小儿糖尿病肾病

　　一、发病原因

　　1、遗传易感性近来研究发现DN有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多，无论是在1-DM或2-DM患者，如果先证病例并发DN，他的兄弟姐妹患DM后DN的发生率要明显增高，即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35％最终发展为终末期DN，即使是严格控制血糖接近正常（包括DCCT研究）已经证明可明显改善或预防DN，但亦不能完全防止DN的发生与发展，因此目前已经有线索提示DN具有遗传易感性。

　　(1）易感模式：目前推测DN的易感模式有3种：

　　①主要基因效应（majorgeneeffect）：指由于某一种主要基因多态性（或突变）与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，

　　②平均基因效应（moderategeneeffects）：指由于几种基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，这几种疾病等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用，至于这些等位基因的作用所产生的总体效应，则要看它们在人群的出现频率；如果在人群的出现频率相类似，则它们每个所产生的作用较平均；如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应，而其他几个等位基因则产生微小基因效应，

　　③多基因效应（polygeniceffects）或微小基因效应（minorgeneeffects）：指由于许多基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用。

　　(2Anfälligkeitsgene: Viele Autoren suchen nach den Genen der Anfälligkeit für DN, und einige mögliche Kandidatengene wurden auch entdeckt, aber es gibt noch keine konsistenten Schlussfolgerungen, die Suche nach Genen der Anfälligkeit für DN in1-DM wurde häufiger untersucht, und die meisten Studien haben gezeigt, dass Angiotensin II1Art receptor (angiotensin II type-1receptor, AT1Die Frequenz der Genpolymorphismen (oder Mutationen) von R) ist bei Patienten mit DN erheblich höher als bei Patienten ohne kombinierten DN, und es wird angenommen, dass es einen wichtigen Gen-Effekt ausüben könnte, was auf die Genomkette von Angiotensinogen (AGT) und Angiotensin--converting enzyme, ACE) Genpolymorphismen (oder Mutationen) und DN-Beziehung ist noch nicht konsistent, bei der Untersuchung der Hauptgen-Effekte und der kleinen Gen-Effekte hat der Übertragungungleichgewichtstest (transmission disequilibrium test, TDT) eine sehr hohe Spezifität, einige haben den TDT-Methode verwendet, um die Beziehung zwischen AGT und ACE Genpolymorphismen (oder Mutationen) und DN zu untersuchen, und haben entdeckt, dass sie mit DN zusammenhängen, und es wird angenommen, dass sie einen kleinen Gen-Effekt ausüben könnten, in2-DM, eine große Pima-Indianerfamilie, hat eine Studie über AT durchgeführt1Die Frequenz der Genpolymorphismen (oder Mutationen) des R-Gens ist bei Patienten mit DN erheblich höher als bei Patienten ohne kombinierten DN, und es wird angenommen, dass es einen wichtigen Gen-Effekt ausüben könnte; In anderen Bevölkerungsstudien wurden jedoch keine konsistenten Ergebnisse gefunden, und auch die Studien zur Frequenz der Genpolymorphismen (oder Mutationen) von AGT, ACE, Kinin und Aldosteron-Rezeptor sowie Aldose-Reduktase haben keine konsistenten Schlussfolgerungen gezogen. Da2-Die Eltern vieler Patienten mit DM und DN sind bereits nicht mehr am Leben, daher ist es schwierig, Familienstudien mit TDT durchzuführen, und es kann auch nicht bestimmt werden, ob diese Gene einen kleinen Gen-Effekt ausüben.

　　2Die Entstehung und Entwicklung von Diabetes mellitus (DN) ist nicht nur mit der Genetik verbunden, sondern spielt auch eine sehr wichtige Rolle. Viele Studien haben gezeigt, dass eine streng kontrollierte Glukosekonzentration das Risiko einer Entstehung von DN erheblich senken kann. Wie hoch der Blutzucker DN verursacht, ist jedoch nicht vollständig geklärt. Viele Studien haben jedoch gezeigt, dass der Blutzucker viele lokale Hormone im Nierenbereich (oder Zytokine) aktivieren kann. Die aktuellen Forschungen haben gezeigt, dass diese Substanzen eng mit der Entstehung und Entwicklung von DN zusammenhängen. Natürlich gehören auch Faktoren wie die Abnormalität der Blutzirkulation, die Dysfunktion der Sauerstoffbindung der roten Blutkörperchen und die Hyperaktivität des Sorbitol-Shunts zur Entstehungsmechanismus von DN. Allerdings sind diese Faktoren mehr oder weniger mit den lokalen Hormonen im Nierenbereich (oder Zytokinen) verbunden.

