小儿急性呼吸衰竭

　　Первая часть: причины

　　Причины дыхательной недостаточности можно разделить на три основные категории: блокада дыхательных путей, патологические изменения легочной ткани и аномалии дыхательного насоса.

　　1Заболевания дыхательных путей

　　Upper respiratory tract obstruction встречается часто у младенцев. Гортань является узким местом верхних дыхательных путей, основным местом блокады, которая может быть вызвана инфицированием, нейровегетативными факторами (гортанный спазм), инородным телом,先天ными факторами (мягкость хряща гортани). Нарушение нижних дыхательных путей включает астму, бронхит и т.д. Секреты при тяжелой пневмонии, некроз при вирусной пневмонии могут заблокировать мелкие бронхи, вызывая блокаду нижних дыхательных путей.

　　2Заболевания легочной ткани

　　1)(Общие заболевания легких: включают различные легочные инфекции, такие как пневмония, бронхит, интерстициальные заболевания легких, отек легких и т.д.

　　2)(Респираторный дистресс-синдром новорожденных (RDS): в основном вызывается недоразвитием легких у早产ников, дефицитом поверхностно-активного вещества, что приводит к обширной ателектазии легких.

　　3)(Острая дыхательная недостаточность (ARDS): часто возникает при тяжелых инфекциях, травмах, больших операциях или других серьезных заболеваниях, characterized by severe lung injury. Патогенез特点是两肺间质和肺泡的浸润和水肿.

　　3Аномалии дыхательного насоса

　　Аномалии дыхательного насоса включают патологии от дыхательного центра до спинного мозга и мышц呼吸ания, а также грудной клетки. Общим признаком является недостаточность вентиляции. Нарушения нервной системы могут быть параличом, например, острой инфекционной полиневрит, или спазмом, например, tetanus. Аномалии дыхательного насоса также могут привести к слабости в откашливании,造成呼吸道阻塞，肺不张和感染，从而使原有的呼吸衰竭加重。 Дыхательная недостаточность, вызванная手术后 на груди, также часто относится к этому типу.

　　Вторая часть: патогенез

　　1Патофизиология дыхательной недостаточности

　　Из-за аномалий функции дыхания легкие не могут выполнить газообмен, необходимый для метаболизма организма, что приводит к снижению уровня кислорода в артериальной крови и CO2Кумуляция означает дыхательную недостаточность. Причина развития дыхательной недостаточности включает недостаточность вентиляции и нарушение газообмена. Предыдущая дыхательная недостаточность3Причина всех перечисленных факторов может привести к недостаточности вентиляции, а основным результатом является PCO2Увеличение, сопровождающееся различной степенью гипоксии. Нарушение газообмена вызывается различными заболеваниями легких, principalmente вызывает PO2Снижение, PCO2Состояние болезни может быть снижено, нормальным или увеличено. Надо отметить, что в клинической практике часто встречаются ситуации, когда несколько факторов сосуществуют или взаимно влияют друг на друга, например, у детей с центральной дыхательной недостаточностью затруднено глотание, слабость в откашливании, возможно развитие пневмонии; тяжелая пневмония может привести к центральному дыхательному衰竭.

　　Дыхательная недостаточность оказывает неблагоприятное влияние на функцию вещества мозга, почек и системы кровообращения. Совместное действие гипоксии, задержки углекислого газа и респираторного ацидоза может вызвать отек мозга, повреждение дыхательного центра, уменьшение объема вентиляции, что в свою очередь усугубляет респираторный ацидоз и гипоксию, создавая порочный круг. Кроме того, гипоксия может привести к сужению легочных артерий, что приведет к гипертонии легочных артерий, увеличению нагрузки на правое сердце, а严重的 респираторный ацидоз может повлиять на способность сердца к сокращению, что приведет к развитию циркуляторного коллапса и значительному снижению артериального давления. Из-за дисфункции кровообращения может развиться гипоксия тканей, почечная недостаточность, что приведет к метаболическому ацидозу,后者 способствует затруднению компенсации респираторного ацидоза, усугублению степени ацидоза, что приводит к снижению способности гемоглобина связываться с кислородом, дальнейшему снижению сатурации кислорода в крови, создавая еще один порочный круг.

