Amenoreia hipotálica funcional

　　Um, causa de desenvolvimento

　　Refere-se a uma disfunção no hipotálamo ou acima do hipotálamo. A amenoreia é causada pela falta ou disfunção de secreção de GnRH do hipotálamo. Inclui-Anormalidade funcional da unidade pituitária, sistema nervoso central-A amenoreia causada por anormalidade funcional do hipotálamo e feedback inapropriado de regulação hipotálica devido a outras anomalias endócrinas. A amenoreia pode incluir

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1、hipotálamo-Anormalidade funcional da unidade pituitária：pode ser congenital hipotálamo-A deficiência funcional da pituitária pode ser secundária a lesões, tumores, inflamações e radiação, causando disfunção de síntese e liberação de hormônios hipotálicos GnRH. No campo clínico, o mais comum é o-A amenoreia causada por anormalidade funcional da unidade pituitária é hiperprolactinemia. Isso é devido à falta do inibidor de prolactina hipotálamo (principalmente dopamina), que faz a pituitária secretar prolactina em excesso. Além disso, qualquer outra causa que impeça a inibição da secreção de prolactina pelo dopamina pode levar à hiperprolactinemia. Por exemplo, a compressão da protuberância pituitária por tumores pode bloquear a inibição da secreção de prolactina pelo dopamina; alguns medicamentos, como metoclopramida e chlorpromazine, podem aumentar a secreção de prolactina por consumir as reservas de dopamina ou bloquear a ação dos receptores de dopamina. Outros tumores pituitários, hipofunção tireoide, estímulo de mama e estímulo do peito também podem causar aumento da secreção de prolactina. O nível aumentado de prolactina também pode agir no hipotálamo, inibir a síntese e liberação de GnRH; agir na pituitária, reduzir a sensibilidade da pituitária ao GnRH; e agir nos ovários, interferir na síntese de hormônios esteroideos卵巢甾体激素的合成。Além da amenoreia, a lactação também é uma das manifestações importantes da hiperprolactinemia. No entanto, muitos pacientes não podem detectar a lactação, e mais de metade dos casos são detectados durante o exame físico quando os pacientes são atendidos por amenoreia ou dismenorreia. O exame laboratorial会发现血泌乳素水平升高，30ng/ml，FSH、LH相当于或低于正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。为除外垂体瘤，应做鞍区影像学检查。必要时还应当检查视野，以警惕肿瘤压迫视神经所致的视野缺损。

　　2、中枢-下丘脑功能异常：精神因素、外界或体内环境的改变可以通过中枢神经系统经大脑皮质、丘脑及下丘脑的神经内分泌途径，或经大脑边缘系统影响下丘脑功能而导致闭经。在青年女子中，较常见的典型情况如受精神刺激，情绪紧张或更换环境后可突然闭经。FSH、LH和E2水平可在正常范围，由于GnRH脉冲分泌的节律受到干扰导致无排卵从而出现闭经。因刻意减肥，追求苗条身材所致的神经性厌食在青少年女孩中屡见不鲜。她们从节食到厌食或形成怪癖的饮食习惯，严重消瘦、闭经，以至发生甲状腺、肾上腺、性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至发生水及电解质紊乱和极度营养不良危及生命，此类患者多数可追问出与精神心理因素有关的病史。一般FSH、LH和E2水平均低下。此外，假孕也是一种精神心理因素导致的中枢下丘脑功能异常。常发生于盼子心切的不育妇女。

