膜性肾病

　　膜性肾病（MN）的确切病因尚未明确，临床按其病因可分为原发性MN和继发性MN两大类。前者病因不明，后者因其常伴随一些自身免疫疾患如系统性红斑狼疮、乙型及丙型肝炎的发生，现普遍认为本病存在自身免疫异常。引起膜性肾病的继发原因有：

　　1. Иммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, диабет, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз, анкилозирующий спондилит и острый инфекционный полиневрит.

　　2. Инфекции: гепатит B, гепатит C, сифилис, лепра, филяриоз, шистосомоз и малярия.

　　3. Лекарства и токсины: органическое золото, ртуть, D-пенициллин, каптоприл и пропифеназон.

　　4. Опухоли: рак легкого, рак толстой кишки, рак молочной железы и лимфома.

　　5. Другие: болезнь Саркоидоз, рецидив трансплантата почки, болезнь Сандвича и васкулярно-лимфоидное разрастание (болезнь Kimura). Но75% случаев膜性 нефропатии не удается найти вышеуказанные причины, то это первичная膜ная нефропатия.

　　Хотя в настоящее время известно немного о патогенезе первичной мембранной нефропатии, большинство ученых согласны, что иммунные повреждения являются основным механизмом развития. В他们认为, мембранная нефропатия представляет собой гломерулярный повреждение, вызванное аутоантителами, направленными против антигенных компонентов мембраны эпителиальных клеток нормальных клубочков, иммунные комплексы формируются из эпителиальных клеток, отторгающихся с мембраны эпителиальных клеток на базальной мембране, образуя типичные отложения иммунных комплексов. Активированные иммунные комплексы активируют комплемент, в результате чего образуется C5b-9. Комплекс атаки комплемента вызывает протеинурию, во время процесса заболевания активированные цитокины изменяют состав внеклеточного матрикса базальной мембраны, вызывая утолщение базальной мембраны, что способствует дальнейшему развитию патологического процесса.

　　Основные осложнения, вызываемые мембранной нефропатией:
　　1. Формирование тромба в почечной вене Клинические наблюдения и данные о последовательных биопсиях почек показывают, что это заболевание является хроническим прогрессирующим заболеванием. Если в процессе заболевания внезапно увеличивается количество протеинурии или внезапно ухудшается функция почек, это может указывать на то, что развивается тромбоз почечной вены, частота возникновения составляет5около 0%. Пусковые факторы включают низкое содержание серумного альбумина (　　2. Функциональная недостаточность почек У пациентов на поздних стадиях функция почек ухудшается, объем мочи уменьшается, уровень креатинина и мочевины в моче повышается, легко развивается функциональная недостаточность почек.
　　3. Инфекции Из-за значных потерь иммуноглобулинов с мочой снижается сопротивляемость организма, в течение病程а часто развиваются различные инфекции.

　　Мембранная нефропатия (MN) может встречаться в любом возрасте, но в большинстве случаев диагноз устанавливается уже после30 лет, средний возраст начала заболевания составляет40 лет, пиковый возраст начала заболевания составляет30 до40 лет и50 до60 лет в двух возрастных группах. Заболевание в большинстве случаев развивается медленно, обычно без анамнеза о предшествующем инфекционном заболевании верхних дыхательных путей, у少数 пациентов呈 бессимптомной протеинурией, большинство пациентов (70% ~80% (имеют) значительное количество протеинурии, проявляющееся синдромом почечной недостаточности. Инкубационный период MN обычно составляет несколько недель до нескольких месяцев, в течение которых постепенно формируются подэпителиальные отложения в клубочках, но увеличение объема выделения протеинурии еще не достигает уровня, достаточного для развития клинических симптомов, привлекающих внимание пациентов,80% пациентов имеют отеки в качестве первого симптома,20% приходят на прием по причине протеинурии, объем выделения протеинурии при идиопатическом мембранном нефрите обычно составляет每天5~10г, также может достигать20г/d, в основном неспецифическая протеинурия, количество белка в моче варьируется в зависимости от ежедневного потребления белка, положения тела, физической активности, показателей гемодинамики почечного кровотока. В большинстве случаев нет肉眼可见的血尿,50% взрослых и большинства детей出现镜下血尿, в отличие от многих острых гломерулонефритов, в начале заболевания обычно нет артериальной гипертонии, но с развитием заболевания артериальная гипертония может развиться30% ~50% пациентов имеют повышение артериального давления. В начале заболевания функция почек обычно нормальная, в течение нескольких недель или месяцев из-за снижения фильтрации клубочков и других факторов, таких как изменения интерстиция, могут постепенно развиваться почечная недостаточность и уремия. Заболевание часто сопровождается тромбозом почечной вены, частота возникновения в Китае достигает40%, факторы, вызывающие заболевание, включают низкий уровень серума альбумина (

