小儿糖尿病肾病

　　一、发病原因

　　1、遗传易感性近来研究发现DN有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多，无论是在1-DM或2-DM患者，如果先证病例并发DN，他的兄弟姐妹患DM后DN的发生率要明显增高，即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35％最终发展为终末期DN，即使是严格控制血糖接近正常（包括DCCT研究）已经证明可明显改善或预防DN，但亦不能完全防止DN的发生与发展，因此目前已经有线索提示DN具有遗传易感性。

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.1）易感模式：目前推测DN的易感模式有3种：

　　①主要基因效应（majorgeneeffect）：指由于某一种主要基因多态性（或突变）与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，

　　②平均基因效应（moderategeneeffects）：指由于几种基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，这几种疾病等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用，至于这些等位基因的作用所产生的总体效应，则要看它们在人群的出现频率；如果在人群的出现频率相类似，则它们每个所产生的作用较平均；如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应，而其他几个等位基因则产生微小基因效应，

　　③多基因效应（polygeniceffects）或微小基因效应（minorgeneeffects）：指由于许多基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用。

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.2）易感基因：已经有许多作者在寻找DN的易感基因，而且亦发现了几个可能的候选基因，但尚未得出一致得结论，寻找DN易感基因在1-susceptíveis genes: muitos autores já estão procurando genes suscetíveis de DN e também descobriram alguns genes candidatos possíveis, mas ainda não foi estabelecida uma conclusão consensual, a busca por genes suscetíveis de DN em1DM é estudado muito, a maioria dos estudos provou que a angiotensina II-1tipo receptor (angiotensina II tipo1receptor, AT-R) a frequência de polimorfismo (ou mutação) é significativamente maior nos pacientes com DN do que nos pacientes sem DN, acreditando que ele pode desempenhar um efeito genético principal, em relação ao gene do precursor da angiotensina (angiotensinogen, AGT) e à enzima conversora da angiotensina (angiotensin2-DM, em uma grande família indígena Pima, foi encontrado que a polimorfismo (ou mutação) do gene conversãoenzima, ACE, em relação à DN ainda não foi estabelecida conclusivamente, no estudo do efeito genético principal e do efeito genético microscópico, o teste de desequilíbrio de transmissão (TDT) é muito específico em comparação com o estudo de caso-controle, alguém usou o método TDT para estudar a relação entre o polimorfismo (ou mutação) do gene AGT e ACE e a DN, descobriu que eles estão relacionados com a DN, acreditando que podem desempenhar um efeito genético microscópico, em1A frequência de polimorfismo (ou mutação) do gene R é significativamente maior nos pacientes com DN do que nos pacientes sem DN, acreditando que ele pode desempenhar um efeito genético principal; mas não foram encontrados resultados consistentes em estudos em outras populações, além disso, os estudos sobre a frequência de polimorfismo (ou mutação) de genes como AGT, ACE, enzima de conversão, natriuretina da câmara de átrio e enzima de redução de aldose também não deram conclusões consistentes. Devido2-Muitos pais de pacientes com DM e DN já não estão vivos, portanto, é difícil usar TDT para estudos familiares, portanto, também não pode ser determinado se esses genes estão exercendo um efeito genético microscópico.

　　2A ocorrência e evolução da doença nefropática diabética (DN) além de estar relacionada à hereditariedade, também desempenha um papel muito importante. Muitos estudos mostraram que o controle rigoroso da glicose pode reduzir significativamente o risco de ocorrência de DN. Como a glicose causa DN, este ponto ainda não está completamente elucidado, mas muitos estudos mostraram que a glicose pode ativar muitos hormônios endócrinos locais no rim (ou fatores de crescimento), e os estudos atuais mostraram que essas substâncias têm uma relação estreita com o desenvolvimento de DN. Claro, o mecanismo de desenvolvimento de DN também inclui anomalias das propriedades reológicas do sangue, disfunção da oxigenação dos glóbulos vermelhos, hiperfunção da via de sorbitol e outros fatores. No entanto, esses fatores estão mais ou menos relacionados aos hormônios endócrinos locais no rim (ou fatores de crescimento).

