Nefrite membranosa

　　A etiologia exata da nefrite membranosa (MN) ainda não está clara, e clinicamente pode ser dividida em duas grandes categorias: nefrite membranosa primária e nefrite membranosa secundária. A primeira não possui etiologia clara, enquanto a segunda, que geralmente ocorre com doenças imunológicas autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, hepatite B e C, é amplamente aceita como existindo anormalidades imunológicas autoimunes. As causas secundárias da nefrite membranosa incluem:

　　1. Immune diseases: systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, diabetes, Hashimoto's thyroiditis, Graves' disease, mixed connective tissue disease, Sjögren's syndrome, primary biliary cirrhosis, ankylosing spondylitis, and acute infectious polyneuritis.

　　2. Infections: hepatitis B, hepatitis C, syphilis, leprosy, filariasis, schistosomiasis, and malaria.

　　3. Drugs and toxins: organic gold, mercury, D-penicillamine, captopril, and probenecid.

　　4. Tumors: lung cancer, colorectal cancer, breast cancer, and lymphoma.

　　5. Other: sarcoidosis, recurrent transplant kidney, sickle cell disease, and angiolymphoid hyperplasia (Kimura disease). But75％of membranous nephropathy cannot find the above causes, which belong to primary membranous nephropathy.

　　Although the pathogenesis of primary membranous nephropathy is not well understood at present, most scholars agree that immune injury is the basic mechanism of the disease. It is believed that membranous nephropathy is an autoimmune glomerular damage caused by autoantibodies against antigenic components on the normal glomerular epithelial cell membrane, and immune complexes are formed by the shedding of epithelial cells from the epithelial cell membrane to the basement membrane, forming typical immune complex deposition. The deposited immune complexes activate complement, producing C5b-9. Complement membrane attack complex causes proteinuria, the activated cytokines during the pathological process change the extracellular matrix components of the basement membrane cells, causing the basement membrane to thicken, leading to further development of the lesion.

　　Membranous nephropathy can lead to the following complications:
　　1. Renal vein thrombosis Clinical observations and continuous renal biopsy data have proven that this disease is a chronic progressive disease. If, during the course of the disease, urinary protein suddenly increases, or renal function suddenly deteriorates, it suggests that there may be renal vein thrombosis, and the incidence rate can reach50％around. The triggering factors include low serum albumin (　　2. Renal failure In the late stage, renal function deteriorates, urine output decreases, and urinary creatinine and urea nitrogen levels rise, making renal failure more likely to occur.
　　3. Infection Due to the large loss of immunoglobulins from the urine, the body's resistance decreases, and various infections often occur during the course of the disease.

　　Membranous nephropathy (MN) can occur at any age, but most patients are diagnosed when they are already over30 years old, the average age of onset is40 years old, the peak age of onset is30～40 years old and50～60 years old in two age groups. The disease usually starts slowly, generally without a history of preceding upper respiratory tract infection, a few patients present with asymptomatic proteinuria, and most patients (70% a80％) have a large amount of proteinuria, presenting with nephrotic syndrome. The latent period of MN is generally a few weeks to several months, during which subepithelial deposits in the glomeruli gradually form, but the increase in urinary protein excretion has not reached a level sufficient to form clinical symptoms, attracting the attention of patients,80％of patients have edema as the first symptom,20％due to proteinuria, the amount of proteinuria excreted in idiopathic membranous nephropathy is usually5～10g, can also be as high as20g/d，mainly non-selective proteinuria, the amount of urinary protein fluctuates greatly due to daily protein intake, body position, activity level, and renal hemodynamic indicators. Generally, there is no visible hematuria,50% dos adultos e a maioria das crianças apresentam hematuria microscópica, diferindo de muitas glomerulonefrites pós-infecciosas agudas, a maioria dos casos não apresenta hipertensão no início da doença, mas à medida que a doença progressa30% a50% dos pacientes apresentam aumento da pressão arterial. A função renal inicial é geralmente normal, a função renal pode diminuir gradualmente devido à diminuição da filtração glomerular e à lesão intersticial durante várias semanas a alguns meses após o início, e pode levar à insuficiência renal e uremia. A doença é propensa a trombose venosa renal, a taxa de ocorrência na China pode atingir40%, os fatores desencadeantes incluem hipoproteinemia sérica (

　　Os pacientes com MN apresentam início oculto, geralmente apresentam síndrome nefrótica tipica, podem estar associados a hipertensão ou hematuria microscópica, a hematuria macroscópica é rara; a proteína urinária é selectiva baixa, a concentração de C3, C5b-9Aumento, a concentração de C3Normalmente; a doença geralmente mantém-se inalterada por muitos anos, alguns podem ser resolvidos naturalmente. De acordo com as características clínicas mencionadas, a MN pode ser diagnosticada, mas a确诊 ainda requer biópsia renal.

