小儿糖尿病肾病

　　一、发病原因

　　1、遗传易感性近来研究发现DN有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多，无论是在1-DM或2-DM患者，如果先证病例并发DN，他的兄弟姐妹患DM后DN的发生率要明显增高，即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35％最终发展为终末期DN，即使是严格控制血糖接近正常（包括DCCT研究）已经证明可明显改善或预防DN，但亦不能完全防止DN的发生与发展，因此目前已经有线索提示DN具有遗传易感性。

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.1）易感模式：目前推测DN的易感模式有3种：

　　①主要基因效应（majorgeneeffect）：指由于某一种主要基因多态性（或突变）与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，

　　②平均基因效应（moderategeneeffects）：指由于几种基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，这几种疾病等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用，至于这些等位基因的作用所产生的总体效应，则要看它们在人群的出现频率；如果在人群的出现频率相类似，则它们每个所产生的作用较平均；如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应，而其他几个等位基因则产生微小基因效应，

　　③多基因效应（polygeniceffects）或微小基因效应（minorgeneeffects）：指由于许多基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用。

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.2sensibilidad genética: muchos autores han estado buscando genes de susceptibilidad de DN, y también se han encontrado varios genes candidatos, pero no se ha logrado una conclusión unánime, la búsqueda de genes de susceptibilidad de DN en1-DM se ha estudiado mucho, la mayoría de los estudios han demostrado que la angiotensina II1type receptor (angiotensin II type-1receptor, AT1La frecuencia de polimorfismo (o mutación) del gen R es significativamente más alta en pacientes con DN que en aquellos sin DN asociado, se considera que puede desempeñar un efecto genético principal, en cuanto al gen del precursor de angiotensina (angiotensinogen, AGT) y la enzima de conversión de angiotensina-converting enzyme, ACE) polimorfismo (o mutación) y la relación con DN no se ha logrado una conclusión unánime, en la investigación de los efectos genéticos principales y los efectos genéticos microscópicos, el experimento de desequilibrio de transmisión (transmission disequilibrium test, TDT) tiene una alta especificidad en comparación con los estudios de casos y controles. Algunos han utilizado el método TDT para investigar la relación entre el polimorfismo (o mutación) del gen AGT y ACE y DN, descubriendo que están relacionados con DN, se considera que pueden desempeñar un efecto genético microscópico, en2-DM, se ha realizado un estudio en una gran familia de indios Pima, se descubrió que AT1La frecuencia de polimorfismo (o mutación) del gen R es significativamente más alta en pacientes con DN que en aquellos sin DN asociado, se considera que puede desempeñar un efecto genético principal; sin embargo, en otros estudios de población no se han encontrado resultados consistentes, además, los estudios sobre la frecuencia de polimorfismo (o mutación) de genes como AGT, ACE, kinina y aldosa reductasa de péptido natriurético auricular también no han arrojado conclusiones consistentes. Debido a2-Muchos padres de pacientes con DM y DN ya no están en vida, por lo que es difícil utilizar TDT para realizar estudios familiares, por lo que también no se puede determinar si estos genes están ejerciendo un efecto genético microscópico.

　　2La aparición y desarrollo de la diabetes nefropatía (DN) asociada con la hiperglucemia, además de estar relacionada con la herencia, también juega un papel muy importante. Muchos estudios han demostrado que el control estricto de la glucosa puede reducir significativamente el riesgo de aparición de DN. Sin embargo, cómo la hiperglucemia induce la DN aún no se ha elucidado completamente. Muchos estudios han mostrado que la hiperglucemia puede activar muchos hormonas endocrinas locales (o factores de citoquinas) en los riñones. Los estudios actuales han encontrado que estos materiales tienen una relación muy cercana con la aparición y desarrollo de DN. Por supuesto, el mecanismo de aparición de DN también incluye factores como la anormalidad de la rheología sanguínea, la disfunción de la función de transporte de oxígeno de los glóbulos rojos y el aumento de la vía de sorbitol, etc. Sin embargo, estos factores están en mayor o menor medida relacionados con las hormonas endocrinas locales (o factores de citoquinas) en el riñón.

