Néphrite membranaire

　　L'origine exacte de la néphrite membranaire (MN) n'est pas encore clarifiée. Cliniquement, elle peut être divisée en deux catégories principales : la néphrite membranaire primitive et la néphrite membranaire secondaire. La première est d'origine inconnue, tandis que la seconde est souvent accompagnée de maladies auto-immunes telles que la lupus érythémateux systémique, l'hépatite B et C, et il est généralement admis que cette maladie existe avec une anomalie auto-immune. Les causes secondaires de la néphrite membranaire incluent :

　　1. Maladies immunitaires : lupus érythémateux disséminé, arthrite rhumatoïde, diabète, thyroïdite de Hashimoto, maladie de Graves, maladie mixte des tissus conjonctifs, syndrome de Sjögren, cirrhose biliaire primitive, spondylarthrite ankylosante et polyneuropathie infectieuse aiguë.

　　2. Infections : hépatite B, hépatite C, syphilis, leproisie, filariose, schistosomose et paludisme.

　　3. Médicaments et toxines : or organique, mercure, D-l'aldéhyde de penicillamine, l'énalapril et la probénécide.

　　4. Tumeurs : cancer du poumon, cancer du côlon, cancer du sein et lymphome.

　　5. Autres : la maladie de Kikuchi, la rechute du rein transplanté, la maladie de cellules falciformes et l'hyperplasie lympho-vasculaire (maladie de Kimura). Mais750％ des néphrites membraneuses ne trouvent pas de cause mentionnée ci-dessus, ce qui est une néphrite membraneuse primitive.

　　Bien que l'on sache peu sur le mécanisme pathogène de la néphrite membraneuse primitive, la plupart des chercheurs sont d'accord pour penser que le dommage immunitaire est le mécanisme de base de la maladie. On considère que la néphrite membraneuse est une lésion glomérulaire auto-antigène médiatée par des auto-anticorps dirigés contre les composants antigéniques de la membrane épithéliale des glomérules rénaux normaux, les complexes immunitaires se forment à partir des cellules épithéliales qui tombent de la membrane épithéliale sur la membrane basale pour former des dépôts immunitaires typiques.5b-9. Complexes de complément membranaires attaquants causent la protéinurie, les cytokines activées pendant le processus pathologique changent les composants du matrice extracellulaire de la cellule épithéliale de la membrane basale, entraînant une épaisseur accrue de la membrane basale, rendant la maladie plus grave.

　　La néphrite membraneuse (MN) peut entraîner les complications suivantes principalement :
　　1. Formation de thrombus veineux rénal À partir des observations cliniques et des données de biopsie rénale continue, il est prouvé que cette maladie est une maladie chronique progressive. Si, au cours de la maladie, la protéinurie augmente soudainement ou que la fonction rénale se détériore soudainement, cela peut indiquer une thrombose veineuse rénale, avec une fréquence de 0％ environ.50％ environ. Les facteurs déclenchants incluent une hypoprotéinémie sérique　　2. Insuffisance rénale fonctionnelle Chez les patients avancés, la fonction rénale se détériore, la quantité d'urine diminue, la créatinine urinaire et l'azote azoté augmentent, et il est facile de développer une insuffisance rénale.
　　3. Infection En raison de la perte massive d'immunoglobulines dans l'urine, la résistance de l'organisme diminue, et diverses infections se produisent souvent au cours de la maladie.

　　La néphrite membraneuse (MN) peut survenir à tout âge, mais la plupart des patients sont déjà diagnostiqués lorsque l'âge dépasse30 ans, l'âge moyen d'apparition de la maladie est40 ans, l'âge d'apparition de la maladie atteint son sommet à30 à40 ans et50 à60 ans deux groupes d'âge. La maladie se développe généralement lentement, sans historique d'infection respiratoire supérieure précurseur, quelques patients présentent une protéinurie asymptomatique, la plupart des patients (70% à80％) ont une grande quantité de protéines urinaires, se manifestant par un syndrome néphrotique. La période d'incubation de la néphrite membraneuse (MN) est généralement de quelques semaines à quelques mois, pendant laquelle les dépôts sous-épiplasmiques glomérulaires se forment progressivement, mais l'augmentation de l'excrétion de protéines urinaires n'a pas atteint un niveau suffisant pour former des symptômes cliniques, attirant l'attention des patients.80％ des patients ont l'oedème comme symptôme d'apparition primaire20％ des patients consultent pour une protéinurie, la quantité d'excrétion de protéines urinaires chez les patients atteints de néphrite membraneuse idiopathique est généralement de5~10g, peut également atteindre20g/d, principalement des protéines urinaires non sélectives, la quantité de protéines urinaires fluctue fortement chaque jour en fonction de l'apport protéique quotidien, de la position du corps, de l'activité physique et des indicateurs hémodynamiques rénaux. Généralement, il n'y a pas d'hématurie macroscopique visible.50% des adultes et la plupart des enfants apparaissent avec de l'hématurie microscopique, contrairement à de nombreuses glomérulonéphrites aiguës après une infection aiguë, la hypertension est rare au début de la maladie, mais avec le développement de la maladie30% à50% des patients souffrent d'hypertension artérielle. La fonction rénale est généralement normale au début, mais après quelques semaines ou quelques mois, en raison de la diminution du filtrat glomérulaire et des lésions interstitielles, une insuffisance rénale et une urémie peuvent survenir progressivement. Cette maladie est facile à se développer avec une thrombose veineuse rénale, le taux d'incidence en Chine peut atteindre40%, les facteurs déclenchants incluent une hypoprotéinémie sérique basse(

