Membranöse Nephropathie

　　Die genaue Ursache der membranösen Nephropathie (MN) ist noch nicht geklärt. Klinisch lässt sich nach der Ursache in primäre MN und sekundäre MN einteilen. Letztere tritt oft gemeinsam mit Autoimmunerkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes, Hepatitis B und C auf und wird daher allgemein als eine Autoimmunstörung betrachtet. Die sekundären Ursachen der membranösen Nephropathie sind:

　　1.Immune diseases: systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, diabetes, Hashimoto's thyroiditis, Graves' disease, mixed connective tissue disease, Sjögren's syndrome, primary biliary cirrhosis, ankylosing spondylitis, and acute infectious polyneuritis.

　　2.Infection: hepatitis B, hepatitis C, syphilis, leprosy, filariasis, schistosomiasis, and malaria.

　　3.Drugs and toxins: organic gold, mercury, D-Penicillamine, Captopril, and Probenecid.

　　4.Tumors: lung cancer, colorectal cancer, breast cancer, and lymphoma.

　　5.Other: sarcoidosis, recurrent transplant kidney, sickle cell disease, and angio-lymphoid hyperplasia (Kimura's disease). But75％of membranous nephropathy cannot find the above causes, and it belongs to primary membranous nephropathy.

　　Although the pathogenesis of primary membranous nephropathy is not well understood at present, most scholars agree that immune injury is the basic mechanism of the disease. It is believed that membranous nephropathy is an autoimmune glomerular injury caused by autoantibodies against the antigenic components on the normal glomerular epithelial cell membrane, and immune complexes are formed by the shedding of epithelial cells from the epithelial cell membrane onto the basement membrane to form typical immune complex deposits. The deposited immune complexes activate complement, producing C5b-9.Complement membrane attack complex causes proteinuria, and the cytokines activated during the pathological process change the extracellular matrix components of the basement membrane cells, causing the basement membrane to thicken, leading to further progression of the lesion.

　　Membranous nephropathy mainly causes the following complications:
　　1.Renal vein thrombosis Clinical observations and continuous renal biopsy data have proven that this disease is a chronic progressive disease. If, during the course of the disease, urinary protein suddenly increases, or renal function suddenly deteriorates, it suggests that there may be renal vein thrombosis, and the incidence rate can reach50％around. The triggering factors include low serum albumin,　　2.Renal failure In the late stage, renal function deteriorates, urine output decreases, serum creatinine and blood urea nitrogen levels increase, and renal failure is prone to occur.
　　3.Infection Due to the large loss of immunoglobulins from the urine, the body's resistance decreases, and various infections often occur during the course of the disease.

　　Membranous nephropathy (MN) can occur at any age, but most patients are diagnosed when they are already over30 years old, the average age of onset is40 years old, the peak age of onset is30～40 years old and50～60 years old in two age groups. The disease usually starts slowly, generally without a history of preceding upper respiratory tract infection, a few patients present with asymptomatic proteinuria, most patients (70％～80％)have a large amount of proteinuria, manifesting as nephrotic syndrome. The latent period of MN is usually a few weeks to several months, during which subepithelial deposits in the glomeruli gradually form, but the increased amount of urinary protein excretion has not reached a level sufficient to form clinical symptoms, attract the attention of patients,80％of patients present with edema as the first symptom,20％due to proteinuria, the amount of proteinuria excreted in idiopathic membranous nephropathy is usually5～10g, can also be as high as20g/d, often non-selective proteinuria, the amount of urinary protein fluctuates greatly due to daily protein intake, body position, activity level, and renal hemodynamic indicators. Generally, there is no gross hematuria,50％ der Erwachsenen und die meisten Kinder zeigen mikroskopische Hämaturie, anders als bei vielen akuten Glomerulonephritiden, gibt es in der Anfangsphase der Krankheit oft keine Hypertonie, aber mit der Entwicklung der Krankheit tritt Hypertonie auf.30％～50％ der Patienten haben erhöhte Blutdruckwerte. Die Nierenfunktion ist im frühen Stadium oft normal, innerhalb weniger Wochen bis Monate kann die Nierenfunktion aufgrund eines Abnehmens der Glomerulärfiltration und interstitieller Läsionen allmählich eine Niereninsuffizienz und Nierenversagen entwickeln. Diese Krankheit tritt oft mit Thrombose der Nierenvene auf, die Inzidenz in China kann erreichen40％, die Auslöser umfassen niedrige Serumalbuminwerte (

