de agulha para perfuração (a face afiada da agulha apontando para fora), quando a resistência da agulha diminui, indica que já foi perfurado o peritoneu, então pode ser aspirado, aspirando enquanto removendo a agulha. A aspiração de sangue não coagulado ou líquido turbio é positiva. Se a técnica de perfuração estiver correta, pode-se diagnosticar claramente a hemorragia intra-abdominal ou perfuração de órgãos cavitários. Ao perfurar do lado ferido, prevenir a perfuração acidental do hematoma retroperitoneal lateral para obter um resultado falso positivo, resultando em cirurgia errada. Quando uma perfuração é negativa, pode ser feita em outros3quadrante inferior, perfure novamente. Pacientes com lesões de órgãos abdominais suspeitos, lesões cranioencefálicas e lesões torácicas, que têm várias perfurações negativas, podem realizar lavagem peritoneal diagnóstica.

　　2、A lavagem peritoneal diagnóstica: o paciente está em posição deitada, vazio a bexiga, na3cm na linha média superior do abdômen, para anestesia local, para conectar o tubo de injeção14número de agulha em linha reta30°ângulo, perfure o peritoneu, remova a siringa, insira o tubo de silicone com orifícios laterais até a pelve (geralmente é necessário inserir20～25cm), e então remova a agulha. O extremo externo do tubo está conectado a uma garrafa de solução salina fisiológica, e conforme20ml/kg de solução salina fisiológica devagaramente injetada no peritoneu. Após esgotar o líquido, baixar a garrafa de infusão, para que o líquido de lavagem peritoneal flua de volta à garrafa por ação de escoamento. Após a conclusão da operação, remova o tubo de silicone, cubra a ponta da injeção com gaze estéril. Coletar o líquido de saída para análise microscópica (a contagem de células é superior a 0,01×1012/L, a contagem de leucócitos é superior a 0.5×109/L. Quando a amilase está presente, tem significado diagnóstico) e determinação da amilase.

　　Atenção ao dieta pós-operatória para pacientes com trauma abdominal:
　　1Após a recuperação das funções gastrointestinais do paciente, pode-se remover o tubo gástrico e fornecer alimentação. O princípio é de menos para mais, de diluído para espesso, com pequenas porções e várias refeições. No início, fornecer pequenas quantidades de sopa de arroz, sopa de carne, sopa de vegetais ou sopa de ovo, e gradualmente aumentar ou mudar para alimentos semi-sólidos. Os alimentos devem conter uma quantidade rica de proteínas, calor e várias vitaminas.
　　2Consumir mais alimentos que melhoram a hemoglobina, como datilho, longan e outros.
　　3Consumir mais vegetais e frutas frescas cozidas, mais fungos, sementes oleaginosas, espinafre, tomate, cenoura e outros.
　　4No início da recuperação das funções gastrointestinais pós-operatórias, evitar o consumo excessivo de leite, açúcares e outros alimentos que produzem gás para evitar a formação de gases intestinais.
　　5Evitar fumo, álcool e alimentos picantes e irritantes.
　　6Evitar alimentos enlatados, fritos, fumados e salgados.
　　7Evitar alimentos duros, adesivos e difíceis de digerir.

　　O princípio de tratamento da doença é que para aqueles com sintomas e sinais leves, deve ser observado de perto. Para aqueles com situação grave, deve ser feito um exame cirúrgico imediato.

　　Primeiro, preparação pré-operatória
　　1Remover rapidamente a obstrução das vias respiratórias, garantir a passagem de ar, realizar reanimação cardiopulmonar, combater o choque ativamente, controlar rapidamente a hemorragia externa, tratar ferimentos cranioencefálicos imediatamente ameaçadores da vida, ferimentos torácicos abertos, pneumotorax de tensão e outros.
　　2Suplementar o volume sanguíneo, usar agulhas grossas para manter a infusão multi-canais e a transfusão de sangue.
　　3Colocar a catheterização urinária e registrar a quantidade de urina, observando suas características.
　　4, colocar o tubo gástrico, esvaziar o conteúdo gástrico, observar se há sangramento, e manter a redução da pressão gastrointestinal.
　　5, usar antibióticos o mais rápido possível para prevenir infecções.
　　6, se houver deslocamento de órgãos internos, deve ser coberto com gaze estéril primeiro, envolto com toalha estéril, e lavado com solução fisiológica estéril antes da cirurgia.
　　7, proibir o uso de enemas.

　　Segundo, pontos de atenção durante a cirurgia
　　1, se o diagnóstico ainda não for determinado, pode ser feito uma incisura mediana. Se já for diagnosticado, a incisura deve estar próxima do local da lesão, se for ferida aberta, geralmente não entra na cavidade pélvica pela ferida original.
　　2, após a incisura do peritônio, usar o aspirador para remover o líquido da cavidade pélvica; pode avaliar a natureza e a localização aproximada da lesão com base no conteúdo pélvico. Realizar inspeção sistemática e abrangente de acordo com um programa: primeiro procurar vasos破裂 e explorar órgãos e tecidos propensos a sangrar, como fígado, baço, mesentério, etc., se encontrar focos de sangramento, fazer hemostasia, e em seguida, verificar o sistema gastrointestinal, pélvis, e finalmente, o espaço retroperitoneal. A inspeção deve ser sistemática e abrangente para evitar a omissão de locais de lesão.
　　3, tratamento de deslocamento de órgãos internos: lavar os órgãos deslocados com solução fisiológica estéril, cortar a parede abdominal ao longo da linha média abdominal, então expandir a ferida original, e enviar os órgãos deslocados de volta para a cavidade pélvica. Se o deslocamento for grande omentum, pode ser cortado de maneira apropriada.
　　4, após o tratamento das lesões dos órgãos pélvicos, lavar a cavidade pélvica com solução fisiológica, e esvaziar completamente o líquido pélvico.
　　5, drenagem peritoneal: nas seguintes situações, deve ser colocado o tubo de drenagem peritoneal: ① feridas de órgãos cavitários; ② área de ferida com sangramento; ③ tempo de lesão longo, existe a possibilidade de infecção ou má cicatrização no local de reparo ou sutura; ④ lesões graves de fígado, baço, pâncreas, hematoma grande retroperitoneal; etc. O material de drenagem pode ser escolhido conforme a situação, como drenagem de rolo ou drenagem de tubo duplo, e deve ser fixado de maneira adequada.
　　6, sutura de incisura: geralmente pode ser suturada em um estágio. Feridas de guerra apenas suturam a peritônio,4～8após a d, se não houver infecção, realize a sutura em dois estágios. Para casos graves, ou com condições como anemia hipoproteinêmica, anemia, etc., deve ser realizado a suture de redução extraperitoneal

　　Terceiro, cuidados
　　1, conforme as normas de cuidados gerais da cirurgia.
　　2, garantir que o paciente descanse em paz, evitando movimentos excessivos, observando de perto as mudanças na condição do paciente.
　　3, após a recuperação da anestesia, se a pressão arterial estiver estável, pode ser adotada a posição de repouso inclinada.
　　4, manter a redução contínua da pressão gastrointestinal e garantir que o tubo de sucção gástrico esteja aberto.

　　Quarto, acompanhamento Os pacientes com lesões graves, após a alta do hospital3meses,6meses e1Revisão após um ano.