　　2и типы дыхательной недостаточности

　　1Гипоксемическая форма дыхательной недостаточности: также известна как I тип дыхательной недостаточности или форма дыхательной недостаточности, связанная с дисфункцией газообмена. Основной причиной является патология легких. Основные изменения артериального газа - снижение артериального давления кислорода. Эти дети в начале заболевания часто страдают от чрезмерной вентиляции, поэтому артериальное давление PCO22часто снижается или нормализуется. Если есть факторы обструкции дыхательных путей или в конце заболевания, PCO22также может увеличиться. Из-за изменений в легких, их эластичность снижается, дисфункция газообмена является主要的 патофизиологическим изменением, вентиляция/недостаток кровотока в легких является主要原因 для снижения уровня кислорода в крови, и в большинстве случаев наблюдается увеличение легочного шунта в той или иной степени.

　　2）Гиповентиляция: также известна как II тип дыхательной недостаточности. Основные изменения артериального газа - это повышение PCO22повышается, в то же время PO2снижается, что может быть вызвано причинами внутрилегочными (обструкция дыхательных путей, увеличение физиологического объема无效ного пространства) или внелегочными причинами (нарушения дыхательного центра, дыхательной мускулатуры или грудной клетки). Основные патофизиологические изменения - недостаточная вентиляция альвеол. В таких детях, если нет внутрileгочных изменений, основная проблема - CO2задержка и респираторный ацидоз. Гипоксемия, вызываемая недостаточным вентиляцией, не будет слишком серьезной, и лечение будет относительно легким. До тех пор, пока артериальное давление кислорода не снизится до опасного уровня, PCO22повышение уже достаточно смертельно.

　　Компликации дыхательной недостаточности включают влияние на нормальную функцию организма при дыхательной недостаточности, а также побочные эффекты различных методов лечения (в основном лечение с помощью дыхательной машины), такие как: инфекции верхних дыхательных путей, ателектаз легкого, повреждение легких от дыхательной машины, осложнения от трахеостомии и трахеотомии, отек легких и задержка жидкости, компликации системы кровообращения, почечная и кислотно-щелочная баланс и т.д.

　　1. Проявления дыхания

　　Из-за дыхательной недостаточности, вызванной заболеваниями легких, часто наблюдается различная степень затруднения дыхания, три впадины, носовое дыхание и т.д., частота дыхания часто увеличивается, а в конце может замедлиться. Основным симптомом центральной дыхательной недостаточности является изменение ритма дыхания, у тяжелых пациентов可能出现 остановка дыхания. особенно следует отметить, что у детей с дыхательной недостаточностью симптомы могут быть не выражены, а проявления затруднения дыхания могут быть вызваны не только причинами, связанными с дыханием, но и другими причинами, такими как серьезная метаболическая ацидоз, точный диагноз дыхательной недостаточности может быть сделан только на основе клинических проявлений.

　　Второй раздел: влияние гипоксии и задержки двуокиси углерода

　　Одной из ранних проявлений гипоксии является учащение пульса, в начале гипоксии артериальное давление может повыситься, затем оно снизится, кроме того, могут наблюдаться синюшность или бледность лица, при начале острой тяжелой гипоксии наблюдается неуравновешенность, дальнейшее развитие может привести к потере сознания, судорогам, при снижении PaO2В5.3kPa(40mmHg) и ниже, мозг, сердце, почки и другие важные органы не получают достаточного количества кислорода, что представляет серьезную угрозу для жизни. Чаще всего симптомы задержки двуокиси углерода включают потливость, беспокойство, нарушение сознания и т.д., из-за расширения капилляров на коже может наблюдаться покраснение кожи,dark lips, конъюнктивит, в начале или при легкой степени гипоксии учащается пульс, артериальное давление может повыситься, в тяжелых случаях артериальное давление может снизиться, у детей старшего возраста могут наблюдаться тремор мышц и т.д., но у маленьких детей это не так часто встречается, точный диагноз задержки двуокиси углерода требует анализа газов крови, вышеуказанные клинические проявления носят справочный характер и не всегда наблюдаются,一般认为PaCO2Повышается до10.6kPa, клинически могут наблюдаться сонливость или ажитация, в тяжелых случаях может развиться кома, степень влияния на сознание зависит от уровня PaCO2Повышается скорость, если PaCO2В течение нескольких дней постепенно увеличивается, то организм имеет определенную компенсацию и адаптацию, уровень pH в крови может быть только немного понижен или в норме, влияние на ребенка минимально, если количество газа в легких резко уменьшается, PaCO2Резкое повышение может привести к значительному снижению уровня pH в крови, когда он降至7.20 и ниже, это严重影响血液循环 и метаболизм клеток, опасность极大, серьезные последствия задержки двуокиси углерода связаны с падением артериального pH, гипоксия и задержка двуокиси углерода часто существуют одновременно, клинически часто наблюдается их комплексное влияние.