　　Пациенты с MN часто имеют скрытое начало, обычно проявляется типичным нефротическим синдромом, может быть артериальная гипертония или микроскопическая гематурия, макроскопическая гематурия встречается редко; протеинурия избирательна, уровень C3, C5b-9Увеличение, уровень C3Обычно нормальный; заболевание часто сохраняется в течение многих лет, часть может自然 улучшиться. В соответствии с указанными клиническими признаками, MN можно диагностировать, но окончательная диагностика требует биопсии почки.

　　Для предотвращения мембранозного нефрита необходимо сделать以下几点:
　　1.Следует избегать чрезмерных нагрузок, избегать чрезмерного физического напряжения, предотвращать инфекции, питание должно быть низкобелковым, следует добавлять витамины. Избегать применения лекарств,损害肾脏.
　　2.В течение курса лечения препаратами, каждый1~2Следующие визиты в поликлинику, наблюдение за общим анализом мочи, функцией печени и почек, у детей следует обратить внимание на развитие и рост, чтобы направить завершение курса лечения.
　　3.После контроля активности процесса и завершения курса лечения необходимо повторить биопсию почки, чтобы наблюдать за изменениями в патологической ткани почки, судить о наличии тенденции к хронизации и своевременно принимать меры.
　　4.Необходимо защищать оставшуюся функцию почек, корректировать факторы, уменьшающие почечный кровоток (например, гипопротеинемия, обезвоживание, гипотония) и предотвращать инфекции, это важный аспект профилактики, который нельзя упускать из виду.

