小児腎小管-間質腎炎

　　発病原因：

　　1、感染は細菌感染（链球菌、葡萄球菌、白喉菌、伤寒菌など）、軍隊菌、鎖球菌、弓形虫原虫、ウイルス感染など、これらの病原体による腎臓または全身性感染がTINを引き起こすことがありますが、病原体が直接腎臓を侵攻するのではなく、免疫反応機構によるものです。

　　2、薬物反応は、抗生物質（アミノ糖苷系、ペニシリン系、セファロスポリン系、両性霉素、四環素系、磺胺系、アドリアマイシン、抗結核薬など）の一般的な抗生物質、非ステロイド性抗炎症薬（消炎痛、イブプロフェン、アスピリンなど）、重金属鹽（鉛、水銀など）の長期接触、抗痙攣薬、麻酔剤、中枢興奮剤、免疫抑制剤、利尿剤などが含まれます。

　　3、尿路梗塞または膀胱輸尿管逆流による腎小管-間質損傷。

　　4、免疫性糸球体腎炎変化が含まれる免疫性腎小球変化、例えば抗糸球体基底膜抗体、免疫複合体沈着など。

　　5、血管疾患、例えば腎動脈硬化、腎動脈血栓症、または腎静脈血栓症。

　　小児の腎小管-間質腎炎患者は高血圧を合併することがあります。貧血や急性腎機能不全が発生し、結石と共存することがあります。これにより患者の健康に深刻な影響を与えます。したがって、迅速な治療が必要です。

　　一、典型的な臨床症状

　　発熱、皮疹、関節痛が見られ、AINの三徴候を構成します。子供は程度が異なる浮腫、夜尿、多尿、嘔吐、下痢、拒食、腹痛を呈し、子供は潜血尿、膿尿が見られます。重症例では腎不全が発生し、多くは非少尿型です。

　　二、多様な臨床症状

　　1、急性TIN：感染、薬物過敏症、血管変異または薬物の腎毒性作用が原因で発生することが多く、少数が特発性です。ATINの特徴は急激な発病で、発熱、皮疹、膀胱刺激症状がよく見られます。多種の薬物に対する過敏反応があり、重症例では急性腎不全を示します。病理学的には変質性炎症が主で、間質には明らかな浮腫があり、浸潤する炎症細胞は原因や発病機序によって異なります。TIN患者は腎内浮腫、腎被膜の引張により腰痛を感じ、体格検査では腎領域の打診痛が見られます。共通の臨床症状は患者がさまざまな程度の急性腎不全を呈し、異なる原因に応じて相応の症状が現れます：

　　①感染による原因：多くの場合、発寒発熱、全身の痛み、食欲不振などの中毒症状が見られます。血液中性球が増加し、抗生物質治療が効果的です。

　　②薬物過敏症による原因：薬物使用歴があり、使用中または使用中止後すぐに皮疹、発熱、関節痛、リンパ節腫大などの過敏症状が現れます。血液中の好酸球が増加し、IgEが上昇します。尿沈渣検査で3分の1の患者が好酸球を見つけることができます。

　　③薬物の腎毒性作用による原因：多くの患者は明確な薬物使用歴があり、尿中に腎小管上皮細胞が見られます。

　　2、慢性TIN：主に腎小管機能不全を示します。近位小管が重篤に影響を受けると、Ⅱ型腎小管酸中毒やFanconi症候群が見られます。遠位小管が重篤に影響を受けると、Ⅰ型またはⅣ型腎小管酸中毒が見られます。

　　①CTINの臨床的特徴：症状はATINよりも明確ではありません。患者は自覚症状がなく、詳細な検査でさまざまな腎小管機能異常が見つかることがあります。血圧は正常または上昇することがありますが、軽度の蛋白尿が多く、大量の蛋白尿が現れると糸球体腎炎が合併している可能性があります。一部のCTINは結石と共存し、バルカン腎病や鎮痛剤の過剰摂取者は尿路の悪性腫瘍が発生することがあります。鎌状細胞病や慢性尿路閉塞によるCTINは、発熱、血尿、腎痛が特徴で、時には壊死組織が尿から排泄されることがあります。貧血と窒素血症の程度は相対的で、髄質嚢胞病や鎮痛剤の過剰摂取、多発性骨髄腫などがよく見られます。夜尿増多は多くのCTINの重要な診断指標です。