　　Para prevenir a doença glomeruloesclerose membranosa, é necessário fazer o seguinte:
　　1.Atenção à repouso, evitar o esforço, prevenir infecções, a dieta deve ser baixa em proteínas, prestar atenção à suplementação de vitaminas. Evitar o uso de medicamentos que danificam os rins.
　　2.Durante o tratamento medicamentoso, a cada1～2Consulta semanal no consultório, observação do exame de urina, função hepática e renal, os pacientes pediátricos devem prestar atenção ao desenvolvimento e crescimento, para guiar o completion do tratamento.
　　3.Após o controle da lesão ativa e o término do tratamento, deve ser repetido o biópsia renal para observar as mudanças patológicas do tecido renal, julgar a existência de tendência à cronicidade e tomar medidas a tempo.
　　4.É importante proteger a função renal residual, corrigir os fatores que reduzem o fluxo sanguíneo renal (como anemia hipoprotéica, desidratação, hipotensão, etc.) e prevenir infecções, que são importantes para a prevenção.

　　Os exames para a doença glomeruloesclerose membranosa (MN) são os seguintes:
　　1.Anatomia patológica
　　De acordo com a anatomia patológica macroscópica, os rins são amarelos, aumentados de volume, devido a que todos os danos glomerulares em MN são praticamente uniformes, a característica de aumento renal de outras doenças crônicas renais não é observada em MN, o que parece explicar a superfície renal cortical relativamente plana, mesmo em casos de progressão da doença, os rins de falência renal podem formar cicatrizes sob a cápsula.
　　2.Exame microscópico
　　A microscopia óptica mostra espessamento difuso da parede capilar glomerular devido a depósitos imunológicos, pois as projeções da membrana basal cercam o depósito imunológico corado, que se apresenta em forma de espinhos. As lesões glomerulares iniciais são difusas e uniformes, as anastomoses capilares glomerulares são rígidas, a parede capilar é espessa e não há proliferação celular significativa. Após a coloração de PAM, os casos típicos mostram projeções de crista na anastomose capilar e depósitos de imunocomplexos sob a epiderme. As lesões avançadas se agravam, a parede capilar é significativamente espessa, o lúmen se estreita e obstrui, a基质 mesangial se alarga, e pode ocorrer esclerose glomerular e metamorfose vitreóide, com a aparência de células epiteliais tubulares proximais em forma de espuma (alteração característica da síndrome nefrótica). Em casos combinados com hipertensão, a arteriosclerose das artérias e arteríolas é significativa, e, adicionalmente, pode haver infiltração de células inflamatórias no interstício, com macrófagos mononucleares e linfócitos sendo os principais tipos celulares no interstício, auxiliando/A proporção de linfócitos T estimulados por indução é dominante.
　　3.Exame de microscopia eletrônica
　　Todo o anel capilar glomerular mostra depósitos de elétrons densos sob a epiderme característicos, que podem ser a única mudança da lesão inicial, também pode ser encontrada a deposição de complexos imunológicos grossos sob a epiderme com depósitos de elétrons densos, separados por processos espinhosos, as células de processos espinhosos se fundem, a membrana basal glomerular (GBM) é normal no início, e posteriormente, devido ao depósito denso, forma sulcos, finalmente, o GBM envolve completamente o depósito denso. Outra característica é a ausência de elétrons densos, e na área correspondente aparecem áreas transparentes, de acordo com a observação da microscopia eletrônica, parte da área residual da membrana basal pode aparecer reparação no lado externo, a doença glomeruloesclerótica primária geralmente tem fibrose intersticial e atrofia de túbulos.
　　4.Exame de imunofluorescência
　　As imunoglobulinas sob a epiderme e os componentes do complemento são depositados em forma de grânulos finos e uniformes característicos na parede capilar, destacando o contorno dos anéis capilares, entre eles, o IgG é o mais comum,95Mais de 70% dos casos têm C3Deposições, além disso, podem haver depósitos de IgA, IgM ou até IgE, a quantidade de depósito varia conforme a evolução da doença; inicialmente é pequena, então gradualmente aumenta, e finalmente diminui, em alguns casos pode ser encontrado HBsAg e CEA, a doença glomeruloesclerótica primária pode ser dividida de acordo com a patologia4Fase:
　　Fase Ⅰ: também conhecida como fase inicial de depósito subepitelial, sob microscopia óptica, não há mudanças patológicas claras, parte dos casos pode haver um pouco de engrossamento da membrana basal, sob observação de microscopia eletrônica, pode ser vista uma pequena quantidade de complexos imunológicos depositados sob a epiderme, na área de depósito, pode ser vista a fusão dos processos espinhosos, é digno de menção que no início da fase Ⅰ, o exame de microscopia eletrônica é geralmente normal, enquanto o exame de imunofluorescência é positivo, indicando que para o diagnóstico inicial, o exame de imunofluorescência é mais sensível.
　　Fase Ⅱ: também conhecida como fase de formação de processos espinhosos, sob microscopia óptica, pode ser vista a espessura dos anéis capilares, o GBM reage ao aumento, mudando para um formato de pente - formação de processos espinhosos, o exame de imunofluorescência mostra uma grande quantidade de complexos imunológicos depositados sob a epiderme.
　　Fase Ⅲ: também conhecida como fase de depósito intramembranoso, sob microscopia óptica, os glomérulos renais começam a apresentar endurecimento, os espaços capilares são obstruídos, os processos espinhosos se conectam gradualmente em uma única faixa, envolvendo as deposições, formando uma faixa dupla, sob microscopia eletrônica, as deposições não têm limites claros.
　　Fase Ⅳ: também conhecida como fase de endurecimento, o GBM é espessamente irregularmente engrossado, os anéis capilares são tortos, os glomérulos renais se atrofiam e desenvolvem fibrose, os processos espinhosos desaparecem; o espaço intersticial renal pode apresentar infiltração celular e fibrose, acompanhada de atrofia de túbulos renais, sob microscopia eletrônica, as deposições são difíceis de identificar contidas na membrana basal, neste momento, o exame de imunofluorescência geralmente é negativo.