　　Следующие исследования необходимы для диагностики мембранозного нефрита (MN):
　　1.Патологическое исследование
　　С точки зрения г Gross anatomy, почки желтого цвета, увеличены в объеме, так как все клубочки почек в MN страдают почти одинаково, поэтому другие черты увеличения почек при хронических заболеваниях почек не наблюдаются в MN, это, по-видимому, объясняет относительно гладкую поверхность коры почек, даже в случаях прогрессирования заболевания, почечная недостаточность, под капсулой могут образовываться рубцы.
　　2.Микроскопическое исследование
　　Микроскопическое исследование показало, что стенки капилляров клубочков почек утолщены из-за диффузного отложения иммунных комплексов, а базальные мембраны вокруг окрашенных иммунных комплексов呈刺状。В ранних формах заболевания изменения в клубочках почек распространены и равномерны, капилляры клубочков жесткие, стенки капилляров утолщены, без明显细胞增殖. При окрашивании PAM видны шипы на капиллярах клубочков и иммунные комплексы, отложенные под эпителием. В более поздних формах заболевания изменения усугубляются, стенки капилляров значительно утолщены, просвет сужен, закупорен, базальная мембрана расширена, дальнейшее развитие может привести к склерозу клубочков и гиалинозу, эпителиальные клетки проксимальных канальцев почек появляются с пенистыми изменениями (особенностью нефротического синдрома). У пациентов с артериальной гипертензией明显 выражена артериосклероз и артериолосклероз, кроме того, в интерстиции можно увидеть инфильтрацию воспалительных клеток, макрофаги и лимфоциты являются основными типами клеток в интерстиции, вспомогательные/доминируют诱导T-лимфоциты.
　　3. электронная микроскопия
　　весь почечный клубочек капиллярные петли показывают характерное депонирование электронно-тяжелых веществ под эпителием, это может быть единственным изменением ранних изменений, также можно обнаружить крупные иммунные комплексы депонирование под эпителием с электронно-тяжелыми веществами, разделенные отростками, слияние клеток пика, почечная базальная мембрана (GBM) в начале нормальная, а затем из-за отложения осадка出现了凹陷, в конце GBM полностью окружает осадок. Другой признак - исчезновение электронно-тяжелых веществ, а в соответствующих областях появляется просветление, по данным электронного микроскопа, часть оставшейся базальной мембраны снаружи出现了修复 явление, первичный MN часто имеет интерстициальный фиброз и атрофию канальцев.
　　4. иммунофлюоресцентное исследование
　　可见上皮下免疫球蛋白及补体成分呈特征性均匀的细颗粒状沉积于毛细血管壁，而显现出毛细血管襻的轮廓，其中IgG最常见，95процентов случаев есть C3отложение, кроме того, могут быть отложения IgA, IgM или даже IgE, количество отложений варьируется в зависимости от течения болезни; сначала мало, затем постепенно增多, в конце снова уменьшается, в некоторых случаях могут быть обнаружены HBsAg и CEA, MN почечная болезнь в зависимости от патологии может быть разделена4Этап:
　　I этап: также известен как ранний этап депонирования под эпителием, под микроскопом не видны патологические изменения, в некоторых случаях базальная мембрана может быть слегка утолщена, под микроскопом наблюдается депонирование небольшого количества иммунных комплексов под эпителием, в области депонирования видны слияния пика, стоит отметить, что в ранних этапах I этапа микроскопическое исследование часто нормальное, а иммунофлюоресцентное исследование呈 положительное, что указывает на то, что иммунофлюоресцентное исследование более чувствительно для ранней диагностики.
　　II этап: также известен как этап образования отростков, под микроскопом видны утолщенные капиллярные петли, реактивный рост GBM, изменение в виде гребней - образование отростков, иммунофлюоресцентное исследование показывает的大量免疫ных комплексов под эпителием.
　　III этап: также известен как этап депонирования в базальной мембране, под микроскопом почечные клубочки начинают中出现硬化, блокировка просвета капилляров, медленно соединяются в сплошную отростки,包裹沉积, образуя двойную полосу, под микроскопом границы осадка нечеткие.
　　IV этап: также известен как этап склероза, значительное неравномерное утолщение GBM, извитость капиллярных петелек, коллапс почечных клубочков и的出现纤维化,消失的钉突；в межклеточном пространстве видны клеточные инфильтрации и фиброз, сопровождающиеся атрофией почечных канальцев, под микроскопом осадок включен в базальную мембрану и трудно идентифицировать, в этот период иммунофлюоресцентное исследование часто отрицательное.

　　Питание при мембранозном гломерулонефрите应注意：
　　1Будьте осторожны с потреблением соли и щелочи.взрослых людей в день составляет около5-6граммов, в некоторых регионах суточное потребление соли每人每天可以达到12граммов, соль - хлористый натрий, щелочь - углекислый натрий, сода - углекислый гидрат натрия, чрезмерное потребление соли и щелочи в пище может легко привести к задержке жидкости в организме, вызывать отеки, поэтому пациенты с почечным отеком должны контролировать потребление соли и щелочи,每人每天摄入盐2-3граммов в день, безсолевая диета также не科学，долгое время может вызвать слабость, головокружение и т.д.
　　2Пить достаточное количество воды.уринируется в день.1-2килограммов, при остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности с анурией, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности с анурией и отеком, необходимо контролировать количество потребляемой жидкости. Поскольку в организме не выводится, жидкость задерживается, что加重水肿，а также легко加重 гипертонию, в этот момент количество потребляемой жидкости должно быть5мл为宜. После увеличения мочеиспускания количество потребляемой жидкости можно увеличить. А у пациентов с нормальным мочеиспусканием количество потребляемой жидкости не ограничивается. Кроме того, у пациентов с урологическими инфекциями, такими как острый пиелонефрит, цистит, уретрит и т.д., кроме своевременного обращения за медицинской помощью и приема лекарств, достаточное потребление жидкости и мочеиспускание очень полезны для выздоровления.
　　3Выбор продуктов.Пациенты с мембранным нефритом могут есть рыбу, креветки, яйца, мясо и другие продукты. Эти продукты содержат высококачественный белок, и при наличии аллергических заболеваний, таких как аллергическая пурпура, гломерулонефрит, следует быть осторожными, так как возможно аллергия на чужеродные белки или аллергия на рыбу и креветки. В общем, такие продукты не являются禁忌ом. Рыба, креветки, яйца и мясо содержат丰富的 животный белок, который является основным строительным материалом для клеток и тканей организма и очень важен для человека. После приема белковой пищи печень ее разлагает, а почки выводят, поэтому при снижении функции почек необходимо уменьшить потребление белка, чтобы удовлетворить потребности организма в метаболизме и питании, не увеличивая нагрузку на почки. Некоторые пациенты не едят белок из-за легкого почечного заболевания или не заботятся о ограничении белка, когда необходимо ограничивать белок, что является неправильным.