　　(1Die Forschung hat gezeigt, dass das Niveau von Angiotensin II (AT II) im Nierengewebe von DM-Ratten erheblich erhöht ist, und das Nierengewebe enthält AT1R表达亦明显增加，而且临床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展。

　　(2R Expression auch明显增加，und klinische und experimentelle Studien haben gezeigt, dass die Anwendung von ACE-Inhibitoren die Entstehung und das Fortschreiten von DN effektiv verhindern kann.-） lokale Wachstumsfaktoren der Niere: Es wurde festgestellt, dass viele lokale Wachstumsfaktoren der Niere mit der Entstehung und Entwicklung von DN stark verbunden sind, wie z.B. insulinähnliche Wachstumsfaktoren, Thrombozytenquelle Wachstumsfaktoren und Transforming Growth Factor β (Transforming Growth Factor-β，TGF-β1β) und andere, die die Proliferation der Glomerulärschleimhautzellen stimulieren können, die Extrazelluläre Matrix ablagern, darunter TGF-β1Es gibt viele Studien, einige Studien zeigen, dass die Expression von TGF

　　(3Expression明显增加，wichtig ist, dass die Anwendung von ACE-Inhibitoren die Expression nach der Anwendung von ACE-Inhibitoren明显下降，daher wird angenommen, dass sie eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von DN spielt.1） Endothelin (endothelin, ET): ET hat eine starke vasokonstriktorische Wirkung, insbesondere ET1hat die stärkste Wirkung, bekannt ist, dass es die Proliferation der Glomerulärschleimhautzellen stimulieren kann, experimentelle Studien haben gezeigt, dass die ET1und ihre Rezeptoren werden明显增加，und die Anwendung von ET-β1Antagonisten können DN verhindern, darüber hinaus zeigen体外研究TGF1Expression kann die ET

　　(4） Stickstoffmonoxid (nitric oxide, NO): NO hat eine starke vasodilatatorische Wirkung, es wird unter dem Einfluss des NO-Synthases (NO-synthase, NOS) durch L-Arginin als Spender synthetisierte, NOS hat2Art, strukturelle NOS und induzierbare NOS (inducible NOS, iN-OS), die Expression von iNOS und der NO-Konzentration in den frühen Nierengeweben von DM-Ratten erhöht, was möglicherweise mit der erhöhten Nierendurchblutung in den frühen Stadien von DM-Ratten zusammenhängt, in den späten Nierengeweben von DM-Ratten nimmt die Expression von iNOS nicht signifikant zu, die Expression des strukturellen NOS und die NO-Konzentration sinken明显下降，有人以L-Arginintherapie kann die Entwicklung von DN bei DM-Ratten verhindern, während die langfristige Anwendung von NOS-Inhibitoren die Glomerulopathie bei DM-Ratten beschleunigen kann, was darauf hindeutet, dass NO die Entwicklung und das Fortschreiten von DN verhindern kann, die obigen Studien deuten darauf hin, dass NO die Glomerulopathie bei DM-Ratten im späteren Stadium schützen kann, und viele Studien zeigen, dass die NO im Nierengewebe von Ratten mit DM mit AT II und TGF-β1können sich gegenseitig regulieren.

　　Zwei, Pathogenese

　　1、Glomerulosklerose gibt es zwei Typen, noduläre Sklerose und diffuser Sklerose, der erste ist ein typischer Kimmelstiel-Wilson (K-W) Schäden, die bei etwa der Hälfte der Patienten vorkommen, diese Läsionen treten in den Kapillärbündeln um die Glomeruli auf und sind spezifisch für die Diagnose der diabetischen Nephropathie, die häufiger vorkommt, aber nicht spezifisch für die nicht diabetische Nephropathie ist.

　　2、Schäden an den Gefäßen, die durch Arteriosklerose gekennzeichnet sind, bei denen die Wand der glomerulären und efferenten Arterien eine glasartige Veränderung aufweist, was von den bei nicht diabetischen Hypertoniepatienten beobachteten Veränderungen abweicht,

　　3、Nephronen-Interstitielle Schäden umfassen degenerative Veränderungen der Nephronepithelzellen, Tubuskollaps, Interstitielle Ödeme, Fibrose sowie Zellinfiltration.