　　Die Patienten mit membranöser Nephropathie haben eine versteckte Krankheitsentwicklung, sie zeigen oft das typische Nephrotische Syndrom, können Hypertonie oder mikroskopische Hämaturie haben, makroskopische Hämaturie ist selten; die Proteинурия ist selektiv niedrig, die Urin C3,C5b-9Erhöht, Blut C3Im Allgemeinen normal; die Krankheit bleibt oft viele Jahre konstant, einige können sich natürlich lösen. Basierend auf den oben genannten klinischen Merkmalen kann MN diagnostiziert werden, aber die endgültige Diagnose erfordert eine Nierenspiegelung.

　　Um die membranöse Nephropathie zu verhindern, sollten folgende Punkte beachtet werden:
　　1.Achtung auf die Erholung, Vermeidung von Überarbeitung, Infektionsprävention, Ernährung mit niedrigem Proteingehalt, Vitaminzufuhr beachten. Vermeidung von Arzneimitteln, die die Nieren schädigen.
　　2.Während der medikamentösen Behandlung, jede1～2Wöchentliche ambulante Kontrolluntersuchungen, um die Urinuntersuchung, Leber- und Nierenfunktion zu überwachen, bei Kindern sollte auf die Entwicklung und das Wachstum geachtet werden, um die Abschlusszeit der Therapie zu leiten.
　　3.Nach der Kontrolle der aktiven Erkrankung und nach Abschluss der Therapie sollte eine erneute Nierenspiegelung durchgeführt werden, um die pathologischen Veränderungen des Nierengewebes zu beobachten, um zu beurteilen, ob eine chronifizierte Tendenz vorliegt, um rechtzeitig Maßnahmen zu ergreifen.
　　4.Es ist wichtig, die verbleibende Nierenfunktion zu schützen, die Faktoren zu korrigieren, die den Nierendurchfluss verringern (wie Hypoproteinämie, Dehydratation, Hypotonie usw.), und Infektionen zu verhindern, das sind wichtige Aspekte der Prävention, die nicht vernachlässigt werden dürfen.

