腹部创伤

　　腹部创伤主要是由于外伤引起的。腹部创伤可分为开放性和闭合性，开放性较闭合性更容易诊断，闭合性损伤常伴有腹腔脏器损伤。损伤出现症状的时间不一，容易导致漏诊、误诊，导致治疗不及时，预后差，死亡率高。由于腹部创伤在平时和战时都较为常见，因此如何对腹部创伤患者进行早期诊断，合理治疗是降低死亡率的关键。现将临床工作中有关早期正确诊断提出讨论。

　　腹部创伤的死亡率与从受伤到确定性手术的时间密切相关，受伤后两小时内获得正确治疗的人，90％治愈有望，随着时间的推移，死亡率明显增加，因此要降低死亡率，首先要尽力缩短从受伤到确定性手术的时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。

　　发生腹部创伤后患者常见症状为恶心、呕吐、便血、血尿。体检时应注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，是闭合伤还是开放伤，详细检查创口内是否有内脏脱出或脏器内容物流出，是否有腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊是否有压痛或肿块，指套上是否有血迹。所有腹部穿透伤（穿透腹膜的开放伤）均应考虑存在内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤（尤其是火器伤），均需仔细检查腹部。

　　腹部创伤无论在何时都是较为常见的严重的外部创伤。目前尚无针对意外造成的腹部创伤的特殊预防方式，应尽量远离危险情况，自主避免打架斗殴行为的发生，避免外伤的发生。

　　

　　患者应向医生详细描述受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。

　　体检
　　注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，是闭合伤还是开放伤，详细检查创口内是否有内脏脱出或脏器内容物流出，是否有腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊是否有压痛或肿块，指套上是否有血迹。所有腹部穿透伤（穿透腹膜的开放伤）均应考虑存在内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤（尤其是火器伤），均需仔细检查腹部。

　　检验
　　血液、尿液常规检查，如有血尿，则提示尿路损伤。伤势较重者，应留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对于创伤性休克患者尤为重要。疑有胰腺损伤时，需检查血液、尿液淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应进行红细胞比容测定和血型鉴定，并备血。

　　辅助检查
　　如伤情允许，可进行X光检查，如腹部透视或摄片，可观察是否存在气腹、膈肌位置及其活动范围，是否存在金属异物及其位置，还可以显示是否存在脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意是否存在肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情允许时，可进行超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术可直接进行诊断。

　　1、穿刺性诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点位于腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选择左下或右下象限进行穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3Il punto di punzone è il punto di giunzione. Quando si punziona l'addome superiore, scegliere il punto di iniezione lungo il margine esterno del muscolo retto. Il paziente sta sdraiato o sdraiato sul lato lesionato, utilizzando un ago con una faccia obliqua breve.18L'ago per il punzone (la faccia obliqua dell'ago è rivolta verso l'esterno), quando diminuisce la resistenza del ago, significa che è stato perforato il peritoneo, è possibile aspirare, aspirando mentre si ritira l'ago. Se l'aspirato contiene sangue non coagulato o liquido torbido, è positivo. Se la tecnica di punzone è corretta, può essere chiaro che c'è un sanguinamento intra-peritoneale o una perforazione di organi cavitari. Attenzione a non penetrare accidentalmente la massa emorragica retroperitoneale laterale e ottenere un risultato falso positivo, portando a un intervento chirurgico errato. Se il punzone è negativo in un punto, è possibile punzonare altri3Quattro quadranti sotto l'ombelico. Se il punzone è negativo più volte, ma si sospetta ancora una lesione degli organi peritoneali nei pazienti in stato di coma, con lesioni cranio-cervicali e lesioni toraciche, è possibile eseguire una diagnostica per lavaggio peritoneale.

　　2Diagnostica per lavaggio peritoneale: il paziente è in posizione supina, svuota la vescica, punziona3cm di altezza lungo la linea mediana del corpo umano per anestetizzare, per connettere l'ago dell'iniettore.14Il ago numero30° angolo di punzone del peritoneo, dopo aver perforato il peritoneo, rimuovere la siringa, inserire un tubo di silicone con fori laterali attraverso l'ago fino alla pelvi (in genere è necessario inserire20～25cm), quindi rimuovere l'ago. Il termine esterno del tubo è collegato a una bottiglia di soluzione salina fisiologica, secondo20ml/kg di soluzione salina fisiologica viene iniettata lentamente nel peritoneo. Dopo che il liquido è finito, abbassare la bottiglia di infusione, in modo che il liquido di lavaggio del peritoneo fluisca indietro nella bottiglia tramite l'effetto di sifone. Dopo aver completato l'operazione, rimuovere il tubo di silicone, coprire il punto di punzonatura con un tovagliolo sterile. Prendere il liquido defluente per esame microscopico (il conteggio delle cellule supera 0.01×1012/L, il conteggio dei globuli bianchi supera 0.5×109/L. solo ha significato diagnostico (e la determinazione dell'amilasi). Anche se c'è poco sangue nel peritoneo o il liquido di渗出 è scarso, questa operazione può spesso ottenere risultati positivi.