　　小儿糖尿病肾病可以并发哪些疾病：

　　糖尿病并发肾病综合征后，可因大量蛋白尿致低蛋白血症，引起显著水肿，可发生高胆固醇血症，机体抵抗力低下，常并发感染，可发生高血压，肾功能减退，晚期出现肾功能不全，终致发展到尿毒症。

　　一、主要临床表现

　　1、蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性，用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。

　　2、水肿：糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期，多伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。

　　3、高血压：出现较晚，到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一，高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。

　　二、一般可分为5个阶段

　　1、功能改变期：早期肾脏肥大和高滤过，高灌注率，此期重点是控制血糖。

　　2、结构变化期：患病2～5年时，肾脏开始发生结构改变，剧烈运动时出现蛋白尿。

　　3、早期肾病：病程5～15年时，30％～40％进展到此期，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。

　　4、糖尿病肾病期：患病10～30年时出现大量蛋白尿，伴水肿和高血压，肾功能亦恶化。

　　5、尿毒症期：即终末期肾阶段（简称ESRD），需透析或肾移植维持生命。

　　小儿糖尿病肾病应该如何预防：

　　1、预测指标

　　1型糖尿病的预防研究开始于20世纪70年代，测ICA的方法用JDF单位标定于1989年瑞典人报道405例新诊1型糖尿病病人与年龄，性别相匹配的32l正常人测血中ICA，病人的阳性率为96％（389/405），对照为2.8％（9/321），随访2年，对照组9人中2人发生糖尿病，其余7人的ICA均〈40JDF单位，以后均转为阴性，Joslin-Sacramento从1983年开始对8000名1型糖尿病病人的一级亲属测ICA和（或）IAA，亲属中16/1723（0.9％）阳性，随访2年两人发生糖尿病，后来对于ICA和（或）IAA阳性的人进行标准化的静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT），测注射葡萄糖后1min和3min的胰岛素，若胰岛素值小于正常值的5％时，预示将在3innerhalb eines Jahres Diabetes entwickeln, in den letzten Jahren wurde die Bestimmung von GAD auch zu einem Vorhersageindikator.

　　2、Präventivtherapie

　　Für diejenigen mit einem erhöhten Risiko (Erstverwandte) mit positiven ICA und (oder) GAD in Europa und den USA wird jetzt groß angelegte Präventivtherapie mit Nicotinsäure oder Insulin durchgeführt, in Deutschland gibt es ein internationales Versuch, Nicotinsäure zur Prävention von12Jahre alten Kindern1Typ-2-Diabetes Präventionsstudie, DENIS-Plan wird durchgeführt, da die Tierversuche gezeigt haben, dass Insulin die Entwicklung von Diabetes verzögern kann, die USA haben ein Programm namens DPI-I. Studien untersucht wurden, für diejenigen mit1Typ-2-Diabetes-Hochrisikogruppe, die in2Gruppen mit oraler oder injizierter Insulinprävention untersucht wurden, die Ergebnisse müssen noch abgewartet werden. Zunächst einmal, aufgrund der1Typ-1-Diabetes pathogenetische Studienfortschritte könnten1Typ-1-Diabetesprognose und Präventionmethoden werden in den nächsten Jahren wahrscheinlich erhebliche Fortschritte machen, und wir hoffen, dass wir gute Ergebnisse erzielen können.

　　1、Urinmikroalbuminbestimmung:wird auch als Urinalbuminausscheidungsrate (urinary albumin excretion, UAE) bezeichnet und wird hauptsächlich durch Radioimmunassay und Enzymegebundene Immunoassay verwendet. In einem ruhigen und entspannten Zustand sollten gesunde Menschen <20μg/min (30mg/d), in20～200μg/min wird als Mikroalbuminurie bezeichnet und kann als III. Phase der DN betrachtet werden. Die Diagnosekriterien für die frühe Diabetesnephropathie sind6Monaten3malige Untersuchung, mit einem Intervall von1Monaten über, davon2malige Albuminausscheidungsrate im Urin in20～200μg/min, einige glauben, dass die Morgenurinuntersuchung zur Mikroalbuminuriebestimmung durchgeführt wird, mit der Basis von jedem Gramm Harnkreatinin30～300mg/g ist III. Phase der DN, darüber hinaus, der Autor glaubt, dass die Urinβ2-Die Mikroalbuminurie ist in der frühen Phase der DN (vor der Routinepositive Urinproteinurie) erheblich erhöht und kann als eine der辅助诊断methoden dienen, aber die meisten Forscher glauben, dass ihre Genauigkeit nicht so hoch ist wie die von UAE.

