مرض الكلية الالتفافية

　　مرض الكلية الالتفافية (MN) لم يتم تحديد السبب الدقيق له، ويُقسّم في العادة في الطب البشري إلى نوعين رئيسيين: MN الأولي وMN الثانوي. لا يُعرف السبب الدقيق للنوع الأول، بينما يُعتقد الآن بشكل واسع أن النوع الثانوي يحدث غالبًا مع أمراض المناعة الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الكبد البصري والبصري، وأن هناك اختلال في المناعة الذاتية. من الممكن أن تكون الأسباب الثانوية للإصابة بمرض الكلية الالتفافية ما يلي:

　　1. الأمراض المناعية: lupus erythematosus، artritis روماتيزمية، مرض السكري، التهاب غدة الدرقية السبعة، مرض Graves، المرض المتشابك المتشابك، متلازمة شيجرون، cirrhosis الكبدية البحرية، التهاب العمود الفقري الشديد، وneuritis العصبية العدوى الحادة.}

　　2. العدوى: فيروسات الكبد الوبائي الوبائي، فيروس الكبد الوبائي المزمن، السيلان، الجذام، الملاريا، والديدان الدموية.

　　3. الأدوية والمواد السامة: ذهب عضوي، رصاص، D-البنسلين، الكاتوبيرل، والبروبين.

　　4. السرطان: سرطان الرئة، سرطان القولون، سرطان الثدي، وسرطان الورم اللمفاوي.

　　5. من بين أمور أخرى: التهاب النسيج الليفي، النشوء مجددًا للكلى المزروعة، مرض السickle cell، وتكاثر الورم اللمفاوي (مرض Kimura). ولكن750% من nephrotic syndrome الم膜ي لا يمكن العثور على السبب المسبق، ويتبع ذلك nephrotic syndrome الم膜ي الأولي.

　　على الرغم من أننا لا نعرف الكثير عن ميكانيكية تطور nephrotic syndrome الم膜ي الأولي، ولكن يتفق معظم الباحثين على أن الضرر المناعي هو الميكانيكية الأساسية للمرض. يعتبر nephrotic syndrome الم膜ي حالة من الضرر الكبيبي المناعي الموجه ضد مكونات الأنتيجين على غشاء الخلايا الكبيبية، ويشكل المركب المناعي الذي يتحرر من غشاء الخلايا الأساسية للبلازما مركبًا مناعيًا نموذجيًا يترسب على غشاء البلازما.5b-9. يسبب مركب هجوم المكمّل المناعي بروتينوري، وتتغير مكونات خارج غشاء الخلايا الأساسية للبلازما أثناء عملية المرض، مما يؤدي إلى سمك غشاء البلازما وزيادة تطور المرض.

　　من الممكن أن تسبب nephrotic syndrome الم膜ي التالي من المضاعفات الرئيسية:
　　1. تشكيل ورم الشريان الوريدي الكلوي من الملاحظات السريرية وبيانات الفحص الكلوي المستمر، يمكن أن نعتبر هذا المرض مرضًا مزمنًا وتدريجيًا. إذا زادت بروتينوري البول بشكل مفاجئ أو تدهورت وظيفة الكلى بشكل مفاجئ خلال المرض، فهذا قد يشير إلى وجود ورم شريان الوريدي الكلوي، ويصل معدل الاصابة إلى50% تقريبًا. وتشمل العوامل المسببة انخفاض مستوى البروتين في الدم.　　2. فشل وظيفة الكلى المزمنة يزداد سوء وظيفة الكلى لدى المرضى في المراحل المتأخرة، ويقل عدد البول، ويزداد مستوى الكرياتينين والنيتروجين العضوي في البول، ويكون من السهل أن يحدث فشل وظيفة الكلى.
　　3. الإصابة بالعدوى نظرًا لفقدان كمية كبيرة من بروتين الجلوبولين من البول، يقل قوة الجسم المقاومة، ويحدث عادة إصابة بالعدوى المختلفة خلال المرض.