　　②CTINの特徴的な病理学的所見は、間質繊維化、小管萎縮及び単核球浸潤であり、後期には両腎が縮小し、形が不規則（瘢痕の存在の表現）、単個または複数の顆粒体が拡張します。繊維化に囲まれることで、小管が変形し、小管基質膜が厚くなります。後期には第二性の糸球体変化や腎血管病变が見られます。由于髄質部の間質が多く、したがって髄質及び乳頭部が重篤に被害を受けます。腎小管の各節はナトリウムイオンの再吸収機能を持っており、したがって、原発性CTINによって引き起こされたどの節の腎小管上皮細胞の損傷が一定程度に達すると、ナトリウムイオンの不適切な損失が引き起こされます。これは、臨床的に医師が特に注意を払うべき点です：原発性CTINは通常ナトリウム貯留を引き起こしませんが、第二性CTIN及び血管病变によって引き起こされたCTINは通常ナトリウム貯留を伴い、浮腫や高血圧を引き起こします。病史を詳しく尋ねると、TINの原因や引き金を見つけることができます。典型的な症状は、発熱、皮疹、関節痛の三連征；または原因不明の腎不全、アレルギー性の全身症状；実験室検査では血清IgEが上昇し、末梢血の好酸球細胞数が増加し、尿β2微球蛋白が増加し、低カリウム血症；尿には赤血球、白血球及び白血球管型があり、腎機能が低下します。必要に応じて腎生検を確定診断する必要があります。

　　効果的な予防策はまだありません。薬剤性のものに関しては、用药安全に注意してください。低塩食事、低蛋白食事、油っこい食品は避け、一日三食を規則正しく取る、過度な疲労を避け、生活習慣を規則正しくする必要があります。

　　一、通常の尿検査

　　1、尿沈渣検査：尿沈渣の変化は原発病によって異なり、通常尿沈渣には中程度の赤血球、白血球、腎小管上皮細胞及び管型が見られます。腎小管上皮細胞及び管型はTINの診断において重要な価値があります。腎小管上皮細胞は正常人の尿沈渣では見られにくく、発見された場合は腎小管損傷の直接の証拠となります。正常人では浓缩された酸性尿中に少しだけ透明管型が見られます。どんな状況で尿に細胞管型や顆粒管型が見られ、非浓缩酸性尿に透明管型が見られる場合や浓缩酸性尿に大量の透明管型が見られる場合、腎実質の損傷を示唆します。感染によって引き起こされた場合、尿中には多くの白血球があり、中間尿の培養は陽性になることがあります。薬剤過敏性によって引き起こされた場合、1/3の患者では尿沈渣に好酸球細胞が見られ、血液中の好酸球細胞も増加することがあります。

　　2、尿タンパク質分析：単なるTINの場合、1日に尿中のタンパク質量は通常1.5g未満であり、これは腎小管性の小分子タンパク質尿であり、小分子タンパク質定量検査や尿タンパク質円盤電泳が可能です。

　　二、肾功能試験ATINの際：

　　腎機能の損傷は多くの一過性ですが、CTIN（腎小管間質炎症）の際には腎機能の損傷が持続性です。特に小管間質機能の損傷が顕著です。機能損傷の形態や程度は、病因因子が腎小管間質にどの部位でどの程度の損傷を与えたかによって異なります。

　　1、腎小管の積極的な分泌機能の低下：ある物質（有機陰イオン）が腎から排泄される際には、肾小球の濾過と同時に近端小管が積極的に分泌します。腎小管の積極的な分泌機能が低下すると、血尿酸濃度が上昇し、ある陰イオン薬物の腎排泄率も低下します。フェニルレッド排泄試験を行う際には、そのクリアランスが低下します。現在、臨床で広く使用されているのはフェニルレッド排泄試験であり、一般的にこの試験の結果が異常であると考えられ、近端小管上皮細胞の分泌機能が低下しているとされています。実際の臨床応用において、フェニルレッド排泄試験には以下のような欠点があります：

　　（1）効果的な腎血流量に影響されています。

　　（2）残存する腎単位数（または肾小球濾過率（GFR））に影響されています。総フェニルレッド排泄率=個々の腎単位のフェニルレッド排泄率×腎単位の総数総フェニルレッド排泄率=個々の腎単位のフェニルレッド排泄率×腎単位の総数。

　　（3）留尿方法の正確性に制限されています。

　　2、腎小管再吸収機能の低下：正常な場合、肾小球が濾過する小分子の有用物質、たとえばアミノ酸、ブドウ糖、小分子の球蛋白などは、近端小管を通過する際にほぼすべて再吸収され、失われることはほとんどありません。近端小管が損傷を受けると、再吸収機能が低下し、小分子タンパク質尿、アミノ酸尿、または糖尿病が発生することがあります。重症の場合、近端小管の再吸収機能が完全に崩壊し、ファンコーニ（Fanconi）症候群（同時にブドウ糖、アミノ酸、炭酸水素イオンの再吸収障害が発生）が現れます。現在、臨床でよく用いられる腎小管再吸収機能の検査方法には：