　　3、其他内分泌异常引起不适当的反馈调节

　　(1）Androgênios em excesso: os androgênios em excesso podem originar-se das ovários e (ou) das glândulas suprarrenais. Clinicamente, a síndrome poliquística ovariana é a mais comum entre as mulheres adolescentes. Sua característica principal é o excesso de androgênios e a ausência de ovulação persistente, manifestando-se por amenorreia ou dismenorreia, hirsutismo e obesidade, e aumento cístico dos ovários, uma série de sintomas e sinais. Os androgênios em excesso são principalmente originários dos ovários, parte deles vêm das glândulas suprarrenais. Os androgênios aumentados são convertidos em estrogenos no tecido periférico. Esta conversão contínua e anárquica de estrogenos aumenta a sensibilidade da hipófise ao GnRH, resultando em um aumento da secreção de LH e perda de periodicidade, enquanto a FSH é relativamente insuficiente. O nível de androgênios no sangue circulante dos pacientes com síndrome poliquística ovariana é aproximadamente 20% superior ao de mulheres normais50% a ~100%. Se houver um aumento anormal dos androgênios, deve-se considerar a diferenciação com outras condições, como tumores de células de Cushing das ovários ou das glândulas suprarrenais que secretam androgênios, hiperplasia congenital da glândula suprarrenal causada por deficiência enzimática e outras anomalias de desenvolvimento sexual.

　　O hiperplasia adrenal congenital é outra condição comum de excesso de andrógenos em meninas. É devido à falta de alguma enzima na síntese de hormônios esteróides da glândula adrenal, resultando no excesso de andrógenos, que afetam o hipotálamo-Pituitária-A função do eixo gonadal é perturbada, resultando em desregulação menstrual ou amenorreia. Além disso, os pacientes geralmente têm diferentes graus de masculinização até deformidades genitais.

　　(2）Anormalidades de hormônios tireoideanos: Os hormônios tireoideanos participam do metabolismo de várias substâncias no corpo. Portanto, tanto o excesso quanto a deficiência de hormônios tireoideanos podem afetar diretamente os hormônios reprodutivos e a função reprodutiva, como alguns pacientes com tireotoxicose podem apresentar menstruação rara ou amenorreia.

　　(3）Tumores secretores de hormônios: Tumores卵巢ianos e suprarrenais são mais comuns. O excesso de hormônios sexuais secretados pelos tumores pode inibir a função de regulação da secreção do hipotálamo e da hipófise através do mecanismo de feedback, destruindo sua periodicidade, resultando em ausência de ovulação ou amenorreia. De acordo com o aumento anormal dos níveis de estrogeno ou andrógeno no sangue, pode-se julgar a natureza do hormônio secretado pelo tumor. Exames pélvicos detalhados e exames de imagem de áreas correspondentes, como ultra-som pélvico e adrenal, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), ajudam a diagnosticar tumores.

　　(4）Atividade física e amenorreia: Atletas, bailarinos de balé e outros que realizam atividades físicas pesadas podem desenvolver amenorreia esportiva devido à baixa quantidade de tecido adiposo no corpo. O consumo de energia, o estresse psicológico da treinamento e da competição podem afetar a função metabólica neuroendócrina, resultando em secreção anormal de GnRH hipotálmica e amenorreia.

　　(5）Amenorreia medicamentosa: Alguns medicamentos podem afetar a função hipotálmica e causar amenorreia, especialmente os sedativos de tiacina, que são frequentemente associados a amenorreia e galactorreia com doses altas, e a menstruação pode ser restaurada após a interrupção do tratamento. Poucas mulheres que injetam injeções contraceptivas de longa duração ou tomam doses altas de contraceptivos orais por longos períodos podem desenvolver amenorreia secundária, que é a resposta do hipotálamo ao medicamento-supressão contínua do eixo hipotálmico-hipofisário.

　　(6）Obesidade: A obesidade às vezes está associada a outras anormalidades endócrinas. Aqui se refere à obesidade simples. O peso está relacionado ao eixo hipotálmico-hipofisário-Pituitária-O eixo gonadal está estreitamente relacionado. O tecido adiposo é um local de acumulação de estrogeno e também o local principal da conversão extraglandular de andrógenos em estrogeno. A presença excessiva de tecido adiposo resulta no aumento dos estrogenos. Este estrogeno gerado sem periodicidade, através do mecanismo de feedback, afeta o hipotálamo-A glândula pituitária produz uma supressão contínua, resultando em ausência de ovulação ou amenorreia.

