腹部创伤

　　腹部创伤は主に外傷によって引き起こされます。腹部创伤は開放性と閉合性に分けられます。開放性は閉合性よりも診断が容易です。閉合性損傷は腹腔内臓器損傷を合併することが多いです。損傷の症状が現れる時間は異なりますが、診断の誤りや漏れが多く、治療が遅れ、予後が悪く、死亡率が高いことがあります。腹部创伤は平時や戦時のどちらでも比較的よく見られますので、腹部创伤患者の早期診断と適切な治療は死亡率を低下させる鍵となります。現在、臨床工作中の早期正確な診断に関する議論を提案します。

　　腹部创伤の死亡率は、傷後から確定手術までの時間と密接に関連しています。傷後二時間以内に適切な治療を受けた場合、90％が回復することが期待できます。時間が経つにつれて、死亡率は明らかに増加します。したがって、死亡率を低下させるためには、まず傷後から確定手術までの時間をできるだけ短くし、救命と診療技術を向上させ、診断の誤りを防ぐことが重要です。

　　腹部创伤後の患者の一般的な症状は嘔吐、嘔吐、便血、血尿です。体格検査では血圧、脈拍、呼吸を注意し、休克的徴候がないか、腹部の皮膚に出血や皮下出血がないか、閉合傷または開放傷であるかを詳しく調べ、創傷内に内臓が脱出しているかまたは臓器内容物が流出しているか、腹式呼吸運動が制限されているか、腹部腫れ、腹筋の緊張、圧痛、移動性の混濁音、腸音の弱化または消失などの内臓損傷の症状及び腹腔内出血の徴候がないかを確認します。直肠指诊で痛みや腫瘍がないか、指套に血痕がないかも確認します。すべての腹部穿透傷（腹膜を透過する開放傷）は、内臓損傷の可能性があると考えます。胸部、腰部、臀部、陰部の損傷（特に火器傷）は、腹部を慎重に検査する必要があります。

　　腹部外傷はいつでも比較的よく見られる重篤な外部傷です。予防方法は特別なものがありませんが、危険な状況から遠ざかり、自主的に喧嘩や暴力の発生を避け、外傷を避けることが重要です。

　　

　　患者は医師に詳細に傷害の時間、場所、暴力の性質、方向、当時の体位、傷後の腹痛の部位、程度と性質、嘔吐、便血、血尿の有無、治療と効果について説明する必要があります。

　　体格検査
　　血圧、脈拍、呼吸を注意して、休克の徴候がないか、腹部の皮膚に出血や瘀斑がないか、閉じ込め傷や開放傷であるか、創口内に内臓が脱出しているか、臓器内容物が流出しているか、腹式呼吸が制限されているか、腹部腫れ、腹筋の緊張、圧痛、移動性浊音、腸音の減少または消失などの内臓損傷の症状及び腹腔内出血の徴候がないかを詳しく調べます。直肠指诊で痛みや腫瘍がないか、指套に血痕がないかも確認します。すべての腹部穿透傷（腹膜を透過する開放傷）は、内臓損傷の可能性があると考えられます。胸部、腰部、臀部、陰部の損傷（特に火器傷）は、腹部を詳しく検査する必要があります。

　　検査
　　血液、尿の通常検査を行い、血尿があれば尿路損傷を示唆します。重篤な傷害者は、1時間当たりの尿量と性状を観察するため尿管を留置します。創傷性ショックがある場合、特に重要です。膵臓損傷を疑う場合、血液及び尿のアミラーゼを検査し、病状に応じて再検査を行い、変化を観察します。内出血を疑う場合、赤血球沈着率の測定と血液型の鑑定を行い、血液を準備します。

　　補助検査
　　傷害が許容範囲であれば、X線検査（腹部透視や撮影）を行うことができます。これにより、気腹、横隔膜の位置及び動きの範囲、金属異物の位置、脊柱や骨盤の骨折が確認できます。低位肋骨骨折の場合は、肝臓や脾臓の破裂がないか注意します。実質的臓器損傷や腹腔内出血を疑う場合、病状に応じて超音波、CTや選択的な腹腔動脈造影などの検査を行い、診断を助けます。診断的な腹腔穿刺及び灌洗術は直接診断ができます。

　　1、診断的な腹腔穿刺術：穿刺前に膀胱を空にする必要があります。穿刺点は腹部の左上、右上、左下及び右下の4つの象限内に位置し、一般的には左下または右下の象限で穿刺を行います。穿刺点は、お腹の横線と大腿骨の前上棘の線の中間部と外側の1/3の境界に位置します。上腹部の穿刺時は、腹直筋の外縁に針の進入点を選択します。患者は仰臥または傾側卧位で、短い針先斜面の18号針頭で穿刺を行います（針先斜面は外側に向けています）。針頭の抵抗が減少した場合、腹腔に刺入したことを示します。それで吸引を行い、針を引っ張りながら吸引します。凝固していない血液や濁った液体が吸引された場合、陽性とされます。穿刺技術が正確であれば、腹腔内出血や空腔臓器穿孔を明確に診断できます。傷側から穿刺を行う場合、側腹膜後の血腫に誤刺しして陽性の偽結果を得ないように注意します。穿刺が一箇所で陰性であれば、他の3つの象限で再穿刺を行います。複数回穿刺が陰性であっても、腹腔内臓器損傷を疑う昏睡、頭部外傷及び胸部外傷患者では、診断的な腹腔灌洗術を行うことができます。