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.1El sistema renina-angiotensina (RAS): se ha descubierto que el nivel de angiotensina II (ATII) en el tejido renal de los ratones diabéticos (DM) es significativamente alto, y que el tejido renal de AT1R) expresión también aumenta significativamente, y las investigaciones clínicas y experimentales han demostrado que la aplicación de inhibidores de ACE puede prevenir eficazmente la aparición y el desarrollo de DN.

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.2Factores de crecimiento locales renales: se ha encontrado que varios factores de crecimiento locales renales están estrechamente relacionados con el desarrollo de DN, como el factor de crecimiento insulínico, el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta (factor de crecimiento transformante beta, TGF-β, TGF-β) y otros, que pueden estimular la proliferación de las células de la membrana subepitelial renal, la acumulación de matriz extracelular aumenta, entre ellos TGF-β1se han realizado muchos estudios, algunos estudios han demostrado que en los tejidos renales de ratones DM, TGF-β1la expresión aumenta significativamente, y es importante que la aplicación de inhibidores de ACE pueda reducir significativamente, por lo que se considera que puede desempeñar un papel crucial en la enfermedad renal diabética.

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.3óxido nítrico (óxido nítrico, NO): el óxido nítrico tiene una acción de contracción vascular fuerte, entre los cuales ET1la acción es la más fuerte, actualmente se sabe que puede estimular la proliferación de las células de la membrana subepitelial renal, los estudios experimentales han encontrado que en los tejidos renales de ratones DM, ET1y sus receptores se expresan significativamente, y la aplicación de ET1antagonistas de receptores pueden prevenir y tratar, DN, además, los estudios in vitro muestran que TGF-β1puede aumentar la expresión de ET1expresión.

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.4un oxidante nítrico (óxido nítrico, NO): el NO tiene una acción de dilatación vascular fuerte, que se forma bajo la acción de la enzima de síntesis de óxido nítrico (óxido nítrico sintasa, NOS) por L-arginina como donador para sintetizar, NOS tiene2especies, NOS estructural e inducible NOS (inducible NOS, iN-OS), en los tejidos renales tempranos de ratones DM, la expresión de iNOS y la cantidad de NO aumentan, se cree que esto puede estar relacionado con el aumento del flujo sanguíneo renal temprano en ratones DM, en los tejidos renales tardíos de ratones DM, la expresión de iNOS no aumenta significativamente, la expresión de NOS estructural y la cantidad de NO disminuyen significativamente, algunas personas utilizan L-La arginina puede prevenir el desarrollo de DN en ratones DM, mientras que el uso a largo plazo de inhibidores de NOS puede acelerar la lesión glomerular en ratones DM, lo que sugiere que NO puede prevenir y desarrollar DN, los estudios anteriores sugieren que NO puede proteger la lesión glomerular tardía en ratones DM, al mismo tiempo, muchos estudios han demostrado que el NO en el tejido renal de DM ratones y AT II y TGF-β1pueden regularse entre sí.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　1、la esclerosis glomerular tiene dos tipos: la esclerosis nodular y la esclerosis difusa, la primera es el típico Kimmelstiel-Wilson (K-W) daño, aproximadamente en la mitad de los pacientes, esta lesión aparece en la cápsula periférica de los capilares glomerulares, lo que es específico para la enfermedad renal diabética, que es más común, pero no es propia de la enfermedad renal no diabética.

　　2、el daño vascular se manifiesta como la arteriosclerosis, la pared de las arteriolas aferentes y eferentes glomerulares tiene una degeneración vitreosa, lo que difiere de lo que se ve en pacientes con hipertensión no diabética,

　　3、túbulos renales-El daño intersticial incluye la degeneración degenerativa de las células epiteliales de los túbulos renales, la atrofia de los túbulos, la edema intersticial, la fibrosis y la infiltración celular.