　　مرض nephrotic syndrome الم膜ي يمكن أن يظهر في أي عمر، ولكن معظم المرضى عند التشخيص يكونون قد تجاوزوا30 سنة، ويعتبر العمر المتوسط للإصابة في40 سنة، ويعتبر عصر الإصابة ذروته في30-40 سنة و50-60 سنة في فئتين العمرية. عادة ما يبدأ المرض بشكل بطيء، ولا يوجد تاريخ سابق للإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي العلوي، بعض المرضى يظهر عليهم بروتينوري无症状ية، أغلب المرضى (70% ~80% (بما في ذلك) بروتينوري كبير، ويعاني المرضى من nephrotic syndrome. مدة الإ潜伏 في nephrotic syndrome الم膜ي تكون عادة عدة أسابيع إلى عدة أشهر، خلال هذه الفترة تتشكل بقع تحت غشاء الخلايا الكبيبية بشكل تدريجي، ولكن زيادة إفراز البروتين في البول لم تصل إلى مستوى يكفي لتكوين أعراض السكلية، مما يجعل المرضى يلاحظون.80% من المرضى يظهر عليهم السيلان كأول عرض20% من المرضى يذهبون إلى الطبيب بسبب بروتينوري، وكمية بروتين البول في مرض النephrotic syndrome الم膜ي عادة ما تكون كل يوم5～10g، يمكن أن تصل أيضًا إلى20g/d، غالبًا يحدث بروتينوري غيراختياري، وكمية البروتين في البول تختلف بشكل كبير بناءً على استهلاك البروتين اليومي، الوضع الجسدي، كمية النشاط، ومؤشرات ديناميكية تدفق الدم في الكلى.50% من البالغين وغالبية الأطفال يظهر بول مظلم، ويزداد بلاضر بلاضر في بداية المرض، ولا يوجد ارتفاع ضغط الدم، ولكن مع تطور المرض30% ~50% من المرضى يظهر ارتفاع ضغط الدم. وظيفة الكلى عادة ما تكون طبيعية في البداية، ولكن يمكن أن يحدث تدهور وظيفة الكلى وتسمم البول بعد أسابيع أو أشهر من انخفاض تصفية الكلى البدنية، وتغيرات النسيج المتداخل، إلخ، مما يؤدي إلى فشل الكلى المزمنة والسموم البولية. يمكن أن يحدث انسداد وذمة الكلى، ويصل معدل الإصابة في الصين إلى40، المسببات المحتملة تشمل انخفاض مستوى البروتين المصل،

　　مرضى MN يبدأون بشكل غير واضح، ويظهر بشكل شائع متلازمة الكلى، يمكن أن يكون مع ارتفاع ضغط الدم أو بول مظلم، والبول المظلم نادر؛ البروتين البولى منخفض التفضيل، بول C3،C5b-9زيادة، مستوى الدم3عادة ما يكون الطبيعي؛ يبقى المرض معتدلاً لسنوات عديدة، ويتم إصلاح بعضها بشكل طبيعي. بناءً على الخصائص السريرية المذكورة أعلاه، يمكن تشخيص MN، ولكن يجب الحصول على التشخيص النهائى من الفحص البولى.

　　من أجل الوقاية من مرض النفوس النسيجية، يجب القيام بما يلى:
　　1. الانتباه إلى الراحة، تجنب العمل الشاق، تجنب العدوى، تناول الأطعمة منخفضة البروتين، الانتباه إلى تعويض الفيتامينات. تجنب استخدام الأدوية التي تضر بالكلى.
　　2. خلال العلاج بالأدوية، يجب1～2زيارات الطبيب الأسبوعية، مراقبة تحليل البول، وظيفة الكبد والكلى، يجب الانتباه إلى تطور النمو والنمو عند المرضى الأطفال، لضمان إكمال العلاج.
　　3. بعد السيطرة على التهاب النشط وتنفيذ العلاج، يجب إعادة الفحص البولى، مراقبة التغيرات في التشريح النسجى للكلى، لتحديد ما إذا كان هناك اتجاه نحو التمديد، حتى يتم اتخاذ التدابير في الوقت المناسب.
　　4. يجب الحفاظ على وظيفة الكلى المتبقية، وإصلاح العوامل التي تقلل من تدفق الدم إلى الكلى (مثل نقص البروتين، الجفاف، انخفاض ضغط الدم، إلخ) وتجنب العدوى، هي عناصر مهمة لا يمكن تجاهلها في الوقاية.

