小儿糖尿病肾病

　　一、发病原因

　　1、遗传易感性近来研究发现DN有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多，无论是在1-DM或2-DM患者，如果先证病例并发DN，他的兄弟姐妹患DM后DN的发生率要明显增高，即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35％最终发展为终末期DN，即使是严格控制血糖接近正常（包括DCCT研究）已经证明可明显改善或预防DN，但亦不能完全防止DN的发生与发展，因此目前已经有线索提示DN具有遗传易感性。

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.1）易感模式：目前推测DN的易感模式有3种：

　　①主要基因效应（majorgeneeffect）：指由于某一种主要基因多态性（或突变）与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，

　　②平均基因效应（moderategeneeffects）：指由于几种基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，这几种疾病等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用，至于这些等位基因的作用所产生的总体效应，则要看它们在人群的出现频率；如果在人群的出现频率相类似，则它们每个所产生的作用较平均；如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应，而其他几个等位基因则产生微小基因效应，

　　③多基因效应（polygeniceffects）或微小基因效应（minorgeneeffects）：指由于许多基因多态性（或突变）共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用。

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.2geni suscettibili: molti autori hanno cercato i geni suscettibili di DN, e sono stati trovati alcuni geni candidati possibili, ma non è stata raggiunta una conclusione coerente, la ricerca dei geni suscettibili di DN in1-DM è stato studiato molto, la maggior parte delle ricerche ha dimostrato che l'angiotensina II1type receptor (angiotensin II type-1receptor, AT1La frequenza di polimorfismo (o mutazione) del gene R è significativamente più alta nei pazienti con DN rispetto a quelli senza DN, si ritiene che possa esercitare un effetto genico principale, riguardo al gene dell'angiotensina di origine (angiotensinogen, AGT) e all'enzima di conversione dell'angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) il polimorfismo (o mutazione) del gene e la relazione con la DN non ha portato a conclusioni coerenti, negli studi principali sull'effetto genico principale e sull'effetto genico minore, il test di disequilibrio di trasmissione (transmission disequilibrium test, TDT) è molto specifico rispetto agli studi caso-controllo, qualcuno ha utilizzato il metodo TDT per studiare la relazione tra il polimorfismo (o mutazione) del gene AGT e ACE e la DN, ha scoperto che sono correlati alla DN, si ritiene che possano esercitare un effetto genico minore, in2-DM, una grande famiglia indiana Pima, una ricerca ha scoperto AT1La frequenza di polimorfismo (o mutazione) del gene R è significativamente più alta nei pazienti con DN rispetto a quelli senza DN, si ritiene che possa esercitare un effetto genico principale; ma negli studi su altre popolazioni non sono stati trovati risultati coerenti, inoltre, la ricerca sulla frequenza di polimorfismo (o mutazione) dei geni AGT, ACE, kinina e aldose reductase non ha portato a conclusioni coerenti, a causa2-Molti dei genitori dei pazienti con DM e DN non sono più in vita, quindi è difficile utilizzare TDT per la ricerca familiare, quindi non si può nemmeno determinare se questi geni sono responsabili di un effetto genico minore.

　　2L'insorgenza e lo sviluppo della nefropatia diabetica (DN) associata all'iperglicemia, oltre a essere correlata alla genetica, gioca un ruolo molto importante. Molti studi hanno dimostrato che un controllo rigoroso del glucosio può significativamente ridurre il rischio di insorgenza di DN. Come l'iperglicemia può causare la DN non è ancora completamente chiaro, ma molte ricerche mostrano che l'iperglicemia può attivare molti ormoni endocrini locali nel rene (o citochine), e attualmente la ricerca ha scoperto che questi composti sono strettamente correlati all'insorgenza e allo sviluppo della DN. Naturalmente, il meccanismo di insorgenza della DN include anche fattori come l'anomalie della rheologia del sangue, la disfunzione dell'ossigenazione dei globuli rossi, l'attivazione del bypass di sorbitolo e altri, ma questi fattori sono più o meno correlati agli ormoni endocrini locali nel rene (o citochine).