　　小儿糖尿病肾病可以并发哪些疾病：

　　糖尿病并发肾病综合征后，可因大量蛋白尿致低蛋白血症，引起显著水肿，可发生高胆固醇血症，机体抵抗力低下，常并发感染，可发生高血压，肾功能减退，晚期出现肾功能不全，终致发展到尿毒症。

　　一、主要临床表现

　　1、蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性，用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。

　　2、水肿：糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期，多伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。

　　3、高血压：出现较晚，到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一，高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。

　　二、一般可分为5个阶段

　　1、功能改变期：早期肾脏肥大和高滤过，高灌注率，此期重点是控制血糖。

　　2、结构变化期：患病2～5年时，肾脏开始发生结构改变，剧烈运动时出现蛋白尿。

　　3、早期肾病：病程5～15年时，30％～40％进展到此期，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。

　　4、糖尿病肾病期：患病10～30年时出现大量蛋白尿，伴水肿和高血压，肾功能亦恶化。

　　5、尿毒症期：即终末期肾阶段（简称ESRD），需透析或肾移植维持生命。

　　小儿糖尿病肾病应该如何预防：

　　1、预测指标

　　1型糖尿病的预防研究开始于20世纪70年代，测ICA的方法用JDF单位标定于1989年瑞典人报道405例新诊1型糖尿病病人与年龄，性别相匹配的32l正常人测血中ICA，病人的阳性率为96％（389/405），对照为2.8％（9/321），随访2年，对照组9人中2人发生糖尿病，其余7人的ICA均〈40JDF单位，以后均转为阴性，Joslin-Sacramento从1983年开始对8000名1型糖尿病病人的一级亲属测ICA和（或）IAA，亲属中16/1723（0.9％）阳性，随访2年两人发生糖尿病，后来对于ICA和（或）IAA阳性的人进行标准化的静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT），测注射葡萄糖后1min和3min的胰岛素，若胰岛素值小于正常值的5％时，预示将在3Años de desarrollo de diabetes, en los últimos años, debido a la medición de GAD ha vuelto a ser un indicador de predicción.

　　2Tratamiento preventivo

　　Para las personas de alto riesgo (parientes cercanos) con ICA y (o) GAD positivos, se han iniciado estudios a gran escala en Europa y Estados Unidos sobre el uso de nicotinamida o insulina para el tratamiento preventivo, Alemania tiene un ensayo internacional que utiliza nicotinamida para prevenir12Años de niños1Estudio de prevención de diabetes tipo 2 llamado DENIS está en curso, debido a que los estudios en animales descubrieron que la insulina puede retrasar el desarrollo de diabetes, Estados Unidos inició un proyecto llamado DPI-Pruebas de investigación de tipo I, para los que se encontraron1La diabetes tipo 2 de alto riesgo se dividió en2Los estudios de prevención con insulina oral o inyectable en los grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2, los resultados aún necesitan esperar, en resumen, debido a la alta tasa de diabetes tipo 2 en1El progreso de la investigación en el mecanismo de desarrollo de la diabetes tipo 2 puede hacer que1Los métodos de predicción y prevención de la diabetes tipo 2 avanzarán más, se espera que se obtengan buenos resultados.

　　1Determinación de microalbuminuria urinaria:También se llama tasa de excreción de albúmina urinaria (urinary albumin excretion, UAE), se utilizan principalmente métodos de inmunoradiometría y métodos de inmunoenzimología, en estado de descanso y descanso, la persona normal debe estar por debajo de20μg/min (30mg/d), en20～200μg/min se llama orina de microalbuminuria, y se puede considerar el estadio III de la enfermedad renal diabética, el estándar de diagnóstico temprano de la enfermedad renal diabética es6meses3exámenes, con un intervalo de1meses o más, de los cuales2La tasa de excreción de albúmina urinaria en la orina en20～200μg/min, algunos creen que tomar la orina matutina para medir la microalbuminuria, con la base de la creatinina urinaria por gramo,30～300mg/g es el estadio III de la enfermedad renal diabética, además, el autor cree que la excreción de albúmina urinaria beta2-La microglobulina aumenta significativamente en la etapa temprana de la enfermedad renal diabética (antes de que la proteína urinaria sea positiva), también puede actuar como uno de los métodos auxiliares de diagnóstico, pero la mayoría de los estudiosos creen que su precisión no es tan buena como la UAE.