　　يتم الفحص التشريحي للمرضى المصابين بمرض النفوس النسيجية (MN) كما يلي:
　　1. التشريح المرضى
　　من الناحية التشريحية، يظهر الكلى صفراء اللون، ويزيد حجمها، لأن ضرر الكلى البدنى تقريباً متساوٍ في جميع الكلى، لذا لا يمكن رؤية خصائص تضخم الكلى الأخرى في MN، مما يفسر السطح الملساء للكلى، حتى في الحالات المتقدمة، يمكن أن يحدث ندبة تحت الغشاء عند فشل الكلى.
　　2. الفحص المجهرى
　　التصوير المجهرى يظهر انسداد القنوات الكبيرة للكلى بسبب تجمع المناعة، والأسطح الخارجية للغشاء الأسفل تظهر نتوءات حول التجمعات المناعية المضبوطة بالزنك وتظهر مثل الأشعة. يمكن رؤية التهابات الكلى المبكرة بشكل متساوٍ ومتجانس، وتظهر القنوات الكبيرة للكلى صلبة، والجدار الداخلى للقنوات الكبيرة يزداد سمكا، وليس هناك تكاثر للخلايا بشكل واضح. بعد تطبيق PAM، يمكن رؤية التمزقات على القنوات الكبيرة والتجمعات المناعية المضبوطة تحت الخلايا المبطنة. مع تقدم المرض، يزداد انسداد القنوات الكبيرة بشكل ملحوظ، ويضيق القناة، ويتم إغلاقها، ويزداد عرض نسيج القشرة، وقد يظهر التصلب الكلى والتبلور الكلى، ويظهر تغير الهلامية في خلايا المقطع القريب من الكلى (تغيرات مرض السكري الكلى). يمكن أن يظهر انسداد الأوعية الدموية الكبيرة والصغيرة بشكل واضح عند وجود ارتفاع ضغط الدم، ويظهر التهاب الخلايا في النسيج المتداخل، والخلايا المناعية، والخلايا اللمفاوية هي النوع الرئيسى للخلايا في النسيج المتداخل، وتساعد/تأخذ الخلايا اللمفاوية الت诱导ية الأغلبية.
　　3. اختبار المجهر الإلكتروني
　　يظهر المجهر الإلكتروني إيداعًا خاصيًا للجسيمات الإلكترونية تحت سطح الخلايا، قد يكون هذا هو التغيير الوحيد في المرض المبكر، يمكن أيضًا العثور على إيداع كبير للكومبندات المناعية تحت سطح الخلايا مع إيداع الجسيمات الإلكترونية، وتُفصل النتوءات، وتتحد خلايا الأقدام، وتبدأ غشاء البلازما (GBM) في البداية بشكل طبيعي، ثم يظهر انخفاض بسبب إيداع الكومبندات، ويتم تغطية الكومبندات بالكامل في النهاية. ويزول الجسيم الإلكتروني الكثيف، ويظهر منطقة شفافة في نفس المنطقة، بناءً على ما رأه المجهر الإلكتروني، يمكن أن يحدث إصلاح في بعض المناطق المتبقية من غشاء البلازما، وغالبًا ما يكون هناك تليف في الفضاء بين الكلية وتقلص الأنابيب الكلوية في MN الأصلية.
　　4. اختبار الفلورسنت المناعي
　　يمكن رؤية أن المركبات المناعية上皮ية والكومبندات في السطح تحت السطح تُسقط على شكل جسيمات دقيقة متجانسة، مما يظهر شكل الأوعية الدموية الدقيقة، وأكثرها شيوعًا هو IgG،95المرضى.3إيداع، بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون هناك إيداع IgA، IgM أو حتى IgE، يختلف كمية الإيداع مع تطور المرض؛ في البداية قليل، ثم يزيد تدريجيًا، ثم يقل مرة أخرى، يمكن العثور على HBsAg وCEA في بعض الحالات، يمكن تقسيم MN الكلوي بناءً على الطبيعة.4المرحلة:
　　المرحلة الأولى: تُعرف أيضًا بمرحلة إيداع الكرات الحمراء تحت سطح الخلايا المبكرة، لا تظهر تغييرات مرضية واضحة في المجهر، يمكن أن يكون غشاء البلازما في بعض الحالات متضخمًا قليلاً، يمكن رؤية إيداع القليل من المركبات المناعية تحت سطح الخلايا في المجهر الإلكتروني، يمكن رؤية انسجام الأقدام في منطقة الإيداع، يُشار إلى أن في المرحلة الأولى المبكرة، يمكن أن تكون اختبارات المجهر الإلكتروني طبيعية، بينما تكون اختبارات الفلورسنت المناعية إيجابية، مما يشير إلى أن اختبارات الفلورسنت المناعية أكثر حساسية لل تشخيص المبكر.
　　المرحلة الثانية: تُعرف أيضًا بمرحلة تشكيل النتوءات، يمكن رؤية تضخم الأوعية الدموية الدقيقة في المجهر، يحدث تكاثر رد الفعل في غشاء البلازما، يتغير الشكل إلى أسنان المقبض - تشكيل النتوءات، يمكن رؤية إيداع الكثير من المركبات المناعية تحت سطح الخلايا في اختبارات الفلورسنت المناعية.
　　المرحلة الثالثة: تُعرف أيضًا بمرحلة إيداع الغشاء الأساسي، تبدأ الكرات الحمراء في الظهور كثيفة في المجهر، يُسد الأوعية الدموية الدقيقة، تتصل النتوءات تدريجيًا لتشكيل خطين، وتكون الم陷طات غير واضحة في المجهر الإلكتروني.
　　المرحلة الرابعة: تُعرف أيضًا بمرحلة التصلب، يحدث تضخم غير منتظم في غشاء البلازما، وتجعد الأوعية الدموية الدقيقة، تنكمش الكرات الحمراء وتظهر التليف، تختفي النتوءات；يمكن رؤية التهاب الخلايا في الفضاء بين الكلية مع التليف وتقلص الأنابيب الكلوية، في المجهر الإلكتروني، يصعب التعرف على الم陷طات التي تحتوي على غشاء البلازما، في هذه المرحلة، تكون اختبارات الفلورسنت المناعية عادة سلبية.