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.1Il sistema renina-angiotensina (RAS): le ricerche hanno dimostrato che nel tessuto renale dei ratti diabeteici il livello di angiotensina II (AT II) è significativamente aumentato, e nel tessuto renale AT1R表达亦明显增加，而且临床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展。

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.2R espressione è significativamente aumentata, e prove cliniche e sperimentali dimostrano che l'uso degli inibitori dell'ACE può prevenire efficacemente la insorgenza e lo sviluppo della DN.-）Fattori di crescita locali renali: la ricerca ha dimostrato che molti fattori di crescita locali renali sono strettamente correlati allo sviluppo della DN, come il fattore di crescita insulinico, il fattore di crescita derivato dal piastrone e il fattore di crescita trasformante β (transforming growth factor-β, TGF-β1β) ecc., possono stimolare la proliferazione delle cellule della membrana di appoggio renale, l'accumulo di matrice extracellulare aumenta, tra cui TGF-β1Ricercato molto, alcuni studi hanno dimostrato che nei tessuti renali dei ratti diabetici l'espressione di TGF

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.3L'espressione è significativamente aumentata, è importante che l'uso degli inibitori dell'ACE può ridurre significativamente, quindi si ritiene che possa giocare un ruolo chiave nello sviluppo della DN.1Endotelina (endothelin, ET): l'ET ha un forte effetto di contrazione vascolare, tra cui ET1L'effetto è il più forte, al momento noto che può stimolare la proliferazione delle cellule della membrana di appoggio renale, la ricerca sperimentale ha dimostrato che nei tessuti renali dei ratti diabetici l'espressione di ET1E i recettori di espressione sono significativamente aumentati, e l'uso di ET-β1I farmaci antagonisti del recettore possono prevenire la DN, oltre a ciò, gli studi in vitro mostrano che il TGF1Espressione. Può aumentare l'espressione di ET nei tubuli renali cellulari

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.4NO: il NO ha un forte effetto di dilatazione vascolare, è sintetizzato sotto l'azione dell'enzima di sintesi di NO (NO synthase, NOS) da L-L'arginina come donatore sintetizza NOS ha2Specie, NOS strutturale e NOS indotta (inducible NOS, iN-OS), nei ratti diabetici la produzione di iNOS e la concentrazione di NO aumentano precocemente nei tessuti renali, si ritiene che ciò sia correlato all'aumento della perfusione renale nei ratti diabetici precoci, nei tessuti renali dei ratti diabetici tardi, la produzione di iNOS non aumenta significativamente, la produzione di NOS strutturale e la concentrazione di NO diminuiscono significativamente, qualcuno ha utilizzato L-Il trattamento con arginina può prevenire lo sviluppo della DN nei ratti diabetici, mentre l'uso a lungo termine degli inibitori della NOS può accelerare le lesioni glomerulari nei ratti diabetici, suggerendo che il NO può prevenire e fermare lo sviluppo della DN, gli studi menzionati suggeriscono che il NO può proteggere le lesioni glomerulari tardive nei ratti diabetici, e molte ricerche hanno dimostrato che il NO tissutale è correlato con l'ATII e il TGF-β1possono interregolare l'un l'altro.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　1、sclerosi glomerulare con due tipi,结节样硬化 e sclerosi diffusa, il primo è un tipo tipico di Kimmelstiel-Wilson (K-W) danni, presenti in circa la metà dei pazienti, questa lesione si verifica nelle anfratti capillari periferici dei glomeruli renali, ha una specificità diagnostica per la nephropatia diabetica, che è più comune, ma non specifica della nefropatia non diabetica.

　　2、il danno vascolare si manifesta con la sclerosi arteriosa, la parete delle arterie afferenti e efferenti glomerulari ha una degenerazione vitrea, diversa da quella osservata nei pazienti ipertesi non diabetici,

　　3、tubuli renali-Il danno interstiziale include la degenerazione degenerativa delle cellule epiteliali tubulari renali, l'atrofia tubulare, l'edema interstiziale, la fibrosi e l'infiltrazione cellulare.