　　2Proteína de unión a transferrina urinaria:La transferrina y la albúmina tienen pesos moleculares similares, la membrana de filtración glomerular no actúa como barrera mecánica para ellos, en la etapa temprana de la enfermedad renal diabética, debido a que la barrera electrostática de la membrana de filtración tiene defectos, por lo que puede aumentar la excreción de albúmina urinaria, pero la carga negativa de la transferrina urinaria es significativamente menor que la de la albúmina, por lo que es más fácil pasar a través de la membrana de filtración glomerular cargada negativamente, por lo que algunos estudiosos creen que la transferrina urinaria puede actuar como un estándar de diagnóstico temprano de la enfermedad renal diabética, y es mejor que la albúmina urinaria.

　　3Proteína de unión a retinol:Es una proteína de bajo peso molecular (peso molecular2.1El ácido retinoico se filtra rápidamente por el glomérulo renal y se absorbe y descompone en el túbulo proximal renal de la persona normal, la cantidad en la orina es muy baja, se considera un indicador sensible de daño tubular renal, puede reflejar el daño tubular renal temprano, algunos estudios han observado que en pacientes con diabetes, cuando la tasa de excreción de albúmina urinaria es normal, la excreción de albúmina retinol ligada es mayor que en personas normales, y puede actuar como un indicador de diagnóstico temprano de enfermedad renal diabética, se realiza una ecografía, un electrocardiograma, una radiografía y una examen de fondo de ojo, etc., la enfermedad retiniana diabética y la lesión renal pertenecen a las lesiones microvasculares, que ocurren simultáneamente, por lo tanto, si el paciente ya tiene una enfermedad retiniana diabética, debe considerar la enfermedad renal diabética.

　　Las recomendaciones dietéticas para pacientes con diabetes renal infantil deben incluir principalmente lo siguiente:1, las recomendaciones dietéticas para pacientes con diabetes renal infantil incluyen principalmente los siguientes puntos:2, comer principalmente alimentos ligeros, prestar atención a la regularidad de la dieta3, comer de manera racional según la sugerencia del médico

　　Métodos convencionales de tratamiento de diabetes renal infantil en medicina occidental

　　1I. Tratamiento, tratamiento conservador de medicina interna:

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.1) La clave es controlar la diabetes temprano, lo que ayuda a prevenir la progresión de la lesión renal.-) Aplicación de medicamentos hipotensivos: β

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.2) Medicamentos de bloqueo, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (como captopril, etc.) pueden ser seleccionados, y hay informes de que los diuréticos tiazídicos tienen efectos adversos en el tratamiento de esta enfermedad.

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.3) Tratamiento sintomático y de apoyo: incluye proporcionar suficiente caloría, aplicación de aminoácidos esenciales, etc.

　　) Insulina: debido a que la cantidad necesaria disminuye, principalmente debido a la恶化 de la función renal, la cantidad de excreción y inactivación también disminuyen, por lo que la cantidad debe reducirse adecuadamente.4) Tratamiento anticoagulante: para la coagulación sanguínea de los diabéticos, se utiliza agente anticoagulante (como heparina, etc.).

　　2, tratamiento de diálisis:Puede mejorar la supervivencia de los pacientes, algunos autores compararon la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) y la diálisis sanguínea, y creen que la primera es mejor que la segunda.

　　3, trasplante renal:Desde1969Año comenzaron a reportarse, pero algunos autores descubrieron que después del trasplante renal, hay muchas complicaciones del sistema urinario, incluyendo necrosis de la uretera, fuga de orina de la vejiga, vejiga neural, etc.

　　II. Pronóstico

　　La prognosis de esta enfermedad es mala, especialmente si hay una gran cantidad de proteinuria (>3gm/d), más de6Año; los que tienen proteinuria intermitente pueden vivir más de10Año; los que no tienen proteinuria no desarrollan fallo renal, la hipertensión puede acelerar el progreso del fallo renal.