　　（1）尿β2微球蛋白排泄率：血清β2微球蛋白濃度が正常の場合、尿排泄が増加することは近端肾小管が小分子タンパク質の再吸収機能が低下していることを示唆します。尿溶菌酶検査の臨床的意義はβ2微球蛋白と似ていますが、軽いから中程度の慢性腎不全の場合、肾単位数の減少が近端小管の小分子タンパク質の再吸収機能の低下の影響を相殺することがあります：総β2微球蛋白排泄率=個々の肾単位のβ2微球蛋白排泄率×肾単位の総数総β2微球蛋白排泄率=個々の肾単位のβ2微球蛋白排泄率↑×肾単位の総数総β2微球蛋白排泄率=個々の肾単位のβ2微球蛋白排泄率×肾単位の総数↓総β2微球蛋白排泄率=個々の肾単位のβ2微球蛋白排泄率×肾単位の総数。

　　（2）尿蛋白円盤電泳：血中の小分子タンパク質濃度が異常に高くなっていない場合、尿蛋白円盤電泳（リンゴ酸リン酸ナトリウム-ポリアクリルアミドゲル電泳）は小分子タンパク質を主とする蛋白尿を示し、近端腎小管の小分子タンパク質再吸収機能が低下していることを示唆します。

　　（3）グルコース最大再吸収試験：近端小管から遠端小管までグルコースの再吸収機能がありますが、主に近端小管で行われます。したがって、腎小管が損傷すると、肾性葡萄糖尿が簡単に引き起こされます。β2微球蛋白排泄率の原理と同様に、グルコースの最大再吸収機能は腎細胞の総数と個々の小管機能の両方の影響を受けるため、グルコースの最大再吸収試験の異常または正常な結果の具体的な臨床意義は、具体的な状況に応じて分析する必要があります。

　　（4）尿液中のアミノ酸検査：腎小管のアミノ酸再吸収機能が低下すると、尿中のアミノ酸排泄が顕著に増加します。

　　食事では、カリウムやカルシウムを含む食物やビタミン豊富な野菜を摂取することが重要です。特にカリウムが豊富な食物は、地下の塊茎（タマネギ、いも、山芋など）や果物（オレンジ、バナナ）です。腎機能が正常であれば、カルシウムの補給も非常に重要です。酸中和に関しては、炭酸水素ナトリウム、炭酸カルシウム、そして腎病の食事を確認してください。
　　1.食事の原則：食事は軽やかに摂取し、酒や辛辣な食品を避け、脂質や動物性蛋白質が豊富な油物や腥物（脂肪、エビ、カニなど）を控えることが重要です。異なる腎臓病には、異なる食事が必要です。
　　2.私たちの健康な成人は、毎日約5～6グラムの塩を摂取します。塩は塩化ナトリウム、炭酸ナトリウムは炭酸ナトリウム、炭酸水素ナトリウムは炭酸水素ナトリウムです。ナトリウムを含む塩や炭酸を多く摂取すると、体内に水分が溜まりやすくなり、浮腫を引き起こすことがあります。したがって、腎性浮腫の患者には、塩や炭酸の摂取量を制限することが重要です。1人あたりの塩の摂取量を2～3グラムにすることで低塩食とされます。無塩食も科学的ではありません。長く続けると疲労やめまいなどの症状が現れることがあります。
　　3.健康な人間の尿量は一般的に一日1500～2000mlですが、急性腎炎、急性腎不全の少尿期、腎病濃縮症、慢性腎不全に伴う少尿浮腫の患者は、入水量（飲水量、食物中の水分量、静脈投与の液体量を含む）を制限する必要があります。飲んだ水が排出されず、体内に水分が溜まり、浮腫が悪化し、高血圧も悪化することがあります。この場合、水分の摂取量は尿量に500mlを加えるのが適切です。尿量が増えると、水分の摂取量を緩和することができます。尿量が正常な患者は通常の水分摂取を行います。また、尿路感染症の患者（急性腎盂腫炎、尿道炎、膀胱炎など）は、迅速に医療機関を受診し、薬を服用する他、多水分摂取と多尿が病気の回復に非常に有益です。
　　4.腎臓病の患者には、優れたタンパク質の食事を心がけ、体重1kgあたり0.7～1.0グラム、尿蛋白量や腎機能に基づいて個別に指導します。
　　5.一部の腎臓病は長期にわたる経過を持ち、回復が遅いことが多く、よく相互に議論し、情報や経験を交換します。説明すべきことは、各人にはそれぞれの特徴があり、他人を模倣しないことです。
　　6、治療中に風邪や発熱、感染などの症状が発生した場合、迅速に専門医に連絡し、適切な治療を行い、合併症の悪化を避けるために必要です。
　　7.過度な飲食を避け、清潔でない食事を避けます。便の通過を良くし、有害物質の吸収を減らすために、定期的な排便の習慣を持ち、野菜や果物を多く摂取し、必要に応じて緩便剤を使用します。