　　小儿糖尿病肾病可以并发哪些疾病：

　　糖尿病并发肾病综合征后，可因大量蛋白尿致低蛋白血症，引起显著水肿，可发生高胆固醇血症，机体抵抗力低下，常并发感染，可发生高血压，肾功能减退，晚期出现肾功能不全，终致发展到尿毒症。

　　一、主要临床表现

　　1、蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性，用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。

　　2、水肿：糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期，多伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。

　　3、高血压：出现较晚，到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一，高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。

　　二、一般可分为5个阶段

　　1、功能改变期：早期肾脏肥大和高滤过，高灌注率，此期重点是控制血糖。

　　2、结构变化期：患病2～5年时，肾脏开始发生结构改变，剧烈运动时出现蛋白尿。

　　3、早期肾病：病程5～15年时，30％～40％进展到此期，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。

　　4、糖尿病肾病期：患病10～30年时出现大量蛋白尿，伴水肿和高血压，肾功能亦恶化。

　　5、尿毒症期：即终末期肾阶段（简称ESRD），需透析或肾移植维持生命。

　　小儿糖尿病肾病应该如何预防：

　　1、预测指标

　　1型糖尿病的预防研究开始于20世纪70年代，测ICA的方法用JDF单位标定于1989年瑞典人报道405例新诊1型糖尿病病人与年龄，性别相匹配的32l正常人测血中ICA，病人的阳性率为96％（389/405），对照为2.8％（9/321），随访2年，对照组9人中2人发生糖尿病，其余7人的ICA均〈40JDF单位，以后均转为阴性，Joslin-Sacramento从1983年开始对8000名1型糖尿病病人的一级亲属测ICA和（或）IAA，亲属中16/1723（0.9％）阳性，随访2年两人发生糖尿病，后来对于ICA和（或）IAA阳性的人进行标准化的静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT），测注射葡萄糖后1min和3min的胰岛素，若胰岛素值小于正常值的5％时，预示将在3Anni di insorgenza di diabetes mellitus, negli ultimi anni, a causa della misurazione di GAD è diventata un indicatore di previsione.

　　2, trattamento preventivo

　　Per i soggetti a rischio (parenti di primo grado) con positività ICA e (o) GAD, in Europa e negli Stati Uniti sono iniziati grandi studi di prevenzione preventiva con niacina o insulina, in Germania c'è un trial internazionale che utilizza niacina per prevenire12Anni di età dei bambini1Il piano di prevenzione di tipo 2 diabete diabete di tipo 2 è in corso, poiché gli studi sugli animali hanno dimostrato che l'insulina può ritardare lo sviluppo del diabetes mellitus, negli Stati Uniti è stato avviato un progetto chiamato DPI-Studio di trial di prevenzione di tipo 1, per i pazienti con diabetes mellitus di tipo 1 trovati,1Le persone a rischio di diabetes mellitus di tipo 2, sono state divise in2Gruppi sono stati studiati con insulina orale o iniezione per prevenire, i risultati devono essere attesi, in sintesi, a causa della prevenzione di1Lo studio dei meccanismi patogenetici del diabetes mellitus di tipo 2 avrà un grande progresso, potrebbe portare1Il metodo di previsione e prevenzione della diabetes mellitus di tipo 2 avrà un grande progresso, si spera di ottenere risultati buoni.

　　1, la misurazione dell'albumina microurinaria:Anche conosciuto come tasso di escrezione di albumina urinaria (urinary albumin excretion, UAE), viene spesso utilizzato il metodo di immunoradiometria e il metodo di immunoenzimatica, in uno stato di riposo e quiete, i normali dovrebbero essere <20μg/min (30mg/d), in20～200μg/min è considerato microalbuminuria, può essere considerato il III° stadio della DN, lo standard di diagnosi precoce della nefropatia diabetica è6mesi3Le prove, ogni volta con un intervallo di1mesi, tra cui2La concentrazione di albumina urinaria nel campione di urine è superiore a20～200μg/min, alcuni ritengono che il campione di urine mattutine dovrebbe essere utilizzato per la misurazione della microalbumina, con l'urina per grammo di creatinina come base,30～300mg/g è il III° stadio della DN, inoltre, l'autore ritiene che l'escrezione urinaria di β2-La microalbumina è significativamente aumentata nelle fasi iniziali della DN (prima della positività delle proteine urinarie), può essere utilizzata come metodo di diagnosi secondaria, ma la maggior parte degli studiosi ritiene che la sua accuratezza sia inferiore a quella dell'UAE.

