膜性腎病

　　膜性腎病（MN）の正確な原因はまだ明らかではなく、臨床ではその原因に応じて原発性MNおよび二次性MNの二大カテゴリーに分類されます。前者は原因が不明であり、後者は系统性ループリウマチ、B型およびC型肝炎などの自己免疫疾患が常伴随しているため、自己免疫異常が存在すると広く認められています。膜性腎病を引き起こす二次原因には：

　　1. 免疫疾患：系统性ループリウマチ、関節リウマチ、糖尿病、橋本甲状腺炎、Graves病、混合性結合組織病、シェーグレン症候群、原発性胆汁性肝硬変、強直性脊柱炎および急性感染性多神経炎。

　　2. 感染：B型肝炎、C型肝炎、梅毒、麻風、絹虫病、血吸虫病およびマラリア。

　　3. 薬物および毒物：有機金、水銀、D-青霉胺、カトプリルおよびプロパンサルフェン。

　　4.腫瘍：肺癌、大腸癌、乳癌およびリンパ腫。

　　5.その他：結節性硬化症、移植腎再発、鋳型細胞症および血管リンパ腫増生（キムラ病）。しかし、75％の膜性腎炎はこれらの原因を見つけることができず、原発性膜性腎炎に分類されます。

　　現在のところ、原発性膜性腎炎の発病機序についての理解は多くありませんが、多くの学者が免疫損傷が発病の基本機序であると同意しています。膜性腎炎は、正常な腎小球上皮細胞膜上の抗原成分に対して発生する自己抗体が介在して腎小球に損傷を引き起こす病気とされています。上皮細胞膜から基底膜に沈着した免疫複合体が典型的な免疫複合体沈着を形成します。沈着した免疫複合体は補体を活性化し、C5b-9を生成します。補体膜攻撃複合体は蛋白尿を引き起こし、病変過程で活性化された細胞因子が基底膜の細胞外マトリックス成分を変化させ、基底膜の肥厚を引き起こし、病変が進行します。

　　膜性腎炎が主に以下の合併症を引き起こします：
　　1.腎静脈血栓症 臨床観察と連続的な腎生検資料から、この病気は慢性進行性疾患であることが証明されています。尿蛋白が突然増加したり、腎機能が急激に悪化したりした場合、腎静脈血栓症が合併している可能性があると示唆されます。合併率は約50％です。原因としては血清アルブミンが低いことが挙げられます（　　2.腎機能衰竭 晚期の患者では腎機能が悪化し、尿量が減少し、尿中のクレアチニンや尿素窒素が上昇し、腎機能衰竭が起こりやすくなります。
　　3.感染 免疫globulinが尿中から大量に失われるため、免疫力が低下し、経過中に様々な感染症が合併することがよくあります。

　　膜性腎炎（MN）はどんな年齢でも見られますが、大部分の患者は診断時が30歳を超えており、平均発病年齢は40歳で、発病年齢のピークは30～40歳と50～60歳の2つの年齢層です。この病気はほとんど緩やかに始まり、一般的には前駆的上呼吸道感染の既往歴はなく、少数の患者は無症状性の蛋白尿を呈し、多くの患者（70％～80％）は大量の蛋白尿があり、腎病候群を示します。MNの潜伏期は通常数週間から数ヶ月で、その間に肾小球上皮下沈着物が徐々に形成されますが、尿蛋白の排泄量は症状を引き起こす程度には達していないため、患者の注意を引くほどのものではありません。80％の患者は浮腫が最初の症状で、20％は蛋白尿のため診療を受けます。特発性膜性腎炎の尿蛋白排出量は通常1日5～10gで、最大20g/dに達することもあります。これは非選択的蛋白尿で、尿蛋白の量は1日のタンパク質摂取量、体位、活動量、腎血流量の指標によって大きく変動します。一般的には肉眼での血尿は見られませんが、50％の成人とほとんどの子供は潜血尿を呈し、多くの急性感染後の腎炎とは異なり、初期には高血圧は見られませんが、病気の進行とともに30％～50％の患者が血圧上昇を示します。早期の腎機能は通常正常で、数週間から数ヶ月後には腎小球濾過が低下し、間質病变などの要因により腎機能不全や尿毒症が徐々に現れます。この病気は腎静脈血栓症を合併しやすく、中国での発症率は40％に達します。原因としては血清アルブミンが低いことが挙げられます（