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.1O sistema renina-angiotensina (RAS): estudos mostraram que no tecido renal de ratos diabéticos (angiotensina II, ATII) a nível é significativamente aumentado, no tecido renal AT1R表达亦明显增加，而且临床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展。

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.2R expressão também aumenta significativamente, e estudos clínicos e experimentais comprovam que a aplicação de inibidores de ACE pode prevenir eficazmente a ocorrência e desenvolvimento de DN.-）fatores de crescimento locais renais: a pesquisa mostrou que muitos fatores de crescimento locais renais estão estreitamente relacionados ao desenvolvimento de DN, como o fator de crescimento insulínico, o fator de crescimento derivado de plaquetas e o fator de crescimento transformante β (transforming growth factor-β, TGF-β1β) e outros, eles podem estimular a proliferação das células mesangiais renais, o depósito de基质 extramesangial aumenta, entre eles TGF-β1Estudos mais, alguns estudos mostram que o tecido renal TGF

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.3expressão aumenta significativamente, o mais importante é que a aplicação de inibidores de ACE pode diminuir significativamente, portanto, acredita-se que pode desempenhar um papel crucial no desenvolvimento de DN.1endothelin, ET): ET tem efeito de contração vascular forte, entre eles ET1ação mais forte, atualmente conhecido que pode estimular a proliferação das células mesangiais renais, os estudos experimentais mostram que o tecido renal ET1e suas receptores expressam significativamente, e a aplicação de ET-β1Os antagonistas dos receptores podem prevenir a DN, além disso, os estudos in vitro mostram que TGF1expressão pode aumentar a célula tubular renal ET

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.4um óxido nítrico (óxido nítrico, NO): O NO tem efeito de dilatação vascular forte, é sintetizado sob a ação do enzima de síntese de óxido nítrico (óxido nítrico sintase, NOS) por L-A arginina é o doador, NOS tem2de, NOS estrutural e NOS inductível (inducible NOS, iN-OS), no tecido renal renal early do rato diabético, a expressão de iNOS e o conteúdo de NO aumentam, acredita-se que isso pode estar relacionado ao aumento do fluxo sanguíneo renal no estágio inicial do rato diabético, no tecido renal renal tardio do rato diabético, a expressão de iNOS não aumenta significativamente, a expressão de NOS estrutural e o conteúdo de NO diminuem significativamente, alguém usa L-A arginina pode prevenir a ocorrência de DN no rato diabético, enquanto o uso a longo prazo de inibidores de NOS pode acelerar a lesão glomerular no rato diabético, indicando que o NO pode prevenir a ocorrência e desenvolvimento de DN, os estudos mencionados acima sugerem que o NO pode proteger a lesão glomerular tardia no rato diabético, e muitos estudos mostram que o NO renal no tecido renal e ATII e TGF-β1pode se regulamentar mutuamente.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1、esclerose glomerular renal tem dois tipos: esclerose nodular e esclerose difusa, o primeiro é o típico Kimmelstiel-Wilson (K-W) danos, vistos em cerca de metade dos pacientes, essa lesão ocorre nas capilares periféricos dos glomérulos renais, característicos da doença renal diabética, que é mais comum, mas não exclusiva da doença renal não diabética.

　　2、danos vasculares manifestam-se por aterosclerose arterial, com a parede das artérias aferentes e eferentes glomerulares que apresentam degeneração esclerótica, diferindo dos pacientes hipertensos não diabéticos.

　　3、tubos renais-Danos intersticiais incluem a degeneração degenerativa das células epiteliais tubulares renais, atrofia tubular, edema intersticial, fibrose e infiltração celular.