　　A disfunção hipotálmica pode levar a várias anormalidades na secreção de hormônios, como a falta de insulina que resulta em hipoglicemia; a falta de hormônio tireoestimulante (TSH) que resulta em edema de líquidos; a falta de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) que apresenta sinais semelhantes à doença de Addison: hipoglicemia, hipotermia, bradicardia, suscetibilidade a infecções e choque. Outros sinais incluem amenorreia secundária com perda de peso, perda de peso e desnutrição. Pode até ocorrer complicações de múltiplos sistemas, ameaçando a vida.

　　1Amenorreia psicológica

　　Este tipo de paciente geralmente tem um histórico de estímulo psicológico, com apenas menstruação rara e amenorreia, pode haver esterilidade e perda de peso, os exames mostram níveis elevados de cortisol no sangue, mas sem sintomas clínicos relacionados; o teste de estímulo do hormônio liberador de gonadotropina corionica (GnRH) mostra uma resposta pituitária ou uma reação lenta ao GnRH exógeno.

　　2、falsa gravidez

　　Os pacientes desejam engravidar e apresentam depressão, amenorreia, secreção de leite, podem ter reações semelhantes ao início da gravidez, como náusea e vômitos, falta de apetite, que é uma doença endócrina neurológica典型, quando o paciente acredita estar grávida, o exame mostra BBT continuamente alto, o pico de secreção de PRL e LH no sangue aumenta, E2O nível de P permanece em fase lútea, mas quando o paciente sabe que não está grávida, o nível hormonal mencionado acima pode cair abruptamente, seguido pela regressão da menstruação.

　　3、anorexia nervosa

　　Manifestações clínicas: comuns em mulheres adolescentes ou jovens, faixa etária15～30 anos, de família de nível médio-alto, obcecados com a forma magra, excessivamente limitando a ingestão de alimentos, provocando vômitos, até quase não comer, emagrecimento significativo, pelo menos mais do que o peso original25％ até40％ abaixo, os pacientes têm aversão alimentar, recusa persistente à alimentação ou outros sintomas de disfunção alimentar, que podem vir com vômitos ou distensão abdominal, dor abdominal, náusea, eructação e outros sintomas abdominais, que podem complicar a esofagite ou úlcera, pancreatite, etc., geralmente com pele seca, amarelada, perda de cabelo, fino, baixa pressão arterial, baixa temperatura corporal, constipação, também podem haver diarreia, aversão ao frio, bradicardia, propensão a excitação emocional, personalidade introvertida, depressão, bulímia nervosa e outros sintomas neurológicos, os pacientes emagrecem progressivamente, o peso diminui gradualmente, a amenorreia é a manifestação mais importante (primária ou secundária), com regressão de diferentes graus de características sexuais, disfunção sexual, desordem menstrual ou amenorreia completa, além dos sintomas mencionados acima, podem aparecer complicações do sistema urinário, sistema endócrino, sistema ósseo, sistema hematológico e doenças metabólicas, culminando em quadro grave de desnutrição.

　　4、amenorreia esportiva

　　Este sintoma é mais comum em atletas femininas, devido ao treinamento físico intenso ou à participação em competições por longos períodos, que pode levar ao hipotálamo-A disfunção da glândula pituitária pode causar a atraso da primeira menstruação ou a menstruação normal pode apresentar desordem menstrual temporária até a amenorreia, a taxa de ocorrência de amenorreia entre os corredores de longa distância pode atingir59％, enquanto os bailarinos de balé atingem79％

　　1Fortaleça a constituição física, aumente o nível de saúde, fortaleça regularmente o exercício físico, pratique regularmente alongamentos ou Tai Chi, mas evite esportes físicos intensos por longos períodos.

　　2Evite estímulos emocionais, estabilize a emoção, mantenha o fluxo do Qi e do sangue. Durante a menstruação, preste atenção ao aquecimento, especialmente na parte inferior da coluna, mantenha os pés quentes, evite a água fria e não coma frutas e legumes crus.