　　MN患者起病隱匿、常表現為典型的肾病综合征、可伴有高血压或顯微血尿、肉眼血尿少見；蛋白尿選擇性低、尿C3、C5b-9增高、血C3一般正常；病情常維持多年不變、部分可自然緩解。根據上述的臨床特點、可對MN進行診斷、但最後的確診尚須腎活檢。

　　預防膜性肾病、應做到以下几点：
　　1.注意休息、避免劳累、預防感染、飲食以低蛋白為主、注意補充維生素。避免應用損害腎臟的藥物。
　　2.在藥物治療期間、每1～2週門診復診、觀察尿常規、肝、腎機能、兒童患者应注意生長發育情況、以指導療程的完成。
　　3.活動性病變控制後及療程完成後、應重複腎活檢、觀察腎組織病理變化情況、判斷是否存在慢性化傾向、以便及時採取措施。
　　4.注意保護残留腎機能、糾正使腎血流量減少的各種因素（如低蛋白血症、脱水、低血壓等）以及預防感染、都是預防中不可忽視的重要環節。

　　膜性肾病（MN）的檢查如下：
　　1.病理解剖
　　從大体解剖來看、腎臟呈黃色、體積增大、因MN所有的腎小球損害幾乎是均勻一的、所以其他慢性腎臟病腎臟肥大的特徵在MN中見不到、這似乎能解釋其腎皮質表面相對平滑的原因、甚至在病情進展的病例中也是這樣、腎衰者、包膜下可以有瘢痕形成。
　　2.光镜检查
　　光镜显示由免疫沉积引起的弥漫性肾小球毛细血管壁增厚、由于基底膜突出物围绕了染色的免疫沉积物银染色呈刺突状。早期肾小球病变弥漫均匀可见、肾小球毛细血管襻僵硬、毛细血管壁增厚、无明显细胞增生。做PAM染色、典型病例可见毛细血管襻上的钉突及上皮下沉积的免疫复合物。晚期病变加重、毛细血管壁明显增厚、管腔变窄、闭塞、系膜基质增宽、进一步发展可出现肾小球硬化及玻璃样变、近曲小管上皮细胞出现泡沫样变（肾病综合征的特征性改变）。合并高血压者动脉及小动脉硬化明显、另外间质中可见有炎症细胞的浸润、单核巨噬细胞及淋巴细胞是间质中的主要细胞类型、辅助/诱导T淋巴细胞占优势。
　　3.電子顕微鏡検査
　　全体の糸球体毛細血管襻は、上皮下に特徴的な電子濃度の高い沈着物が見られ、これは早期変化の唯一の変化かもしれません。また、上皮細胞下に電子濃度の高い沈着物があり、釘突によって分離されている粗大な免疫複合体が見られます。足突細胞の足突が合わさっています。糸球体基底膜（GBM）は初期は正常ですが、沈着物が積み重なると凹陷が生じ、最終的にはGBMが沈着物を完全に包み込みます。もう一つの特徴は、電子濃度の高い沈着物が消失し、その代わりに透き通る領域が現れることです。電子顕微鏡の観察に基づくと、一部の残余基底膜領域の外側に修復現象が見られます。原発性MNでは、間質繊維化と小管萎縮がよく見られます。
　　4.免疫蛍光検査
　　上皮下の免疫球蛋白および補体成分は、毛細血管壁に特徴的な均一な細かい粒状で沈着し、毛細血管襻の輪郭が現れます。その中でIgGが最もよく見られ、95％以上の症例でC3が沈着しており、IgA、IgM、またはIgEの沈着も見られます。沈着量は病期に応じて異なり、最初は少なく、次第に増え、最終的には減少します。一部の症例ではHBsAgおよびCEAが見られます。MN腎炎は病理学的に4期に分類されます：
　　Ⅰ期：早期上皮細胞下沈着期とも呼ばれる、光顕鏡下で明らかな病理学的な変化は見られませんが、一部の症例では基質が少し肥厚しています。電子顕微鏡下では上皮下に少量の免疫複合体が沈着しています。沈着部には足突の融合が見られます。特にⅠ期の初期では、電子顕微鏡検査は通常正常ですが、免疫蛍光検査は陽性反応を示し、早期診断では免疫蛍光検査がより敏感です。
　　Ⅱ期：釘突形成期とも呼ばれる、光顕鏡下で毛細血管襻が肥厚し、GBMが反応性増生し、歯並びのような変化を呈し、釘突が形成されます。免疫蛍光検査では上皮下に大量の免疫複合体が沈着されています。
　　Ⅲ期：基底膜内沈着期とも呼ばれる、光顕鏡下で糸球体が硬化し始め、毛細血管腔が塞がれ、釘突が次第に一つになり、沈着物を包み込んで二重線状になる、電子顕微鏡下では沈着物の境界が不鮮明です。
　　Ⅳ期：硬化期とも呼ばれる、GBMが著しく不規則に肥厚し、毛細血管襻が歪み、糸球体が萎縮し、繊維化が発生し、釘突が消失します；間質には細胞浸潤と繊維化が見られ、肾小管萎縮も伴い、電子顕微鏡下では沈着物が基質中に含まれており、識別が難しいです。この時点では免疫蛍光検査は陰性が多いです。