　　小儿糖尿病肾病可以并发哪些疾病：

　　糖尿病并发肾病综合征后，可因大量蛋白尿导致低蛋白血症，引起显著水肿，可发生高胆固醇血症，机体抵抗力下降，常并发感染，可发生高血压，肾功能下降，晚期出现肾功能不全，最终发展到尿毒症。

　　一、主要临床表现

　　1、蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，最初为间歇性，后来转为持续性，使用放免法测定尿中的白蛋白或微白蛋白，可以较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。

　　2、水肿：糖尿病肾病发生水肿通常是由于大量蛋白尿引起的，此阶段表明已发展到糖尿病肾病的后期，常伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。

　　3、高血压：出现较晚，到糖尿病肾病阶段时血压通常升高，这与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变密切相关，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一，高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。

　　二、一般可分为5个阶段

　　1、功能改变期：早期肾脏肥大和高滤过，高灌注率，此期重点是控制血糖。

　　2、结构变化期：患病2～5年时，肾脏开始发生结构改变，剧烈运动时出现蛋白尿。

　　3、早期肾病：病程5～15年时，30％～40％进展到此期，蛋白尿有所加重，肾功能开始下降。

　　4、糖尿病肾病期：患病10～30年时出现大量蛋白尿，伴有水肿和高血压，肾功能也恶化。

　　5、尿毒症期：即终末期肾阶段（简称ESRD），需要透析或肾移植来维持生命。

　　小儿糖尿病肾病应该如何预防：

　　1、预测指标

　　1型糖尿病的预防研究始于20世纪70年代，测量ICA的方法用JDF单位标定于1989年瑞典人报道405例新诊断1型糖尿病患者与年龄，性别相匹配的32l正常人检测血液中的ICA，患者的阳性率为96％（389/405），对照为2.8％（9/321），随访2年，对照组9人中2人发生糖尿病，其余7人的ICA均〈40JDF单位，以后均转为阴性，Joslin-Sacramento从1983年开始对8000人1型糖尿病患者的第一级亲属检测ICA和（或）IAA，亲属中16/1723（0.9％呈阳性，随访2年两人患有糖尿病，后来对ICA和（或）IAA阳性的人进行标准化的静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT），测量注射葡萄糖后的1min和3胰岛素的min值，如果胰岛素值低于正常值5％预示着将来的3Anos de diabetes, nos últimos anos, devido ao teste de GAD também se tornou um indicador de previsão.

　　2、 tratamento preventivo

　　Para a população de alto risco encontrada (parentes de primeiro grau) que têm ICA e (ou) GAD positivos, na Europa e nos EUA, já começaram a ser usados em grande escala para预防和 tratamentos preventivos, Alemanha há um teste internacional, usando niacina para prevenir12Anos de crianças1Diabetes tipo 2 de prevenção de pesquisa chamado DENIS plano está em andamento, devido ao teste animal descobrir que a insulina pode atrasar o desenvolvimento de diabetes, os EUA lançaram um programa chamado DPI-Ⅰ estudo de pesquisa, para encontrar1Alta taxa de diabetes tipo 22Grupos, respectivamente, usando insulina oral ou injetável para a prevenção da pesquisa, os resultados precisam ser esperados, em geral, devido ao1O progresso na pesquisa do mecanismo de doença tipo 2 pode fazer1A previsão e prevenção de diabetes tipo 2 terá maior progresso, esperando-se obter bons resultados.

　　1、 determinação de urina de microalbumina:Também conhecido como taxa de excreção de albumina urinária (urinary albumin excretion, UAE), geralmente usando métodos de imunoradiometria e imunoenzimologia, em estado de repouso, os normais devem ser <20μg/min (30mg/d), em20～200μg/min é urina de microalbumina, pode ser considerada como DN III estágio, o padrão de diagnóstico da doença renal diabética inicial é6meses3A cada exame, a intervalo1meses, entre eles2A taxa de excreção de albumina urinária em uma única vez está acima de20～200μg/min, alguém acredita que a urina da manhã deve ser usada para medir a microalbumina, com a urina por grama de creatinina como base,30～300mg/g é o estágio III da DN, além disso, o autor acredita que a urina β2-A microalbumina está significativamente aumentada no estágio inicial da DN (antes de a proteína urinária ser positiva no exame padrão), também pode ser usada como um método auxiliar de diagnóstico, mas a maioria dos estudiosos acredita que sua precisão é inferior à UAE.