　　2, la transferrina urinaria:La transferrina e l'albumina hanno un peso molecolare simile, la membrana di filtraggio glomerulare non ha alcun effetto meccanico su di loro, durante la nefropatia diabetica iniziale, a causa della difettosa barriera elettrostatica della membrana di filtraggio, può verificarsi un aumento dell'escrezione di albumina urinaria, ma la carica negativa portata dalla transferrina è significativamente inferiore a quella dell'albumina, quindi è più facile passare attraverso la membrana di filtraggio glomerulare carica negativamente, quindi alcuni studiosi ritengono che la transferrina urinaria può essere utilizzata come standard diagnostico precoce della nefropatia diabetica, e superiore all'albumina urinaria.

　　3, il retinolo legante l'albumina:È una proteina a basso peso molecolare (peso molecolare2.1Milioni), il retinolo legante l'albumina libera viene rapidamente filtrato dai glomeruli renali e degradato nella tubulazione renale prossimale, la concentrazione nel urine normali è molto bassa, ed è considerato un indicatore sensibile del danno tubulare renale, capace di riflettere il danno tubulare renale iniziale. Alcuni studi hanno osservato che nei diabetici, quando la concentrazione di albumina urinaria è normale, la concentrazione di retinolo legante l'albumina è maggiore rispetto ai normali, può essere utilizzata come indicatore diagnostico precoce della nefropatia diabetica. Le procedure di routine includono l'esame ecografico, l'elettrocardiogramma, la radiografia a raggi X e l'esame della retina. La retinopatia diabetica e la lesione renale appartengono entrambe alle malattie microvascolari, spesso si verificano contemporaneamente, quindi, se il paziente ha una retinopatia diabetica, deve essere considerata la nefropatia diabetica.

　　La dieta dei pazienti con diabete renale pediatrico dovrebbe evitare il seguente:1Suggerimenti dietetici per i pazienti con diabete renale pediatrico includono principalmente i seguenti punti:2, preferire cibi leggeri, prestare attenzione alla regolarità alimentare.3, mangiare in modo ragionevole secondo i consigli del medico.

　　Metodi di trattamento di diabete renale pediatrico di solito utilizzati in medicina occidentale

　　1Primo, trattamento, terapia conservativa di medicina interna:

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.1) La chiave è il controllo precoce del diabete, che aiuta a prevenire la progressione delle lesioni renali.-) Applicazione di farmaci antipertensivi: β

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.2) Farmaci inibitori, farmaci bloccanti i canali del calcio, inibitori dell'enzima di conversione (come il captopril, ecc.) possono essere scelti, ci sono stati rapporti che i diuretici tiazidici hanno un effetto sfavorevole sulla terapia di questa malattia.

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.3) Trattamento sintomatico e di supporto: include la fornitura di calorie sufficienti, l'applicazione di aminoacidi essenziali, ecc.

　　) Insulina: a causa della riduzione della quantità necessaria, principalmente a causa della peggioramento della funzione renale, la quantità di escrezione e inattivazione è ridotta, quindi la dose è appropriatamente ridotta.4) Trattamento anticoagulante: per il meccanismo di coagulazione dei diabetici, viene utilizzato un agente anticoagulante (come l'eparina, ecc.).

　　2, terapia di dialisi:può migliorare la sopravvivenza dei pazienti, alcuni autori hanno confrontato la dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) e la dialisi sanguigna, e hanno ritenuto che il primo sia migliore del secondo per questa malattia.

　　3, trapianto renale:Da1969Anno iniziò a essere riportato, ma alcuni autori hanno scoperto che la malattia ha molte complicazioni urinarie post-trapianto di rene, tra cui necrosi ureterale, perdita di urina vescicale, vescica neurologica, ecc.

　　Secondo, prognosi

　　La prognosi della malattia è sfavorevole, specialmente se si verifica una grande quantità di proteinuria (>3gm/d), più di6Morte entro l'anno; chi ha proteinuria intermittente può sopravvivere oltre10Anno; chi non ha proteinuria non sviluppa insufficienza renale, l'ipertensione può accelerare la progressione dell'insufficienza renale.