小儿糖尿病肾病

　　一、发病原因

　　1、遗传易感性近来研究发现DN有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多，无论是在1-DM或2-DM患者，如果先证病例并发DN，他的兄弟姐妹患DM后DN的发生率要明显增高，即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35％最终发展为终末期DN，即使是严格控制血糖接近正常（包括DCCT研究）已经证明可明显改善或预防DN，但亦不能完全防止DN的发生与发展，因此目前已经有线索提示DN具有遗伝易感性。

　　（1）易感模式：目前推测DN的易感模式有3种：

　　①主要基因効과（majorgeneeffect）：指由于某一种主要基因多형성（或突变）与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，

　　②平均基因効과（moderategeneeffects）：指由于几种基因多형성（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，这几种疾病等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用，至于这些等位基因的作用所产生的总体効과，则要看它们在人群的出现频率；如果在人群的出现频率相类似，则它们每个所产生的作用较平均；如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因効과，而其他几个等位基因则产生微小基因効과，

　　③多基因效应（polygeniceffects）或微小基因효과（minorgeneeffects）：指由于许多基因多형성（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗伝易感性只发挥微小作用。

　　（2감염성 유전자: 많은 저자들이 DN의 감염성 유전자를 찾고 있으며, 몇 가지 가능한 후보 유전자를 발견했지만, 일관된 결론을 내리지 못했습니다. DN 감염성 유전자를 찾는 것은1-DM에 대해 많이 연구되었으며, 많은 연구들이 혈관紧张소Ⅱ(angiotensinⅡ)이 감염성 유전자를 가지고 있다고 증명했습니다.1type receptor, angiotensinⅡtype-1receptor, AT1R 유전자의 다형성(또는 변이) 빈도는 DN 환자에서 비DN 환자보다 显著히 높으며, 이는 주요 유전자 효과를 발휘할 수 있다고 생각됩니다. 그러나 혈관紧张소(angiotensinogen, AGT) 유전자 및 혈관紧张소 변환효소(angiotensin-convertingenzyme, ACE) 유전자 다형성(또는 변이)과 DN의 관계에 대한 일관된 결론을 내리지 못했습니다. 주요 유전자 효과 및 미세 유전자 효과를 연구하는 데 있어, 전파 불균형 시험(transmission disequilibrium test, TDT)는 사례 대조 연구보다 매우 높은 특이성을 가집니다. 일부 연구자들은 TDT 방법을 사용하여 AGT 및 ACE 유전자 다형성(또는 변이)과 DN의 관계를 연구하고, 이들이 DN과 관련이 있다고 발견하였으며, 미세 유전자 효과를 발휘할 수 있다고 생각합니다.2-DM, 대형의 Pima 인디언 가족硏究에서 AT1R 유전자 다형성(또는 변이) 빈도는 DN 환자에서 비DN 환자보다 显著히 높으며, 이는 주요 유전자 효과를 발휘할 수 있다고 생각됩니다. 그러나 다른 인구 연구에서 일관된 결과를 발견하지 못했으며, AGT, ACE, 키닌 및 심房的 나트륨 배설 펩타이드 알도시드 환원효소 등 유전자 다형성(또는 변이) 빈도와 DN의 관계에 대한 연구에서도 일관된 결론을 내리지 못했습니다. 그 이유는2-DM과 함께 DN이 발생하는 환자의 부모는 많이 세상을 떠났기 때문에, TDT를 통해 가족 연구를 수행하는 것은 어려우며, 따라서 이러한 유전자가 미세 유전자 효과를 발휘하는지도 확정할 수 없습니다.

　　2、고혈당 DN의 발생, 발전은 유전적 요인뿐만 아니라 고혈당이 매우 중요한 역할을 합니다. 많은 연구들이 고혈당을严格控制함으로써 DN 발생의 위험성을 显著히 낮출 수 있다고 보여주고 있으며, 고혈당이 DN을 유발하는 방식은 아직 완전히 명확하지 않지만, 많은 연구들이 고혈당이 신장의 많은 지역 내분비 호르몬(또는 세포 요인)을 활성화한다고 보여주고 있습니다. 현재 연구들은 이러한 물질들이 DN의 발생 및 발전과 밀접한 관련이 있다고 발견했습니다. 물론 DN의 발생 기제는 혈류 변이학 이상, 적혈구 산소 운반 기능 장애, 사리톨 부가 경로 과잉 등도 포함됩니다. 그러나 이러한 요인들은 신장 지역 내분비 호르몬(또는 세포 요인)과 일정한 관련이 있습니다.