　　2、 transferrina urinária:A massa molecular da transferrina e da albúmina é semelhante, a barreira mecânica da membrana de filtração glomerular não atua sobre elas, no estágio inicial da doença renal diabética, devido a falha na barreira de carga elétrica da membrana de filtração, pode haver aumento da excreção de albumina urinária, mas a carga negativa da transferrina é significativamente menor do que a da albúmina, portanto, é mais fácil passar pela membrana de filtração glomerular carregada negativamente, alguns estudiosos acreditam que a transferrina urinária pode ser usada como padrão de diagnóstico de doença renal diabética inicial e é superior à albumina urinária.

　　3、 proteína de ligação de retinol:É uma proteína de baixa molecular (massa molecular2.1Wan), a proteína de ligação de retinol livre é rapidamente filtrada pelo glomérulo renal e decomposta na rafe proximal do rins, a quantidade na urina normal é muito pequena, é considerada um indicador sensível da lesão tubular renal, pode refletir a lesão tubular renal inicial, alguns estudiosos observaram que nos diabéticos, quando a taxa de excreção de albumina urinária está normal, a excreção de proteína de ligação de retinol urinária é maior do que a normal, pode ser usada como um indicador de diagnóstico de doença renal diabética inicial, o exame de rotina inclui ultra-som, eletrocardiograma, exame de raio-X e exame de fundo de olho, a lesão retiniana diabética e a lesão renal pertencem ao mesmo tipo de lesão microvascular, geralmente ocorrem ao mesmo tempo, portanto, se a lesão retiniana diabética já existe, deve-se considerar a DN.

　　As recomendações de dieta para pacientes com diabetes renal infantil incluem os seguintes pontos principais:1, as recomendações de dieta para pacientes com diabetes renal infantil incluem os seguintes pontos principais:2, comer principalmente alimentos leves, prestar atenção à regularidade da dieta.3, comer de acordo com a recomendação do médico.

　　Métodos convencionais de tratamento de diabetes renal infantil pela medicina ocidental

　　1Um, tratamento, tratamento conservador de medicina interna:

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.1) A chave é o controle precoce do diabetes, o que ajuda a prevenir o progresso das lesões renais.-) Uso de medicamentos anti-hipertensivos: β

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.2) Medicamentos de bloqueio, antagonistas de cálcio, inibidores da enzima conversora (como captopril, etc.) podem ser usados, e há relatos de que diuréticos tiazídicos têm efeitos adversos no tratamento da doença.

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.3) Tratamento sintomático e de suporte: inclui fornecer calorias suficientes, aplicação de aminoácidos essenciais, etc.

　　) Insulina: devido à redução da necessidade, principalmente devido à deterioração da função renal, a quantidade de eliminação e inativação também diminui, portanto, a quantidade deve ser reduzida apropriadamente.4) Tratamento anticoagulante: para a coagulação do diabetes, é usado um agente anticoagulante (como heparina, etc.).

　　2, terapia de diálise:Pode melhorar a taxa de sobrevida dos pacientes, alguns autores compararam a diálise peritoneal contínua (CAPD) e a diálise sanguínea, achando que a primeira é melhor que a segunda.

　　3, transplante renal:Desde1969Começaram a ser relatados a partir do ano, mas alguns autores descobriram que a doença tem muitos problemas de complicações urinárias pós-transplante renal, incluindo necrose da ureter, fuga de urina da bexiga, bexiga neurogênica, etc.

　　Dois, prognosis

　　A prognosis da doença é ruim, especialmente se houver uma grande quantidade de proteinúria (>3gm/d), mais de6Morte no ano; aqueles que têm proteinúria intermitente podem viver além de10Ano; aqueles que não têm proteinúria não desenvolvem falência renal, a hipertensão pode acelerar o progresso da falência renal.