　　مرض الكلية الورقية يجب مراعاة النظام الغذائي：
　　1.تناول الملح والمعادن القلوية بحذربالبالغين العاديين يُعتقد أن استهلاك الملح اليومي يتراوح بين5-6غرام، في بعض المناطق يمكن أن يصل استهلاك الملح لكل شخص يوميًا إلى12غرام، الملح هو كلوريد النحاس، والمعادن القلوية هي كربونات الصوديوم، والبخار هو كربونات الهيدروجين، والاستهلاك الزائد للملح والمعادن القلوية يمكن أن يؤدي إلى تجمع الماء في الجسم، مما يزيد من احتمالية حدوث تورم، لذا يجب التحكم في استهلاك الملح والمعادن القلوية للمرضى المصابين بالتورم الكلوي، ويجب أن يكون استهلاك كل شخص2-3غرام يعتبر نظامًا غذائيًا منخفض الصوديوم. لا يُعتبر النظام الغذائي بدون ملح علميًا، لأنه يمكن أن يؤدي إلى الضعف والصداع بعد فترة طويلة، لذا يجب تقليل استهلاك الملح.
　　2.شرب الماء بكمية معتدلةالناس العاديين عادة ما يكون لديهم كمية بول في اليوم1-2كجم، في مرحلة القصور الكلوي الحاد، ومرحلة انخفاض البول في مرحلة القصور الكلوي الحاد، ومرض متلازمة الفشل الكلوي، والقصور الكلوي المزمن مصحوب بالانتفاخ، يجب التحكم في كمية الماء المستهلكة. لأن الماء الذي يدخل الجسم لا يمكن طرحه، مما يزيد من الانتفاخ في الجسم ويجعل ارتفاع ضغط الدم أسهل، لذا يجب أن تكون كمية الماء المستهلكة تساوي كمية البول.500 ملليتر، بعد زيادة كمية البول يمكن زيادة كمية الماء المستهلكة. ولكن لا يوجد تحديد لمقدار الماء المستهلكة للمرضى الذين لديهم كمية بول طبيعية. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المرضى المصابين بعدوى الجهاز البولي مثل التهاب المثانة، التهاب المسالك البولية، التهاب البول، أن يتناولوا الماء بكثرة ويتبولوا بشكل متكرر، لأن ذلك مفيد جدًا للتعافي من المرض.
　　3.اختيار المكونات الغذائيةيمكن للمرضى المصابين بالمرض الكلوي المفصلي تناول الأسماك، الجمبري، البيض، اللحوم، منتجات الأسماك. هذه الأطعمة تحتوي على بروتين عالي الجودة، ويجب أن يتم تناولها بحذر في حالة وجود أمراض حساسية مثل متلازمة نقرس، مرض الكلى الالتهابي، لأن هناك شك في حساسية البروتين الغريب أو تاريخ الحساسية للأسماك والجمبري. في العادة، لا يجب تقييد استهلاكها. تحتوي الأسماك، الجمبري، البيض، اللحوم على بروتينات حيوانية غنية، وهي مواد بناء رئيسية للخلايا والأنسجة البشرية، مهمة جدًا للجسم البشري، ويتم تحليل الطعام الذي يحتوي على البروتين في الكبد، وإزالته من الكلى، لذا يجب تقليل استهلاك البروتين عند انخفاض وظيفة الكلى، مما يضمن تلبية احتياجات التمثيل الغذائي والنمو للجسم، دون زيادة حمل الكلى.