　　膜性腎炎の食事には注意が必要です：
　　1.塩分の摂取を慎重に行ってください。健康な成人の一日の塩摂取量は約5～6グラムです。一部の地域では、一人の一日の塩摂取量が12グラムに達することもあります。塩は塩化ナトリウム、炭酸ナトリウムは炭酸ナトリウム、炭酸水素ナトリウムは炭酸水素ナトリウムです。ナトリウムを含む塩や炭酸を多く摂取すると、体内に水分が溜まりやすくなり、浮腫を引き起こすことがあります。したがって、肾性浮腫患者は塩や炭酸の摂取量を制限し、一人あたり2～3グラムの塩を摂取することで低塩食事とすることができます。無塩食事も科学的ではありません。長く続けると疲労やめまいなどの症状が現れることがあります。
　　2.適量の水分摂取。健康な人々の尿量は一般的に一日1～2キログラムです。急性腎炎、急性腎不全の少尿期、肾病综合征、慢性腎不全の少尿浮腫患者は、摂取水量を制限する必要があります。飲んだ水が排出されず、体内に水分が溜まり浮腫を悪化させるため、また高血圧を悪化させることもあります。この場合、水分摂取量は尿量に500ミリリットルを加えるのが適切です。尿量が増えると水分摂取量を緩和できます。尿量が正常な患者は水分摂取量に制限はありません。また、尿路感染症（急性腎孟炎、尿道炎、膀胱炎など）の患者は、迅速に医療機関を受診し薬を服用する他に、多量の水分摂取と多尿が病気の回復に非常に有益です。
　　3.食材の選択。膜性腎炎患者は魚、エビ、卵、肉類の食物を摂取することができます。これらの食物は優れたタンパク質源であり、アレルギー性疾患（アレルギー性紫斑病、紫斑性腎炎など）がある場合や魚やエビのアレルギー歴がある場合、異性タンパク質アレルギーを疑う場合には慎重に摂取することが推奨されますが、一般的には禁忌ではありません。魚、エビ、卵、肉類は豊富な動物性タンパク質を含み、人体の細胞や組織の主要な構成材料であり、非常に重要です。タンパク質を摂取した後、肝臓で分解され、腎臓で排泄されますので、腎機能が低下した場合には、人体の代謝栄養需要を満たしつつ腎臓の負担を増やさないように適切なタンパク質摂取量を減らすことが重要です。一部の患者は腎病が軽微でタンパク質を摂取しないことに抵抗感を持ち、または蛋白質摂取を制限する必要がある場合でも無視することは正しくありません。