　　A dieta para a doença glomeruloesclerótica deve ser observada:
　　1Evite ingestão excessiva de sais e carbonatos.O consumo diário de sal de um adulto normal é5-6gramas, em algumas regiões, a quantidade de sal consumida por pessoa por dia pode12gramas, o sal é cloreto de sódio, o carbonato é carbonato de sódio, o sabão em pó é bicarbonato de sódio. A ingestão excessiva de sais e carbonatos pode fazer a água se acumular no corpo humano, causar edema e outros sintomas, então para os pacientes com edema renal, deve-se controlar a ingestão de sais e carbonatos, cada pessoa deve consumir2-3gramas é uma dieta de baixo teor de sal. A dieta sem sal também não é científica, se prolongada, pode causar fadiga, tontura e outros sintomas.
　　2Beba água em quantidade adequada.A urina normal de uma pessoa geralmente é1-2quilogramas, pacientes com glomerulonefrite aguda, estágio de oligúria da insuficiência renal aguda e síndrome nefrótica, pacientes com insuficiência renal crônica com oligúria e edema, devem controlar a ingestão de água. Porque a água que bebeu não pode ser excretada, a retenção de água no corpo pode agravar o edema e também é fácil agravar a hipertensão. Neste momento, a ingestão de água deve ser5mililitros é apropriado. Após o aumento da urina, pode-se relaxar a ingestão de água. Enquanto isso, para pacientes com urina normal, não há restrição na ingestão de água. Além disso, para pacientes com infecções do sistema urinário, como pielonefrite aguda, cistite, uretrite, etc., além de consultar um médico e tomar medicamentos a tempo, beber muita água e urinar frequentemente é muito benéfico para a recuperação da doença.
　　3Escolha de ingredientes.Os pacientes com nefrite membranosa podem comer peixe, camarão, ovos, carne e outros alimentos. Esses alimentos são proteínas de alta qualidade. Em caso de doenças alérgicas como purpura alérgica, glomerulonefrite púrpura, deve-se usar com cautela devido ao suspeito de alergia a proteínas estranhas ou história de alergia a peixe e camarão. Geralmente, não é necessário proibir. Peixe, camarão, ovos, carne contêm uma quantidade rica de proteínas animais, que são os principais materiais de construção das células e tecidos humanos, muito importantes para o corpo humano. Após a ingestão de alimentos ricos em proteínas, o fígado é degradado e os rins excretam. Portanto, quando a função renal diminui, deve-se reduzir a ingestão de proteínas de maneira apropriada, para que a necessidade nutricional metabólica do corpo humano seja satisfeita e não aumente a carga renal.