　　Третий раздел: изменения в других системах при дыхательной недостаточности

　　1Нервная система

　　Неуравновешенность и беспокойство являются ранними признаками гипоксии, у детей старшего возраста могут возникать головные боли, снижение артериального pH, CO2Тяжелая задержка жидкости и гипоксемия могут повлиять на сознание, даже привести к коме, судорогам, тяжесть симптомов связана с скоростью развития дыхательной недостаточности, дыхательная недостаточность, вызванная заболеваниями легких, может привести к отеку мозга, развитию центральной дыхательной недостаточности.

　　2Сердечно-сосудистая система

　　В начале гипоксии учащается пульс, артериальное давление также может повыситься, в тяжелых случаях артериальное давление может снизиться, также может развиваться аритмия, как сообщается в Пекинском университете, у детей в возрасте до одного года в период острого бронхита артериальное давление в легочных артериях может повыситься, что может быть связано с увеличением уровня плазменного эндотелина, вызванного гипоксией,明显的 цианоз губ и ногтевых пазух является признаком гипоксемии, но при анемии может быть не так明显.

　　3ЖКТ

　　Тяжелая дыхательная недостаточность может привести к параличу кишечника, в отдельных случаях могут развиваться язвы ЖКТ, кровотечение, даже может развиваться гепатит, повышение уровня аминотрансферазы.

　　4Баланс воды и электролитов

　　При дыхательной недостаточности часто наблюдается повышение уровня калия в крови, минимальные изменения в уровне натрия в крови, в некоторых случаях может развиваться гипонатриемия, при дыхательной недостаточности у некоторых пациентов наблюдается тенденция к задержке жидкости, иногда развивается отек, при продолжительном дыхательной недостаточности для компенсации дыхательной ацидоза, уровень хлора в плазме часто снижается, длительная тяжелая гипоксия может повлиять на функцию почек, в тяжелых случаях наблюдается олигурия или анурия, даже может привести к острому почечной недостаточности.

　　四、婴幼儿呼吸衰竭

　　肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，也是住院患儿最重要的死因；主要死于感染不能控制而导致的呼吸衰竭及其并发症，对婴幼儿肺炎呼吸衰竭病理生理的深入认识和以此为基础的合理治疗，是儿科日常急救中的一项重要工作，本节重点讨论重症肺炎的呼吸功能改变和呼吸治疗特点。

　　1、通气功能障碍

　　肺炎病儿呼吸改变的特点首先是潮气量小，呼吸增快，表浅(与肺顺应性下降有关)，病情发展较重时，潮气量进一步减小，因用力加快呼吸，每分通气量虽高于正常，由于生理无效腔增大，实际肺泡通气量却无增加，仅保持在正常水平或略低；动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压稍有增高，病情危重时，病儿极度衰竭，无力呼吸，呼吸次数反减少，潮气量尚不及正常的1/2，生理无效腔更加增大，通气效果更加低下，结果肺泡通气量大幅度下降(仅为正常的1/4)，以致严重缺氧，二氧化碳的排出也严重受阻，动脉血二氧化碳分压明显增高，呈非代偿性呼吸性酸中毒，pH值降到危及生命的水平，平均在7.20以下，缺氧与呼吸性酸中毒是重症肺炎的主要死因，在危重肺炎的抢救中，关键是改善通气功能，纠正缺氧和呼吸性酸中毒。

　　2、动脉血气检查

　　婴幼儿肺炎急性期动脉血氧下降程度依肺炎种类而不同，以毛细支气管炎最轻，有广泛实变的肺炎最重，4个月以下小婴儿肺炎由于代偿能力弱，气道狭窄等因素，PaO2下降较明显，换气功能障碍是引起PaO2下降最重要的原因，肺内分流引起的缺氧最严重，合并先天性心脏病则PaO2下降更低，肺炎患儿动脉PaCO2改变与PaO2并不都一致，PaCO2增加可有肺和中枢两方面原因。

　　3、顺应性与肺表面活性物质

　　При пневмонии эластичность легких обычно снижается в той или иной степени, чем хуже состояние пациента, тем более выражено снижение, причины этого многообразны, включая воспалительную экссудацию, отек и разрушение тканей, которые могут увеличить эластическое сопротивление. С другой стороны, воспаление разрушает легочные клетки II типа, что приводит к уменьшению количества поверхностно-активных веществ в легких и потере их функции в воспалительном экссудате, что может увеличить поверхностное натяжение на границе воздух-жидкость в альвеолах, снизить эластичность легких. Мы观察到肺病变的轻重与顺应性及气管吸出物磷脂的改变是一致的，肺病变越重，饱和卵磷脂(肺表面活性物质主要成分)越低，顺应性也越差，顺应性下降是产生肺不张，引起换气障碍和血氧下降，以及肺扩张困难，通气量不足的一个基本原因，肺顺应性明显下降的肺炎患儿提示肺病变严重，预后不良，上述改变为这类患儿用肺表面活性物质治疗提供了依据。