　　長年、原発性膜性腎炎（MN）の治療には多くの議論がありました。一部の患者は発病後数ヶ月から数年間で自発的に軽減することがありますが、糖質コルチコイドや細胞毒性薬自体に副作用があります。観察期間が長くなり病状を遅らせることを避けるために、専門家の中には持続的な蛋白尿患者に対して、軽重に関わらず治療実施前に6ヶ月間の密接な動態観察を行い、必要に応じて対症療法を行うことを提案しています。

　　一、一般的な処置

　　1、休息と活動：肾病综合征が発生した場合、特に静脈休息を中心にして腎血流量を増加させ、利尿を促進するために主にベッドリーを推奨します。しかし、血栓形成や血栓合併症の発生を防ぐために適度な活動を確保する必要があります。肾病综合征が軽減した後、徐々に活動量を増やします。

　　2、食事：浮腫が明らかな場合には低塩食事を推奨します。タンパク質摂取について、現在ではタンパク質摂取を制限することで腎機能障害の進行を遅らせることができるとされています。低タンパク質食事と必須アミノ酸治療は、患者の栄養を確保しつつ蛋白尿を減少させ、腎機能を保護することができます。この病気は高脂血症と併発することが多く、したがって高脂血症による動脈硬化などの合併症の発生を減少させるために低脂食事を推奨します。ある報告では、試験動物に豊富な多不飽和脂肪酸を供給することで、動物のリピッドレベルが低下し、尿蛋白が減少し、腎小球の硬化度が軽減したとされています。

　　3、利尿治療：病態に応じて、適切に各種利尿薬を使用します。

　　4、脂質低下治療：高脂血症は腎小球の硬化を促進し、心血管系の並行症の発生を増加させます。腎炎症候群の高脂血症は、脂質の量の変化だけでなく、脂質の構成の変化および脂質輸送蛋白のスペクトルの変化も存在します。したがって、最近は脂質低下治療に特に注目されています。ファイバーエチョン系脂質低下薬は、肝臓内の三酸化脂質およびコレステロールの合成を乱し、血清コレステロール濃度を低下させます。プロプコール（プロプルフェノール）は、コレステロールの代謝を促進し、抗酸化作用があり、酸化型リポ蛋白の形成を防ぎます。

　　5、抗凝固：本疾患は高凝固状態を持ち、これは腎炎症候群の凝固および溶解因子の変化、血液濃縮など多くの因子に関連しています。強利尿薬および長期大量の糖質コルチコイドの使用は、この傾向をさらに悪化させます。これらの患者に対しては、予防的な抗凝固薬の使用が推奨されます。

　　6、蛋白尿の低下：低蛋白質食事の他にも、以下の薬を使用できます：血管紧张素変換酵素阻害薬（ACEI）、非ステロイド系解熱鎮痛薬、中薬の雷公藤。

　　7、免疫刺激剤：レボミールはT細胞機能を刺激し、免疫調節を強化します。難治性腎炎症候群を治療するために凍結乾燥ワクチンを用いて、良い効果が得られました。

　　8、静脈投与免疫グロブリン：膜性腎炎を治療するためにIgGを使用します。IgGの具体的な使用法は、0.4g/kgで、週に3日連続して2ヶ月間続け、その後は0.4g/kgで、3週に1回、10ヶ月間続けます。

　　二.糖質コルチコイドおよび細胞毒性薬

　　1、糖質コルチコイド：ステロイドのみでMNを治療する効果については、まだ議論があります。三大の前向きランダム化比較試験があり、ステロイドの効果評価が一貫していません。原発性膜性腎病患者にはステロイドのみの治療は適していません。

　　2、細胞毒性薬：

　　（1）シクロホスファミド（CTX）と糖質コルチコイドの併用；

　　（2）ベンゼンサルicyアミドと糖質コルチコイドの併用。

　　三.シクロスポリン（CsA）

      研究によれば、シクロスポリン（CsA）は基質孔径の選択的透過性と電荷の選択的透過性を高め、分流濾過を低下させ、足突の再建を促進することで蛋白尿を減少させます。ただし、シクロスポリン（CsA）は高血圧、血中クレアチニンレベルの上昇、間質性腎炎などの副作用があることに注意してください。