　　Долгое время лечение первичного мембранного нефрита (MN) вызывало споры. Некоторые пациенты могут спонтанно улучшиться через несколько месяцев или даже лет после начала заболевания, а глюкокортикоиды и цитотоксические препараты themselves имеют побочные эффекты. Чтобы избежать задержки в наблюдении и отложения заболевания, некоторые эксперты считают, что для пациентов с хронической протеинурией, независимо от степени тяжести, перед лечением необходимо6месяцевого динамического наблюдения, и предоставления общего симптоматического лечения, при необходимости - лекарственного.

　　Общее лечение

　　1Отдых и физическая активность: при развитии нефротического синдрома рекомендуется卧ать в постели для увеличения почечного кровотока и利于 мочевыделения. Но необходимо обеспечить умеренную физическую активность для предотвращения тромбоза и его осложнений. После улучшения состояния постепенно увеличивать физическую активность.

　　2Питание: при выраженной отечности рекомендуется низкосолевая диета. В отношении потребления белка, сейчас считают, что ограничение потребления белка может замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Низкобелковая диета и лечение незаменимыми аминокислотами могут обеспечить питание пациента, уменьшить протеинурию и защитить функцию почек. Заболевание часто сопровождается гиперлипидемией, поэтому рекомендуется низколипидная диета для уменьшения риска развития атеросклероза и других осложнений, связанных с гиперлипидемией. Одно исследование показало, что供给受試動物丰富的多不饱和脂肪酸可以使動物的血脂下降，尿蛋白减少，肾小球硬化程度减轻。

　　3、利尿治疗：根据病情选择性，适度使用各种利尿药。

　　4、降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。故近来比较重视降脂治疗。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考(丙丁酚)能增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。

　　5、抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用抗凝药物。

　　6、降低蛋白尿：除低蛋白饮食外，还可应用下述药物：血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、非固醇类解热镇痛药、中药雷公藤。

　　7、免疫刺激剂：左旋咪唑可刺激T细胞功能，加强免疫调节。应用冻干卡介苗治疗难治性肾病综合征，取得较好疗效。

　　8、静脉输注免疫球蛋白：用IgG治疗膜性肾病，IgG的具体用法是0.4g/kg，每周连续3天持续2个月，其后改为0.4g/kg，每3周1次持续10个月。

　　二.糖皮质激素及细胞毒药物

　　1、糖皮质激素：对于单纯使用激素治疗MN的疗效，目前仍有争议。有三大组前瞻性随机对照研究，它们对激素疗效评价不一致。对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。

　　2、细胞毒药物：

　　（1）环磷酰胺(CTX)与糖皮质激素合用；

　　（2）苯丁酸氮芥与糖皮质激素合用。

　　三.环孢素(CsA)

      有研究报道，环孢素(CsA)主要通过提高基膜孔径选择性和电荷选择性，降低分流滤过，促进足突重建来减少蛋白尿。但需注意环孢素(CsA)有致高血压、血肌酐水平上升、间质性肾炎等不良反应。