　　Die Untersuchung der membranösen Nephropathie (MN) erfolgt wie folgt:
　　1.Pathologische Anatomie
　　Der anatomische Aufbau zeigt, dass die Nieren gelb sind und vergrößert sind, da bei MN fast alle Glomerulenschäden gleichmäßig sind, daher sind die Merkmale der Nierenvergrößerung bei anderen chronischen Nierenerkrankungen in MN nicht zu sehen, was möglicherweise die Ursache für die relativ glatte Oberfläche der Nierenkortex ist, selbst in Fällen, in denen die Krankheit fortschreitet, und bei Nierenversagen kann unter der Kapsel Narbenbildung auftreten.
　　2.Mikroskopische Untersuchung
　　Die Lichtmikroskopie zeigt eine diffuses增厚的肾小球毛细血管壁，verursacht durch Immunsedimente，bei dem die Basalmembranvorsprünge die gefärbten Immunsedimente umgeben und silbergefärbt in Stacheln aussehen. Die frühen Glomerulenerkrankungen sind diffus und gleichmäßig sichtbar, die Kapillarschlingen der Glomeruli sind steif, die Kapillärwände sind verdickt und es gibt keine明显的细胞增生。Die PAM-Färbung zeigt auf den Kapillarschlingen der Nephronen Sporn Formation und Immunkomplexe unter der Epithelzelle. Die Spätstadienerkrankung verschlechtert sich, die Kapillärwände sind erheblich verdickt, die Lumen wird eng und verschlossen, die Mesangialmatrix wird breiter, und eine weitere Entwicklung kann zu Glomerulosklerose und Glasigkeit führen, bei der die Epithelzellen der proximalen Nephronen eine Bläschenbildung aufweisen (charakteristische Veränderung bei Nephrotischem Syndrom). Bei Patienten mit arterieller Hypertonie ist eine ausgeprägte Arteriosklerose und kleine Arteriosklerose zu beobachten, und in den Interstitien können Inflammationszellen infiltriert sein, Monozyten-Makrophagen und Lymphozyten sind die Hauptzelltypen im Interstitium, unterstützend/dominieren die ver induzierten T-Lymphozyten.}}
　　3.Elektronenmikroskopische Untersuchung
　　Die entire Nephronkapillarschlinge zeigt eine charakteristische unterepitheliale elektromikroskopische Dichte, was möglicherweise die einzige Veränderung der frühen Läsion ist, und große Immunkomplexe können in der Epithelzelle unter der elektromikroskopischen Dichte der Epithelzelle sedimentieren und von den Nadelknospen getrennt werden, die Podocytes haben ihre Podocytes verschlossen, die GBM ist in der Anfangsphase normal, und später tritt aufgrund der Ablagerung der Dichte ein Einbruch auf, schließlich wird die Dichte vollständig von der GBM umgeben. Eine weitere Eigenschaft ist die Verschwindung der elektromikroskopischen Dichte, und in der entsprechenden Region tritt eine klare Zone auf, nach den Ergebnissen der Elektronenmikroskopie, in einigen verbleibenden Basalmembranbereichen tritt auf der Außenseite eine Reparaturerscheinung auf, die primäre MN hat häufig Interstitielle Fibrose und Tubulusatrophie.
　　4.Immuno-Fluoreszenzuntersuchung
　　Die unter der Epithelhaut befindlichen Immunglobuline und Komplementbestandteile sedimentieren in einem charakteristischen, feinen, gleichmäßigen Granulatmuster auf der Kapillärwand und verleihen der Kapillarschlinge einen Kontur, darunter ist IgG am häufigsten,95Über die Anzahl der Fälle hat C3Deposition, und es können auch Ablagerungen von IgA, IgM oder sogar IgE auftreten, die Menge der Ablagerungen variiert mit dem Krankheitsverlauf; Zunächst sind sie weniger, dann zunehmend mehr, und schließlich wieder weniger, in einigen Fällen können HBsAg und CEA gefunden werden, die MN-Nephropathie kann nach Pathologie in4Stadium：
　　Stadium I: Auch bekannt als frühes Stadium der Subepithelialen Deposition, unter dem Lichtmikroskop gibt es keine明显的pathologischen Veränderungen, in einigen Fällen kann die Basalmembran leicht verdickt sein, unter dem Elektronenmikroskop sind unter der Epithelhaut kleine Immunkomplexe zu sehen, in der Depositionsregion sind die Podocytes zusammengefallen, es ist wert zu erwähnen, dass im frühen Stadium des Stadiums I die Elektronenmikroskopie oft normal ist, während die Immunfluoreszenz eine positive Reaktion zeigt, was darauf hindeutet, dass die Immunfluoreszenz für die frühe Diagnose empfindlicher ist.
　　Stadium II: Auch bekannt als Stadium der Nadelknospenbildung, unter dem Lichtmikroskop sind die Kapillarschlingen verdickt, die GBM zeigt eine reaktive Proliferation und verändert sich in einen Zinkenartigen Zustand - die Nadelknospen bilden sich, unter dem Immunfluoreszenzmikroskop sind unter der Epithelhaut viele Immunkomplexe zu sehen.
　　Stadium III: Auch bekannt als Stadium der Deposition innerhalb der Basalmembran, unter dem Lichtmikroskop beginnt die Nephronkörper zu verkalken, die Kapillarschlingen sind verstopft, die Nadelknospen verbinden sich allmählich zu einem großen Stück und umgeben die Ablagerungen, um ein doppeltes Gleis zu bilden, unter dem Elektronenmikroskop sind die Grenzen der Ablagerungen nicht klar.
　　Stadium IV: Auch bekannt als Sklerose Stadium, die GBM zeigt eine schwere unregelmäßige Verdickung, die Kapillarschlingen sind verdreht, die Nephronkörper sind zusammengefallen und es tritt Fibrose auf, die Nadelknospen verschwinden; In der Nierengefäßwand sind Zellinfiltrationen und Fibrose zu sehen und es gibt eine Atrophie der Nierenkanälchen, unter dem Elektronenmikroskop sind Ablagerungen in der Basalmembran schwer zu erkennen, in diesem Stadium ist die Immunfluoreszenz oft negativ.