　　（1）肾素血管紧张素系统（reninangiotensinsystem，RAS）：硏究发现DM大鼠肾组织中（angiotensinⅡ，ATⅡ）水平明显增高，肾组织中AT1R表达亦明显增加，而且临床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展。

　　（2R 표현도 显著히 증가하며, 임상 및 실험 연구에서 ACE 억제제를 사용하면 DN 발생과 발전을 효과적으로 예방할 수 있음을 증명했습니다.-） 신장 지역 성장 인자: 연구에서 다양한 신장 지역 성장 인자가 DN 발생과 발전과 직접적인 관련이 있음을 발견했습니다. 예를 들어, 인슐린 유사 성장 인자, platelet derived growth factor 및 transforming growth factor β(transforming growth factor-β, TGF-β1β) 등이 신 체모세포 증식을 자극할 수 있으며, 체모 외 기질 침착이 증가하며, 특히 TGF-β1연구가 많으며, 연구에서 DM 쥐의 신 조직에서 TGF

　　（3표현이 显著히 증가하며, 중요한 것은 ACE 억제제를 사용하면 显著히 감소할 수 있음을 생각하면, 이는 DN 발병에서 중요한 역할을 할 수 있음을 생각합니다.1） 엔도스테린(endothelin, ET): ET는 강력한 혈관 수축 작용을 가지며, 특히 ET1작용이 가장 강하며, 현재로서는 이가 신 체모세포 증식을 자극할 수 있음을 알고 있습니다. 실험 연구에서 DM 쥐의 신 조직에서 ET1및 수용체 표현이 显著히 증가하며, ET-β1수용체拮抗제를 통해 DN을 예방할 수 있으며,体外 연구에서 TGF1표현이 증가할 수 있습니다.

　　（4） 일산화질소(nitric oxide, NO): NO는 강력한 혈관 확장 작용을 가지며, 이는 NO 합성효소(NOsynthase, NOS) 작용 아래에서 L-아미노산을 공급자로 합성된 NOS는2종류로, 구조형 NOS 및 유도형 NOS(iN-OS) DM 쥐의 초기 신 조직에서 iNOS 표현 및 NO 내용이 증가하며, 이는 초기 신혈流量 증가와 관련이 있을 것으로 생각됩니다. DM 쥐의 후기 신 조직에서 iNOS 표현은 명확히 증가하지 않으며, 구조형 NOS 표현 및 NO 내용은 모두 명확히 감소합니다. 어떤 사람들은 L-아미노산 치료는 DM 쥐의 DN 발생을 예방할 수 있으며, 장기적인 NOS 억제제 사용은 DM 쥐의 신小球 병변을 가속화할 수 있으며, NO는 DN 발생과 발전을 방지할 수 있음을 시사합니다. 이 연구는 NO가 DM 쥐의 후기 신小球 병변을 보호할 수 있음을 시사하며, 많은 연구에서 신 조직 NO와 ATⅡ 및 TGF-β1간에 서로 조절될 수 있습니다.

　　발병 기전

　　1、신小球 결절성 경화와 일반 경화 두 가지 유형이 있습니다. 전자는 Kimmelstiel-Wilson(K-W) 손상은 환자의 약 반수에서 나타나며, 이 변화는 당뇨병성 신장병의 주변 부분의 혈관맥으로 나타나며, 후자는 더 흔하지만 당뇨병성 신장병에 특유된 것이 아닙니다.

　　2、혈관 손상은 동맥硬化로 나타나며, 입구와 출구 동맥의 벽에는 유리화가 있으며, 비 당뇨병 고혈압 환자와는 다릅니다.

　　3、肾小管-간질 손상은 피부세포 세포질 변성, 조관 괴사, 간질 부종, 섬유화 및 세포 침윤을 포함합니다.

　　소아 당뇨병 신장병은 어떤 병변과 병합될 수 있나요

　　당뇨병과 신장병 병합으로 인해 대량의 단백질농도로 인해 저백질혈증이 발생할 수 있으며, 심한 부종이 발생할 수 있으며, 고지질혈증이 발생할 수 있으며, 면역력이 낮아져 감염이 동반될 수 있으며, 고혈압이 발생할 수 있으며, 신장 기능이 저하되며, 후기에는 신장 기능 부전이 발생하며, 결국 尿毒症에 이를 수 있습니다.

　　1. 주요 임상变现

　　1、단백질농도:당뇨병 신장병의 첫 번째 임상变现은, 원래 간헐적이었지만 나중에는 지속적이게 되며, 방사능 방법으로 소변 중 알부민이나 미량 알부민을 측정하여 단백질농도를 일찍 진단할 수 있습니다. 이는 질환을 통제하는 데 유익합니다.