　　Attenzioni dietetiche per i pazienti con ferite addominali dopo l'intervento:
　　1Dopo che la funzione gastrointestinale del paziente è ripresa, è possibile rimuovere il catetere gastrico e iniziare a somministrare cibo. Il principio è da poco a molto, da diluito a denso, in pasti multipli. Inizialmente, somministrare piccole quantità di zuppa di riso, brodo di carne, brodo di verdure o brodo d'uovo, e gradualmente aumentare o trasformare in semi-solido. I cibi devono contenere una grande quantità di proteine, calorie elevate e vitamine di diverso tipo.
　　2Mangiare più cibi con proprietà di tonificare il sangue, come il tè, il yuzu ecc.
　　3Mangiare più verdure e frutti freschi, più funghi, semi di girasole, asparagi, pomodori, carote ecc.
　　4Quando la funzione gastrointestinale non è completamente ripresa nei primi giorni dopo l'intervento, è meglio evitare di consumare latte, zuccheri e altri cibi che producono gas per prevenire la distensione intestinale.
　　5Evitare il fumo, l'alcol e cibi piccanti e irritanti.
　　6Evitare cibi putrefatti, fritti, affumicati e conservati.
　　7Evitare cibi duri, appiccicosi e difficili da digerire.

　　Il principio di trattamento della malattia è che per i pazienti con sintomi e segni lievi, è necessario osservare attentamente. Per i pazienti con condizioni gravi, è necessario eseguire una biopsia chirurgica immediata.

　　Prima del trattamento: preparazione preoperatoria
　　1Rimuovere rapidamente l'obstruzione delle vie respiratorie, garantire la permeabilità delle vie aeree, eseguire la rianimazione cardio-polmonare, combattere attivamente lo shock, controllare rapidamente l'emorragia esterna, trattare le lesioni cranio-cervicali immediate che minacciano la vita, le ferite toraciche aperte, le pleure spaziali ecc.
　　2Supplementare il volume di sangue, mantenere l'infusione multi-cannale e la trasfusione di sangue con aghi grossi.
　　3Posizionare il catetere vescicale e registrare la quantità di urina, osservare la sua natura.
　　4, posizionare il tubo gastrico, aspirare i contenuti gastrici, osservare se c'è emorragia, e mantenere la decompressione gastrointestinale.
　　5, applicare tempestivamente gli antibiotici per prevenire l'infezione.
　　6, se c'è la protrusione degli organi interni, coprire prima con un tovagliolo sterile di soluzione salina sterile, coprire con un tovagliolo sterile, e lavare con soluzione salina sterile prima di eseguire l'intervento.
　　7, è vietato lavare l'intestino.

　　Secondo, punti di attenzione durante l'intervento
　　1, se la diagnosi non è stata ancora determinata, può essere eseguita un'incisione mediana. Se la diagnosi è stata confermata, l'incisione dovrebbe essere vicina al sito lesionato, se è una ferita aperta, di solito non entra nella cavità addominale attraverso l'incisione originale.
　　2, dopo aver aperto il peritoneo, il liquido nel peritoneo deve essere asportato con l'aspiratore; può essere giudicato preliminarmente la natura e la posizione del danno in base al contenuto del peritoneo. Seguendo un programma determinato, effettuare una verifica sistematica e completa: prima cercare i vasi破裂 e esplorare gli organi e i tessuti che sono più probabili emorragia, come il fegato, la milza, il mesentere, ecc., se si trova un focolaio di emorragia, fermare l'emorragia, poi controllare il sistema gastrointestinale, il bacino, infine controllare lo spazio retroperitoneale. L'esplorazione deve essere sistematica e completa, per evitare di trascurare la posizione del danno.
　　3, trattamento della protrusione degli organi interni: lavare gli organi protrusi con soluzione salina sterile, tagliare la parete addominale lungo la linea media, quindi allargare l'incisione originale, e inviare gli organi protrusi nella cavità addominale. Se il protruso è il mesentere, può essere rimosso in modo appropriato.
　　4, dopo che gli organi interni del peritoneo sono trattati, il peritoneo deve essere lavato con soluzione salina fisiologica, quindi assorbire completamente il liquido nel peritoneo.
　　5, drenaggio peritoneale: nelle seguenti circostanze è necessario posizionare il tubo di drenaggio peritoneale: ① ferite di organi cavi; ② la superficie della ferita ha emorragia; ③ il tempo di ferita è lungo, c'è la possibilità di infezione o guarigione不良 nel luogo di riparazione o suture; ④ grave ferita epatica, splenica, pancreatica, grande ematoma retroperitoneale, ecc. Il materiale di drenaggio può essere selezionato in base alla situazione, come il drenaggio a rotolo o il drenaggio a doppio tubo, e deve essere fissato a fondo.
　　6, suture di incisione: di solito può essere suture in una fase. Le ferite di guerra suture solo il peritoneo,4～8d dopo, se non ci sono infezioni, eseguire la suture di secondo periodo. Per i casi gravi, o con ipoproteinemia, anemia e altre condizioni, è necessario eseguire la suture di riduzione extraperitoneale

　　Terzo, cura
　　1, come le norme di cura generale dell'ospedale chirurgico.
　　2, garantire che il paziente riposi tranquillamente, evitare movimenti eccessivi, osservare attentamente le variazioni della malattia.
　　3, dopo che l'anestesia è stata risolta e la pressione sanguigna è stabile, può essere assunto in posizione di riposo obliqua.
　　4, mantenere la decompressione gastrointestinale continua e mantenere il tubo gastrico ben asciutto.

　　Quarto, follow-up i pazienti con lesioni gravi, dopo il rilascio dalla cura3mesi,6mesi e1Controllo a distanza di un anno.