　　Die Ernährung bei der membranösen Nephropathie sollte beachten:
　　1。慎重摄入盐碱。正常成年人每天摄入盐量约5—6克，有的地区吃盐量每人每天到12克，盐为氯化钠，碱为碳酸钠，苏打为碳酸氢钠，进食含钠的盐碱过多，容易使水潴留在人体内，诱发水肿，所以对肾性水肿患者应该控制盐碱摄入量，每人进盐2—3克即为低盐饮食。无盐饮食也不科学，时间长了易乏力、头晕等。
　　2。适量饮水。正常人尿量一般一天1—2公斤，急性肾炎、急性肾衰少尿期以及肾病综合征、慢性肾衰伴少尿浮肿患者，要控制入水量。因为喝进去排不出去，水潴留在人体内加重水肿，也易加重高血压，此时水入量以尿量加500毫升为宜。尿量增多后入水量可放宽。而尿量正常的患者入水量不限。另外，泌尿系感染患者如急性肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎等，除及时就诊服药外，多饮水、多排尿对病的康复是十分有利的。
　　3.食材选择。膜性肾病患者可以食用鱼、虾、蛋、肉类食物。这些食物是优质蛋白，在有过敏性疾病如过敏性紫癜，紫癜性肾炎时因怀疑异性蛋白过敏或有鱼虾过敏史者须慎用，一般是不需禁忌的。鱼、虾、蛋、肉类食物含有丰富的动物蛋白，是人体细胞、组织的主要构造材料，对人体非常重要。进食含蛋白食物后，肝脏分解，肾脏排泄，因此当肾脏功能下降时，应适当减少蛋白摄入量，以既满足人体代谢营养需求，又不增加肾脏负担为原则。有些患者肾脏病并不严重，却不敢吃蛋白，或者病情需要限制蛋白摄入时却不在乎，这都是不正确的。

　　Langfristig gibt es bezüglich der Behandlung der primären membranösen Nephropathie (MN) immer noch Kontroversen. Einige Patienten können nach einigen Monaten oder sogar Jahren nach dem Ausbruch der Krankheit spontan remittieren, und Glukokortikoide sowie Zytostatika haben selbst Nebenwirkungen. Um zu vermeiden, dass eine zu lange Beobachtungszeit die Krankheit verzögert, empfehlen einige Experten, dass für Patienten mit persistenter Proteinausscheidung, unabhängig von der Schwere, vor der Behandlung eine6个月的密切动态随访，并给予一般对症处理，必要时给予药物治疗。

　　一、一般处理

　　1、Ruhe und Aktivität: Bei Nephrotischem Syndrom sollte der Hauptteil der Behandlung auf Bettruhe gelegt werden, um den Nierendurchblutung zu erhöhen und die Wasserlassen zu fördern. Es sollte jedoch eine angemessene Aktivität gewährleistet werden, um Thrombosen und deren Komplikationen zu verhindern. Nach der Linderung des Nephrotischen Syndroms sollte die Aktivität schrittweise erhöht werden.