　　3A resistência do corpo é fraca durante a menstruação, evite o trabalho pesado, atente para o equilíbrio entre trabalho e descanso, e harmonizar o Qi e o sangue do Chong e Ren. Não tome medicamentos frios e refrigerantes durante a menstruação. Fortaleça a nutrição, cuide do estômago e do intestino, e, quando a apetite for bom, consuma mais carnes, ovos, leite e vegetais frescos, evitando alimentos picantes e irritantes.

　　4Remova os focolhos crônicos, evite amamentar por muito tempo, faça com cautela a cirurgia de aborto e controle corretamente a pílula anticoncepcional oral. Pacientes obesos devem limitar a ingestão de alimentos e sais.

　　5No que se refere ao uso do chá como bebida diária, além de prevenir e melhorar a amenorreia, ainda pode ajustar o equilíbrio fisiológico do corpo humano, fortalecer a resistência do corpo humano e reduzir significativamente a taxa de recorrência de doenças. Plantas como o Scutellaria baicalensis, Polygonum aviculare, Curculigo orchioides e Cynanchum wilfordii têm a função de fortalecer o Qi e nutrir o sangue, combater a inflamação e infecção, aliviar a umidade e calor, eliminar maus odores e aliviar a coceira.

　　Primeiro, exame de células descamadas vaginais

　　é um método mais comum para entender o nível de estrogeno, usar um bastão de algodão para imergir em água salina, coletar células descamadas do segmento superior lateral da vagina, espalhar no vidro, fixar e corar, observar a porcentagem de células em cada camada superior, média e inferior, quanto maior a porcentagem de células na camada superior, maior o nível de estrogeno.

　　Segundo, o muco cervical

　　Se o muco cervical do paciente com amenorreia for transparente,黏液bo good elasticity, espalhado no vidro seco, pode ser visto sob o microscópio como cristais espirais, indicando que os ovários do paciente têm função de secreção de estrogeno.

　　Terceiro, teste farmacológico

　　Este é um teste diagnóstico clínico comum, especialmente quando falta o equipamento de medição hormonal. A prova farmacológica é de grande ajuda para avaliar a função ovariana e a função endométrial.

　　1、teste de progesterona:para os pacientes com amenorreia, usar progesterona, injeção muscular20mg/d, continuamente3～5dias; ou hidroxiprogesterona5～10mg/dia, tomar continuamente5～7dias, após a interrupção do medicamento3～7dias (geralmente não deve ultrapassar2semanas) que aparecem sangramento de descontinuação são positivos para o teste, sugere: o endométrio tem função, pode excluir a amenorreia uterina, os ovários têm função de secreção de estrogeno, o endométrio responde ao nível de estrogeno após influência de um certo nível de estrogeno para responder ao hormônio progesterônio e sangramento, indica que a amenorreia não é falta de estrogeno, mas falta de progesterona devido a vários sem ovulação; se o teste de progesterona for negativo, ou seja, não há sangramento após a interrupção do medicamento, sugere as seguintes possíveis: um é a função ovariana baixa, não há estrogeno adequado que atue no endométrio; dois é a função ovariana normal, mas o endométrio tem defeito ou lesão, não pode responder ao estrogeno, não pode excluir a amenorreia uterina; três não pode excluir a gravidez.

　　2、estudo de estrogeno:para os pacientes com amenorreia com teste negativo para progesterona, tomar dienogestrel oral1mg/d, ou etinil estradiol10μg/d, ou outro estrogeno de efeito biológico equivalente, continuamente20 dia, o último3～5dia adiciona progesterona20mg/d, injeção muscular, após a interrupção do medicamento3～7Observar por três dias se há sangramento de retração, se ainda não houver sangramento, sugere que a lesão pode estar no útero, ou seja, a amenorreia uterina. Os que têm sangramento de retração com o teste mencionado acima indicam que o endométrio responde aos efeitos dos hormônios estrogeno e progesterona, pode ocorrer crescimento e desprendimento normais, a causa da amenorreia deve estar nos ovários ou em posições mais altas, deve-se medir os níveis de hormônios sexuais para确诊.