　　2、Urintransferrin:Die Molekulargewichte von Transferrin und Albumin sind ähnlich, die mechanischen Barrieren der Glomerulärschicht filtern sie beide nicht aus. In der frühen Phase der Diabetesnephropathie tritt aufgrund eines Defekts der elektrostatischen Barriere der Filtermembran eine Zunahme der Albuminausscheidung im Urin auf. Da die negative Ladung des Transferrins im Vergleich zum Albumin jedoch erheblich geringer ist, kann es leichter durch die negative Ladung der Glomerulärschicht hindurchtreten. Daher glauben einige Forscher, dass das Urintransferrin als diagnostisches Zeichen für die frühe Diabetesnephropathie dienen kann und besser ist als das Urinalbumin.

　　3、Retinolbindungsprotein:Es ist ein niedermolekulares Protein (Molekulargewicht2.1Die freien Retinolbindungsproteine werden schnell von den Nephronen filtriert und im Nierenproksimalen Tubulus resorbiert und abgebaut. Der Gehalt im Urin von gesunden Menschen ist sehr gering und wird als sensibles Zeichen für Schäden an den Nierenkanälchen angesehen, das frühe Schäden an den Nierenkanälchen widergespiegelt. Einige Forscher haben beobachtet, dass bei Diabetikern, wenn die Albumin-Ausscheidungsrate im Urin normal ist, die Ausscheidung von Retinolbindungsprotein im Vergleich zu gesunden Menschen zunimmt, was als diagnostisches Zeichen für frühe Diabetes-Nephropathie dienen kann. Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen, EKG, Röntgenuntersuchungen und funduskopische Untersuchungen sind obligatorisch. Die Diabetische Retinopathie und die Nierenerkrankung gehören beide zu den Mikroangiopathien und treten oft gleichzeitig auf. Daher muss bei Patienten mit diabetischer Retinopathie auch an die Diabetische Nephropathie (DN) gedacht werden.

　　Die Ernährungsberatung für Patienten mit Diabetes-Nierenerkrankungen bei Kindern umfasst hauptsächlich die folgenden Punkte:1, hauptsächlich leichte Lebensmittel zu essen, die Regelmäßigkeit der Ernährung zu beachten.2, nach dem Rat des Arztes vernünftig zu essen.3, weniger scharfe und reizende Lebensmittel zu essen.

　　Erste Hilfe

　　1, konservative internistische Therapie:Der Schlüssel ist die frühe Kontrolle von Diabetes, was zur Verhinderung des Fortschreitens von Nierenerkrankungen beiträgt.

　　(1) Die Anwendung von Blutdrucksenkern: β-) Antagonisten, Calciumantagonisten, Enzyminhibitory (wie Captopril usw.) können verwendet werden, es gibt Berichte, dass Thiazid-Diuretika eine schlechte Wirkung auf die Behandlung dieser Krankheit haben.

　　(2) Symptomatische und unterstützende Therapie: Dies umfasst die Bereitstellung ausreichender Kalorien und den Einsatz notwendiger Aminosäuren.

　　(3) Insulin: Da der Bedarf verringert wird, hauptsächlich aufgrund der Verschlechterung der Nierenfunktion, verringert sich sowohl die Ausscheidung als auch die Inaktivierung, daher sollte die Dosis angemessen reduziert werden.

　　(4) Antikoagulationstherapie: Bei der Koagulationsmechanik von Diabetikern wird mit Antikoagulanzien (wie Heparin usw.) behandelt.

　　2, Dialyse-Therapie:kann die Überlebensrate der Patienten verbessern, einige Autoren haben die kontinuierliche nichtstationäre Peritonealdialyse (CAPD) und die Hämodialyse verglichen und glauben, dass die erste für diese Krankheit besser ist als die zweite.

　　3, Nierentransplantation:Von1969Ab dem Jahr wurden Berichte veröffentlicht, aber einige Autoren haben festgestellt, dass nach der Nierentransplantation häufig Komplikationen des Urogenitalsystems auftreten, einschließlich Nierenschäden, Blaseninkontinenz, neurologischer Blase usw.

　　Zwei, Prognose

　　Die Prognose dieser Krankheit ist schlecht, insbesondere wenn große Mengen an Proteinur auftreten (>3g/d), mehr6Todesfälle im Jahr; Bei Personen mit intermittierender Proteinur kann die Überlebensdauer über10Jahr; Bei Personen ohne Proteinur tritt keine Nierenversagen auf, Bluthochdruck kann die Fortschreitung des Nierenversagens beschleunigen.