　　2、診断的な腹腔灌洗術：患者が仰卧位になり、膀胱を空にし、おへその下3cmの水嚢正中線で局所麻酔を行います。注射器の14号針で30°の角度で腹腔に穿刺し、腹腔に入った後、針筒を取り外し、針から側孔のあるシリコン管をペリトニウムに挿入します（一般的には20～25cmまで挿入します）。その後、針を取り外します。管の外端は生理食塩水のボトルに接続し、20ml/kgの生理食塩水量をゆっくりと腹腔に注入します。液体が尽きると、輸液ボトルを低くし、腹腔内の灌洗液が虹吸作用によってボトルに戻ります。操作が完了すると、シリコン管を取り外し、穿刺部位を無菌の纱布で覆います。流出液を顕微鏡検査（細胞数が0.01×10^12/Lを超え、白血球数が0.5×10^9/Lを超える場合にのみ、診断的な意味があります）およびアミラーゼ測定を行います。腹腔内の血液や漏出液が少なくても、この手術は陽性結果を得ることが多いです。

　　腹部外傷患者の手術後の食事に関する注意事項：
　　患者の消化器機能が回復した後、胃管を取り外し、食事を与えることができます。原則として、少しずつ増やし、薄から厚みを増やし、少食多餐とします。最初は少しだけ米湯、肉汁、野菜汁、または卵汁を与え、その後徐々に増やしたり、半流質に変更します。食物には豊富なタンパク質、高カロリー、そして多くのビタミンを含むべきです。
　　補血作用のある食物、如大枣、龍眼などを多く食べます。
　　新鮮な熟した野菜や果物を多く食べ、キノコ類、アボカド、アスパラガス、トマト、ニンジンなどを多く食べます。
　　術後の早期に消化器機能が完全に回復していない場合は、牛乳、糖類などのガスを生成する食物を少なく取るようにし、腸内ガスの発生を防ぎます。
　　煙草、酒、刺激的な唐辛子入りの食物を避けます。
　　かびが生えたもの、油で煎煮されたもの、煙熏されたもの、塩漬けのものを避けます。
　　硬く、粘り強く消化しにくい食物を避けます。

　　症状や徴候が軽い場合、注意深く観察すべきです。状況が深刻な場合、すぐに手術の検査を行うべきです。

　　一、手術前の準備
　　呼吸道の塞栓を迅速に解除し、呼吸道を確保し、心肺蘇生を行い、休克に対する積極的な抗休克治療を行い、外出血を迅速に制御し、生命を脅かす頭蓋骨の外傷、開放性の気胸、緊張性の気胸などに対処します。
　　血容量を補充し、粗い針を使って多チャンネルの輸液、輸血を維持します。
　　導尿管を挿入し、尿量を記録し、性状を観察します。
　　4、放置胃管，抽净胃内容物，观察有无出血，并维持胃肠减压。
　　4、胃管を設置し、胃内容物を完全に吸引し、出血がないか観察し、腸胃减压を維持します。
　　5、抗生物質を早期に使用し、感染を予防します。
　　6、内臓が脱出している場合は、まず無菌生理食塩水の綿布で覆い、無菌の布で包み、手術前に生理食塩水で洗浄するまで待ちます。

　　7、灌腸を避けます。
　　二、手術中の注意点
　　1、診断が確定していない場合は、正中切開を行います。既に診断が確定している場合は、傷口に近い場所で切開を行い、開放傷の場合は、通常は元の傷口を通じて腹腔に入る必要はありません。
　　2、腹膜を切開後、吸引器で腹腔内の液体を完全に吸引し、腹腔内容物に基づいて損傷の性質とおおよその部位を初期判断します。一定の順序で系統的な検査を行います：まず破裂した血管を探し、肝、脾、腸系膜などの易出血の器官と組織を検査し、出血部位が見つかった場合、止血を行い、次に消化管系、骨盤、最後に後腹膜間隙を検査します。検査は系統的で完全に行う必要があります。損傷部位を遗漏しないようにするためです。
　　4、腹腔内臓器損傷後、生理食塩水で腹腔を洗浄し、腹腔内の液体を完全に吸引します。
　　5、腹腔引流：以下の状況では腹腔引流管を設置する必要があります：①空腔器官の損傷；②創傷面に出血がみられます；③損傷時間が長く、修復または縫合部に感染や不良な治癒が発生する可能性がある場合；④重症の肝、脾、膵臓損傷、後腹膜大血腫など。引流物は状況に応じて巻き込み引流またはダブルカテーテル引流を選択し、適切に固定する必要があります。
　　6、切開部縫合：通常は一期縫合が可能です。戦傷の傷口は、腹膜のみを縫合し、4～8日後、感染がない場合に二期縫合を行います。重傷例や低蛋白血症、貧血などの合併症がある場合、外腹膜減張縫合を行います。

　　第3章、看護
　　1、外科の一般的な看護手順に従います。
　　2、患者に静かな休養を保証し、過度な移動を避け、病情の変化を厳しく観察します。
　　3、麻酔が解除されて血压が安定した場合、斜めに横たわる姿勢にします。
　　4、持続的な腸胃减压を行い、胃管の吸引を維持します。

　　第4章、フォローアップ 重症患者は、退院後3ヶ月、6ヶ月及び1年後に再検査を受ける。