　　لقد كان هناك جدل دائم حول معالجة المرض الكلوي البدائي المفصلي (MN) لفترة طويلة. لأن بعض المرضى قد يلاحظون تقلص المرض بشكل طبيعي بعد بضعة أشهر أو حتى سنوات، بينما يوجد لديها استجابة سلبية للكورتيكوستيرويدات والخلايا السامة. من أجل تجنب تأخير المرض بسبب فترة مراقبة طويلة، يُفضل بعض الخبراء أن يتم للمرضى الذين يعانون من البروتينية المستمرة، بغض النظر عن شدتها، القيام ب6شهر من المتابعة الدقيقة والديناميكية، وتقديم المعالجة المعاكسة العامة، وإعطاء العلاج الدوائي عند الحاجة.

　　أولاً: المعالجة العامة

　　1、الراحة والنشاط: عند ظهور متلازمة الفشل الكلوي يجب التركيز على الراحة في الفراش لزيادة تدفق الدم إلى الكلى، مما يساعد على التبول. ولكن يجب ضمان النشاط المعتدل لمنع تكون الجلطات الدموية وتجنب مضاعفات الجلطات الدموية. يجب زيادة كمية النشاط تدريجيًا بعد انخفاض متلازمة الفشل الكلوي.

　　2、الطعام والشراب: عند وجود تورم ملحوظ يجب اتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم. فيما يتعلق بكمية استهلاك البروتين، يُعتقد الآن أن تقليل استهلاك البروتين يمكنه إبطاء تطور تلف الكلى. يمكن للنظام الغذائي منخفض البروتين وإدراج الأحماض الأمينية الضرورية تقليل البروتينية في البول، وتقديم الحماية للكلى. غالبًا ما يصاحب هذا المرض ارتفاع في مستوى الدهون في الدم، لذا يُنصح بالنظام الغذائي منخفض الدهون لتقليل احتمالية حدوث مضاعفات مثل التصلب الأوعية الدموية المرتبطة بارتفاع الدهون في الدم. أوردت مجموعة من الدراسات أن تزويد الحيوانات بالدهون غير المشبعة المتعددة الأحادية يمكن أن يقلل من مستوى الدهون في الدم للحيوانات، يقلل من البروتين في البول، ويقلل من شدة تصلب الكلى.

