小儿卡氏肺囊虫肺炎

　　1、发病原因

　　病原是卡氏肺囊虫，分滋养体与包囊，主要存于肺内。过去认为属于原虫，最近有学者发现卡氏肺囊虫的DNA与真菌类具有同源性，根据其超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育的分析认为：肺囊虫属真菌类。但其形态以及对药物的敏感性又与原虫类似。本病通过空气和飞沫传染。PC虽广泛感染于人和动物，但通常仅少数虫体寄生于肺泡内(隐性感染)，如遇到虚弱乳幼儿、先天性免疫缺陷及用免疫抑制药治疗中的病儿等免疫功能不全的病儿时，开始迅速增殖，而引起肺炎。如婴儿室的空气被PC污染，则可造成新生儿之间相互感染而流行。年长儿及成人大多数属于接受大量长期激素疗法、恶性肿瘤(白血病、淋巴瘤)的化学疗法、脏器移植后接受免疫抑制药疗法的患者。

　　2、发病机制

　　在肺泡腔内可见2种形式的卡氏肺囊虫：一种为直径5～8nm的囊体，包含8个多形性的囊内子孢子；另一种形式是囊外滋养体，为出囊后的子孢子。卡氏肺囊虫通过纤维粘连蛋白等附在Ⅰ型肺泡细胞上。肺泡巨噬细胞吞噬并杀死卡氏肺囊虫，释放肿瘤坏死因子。卡氏肺囊虫肺炎有2种组织病理类型：一种为婴儿间质性浆细胞肺炎，可见于3～6месяцевых ослабленных младенцев, иногда呈爆发流行。可见肺泡间隔广泛的增厚，以浆细胞浸润为主。Вторая форма встречается чаще у детей с иммунной травмой, это диффузный экссудативный альвеолит, альвеолы содержат большое количество Pneumocystis carinii, макрофаги альвеолы изменяются в виде мыльных пузырей, инфильтрация альвеолярной隔ности отличается от婴儿ного типа, обычно без инфильтрации浆цитов.

　　Компликации Pneumocystis carinii pneumonia у детей становятся все более частыми, такие как кавернозные изменения легких, самопроизвольное пневмоторакс, пневмония верхних долей и т.д., их проявления быстро изменяются и разнообразны, и без соответствующего лечения могут быстро прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома. Острый респираторный дистресс-синдром - это синдром острой дыхательной недостаточности, возникающий на основе серьезных заболеваний легких и вне легких, с основными патологическими изменениями, такими как диффузное повреждение капилляров легких, увеличение проницаемости, с основными патологическими изменениями, такими как отек легких, образование гиалиновой мембраны и ателектаз легких, с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и рефрактерной гипоксией как клиническими признаками.

　　I. Симптомы и体征

　　можно разделить на два типа

　　1、婴儿型

　　в основном встречается в1～6месяцевого новорожденного, это интерстициальная浆цитарная пневмония, развитие медленное, основные симптомы - плохое сосание, беспокойство, кашель, ускорение дыхания и цианоз, а лихорадка не выражена, при аускультации хрипы не часто,1～2недели呼吸困难逐渐加重，肺部体征少， с不成比例的呼吸窘迫症状的严重程度， это одна из особенностей болезни, развитие болезни4～6недели, если не лечить, то25％～50％患儿死亡，

　　2、儿童型

　　в основном встречается у пациентов с пониженной иммунной функцией, возникающим внезапно, в отличие от婴儿ного типа,几乎所有 пациенты имеют лихорадку, а также, частые симптомы включают ускорение дыхания, кашель, цианоз, триадный признак, носовое дыхание и диарея, развитие болезни быстро, без лечения смертность высока,

　　Второй раздел: рентгенологическое исследование

　　可见双肺弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂有不规则片块状影，后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显，可伴纵隔气肿及气胸。

　　SMZ-TMP для профилактики PCP уже получил успешное применение. Harris и др. с SMZ229прививки высокоопасным患儿 с小儿肿瘤 Pneumocystis carinii pneumonia, с SMZ-TMP20～4мг/(кг·день) перорально, при этом ALL во время профилактики CNST (на28дней начинать给药, поддерживать не менее1годы; у пациентов с ANLL или злокачественными новообразованиями начинать прием препаратов одновременно с началом химиотерапии, в результате не было ни одного случая PCP. А в других10прививки, у5прививки, что указывает на надежность профилактического эффекта этой дозы.301Детская больница в общем отделении儿科在PCP发生后提高了对本病的认识，в1988год制定了在白血病CR常规给予SMZco20 мг/(кг·день), разделить2разовый прием, непрерывный прием в неделю3дней прекратить4Профилактический план на случай дня. После этого только один случай заболевания высокоопасным患儿 Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), который не продолжал принимать SMZco, что указывает на эффективность3天连续疗法可达同样预防效果，不仅不会增加其他病原体的感染率和副作用，而且还可以大大降低病人全身性真菌感染的发生率。对于PCP完全恢复的患者仍须采取预防措施，否则可发生再次感染。在成人，不能耐受TMPSMZ的病人，替代药物有喷他脒、克林霉素/乙胺嘧啶；氨苯砜单独或与TMP、乙胺嘧啶合用，广泛用于AIDS或接受移植的病人；乙胺嘧啶与磺胺多辛成功地用于卡氏肺囊虫的预防。