　　一、治療

　　1、治療措置は以下の通りです：

　　（1）原因を探し、迅速に除去する、例えば尿路閉塞を解除したり感染の病巣を除去するなど。

　　（2）原発性病気の治療、例えば抗感染など。

　　（3）脱敏薬の使用、例えばフェニヒドラミンなど。

　　（4）对症および支持療法。

　　（5）腎衰弱と並行する場合、腎衰弱の治療原則に従い、必要に応じて透析療法を用いることが必要です。

　　2、ホルモンおよび（または）免疫抑制剤の使用については、議論があります。多くの学者は、ホルモンが临床症状を改善し、腎機能の回復に役立ち、透析やCTINへの進行を減少させるのに役立つと考えています。TINの原因が除去された後、病変は一般的に進行を停止し、早期の症例では完全に回復することができます。感染に関連する場合、積極的な抗感染が推奨されます；尿路閉塞の場合、閉塞要因を除去します；薬物や腎毒性物質による場合、薬物や毒物の使用を速やかに中止し、適切な治療を行います。代謝障害による場合、代謝紊亂をできるだけ正確に矯正します。TINが引き起こす水、電解質、酸碱平衡の紊亂、高血圧、貧血や浮腫など、对症療法が提供されます。急性または慢性の腎不全が発生した場合、腎不全に対する治療を行います。急性間質性腎炎の完全な緩和の可能性は、腎不全の持続期間と逆比例に関係しています。研究報告によると、急性腎不全の持続期間が2週間未満の場合、回復後の血清クレアチニン濃度は正常レベルを維持することができますが、持続期間が3週間以上の場合、回復後の血清クレアチニン濃度は通常250？mol/L以上になります。持続的な活動性の小管間質性損傷は、不可逆性の間質繊維化を伴うことがよくあります。

　　3、影響予後の他の要因は、腎間質内の単核細胞浸潤の程度です。零散な浸潤は容易に回復します。ただし、基礎疾患の原因を取り除かないと、患者は終末期腎機能不全に簡単に進行します。急性特発性TINの患者では、彼らは自然に軽減することができますが、50％以上の患者が腎機能不全を残します。抗腎小管基質抗体陽性は、将来の腎機能不全に対して予報的な役割を果たし、特に腎損傷が深刻な患者ではそのように考えられます。病因治療が理想的な反応を示さず、感染を除外した場合、副腎糖質皮質激素を使用することができます。

　　4. 一般的には、毎日1mg/kgのプレドニゾロンを使用し、他の副腎皮質ステロイドホルモンもこの基準で柔軟に選択することができます。ほとんどの患者は治療開始後1～2週間以内に腎機能が顕著に改善し、この時点での副腎皮質ステロイドホルモンの使用期間は4～6週間です。ホルモンを使用して2週間以上で腎機能が改善しない患者は、免疫抑制剤の追加投与を考慮することができます。例えば、環磷酰胺を1日2mg/kg投与することができます。一部の人々は、効果があれば1年間連続投与できると考えています。もちろん、投与中には血液白血球数の変化を厳しく観察する必要があります。環磷酰胺の投与を6週間後に症状が改善しない場合は、上記の2つの薬の使用を中止する必要があります。腎生検で明らかな繊維化が見られた患者に対しては、CTINの診断を考慮する必要があります。これらの患者は化学療法を受けられません。3分の1以上の薬物性ATIN患者は血液浄化療法が必要です。抗腎管基膜抗体陽性の患者や系统性紅斑狼瘡によるATINの場合、プラズマ交換は適切です。

　　2. 予後

　　小児の患者は予後が良いです。ATINの経過は一般的に2週間から2ヶ月です。1年後のフォローアップで約7％が慢性腎機能不全に進行したと報告されています。腎不全や二次感染による死亡は約3％です。予後に影響を与える要因には原因病と原発病があり、腎機能損傷が重症である場合、予後が悪いです。経過が2ヶ月以上の場合、CTINに進行しやすいです。腎生検の病变が拡散し、重症の場合、予後が悪いです。TINの発生と発展は、原発病や原発病因子の作用だけでなく、いくつかの悪化因子がTINの発展に影響を与えます。例えば、アミノゲノシド系抗生物質の大用量投与が腎管損傷を引き起こし、その上で利尿剤の併用や脱水の未改善がTINを悪化させることもあります。異なる病因因子や原発病によって引き起こされたTINは、異なる悪化因子があります。