　　3، علاج الإدرار: يجب استخدام مدرات البول المختلفة بشكل اختياري بناءً على الحالة المرضية، واستخدامها بشكل معتدل.

　　4، علاج خفض الكوليسترول: يمكن أن يؤدي الكوليسترول المرتفع إلى تكون كراتة الكلى، وزيادة عدد الشذوذات القلبية والأوعية الدموية. يوجد في متلازمة النفوس الكوليسترولية تغييرات في كمية البروتينات الدهنية، والتغييرات في تكوين البروتينات الدهنية وكيفية تغيير البروتينات الناقلة للدهون. لذلك، يتم الانتباه بشكل متزايد إلى علاج خفض الكوليسترول مؤخرًا. تُستخدم أدوية خفض الكوليسترول مثل الأحماض الدهنية التي تُؤثر على تكوين الأحماض الدهنية والكوليسترول في الكبد، وتقليل مستوى الكوليسترول في الدم. يمكن أن يزيد بروبوكو (بروبوکال) من تحلل الكوليسترول، ويمنع تكوين الكوليسترول المُكسر، ويمنع تكوين البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة.

　　5، مضادات التجلط: هناك حالة من التجلط العالي في هذا المرض، ولهذا السبب يرجع إلى تغييرات في عوامل التجلط والتحلل في متلازمة النفوس، وتكثيف الدم والعديد من العوامل الأخرى. استخدام مدرات البول القوية والكورتيزون الكبير والمتواصل يزيد من هذه التوجهات. يجب استخدام مضادات التجلط الوقائية لهؤلاء المرضى.

　　6، خفض البروتينية: بالإضافة إلى النظام الغذائي منخفض البروتين، يمكن أيضًا استخدام الأدوية التالية: مُضادات الأنسولين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والصيدلة التقليدية لليقطين.

　　7، المحفزات المناعية: يمكن للإيزومير اليسار تحفيز وظيفة الخلايا التائية، وتعزيز التشخيص المناعي. يمكن استخدام لقاح بروتوسيبيس لتطبيق المرضى المقاومين للعلاج، مما يؤدي إلى تأثير جيد.

　　8، إبرة الدهون النقوية: استخدام IgG لعلاج MN، طريقة استخدام IgG محددة هي 0.4جرام./كجم، كل أسبوع.3يوم.2شهر، بعد ذلك يُغير إلى 0.4جرام./كجم، كل3أسبوع.1مرة.10شهر.

　　ثانيًا. الكورتيزون ومضادات الأورام

　　1، الكورتيزون: لا يزال هناك خلاف حول فعالية العلاج بالكورتيزون للMN المبسط. هناك ثلاثة مجموعات من الأبحاث العشوائية المقارنة المستقبلية، وهم يختلفون في تقييم فعالية الكورتيزون. لا يجب استخدام الكورتيزون بمفرده لعلاج مرضى MN المزمنة.

　　2، مضادات الأورام:

　　(1) أكسابورین (CTX) مع الكورتيزون؛

　　(2النترازوكسازین البنزویل مع الكورتيزون.

　　ثالثًا. سيكلوسبورين (CsA)

      أوردت بعض الأبحاث أن سيكلوسبورين (CsA) يقلل من البروتينية عن طريق زيادة اختيارية النواة الأساسية واختيارية الشحنة، وتقليل الت分流 الترشيح، وتعزيز إعادة بناء الأطراف الخلفية، مما يقلل من البروتينية. ولكن يجب الانتباه إلى أن سيكلوسبورين (CsA) يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم، التهاب الكلى الحاد، وغيرها من الآثار الجانبية.