　　1、血常规检查

　　示白细胞计数正常或稍高，多伴嗜中性粒细胞增加，约半数病例淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞轻度增高，

　　2、其他

　　血气分析示显著的低氧血症和肺泡动脉氧分压差加大，NBT试验呈阳性，痰液和气管吸物涂片的病原体检查多为阴性，胸部X线摄片显示初期在肺门周围出现网状，絮状和条索状模糊阴影，随着病情进展，出现小片状模糊阴影和类结节状阴影，亦可融合成较大的片状阴影，类结节状阴影常为多发性，肺部病变一般自两肺门沿支气管向外周发展，两肺尖和肺底很少受累或受累较轻是本病特点，如病变贴近胸膜，可引起局部胸膜轻度反应性增厚，通常不出现胸腔积液。

　　1、忌高蛋白饮食

　　瘦肉、鱼和鸡蛋的主要成分为蛋白质。

　　2、忌食多糖之物

　　糖分是一种热量补充物质，功能单纯，基本上不含其他营养素。若小儿肺炎患者多吃糖后，体内白细胞的杀菌作用会受到抑制，食入越多，抑制就会越明显，而加重病情。

　　3、忌辛辣食物

　　辛辣之品刺激大，而且容易化热伤津，故患小儿肺炎的孩子在膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。

　　4、忌油腻厚味

　　患小儿肺炎的孩子消化功能多低下，若食油腻厚味，更影响消化功能，必要的营养得不到及时补充，以致抗病力降低，加重病情。

　　5、忌生冷食物

　　若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、冷饮、香蕉、生梨等生冷食物，容易操作体内阳气，而阳气受损则无力抗邪，病情也难痊愈，故应忌食，特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。

　　6、忌喝茶

　　患小儿肺炎的孩子多有发热，应忌喝茶水。茶中的鞣酸具有收敛作用，中医认为不利于肌表的邪气外散，对发热的小儿也是不相宜的。

　　7、忌乱服用清热药

　　金银茶、青果、板蓝根冲剂等清热药，对患小儿肺炎的孩子有益。但不能较长时间服用，特别对体质较弱者，勿轻易服用清热药。否则，会伤及人体正气，使原来的症状加剧。

　　8、禁忌使用酸性药物和食品

　　Семена ганодермы, урюк, витамин С, кислые фрукты, апельсины, уксус и т.д., кислые, могут собирать, скреплять,阻碍出汗 и выводить токсины.

　　9、禁忌滥用退热药

　　Использование слишком большого количества жаропонижающих средств при первых признаках лихорадки не только вредно для организма, но и может скрывать заболевание, откладывая лечение. Поэтому жаропонижающие средства должны использоваться с осторожностью у детей с лихорадкой, и их использование должно быть ограничено, чтобы предотвратить внезапное снижение температуры, обильное потоотделение и развитие вегетативного коллапса.

　　1、лечение

　　делать патогенетическое лечение. Лекарством по выбору является метронидазол (метронидазол)20 мг/(кг·день) и сульфаметоксазол (сульфаметоксазол)100 мг/(кг·день), разделить2раз в день, принимать2недели, эффективность их схожа с гонтаназолом (пентаназолом), но побочные эффекты встречаются реже, проявляются кожной аллергией и реакциями на ЖКТ. Также рекомендуется использовать сульфаметоксазол (SMZ)100 мг/(кг·день)2недели, затем уменьшают до половины дозы и продолжают2недели, затем уменьшают до1/4дозу продолжают2месяцев, эффективностью75％. В группе пациентов с высоким риском, принимающих иммуносупрессивные препараты, можно использовать это лекарство для химической профилактики,剂量 метронидазол (TMP)5мг/(кг·день) и сульфаметоксазол (SMZ)25мг/(кг·день), делят2раз в день или еженедельно принимают3дней, останавливаются4дней, принимают6месяцев. Поддерживающая терапия включает использование человеческого иммуноглобулина, который может增强 иммунитет. В случае необходимости проводят кислородную терапию. Если заболевание возникает в процессе применения глюкокортикоидов,则需要减少剂量或停药. Для предотвращения перекрестного инфицирования у пациентов с высоким риском в последнее время рекомендуется проводить изоляцию верхних дыхательных путей до окончания лечения.

　　2、预后

　　Прогноз不良. Лечение отдельными поддерживающими терапиями (например, кислородной терапией, антибиотиками, переливанием крови,good护理 и т.д.), смертность составляет50％左右, смертность у пациентов с иммунодефицитом достигает100％左右. В国外 сообщается о смертности10％～50％, в среднем40％左右. Но недавно считается, что при своевременном и активном лечении выживаемость может достигать70％. Причина смерти - недостаточность心肺功能.1958После применения специфической химиотерапии в течение года, прогноз улучшился, смертность снизилась с50％下降至2.3％～3.5．После лечения очаги заболевания часто исчезают в кратчайшие сроки, не оставляя следов, но у некоторых пациентов может развиться легочная фиброз.