　　2、Diet: Bei deutlicher Ödemen sollte eine niedrig-salzige Ernährung befolgt werden. Hinsichtlich der Proteinaufnahme wird derzeit übereinstimmend angenommen, dass die Einschränkung der Proteinaufnahme den Fortschritt der Nierenschädigung verzögern kann. Eine niedrig-proteinige Ernährung sowie die Behandlung mit essentiellen Aminosäuren kann die Proteinausscheidung reduzieren und die Nierengesundheit schützen, während gleichzeitig die Ernährung des Patienten sichergestellt wird. Diese Krankheit tritt oft mit Hyperlipidämie zusammen, daher wird eine niedrig-fettige Ernährung empfohlen, um die Entstehung von Komplikationen wie Arteriosklerose durch erhöhte Lipide zu verringern. Eine Studie berichtet, dass die Zufuhr reicher ungesättigter Fettsäuren bei Versuchstieren den Cholesterinspiegel senken, die Proteinausscheidung reduzieren und die Schwere der Glomerulosklerose verringern kann.

　　3、 Diuretika-Therapie: Die Auswahl der Diuretika sollte nach der Krankheitssituation vorgenommen werden und in Maßen verwendet werden.

　　4、 Lipidsenkende Therapie: Hohe Lipide können die Glomerulosklerose fördern und das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen erhöhen. Die Hyperlipidämie bei Nephrosklerose besteht nicht nur in Veränderungen der Lipoproteinmenge, sondern auch in Veränderungen der Lipoproteinzusammensetzung und des Lipoproteinprofils. Daher wird in letzter Zeit die lipidsenkende Therapie stark beachtet. Fibrat-Arzneimittel senken den Cholesterinspiegel im Plasma durch die Unterbrechung der Synthese von Triglyceriden und Cholesterin in der Leber. Probucol (Propylphenol) kann die Cholesterinabbau, Antioxidation und die Vorbeugung der Bildung von oxidierten LDL fördern.

　　5、 Antikoagulation: Diese Krankheit hat einen erhöhten Koagulationszustand, der mit Veränderungen der Koagulations- und Fibrinolysefaktoren bei der Nephrosklerose, der Blutkonzentration und anderen Faktoren zusammenhängt. Die Anwendung von starken Diuretika und langfristig großen Mengen von Glukokortikoiden verstärkt diese Tendenz. Für diese Patienten ist eine präventive Anwendung von Antikoagulanzien erforderlich.

　　6、 Senkung der Proteinurie: Neben einer hypoalbuminischen Diät können auch die folgenden Arzneimittel angewendet werden: Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI), nichtsteroidale Antiphlogistika, chinesische Medizin Raubwurz.

　　7、 Immunstimulanzien: Levamisole kann die Funktion der T-Zellen stimulieren und die Immunregulation stärken. Die Anwendung von gefroren getrockneten BCG zur Behandlung von refraktären Nephrosklerose hat eine gute Wirkung.

　　8、 intravenöse Immunoglobuline: Die Membran nephropathische Krankheit wird mit IgG behandelt, die spezifische Anwendung von IgG ist 0.4g/kg, wöchentlich kontinuierlich3Tag fortgesetzt2Monat, anschließend auf 0. geändert.4g/kg, jede3Woche1mal fortgesetzt10Monaten.

　　Zwei. Glukokortikoidtherapie und Zytotoxikum

　　1、Glukokortikoidtherapie: Über die Wirksamkeit der Hormontherapie bei MN, die alleinige Anwendung von Hormonen, gibt es immer noch Kontroversen. Es gibt drei große prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die unterschiedliche Bewertungen über die Effektivität der Hormontherapie abgeben. Es ist nicht ratsam, Membran nephropathische Patienten mit primärer Membran mit alleiniger Glukokortikoidtherapie zu behandeln.

　　2、Zytotoxische Arzneimittel:

　　(1）Cyclophosphamid (CTX) mit Glukokortikoiden kombiniert;

　　(2）Phenylbutazon mit Glukokortikoiden kombiniert.

　　Drei. Ciclosporin (CsA)

      Es gibt Studienberichte, dass Ciclosporin (CsA) hauptsächlich durch die Erhöhung der Permeabilitätsselektivität und Ladeselektivität der Basalmembran, die Verminderung des Shunts und die Förderung der Neubildung der Fortsätze die Proteinurie verringert. Aber man muss darauf achten, dass Ciclosporin (CsA) unerwünschte Wirkungen wie Hypertonie, Anstieg des Serumkreatininspiegels, interstitielle Nephritis und andere hat.