　　Les patients atteints de MN ont un début latent, ils se manifestent souvent par un syndrome néphrotique typique, peuvent être accompagnés d'hypertension ou d'hématurie microscopique, l'hématurie macroscopique est rare; la protéinurie est sélective basse, l'urine C3,C5b-9Augmentation, le taux de C3Généralement normal; la maladie peut maintenir pendant de nombreuses années, une partie peut être résolue naturellement. Selon les caractéristiques cliniques mentionnées, la néphrite membraneuse peut être diagnostiquée, mais le diagnostic définitif nécessite une biopsie rénale.

　　Pour prévenir la néphrite membraneuse, il faut faire ce qui suit:
　　1.Il est important de se reposer, d'éviter l'effort physique, de prévenir les infections, de manger principalement des aliments hypoprotéinés et de compléter les vitamines. Éviter l'utilisation de médicaments qui endommagent le rein.
　　2.Pendant la période de traitement médicamenteux, chaque1~2Consultation hebdomadaire, observation des analyses d'urine, de la fonction hépatique et rénale, les patients enfants doivent être attentifs à la croissance et au développement, pour guider la fin du traitement.
　　3.Après le contrôle des lésions actives et la fin du traitement, une biopsie rénale répétée doit être effectuée pour observer les changements pathologiques des tissus rénaux, juger de la présence d'une tendance chronique et prendre des mesures à temps.
　　4.Il est important de ne pas négliger les points suivants dans la prévention: protéger la fonction rénale restante, corriger les facteurs qui réduisent le flux sanguin rénal (comme l'hypoprotéinémie, la déshydratation, l'hypotension, etc.) et prévenir les infections, qui sont des aspects importants de la prévention.

　　Voici les examens pour la néphrite membraneuse (MN):
　　1.Anatomie pathologique
　　D'après l'anatomie macroscopique, les reins sont jaunes, en augmentation de volume, car tous les dommages glomérulaires dans MN sont presque uniformes, donc les caractéristiques de l'atrophie rénale dans d'autres maladies chroniques rénales ne sont pas vus dans MN, ce qui semble expliquer pourquoi la surface corticale rénale est relativement lisse, même dans les cas où la maladie progresse, les patients avec insuffisance rénale peuvent former des cicatrices sous-capsulaires.
　　2.Examen microscopique
　　La microscopie optique montre une épaisseur capillaire glomérulaire diffuse due à la dépôt immunologique, car les projections de la membrane basale entourent les dépôts immunologiques colorés, qui apparaissent en forme de piquants après coloration argentique. Les lésions glomérulaires précoces sont visibles de manière diffuse et uniforme, les arcs capillaires glomérulaires sont raides, les parois capillaires sont épaisses et il n'y a pas de prolifération cellulaire notable. Après coloration PAM, les cas typiques montrent des éperons sur les arcs capillaires et des dépôts de complexes immunoïques sous-épithéliaux. Les lésions tardives s'aggravent, les parois capillaires sont considérablement épaisses, les lumières des vaisseaux sont étroites et bouchées, la matrice des capillaires est élargie, et une硬化 glomérulaire et une transformation vitreuse peuvent survenir davantage, les cellules épithéliales des tubules rénaux proches de la corticale apparaissent avec une transformation mousseuse (changements caractéristiques du syndrome néphrotique). Chez les patients avec de l'hypertension artérielle, une artérite et une arterioartérite sont évidentes, en plus, l'inflammation cellulaire est visible dans l'espace interstitiel, les macrophages mononucléaires et les lymphocytes sont les principaux types cellulaires dans l'espace interstitiel, et ils aident/Les lymphocytes T induits prédominent. }}
　　3. Examen microscopique électronique
　　Toute la paroi capillaire des glomérules rénaux montre un dépôt caractéristique de substances électroniquement denses sous l'épithélium, ce qui pourrait être la seule modification de la maladie précoce, on peut également trouver des dépôts de complexes immunitaires épais sous l'épithélium avec des dépôts de substances électroniquement denses, séparés par des spicules, les cellules pédonculaires des cellules pédonculaires fusionnent, le GBM est normal au début, puis se凹陷 en raison du dépôt de substances denses, et finalement, le GBM enveloppe complètement les substances denses. Une autre caractéristique est la disparition des substances électroniquement denses et l'apparition de zones transparentes dans la région correspondante, selon les observations microscopiques électroniques, certaines régions résiduelles du GBM apparaissent à l'extérieur du rétablissement, la néphrite MN primaire a souvent une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire.
　　4. Tests de fluorescence immunisée
　　On peut voir que les immunoglobulines sous-épithéliales et les composants du complément sont déposés en grains fins et uniformes sur la paroi capillaire, révélant ainsi la silhouette des anfractuosités capillaires, dont l'IgG est le plus commun,95Pourcentage des cas avec C3Les dépôts, de plus, peuvent inclure des dépôts d'IgA, d'IgM ou même d'IgE, la quantité de dépôts varie avec la durée de la maladie ; au début, ils sont peu nombreux, puis progressivement plus nombreux, puis à nouveau réduits, dans certains cas, on peut trouver des HBsAg et CEA, la néphrite MN peut être divisée en différentes catégories selon la pathologie4Stade :
　　Ⅰe stade : également connu sous le nom de stade précoce de dépôt sous-épithélial, sous le microscope optique, il n'y a pas de changement pathologique apparent, dans certains cas, le GBM peut légèrement s'épaissir, sous le microscope électronique, on peut observer que sous l'épithélium il y a une petite quantité de complexes immunitaires, dans la zone de dépôt, on voit la fusion des pédoncules, il est noteworthy que dans les stades précoces de l'Ⅰe stade, les tests microscopiques électroniques sont souvent normaux, tandis que les tests de fluorescence immunisée sont positifs, ce qui indique que pour le diagnostic précoce, les tests de fluorescence immunisée sont plus sensibles.
　　Ⅱe stade : également connu sous le nom de stade de formation des spicules, on peut voir sous le microscope optique que les anfractuosités capillaires deviennent épaisses, le GBM se hypertrofie réactivement, changeant de forme en dents de peigne - formation des spicules, les dépôts de complexes immunitaires en dessous de l'épithélium sont abondants lors des tests de fluorescence immunisée.
　　Ⅲe stade : également connu sous le nom de stade de dépôt intramembranaire, les glomérules rénaux commencent à se durcir sous le microscope optique, les cavités capillaires sont bouchées, les spicules se joignent progressivement pour former une seule couche, entourant les dépôts, formant des doubles voies, les dépôts microscopiques électroniques sont flous sous le microscope électronique.
　　Ⅳe stade : également connu sous le nom de stade de durcissement, l'épaisseur anormale et irrégulière du GBM augmente gravement, les anfractuosités capillaires sont tordues, les glomérules rénaux se rétractent et se fibrosent, les spicules disparaissent ; on observe une infiltration cellulaire et une fibrose dans l'espace interstitiel rénal, accompagnée d'une atrophie des tubules rénaux, les dépôts microscopiques électroniques sont difficiles à identifier dans l'échographie, à ce stade, les tests de fluorescence immunisée sont souvent négatifs.