　　4двух различных типов дыхательной недостаточности

　　1

　　2Постоянные изменения в легких: такие дети могут также страдать от серьезных расстройств дыхательных путей, но гипоксия более выражена, чем накопление углекислого газа, так как внутри легких у таких детей есть обширные и серьезные изменения, и часто требуется длительное время для поддержания вентиляции с помощью дыхательной машины.

　　Это наиболее типичная ситуация, в клинической практике часто встречается смешанный тип, который трудно точно отличить, но независимо от типа, если лечение не проводится своевременно, не может быть обеспечен достаточный объем вентиляции, это будет общим основополагающим фактором,leading к смерти.

　　1и обеспечить медицинскую помощь в период беременности (Для обеспечения здоровья матери и ребенка, повышения качества населения, Закон о здравоохранении матери и ребенка в Китае подчеркивает важность медицинского обслуживания в период беременности, который включает в себя: гигиену, питание, психологическую поддержку, консультации, регулярные дородовые осмотры, дородовую диагностику подозрений на врожденные или наследственные аномалии плода, а также особый мониторинг высокого риска для беременных и плода), предотвращать преждевременные роды, трудные роды и родовые травмы и т.д.

　　2активно предотвращать и лечить пневмонию и другие инфекционные заболевания у детей.

　　3активно предотвращать различные случайные происшествия.

　　4и предотвратить отравление лекарствами или другими ядами.

　　5и обеспечить различные профилактические прививки.

　　1и кислотно-щелочного баланса

　　pH - это индекс кислотно-щелочного баланса, нормальный уровень7.35–7.45среднее значение составляет7.40, pH венозной крови ниже артериальной крови на 0,03около, pH >7.45указывает на алкалоз, pH7.8в таких условиях трудно выжить, человеческий организм具有较强的耐受酸性能力, [H] поднимается до нормы3кратности все еще можно выжить; а вот устойчивость к щелочи较差, [H] снижается до половины нормы, и это уже угрожает жизни, но если ацидоз и алкалоз возникают одновременно, pH может быть нормальным, поэтому на основе только одного значения pH можно сделать вывод о наличии ацидоза или алкалоза, но необходимо также учитывать другие показатели кислотно-щелочного баланса (например, PaCO2HCO3-и другие биохимические показатели (например, уровень калия, хлора, кальция) и анамнез, чтобы можно было правильно�断ить, есть ли ацидоз (алкалоз) или комбинированный ацидоз.

　　2и стандартная угольная кислота (SB) с фактической угольной кислотой (AB)

　　SB - это цельная кровь, изолированная от воздуха, в стандартных условиях (температура38℃，PaCO25.33кПа, при полной оксигенации гемоглобина, то есть при достижении насыщенности крови кислородом100% измеренных ионов угольной кислоты (HCO3-)3-] концентрация, так как влияние [HCO3-] концентрация PaCO2] и SaO2] до нормальных условий, поэтому изменение [HCO3-], влияние которого已被 устранено, поэтому изменение SB отражает изменение [HCO3-] в плазме, которое отражает количественный индикатор метаболического кислотно-щелочного баланса организма, нормальным значением является22–27mmol/L. AB является прямым измерением [HCO3-], то есть цельной крови, изолированной от воздуха, необработанной и измеренной, значение иона бикарбоната, оно одновременно зависит от факторов метаболизма и дыхания, в нормальных условиях AB=SB, разница между AB и SB отражает степень влияния дыхательных факторов на кислотно-щелочной баланс, AB>SB указывает на избыточное накопление CO2задержка, часто встречается при недостаточной функции вентиляции, вызывающей дыхательный ацидоз или метаболический алкалоз.