　　2、부종:당뇨병 신장병이 부종을 일으키는 이유는 대부분 많은 단백질농도로 인해 발생합니다. 이 단계에서는 당뇨병 신장병의 후기 단계에 도달했음을 보여주며, GFR 감소 등 신장 기능 저하의 임상적变现이 동반됩니다. 예후가 나쁜 것을 나타냅니다.

　　3、고혈압:이때는 당뇨병 신장병 단계에 도달할 때 혈압이 많이 증가하며, 당뇨병 신장병의 저항성 혈관의 구조와 기능의 변화와 밀접한 관련이 있습니다. 또한, 수 나트륨 유지도 고혈압의 원인 중 하나입니다. 고혈압은 신장 병변의 발전과 신장 기능의 악화를 가속화할 수 있으므로, 고혈압을 통제하는 것이 매우 중요합니다.

　　2. 일반적으로 다음과 같이 나눌 수 있습니다5단계

　　1、기능 변화 기간:초기 신장 부종과 고 필터링률, 고 혈류량, 이 기간의 주요 목표는 혈당을 통제하는 것입니다.

　　2、구조 변화 기간:병병2～5년에, 신장이 구조적으로 변화하기 시작하며, 격렬한 운동 중에 단백질농도가 나타납니다.

　　3、초기 신장병:병기5～15년에30％～40％가 이 기간에 진행되며, 단백질농도가 증가하고, 신장 기능이 시작되었습니다.

　　4、당뇨병 신장병 기간:병병10～30년에 많은 단백질농도를 보이며, 부종과 고혈압이 동반되고, 신장 기능도 악화됩니다.

　　5、신증후군:즉, 최종阶段的 신장병(ESRD)로,透析이나 신장이식을 통해 생명을 유지해야 합니다.

　　소아 당뇨병 신장병은 어떻게 예방해야 하나요:

　　1、예측 지표

　　1형 당뇨병의 예방 연구는20세기70년대, ICA 측정 방법은 JDF 단위로 정정되었습니다1989년 스웨덴인이 보고했습니다405례의 새로 진단된1형 당뇨병 환자는 연령, 성별과 일치하는32l 정상인이 혈液中의 ICA를 측정했을 때, 환자의 양성률은96％（389/405），대조군2.8％（9/321），随访2년, 대조군9명 중2명이 당뇨병을 발병했습니다. 나머지7의 ICA는 모두〈40JDF 단위, 이후 모두 음성으로 전환되었습니다. Joslin-Sacramento에서1983년부터8000명1형 당뇨병 환자의 최초 친척이 ICA와(또는) IAA를 측정했으며, 친척 중16/1723（0.9％) 양성, 따라서2년에 두 사람이 당뇨병을 발병했습니다. 나중에 ICA와(또는) IAA 양성자에 대해 표준화된 정맥葡萄糖耐受성 시험(IVGTT)을 실시하여, 주사한葡萄糖 후1min과3min의 인슐린, 인슐린 값이 정상 값보다 낮을 경우5％시, 예고할 것이 있습니다.3년 내에 당뇨병이 발생할 가능성이 높으며, 최근 몇 년간 GAD의 측정은 예측 지표로 사용되고 있습니다.

　　2의 예방적 치료

　　형 당뇨병 고위험 인자(일级친족) 중 ICA와(또는)GAD 양성자는 유럽과 미국에서 대규모로 니아신이나 인슐린을 사용하여 예방적 치료 연구를 시작했습니다. 독일에서는 니아신을 예방적으로 사용하는 국제 시험을 진행하고 있습니다.12세대의 아동1형 당뇨병 고위험 인자(일级친족) 중 ICA와(또는)GAD 양성자는 유럽과 미국에서 대규모로 니아신이나 인슐린을 사용하여 예방적 치료 연구를 시작했습니다. 독일에서는 니아신을 예방적으로 사용하는 국제 시험을 진행하고 있습니다.-세대의 아동1형 당뇨병에 대한 예방 연구로 DENIS 계획이 진행 중입니다. 동물 시험에서 인슐린이 당뇨병 발병을 지연시킬 수 있다는 발견을 바탕으로 미국에서 DPI2그룹이 구강 투여 또는 주사로 인슐린을 투여하여 예방 연구를 시행한 결과입니다. 결과는 기다려야 합니다. 결론적으로, 1형 당뇨병 고위험 인자를1형 당뇨병 발병 기제 연구의 진보는1형 당뇨병의 예측 및 예방 방법이 더 큰 진보를 이루게 될 것으로 기대되며, 좋은 결과를 얻을 수 있기를 바랍니다.