　　Quarto, a determinação dos níveis de hormônios sexuais

　　A determinação dos hormônios pituitários é particularmente importante para o diagnóstico das causas da amenorreia, especialmente para os pacientes com amenorreia e níveis baixos de estrógeno. Os pacientes com amenorreia e níveis baixos de estrógeno devem ser submetidos a uma determinação adicional do nível de FSH, LH e prolactina (PRL) no sangue. Se o FSH e a LH aumentarem, sugere-se uma amenorreia ovariana; se o FSH e a LH estiverem baixos, a causa pode estar na pituitária ou no hipotálamo; se o FSH e a LH forem equivalentes ao nível normal do estágio folicular, a amenorreia é causada por disfunção da secreção hipotálica; se o LH aumentar enquanto o FSH for relativamente insuficiente, deve-se considerar o diagnóstico de síndrome poliquística ovariana; se o PRL aumentar anormalmente, a amenorreia é causada por hipoprolactinemia, deve-se realizar uma investigação adicional das causas da hipoprolactinemia, especialmente prestando atenção à possibilidade de tumores pituitários.

　　Quando os níveis de FSH e LH estão baixos, o teste de estimulação pituitária pode diferenciar ainda mais se a lesão está na pituitária ou no hipotálamo, o teste de estimulação pituitária é a injeção de LHRH100μg dissolvido em soro fisiológico5ml, injeção venosa30s dentro da injeção, antes e após a injeção153060120min coletar sangue para medir LH, se após a injeção30～60min o valor de LH subiu para antes da injeção3Veze acima, indica que a função pituitária é boa, a resposta ao hormônio LHRH do hipotálamo é normal, a causa da amenorreia está no hipotálamo ou em posições mais altas, se após a injeção, LH não aumentar ou aumentar不明显, indica que a pituitária falta de resposta, a causa da amenorreia pode estar na pituitária.

　　Quinto, medição da temperatura basal

　　Pode indiretamente entender a função de排卵（veja métodos de exame endócrino feminino), após a ovulação, o corpo lúteo secreta progesterona, a progesterona tem o efeito de aumentar a temperatura corporal, a temperatura basal do período menstrual normal é relativamente estável, geralmente flutua entre36.5°C abaixo, após a ovulação, a temperatura corporal aumenta 0.3～0.5°C, manter12～16No dia antes da menstruação1No dia ou no dia da menstruação, cai para o nível do folículo, a temperatura basal neste período pré-menstrual é baixa e aumenta no período pós-menstrual, essa temperatura basal bifásica geralmente indica a ocorrência de ovulação ou a formação de corpo lúteo, a temperatura basal que não muda é chamada de temperatura basal unifásica, indicando ausência de ovulação, a temperatura basal dos pacientes com amenorreia é geralmente unifásica, mas a amenorreia uterina, devido à função ovariana normal, pode apresentar uma temperatura basal bifásica.

　　A ultra-som pélvico pode ajudar a diagnosticar a ausência congênita ou anomalia do útero, as imagens de diagnóstico na área do sela podem diagnosticar a presença de tumores pituitários, a curetagem diagnóstica, a cintilação com iodo de raios X do útero e a inspeção endoscópica podem fornecer informações sobre a cavidade uterina e o endométrio, além disso, se for necessário excluir outras anomalias endócrinas ou de desenvolvimento,还应检查其他相关腺体如甲状腺，肾上腺等的激素水平，生化，病理生理检查及染色体检查等。

　　A atenção à saúde alimentar para a amenorreia hipotálica funcional deve ser prestada aos seguintes aspectos:

　　1Não descurar da fome e dos conselhos dos outros, perseguir uma figura magra, recusar-se a comer e causar hipocalemia, arritmia cardíaca, e amenorreia subsequente.