　　3, избыток оснований (BE) или дефицит оснований (-BE)

　　избыток оснований или дефицит оснований в стандартных условиях (38℃，PaCO25.33kPa, гемоглобин составляет150g/L, уровень насыщения кислородом крови составляет100％), то1L крови титруется до pH7.4требуется количество кислоты или основания, например, если pH>7.40, требует титрования кислотой,称为 избыток оснований (BE); если pH

　　4, способность к связыванию углекислого газа (CO2CP)

　　CO2CP означает, что венозную плазму образца, используя нормальный воздухоносный газ легких (PaCO2является5.33kPa) после достижения равновесия в плазме, CO2кислородом, то есть концентрацией HCO3-кислородом, это означает количество HCO2кислородом, содержащимся в HCO3-является приближенной величиной, нормальным значением у взрослых является23–31mmol/L (55–70Vo1％), у детей ниже, составляет20–29mmol/L (45–65Vo1％), CO2CP зависит от влияния как метаболических, так и дыхательных факторов, CO2CP снижается, что указывает на метаболический ацидоз (HCO3-снижается) или дыхательном алкалозе (CO2избыточное выделение),反之亦然, но при смешанном ацидозе и алкалозе не имеет решающего значения, например, при дыхательном ацидозе pH снижается, а CO2CP повышается;反之, при дыхательном алкалозе CO2CP снижается, поэтому, CO2CP не может отражать истинное состояние кислотно-щелочного баланса в организме при дыхательном ацидозе.

　　5总量 (T-CO2)

　　является суммой всех форм углекислого газа, существующих в плазме, включая ионизированную часть HCO3-существует в HCO3-CO3-и RNH2COO, а также неионизированным HCO3-и физически растворенным CO2в т.ч.24–32mmol/L, у детей составляет23–27mmol/L.

　　6и артериальным парциальным давлением кислорода (PaO2)

　　является физически растворенным O2давление, создаваемое молекулами, артериальное парциальное давление кислорода может较好о отражать функциональное состояние легких,主要用于呼吸ной гипоксии, PaO2обозначает2(сатурация кислорода), O2CT (содержание кислорода или CO2обозначает10Общий объем кислорода в 0 мл крови, включая кислород, переносимый гемоглобином, и растворенный кислород, может отражать состояние гипоксии организма, но степень чувствительности не одинакова, SaO2и O2CT зависит от уровня гемоглобина, например, у детей с анемией, даже если SaO2нормально, все же может быть гипоксия, а PaO2не зависит от него, поэтому PaO2является хорошим показателем наличия гипоксии, но при анализе результатов необходимо понимать, была ли оксигенация или нет, потому что оксигенация и неоксигенация имеют совершенно разные значения, поэтому лучше проводить измерение без оксигенации.

　　7, артериальное давление диоксида углерода (PaCO2)

　　Это давление, которое создается в артериальной крови углекислым газом, из-за CO2имеет большую способность к диффузии, около кислорода25в раз, поэтому можно считать, что, PaCO2Он может в основном представлять артериальное давление углекислого газа в альвеолах, PaCO2Он может отражать размер альвеолярной вентиляции, является хорошим показателем функции альвеолярной вентиляции, поэтому, при отеке интерстициальной ткани легких, тромбозе, экссудации, обмен кислорода уже значительно уменьшился, но обмен диоксида углерода все еще может быть нормальным, если артериальное давление кислорода пациента снижается, а артериальное давление диоксида углерода остается нормальным, это указывает на дисфункцию газообмена, но если артериальное давление кислорода снижается и伴二氧化碳 артериальное давление увеличивается, это означает недостаточность вентиляции.

　　Плацентный суп

　　Плацента быка или свиньи1шт., полба100 граммов. Очистите плаценту быка или свиньи, нарежьте ее на кусочки, варите с достаточным количеством воды до размягчения, затем варите с полбы до готовности, добавьте приправы и съешьте. Ешьте на завтрак и ужин, это помогает предотвратить повторение астмы или стойкое затруднение дыхания при хронической дыхательной недостаточности.

　　1. Сначала необходимо активно лечить основное заболевание, при наличии смешанных инфекций, таких как бактерии, следует использовать чувствительные антибиотики, удалить факторы, вызывающие заболевание.
　　2. Поддержание проходимости дыхательных путей и эффективного объема вентиляции, возможно использование препаратов для расслабления бронхоспазма и祛痰, таких как сальбутамол (Сальбутамол), тиотропий бромид (Боролин) для расслабления спазма, ацетилцистеин, амброксол гидрохлорид (Мукофальк) и другие препараты для祛痰. В случае необходимости можно использовать внутривенные инъекции гормонов коры надпочечников.
　　3. Коррекция гипоксемии, которая может быть достигнута с помощью назального катетера или маски для лица, при тяжелой гипоксемии и накоплении углекислого газа, с серьезными нарушениями сознания, при развитии легочной энцефалопатии, следует использовать механическую вентиляцию для улучшения гипоксемии.
　　4. Коррекция失衡 кислотно-щелочного равновесия, аритмии, сердечной недостаточности и других осложнений.