　　1소변 중 미백蛋 白测定:로도 알려져 있으며, 대부분 방사성 항원법 및 염소 결합 면역법을 사용합니다. 안정적인 휴식 상태에서 정상인은20μg/분(30mg/d)에서20～200μg/분으로 불리며, 미백蛋 白尿로 간주됩니다. 초기 당뇨병 신장 질환의 진단 기준은6개월 내3번 검사, 각 검사 간격이1개월 이상, 중에서2번 소변의 백蛋 白 배출 비율이20～200μg/분, 일부 사람들은 오전 소변을 채취하여 미백蛋 白测定을 할 것을 추천합니다. 이는 1그램 소변의 크레아티닌을 기준으로 합니다.30～300mg/g는 Ⅲ기 DN입니다. 또한, 저는 소변 중 β2-미콜로밍 백은 DN 초기(尿蛋 白常规阳性之前)에서 명확히 증가하며, 이는 보조 진단 방법 중 하나로 사용될 수 있습니다. 하지만 많은 학자들은 UAE보다 정확성이 낮다고 생각합니다.

　　2소변 중 트랜스피락스 합성 푸락신:트랜스피락스 합성 푸락신과 알부민의 분자량이 비슷하며, 당뇨병 신장 질환 초기에는 필터링막 전기 방해가 결함이 발생하여 소변 중 알부민 배출이 증가할 수 있습니다. 하지만 소변 중 트랜스피락스 합성 푸락신은 알부민보다 음전하의 부하가 명확히 적기 때문에 음전하의 피부_ball小球 필터막을 통해 더 쉽게 통과할 수 있습니다. 따라서 학자들은 소변 중 트랜스피락스 합성 푸락신이 초기 당뇨병 신장 질환의 진단 기준으로 사용될 수 있으며, 소변 중 알부민보다 우수하다고 생각합니다.

　　3시트醇 결합 단백질:는 분자량이 낮은 단백질(분자량2.1만),游离의 시트醇 결합 단백질은 빠르게 피부_ball小球으로 필터되고, 피부_ball小球 근쪽 곡면에서 재 흡수되어 분해됩니다. 정상인의 소변에서는 적은 양이 있으며, 이는 피부_ball小球 곡면 손상의 민감한 지표로 간주됩니다. 초기 피부_ball小球 곡면 손상을 반영할 수 있으며, 학자들은 당뇨병 환자에서 소변 중 알부민 배출 비율이 정상인 경우, 소변 시트醇 결합 단백질 배출이 정상인 사람보다 많아지는 것을 관찰했습니다. 이는 초기 당뇨병 신장 질환의 진단 지표로 사용될 수 있습니다. 일반적으로 B超, 심电图, X선 검사 및眼底 검사 등을 수행합니다. DM 시각장애와 신장 질환은 모두 미세혈관 질환으로, 종종 동시에 발생합니다. 따라서, DM 시각장애가 있는 환자는 DN을 고려해야 합니다.

　　小儿糖尿病肾病患者饮食建议主要包括以下几点：1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。2、根据医生的建议合理饮食。3、少吃辛辣、刺激性食物。

　　一、治疗

　　1、内科保守疗法：关键是早期控制糖尿病，对防止肾病变进展有助。

　　（1）降压药物的应用：β-阻滞药，钙拮抗药，转化酶抑制药（如卡托普利等）均可选用，有报道噻嗪类利尿剂对本病治疗有不良作用。

　　（2）对症 및 지지 치료：충분한 열량을 제공하고 필수 애미노산의 사용 등을 포함합니다.

　　（3） 인슐린：필요량이 감소하므로, 주로 신장 기능이 악화되어 배출량 및 소멸량이 감소하므로, 용량을 적절히 줄입니다.

　　（4） 항혈소판 치료：당뇨병 환자의 혈소판 기능에 대한 항혈소판제(예: 헤파린 등)를 사용하여 치료합니다.

　　2、透析 치료:환자의 생존율을 높일 수 있으며, 일부 저자들은 지속 불면성 효소막透析(CAPD) 및 혈液透析을 비교하여 이 병에 대해 전자가 후자보다優하다고 주장했습니다.

　　3、신장 이식:이후1969년부터 보고가 시작되었지만, 일부 저자들은 이 병이 신장 이식 후 요로 합병증이 많다는 것을 발견했습니다. 이는 신장 이식 후 요로 합병증으로, 요도 파괴, 뇌신경성 요도 등을 포함합니다.

　　2. 예후

　　이 병은 예후가 좋지 않으며, 많은 단백질 배설이 발생하는 경우 (>3gm/d）， 많은6내년에 사망하였으며；단백질 배설이 간헐적으로 나타나는 사람은 생존이 가능할 수 있습니다10년；단백질 배설이 없는 사람은 신장 기능 부전이 발생하지 않으며, 고혈압은 신장 기능 부전의 진행을 가속화할 수 있습니다.