　　2Evitar participação prolongada em treinamento esportivo vigoroso e exercícios de sobrecarga.

　　3Atenção à dieta rica e equilibrada, vida regular, o que é benéfico para a recuperação do corpo e a ajuste do ciclo menstrual.

　　Primeiro, tratamento

　　A amenorreia hipotálica é uma das mais complexas entre as amenorréias, mas geralmente é a que tem o melhor prognóstico. Além de tratar a doença primária correspondente, os seguintes princípios são adotados com base no nível de estrogenes no corpo do paciente e no desejo de fertilidade:

　　1Para aqueles que têm requisitos reprodutivos, deve-se ativamente induzir a ovulação.Existem várias formas de induzir a ovulação:

　　(1) Clomifeno: Comumente usado no síndrome de ovários poliquísticos e em algumas amenorreas hipotálmicas com um nível de estrogeno adequado no corpo. Primeiro usar a retirada hormonal gestacional para sangrar, no período de sangramento5dia começar a tomar clomifeno50～100mg/dia, tomar continuamente5dia. Medir a temperatura basal para observar a ovulação. Devido ao seu baixo preço e uso simples, é o mais aplicado clinicamente.

　　(2) Urinary gonadotropin (HMG): almost applicable to all hypothalamic amenorrhea.

　　(3) LHRH: Este método é aplicável apenas aos pacientes com anormalidades na secreção de GnRH do hipotálamo e resposta normal do hipotálamo e ovários. A administração deve simular a forma de liberação pulsátil fisiológica do GnRH, administrar intermitentemente por via intravenosa ou subcutânea, e também pode ser administrada por via nasal, retal ou vaginal, com a via intravenosa sendo a mais ideal. Cada90min injeção5～20ug, monitorar a ovulação durante o período de administração.

　　(4) Bromocriptina: O tratamento da amenoreia causada pela hiperprolactinemia, este medicamento é um agente estimulador dopaminérgico, que atua no hipotálamo, ativa o inibidor da prolactina, inibe a secreção de prolactina pela pituitária, making the blood PRL level drop. The general dose is5～7.5mg/d. Devido aos possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática, náusea, vômito, tontura, constipação, etc., deve-se começar com uma dose baixa, aumentar gradualmente e lentamente a dose, e tomar com alimentos, o que pode reduzir significativamente os efeitos colaterais. Durante o período de tratamento, medir a temperatura basal para monitorar a ovulação.

　　(5Medicina chinesa: A prática da medicina chinesa de fortalecimento da rins e da circulação do sangue para tratar a amenoreia hipotálmica tem uma longa história. Por exemplo, para tratar a amenoreia causada por deficiência de sangue e rins, use a fórmula 'Síntese de 425' do Professor Liu Fengwu, que é a Decoction de Quatre Objetos (Angelica sinensis, Rehmannia glutinosa, Radix Paeoniae lactiflora, Rhizoma Alismatis), adicionando 'Dois Xian' (Cynanchum wilfordii, Cynanchum otophorum) e 'Cinco Sementes' (Cuscuta chinensis, Rubus chingii, Lycium barbarum, Schisandra chinensis, Plantago asiatica), que pode obter um efeito de tratamento satisfatório.

　　2Para a amenoreia hipotálmica com baixo nível de estrogeno sem necessidade de fertilidade, o tratamento ainda se baseia na suplementação hormonal sexual; para os solteiros, após o casamento e a necessidade de fertilidade, escolha apropriadamente o tratamento de indução da ovulação mencionado acima.

　　Dois, prognóstico

　　A amenoreia hipotálmica é a mais complexa das amenorreas, mas geralmente é a que tem o melhor prognóstico. Além de tratar a causa primária correspondente, adota os princípios de tratamento acima com base no nível de estrogeno no corpo do paciente e na necessidade de fertilidade.