　　Por um longo tempo, houve controvérsias sobre o tratamento da nefrite membranosa primária (MN). Devido a alguns pacientes que podem apresentar remissão espontânea alguns meses ou até anos após o início da doença, e os efeitos colaterais da glicocorticosteroides e medicamentos citotóxicos. Para evitar que o tempo de observação seja longo e agravar a doença, alguns especialistas defendem que para pacientes com proteinúria persistente, independentemente da gravidade, antes de implementar o tratamento,6mês de acompanhamento dinâmico detalhado, e tratamento sintomático geral, e, se necessário, tratamento medicamentoso.

　　Um: Tratamento geral

　　1Descanso e atividade: quando ocorrer síndrome nefrótica, deve-se descansar na cama principalmente para aumentar o fluxo sanguíneo renal e facilitar a diurese. No entanto, deve-se garantir atividades moderadas para prevenir a formação de trombo e as complicações tromboembólicas. Quando a síndrome nefrótica se alivia, gradualmente aumente a quantidade de atividades.

　　2De dieta: quando a edema for significativo, deve-se seguir uma dieta com baixo teor de sal. Em relação à ingestão de proteínas, é consensual que a restrição da ingestão de proteínas pode atrasar o progresso da lesão renal. A dieta de baixo teor de proteínas adicionada ao tratamento com aminoácidos essenciais pode reduzir a proteínuria enquanto garante a nutrição do paciente, protegendo a função renal. A doença geralmente está associada a hiperlipidemia, portanto, é recomendado seguir uma dieta de baixo teor de gordura para reduzir a ocorrência de complicações como a aterosclerose causada pela hiperlipidemia. Um estudo relatou que fornecer aos animais testados uma alta quantidade de ácidos graxos poliinsaturados pode reduzir os níveis de lipídios sanguíneos dos animais, reduzir a proteínuria e diminuir o grau de sclerosis glomerular.

　　3、利尿治疗：根据病情选择性，适度使用各种利尿药。

　　4、降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。故近来比较重视降脂治疗。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考(丙丁酚)能增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。

　　5、抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用抗凝药物。

　　6、降低蛋白尿：除低蛋白饮食外，还可应用下述药物：血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、非固醇类解热镇痛药、中药雷公藤。

　　7、免疫刺激剂：左旋咪唑可刺激T细胞功能，加强免疫调节。应用冻干卡介苗治疗难治性肾病综合征，取得较好疗效。

　　8、静脉输注免疫球蛋白：用IgG治疗膜性肾病，IgG的具体用法是0.4g/kg，每周连续3天持续2个月，其后改为0.4g/kg，每3周1次持续10个月。

　　二.糖皮质激素及细胞毒药物

　　1、糖皮质激素：对于单纯使用激素治疗MN的疗效，目前仍有争议。有三大组前瞻性随机对照研究，它们对激素疗效评价不一致。对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。

　　2、细胞毒药物：

　　（1）环磷酰胺(CTX)与糖皮质激素合用；

　　（2）苯丁酸氮芥与糖皮质激素合用。

　　三.环孢素(CsA)

      有研究报道，环孢素(CsA)主要通过提高基膜孔径选择性和电荷选择性，降低分流滤过，促进足突重建来减少蛋白尿。但需注意环孢素(CsA)有致高血压、血肌酐水平上升、间质性肾炎等不良反应。