　　L'alimentation des patients atteints de néphrite glomérulaire membranaire doit être prise en compte :
　　1.Be cautious about the intake of salt and alkali.The daily salt intake of a normal adult is approximately5—6grams, in some areas, the daily salt intake per person can reach12grams, salt is sodium chloride, alkali is sodium carbonate, baking soda is sodium bicarbonate. Excessive intake of sodium and alkali in foods can easily cause water retention in the human body, induce edema, so for patients with renal edema, the intake of salt and alkali should be controlled, and each person should intake2—3grams is a low-sodium diet. A salt-free diet is also not scientific, as it can easily cause fatigue and dizziness over time.
　　2.Drink an appropriate amount of water.The normal urine output of a healthy person is generally1—2kilograms, acute nephritis, acute renal failure oliguria stage, as well as nephrotic syndrome, chronic renal failure with oliguria and edema patients, should control the water intake. Because the water that is ingested cannot be excreted, it accumulates in the human body, aggravating edema, and also easily aggravating hypertension. At this time, the water intake should be based on the urine output plus5milliliters is appropriate. After the urine output increases, the water intake can be relaxed. However, for patients with normal urine output, there is no limit to water intake. In addition, for patients with urinary tract infections such as acute pyelonephritis, urethritis, and cystitis, drinking plenty of water and urinating frequently are very beneficial for the recovery of the disease.
　　3.Food selection.Patients with membranous nephropathy can eat fish, shrimp, eggs, and meat. These foods are high-quality proteins. In cases of allergic diseases such as allergic purpura, purpuric nephritis, caution should be exercised due to suspected allergy to heterologous proteins or a history of fish and shrimp allergy. Generally, they are not contraindicated. Fish, shrimp, eggs, and meat contain abundant animal proteins, which are the main structural materials of human cells and tissues and are very important for the human body. After eating protein-containing foods, the liver breaks them down and the kidneys excrete them. Therefore, when renal function decreases, it is appropriate to reduce protein intake to meet the body's metabolic and nutritional needs without increasing the burden on the kidneys. It is incorrect for some patients to be afraid to eat protein because their kidney disease is not serious, or to ignore it when the disease requires protein restriction.

　　For a long time, there has been controversy about the treatment of primary membranous nephropathy (MN). Because some patients may experience spontaneous remission several months or even years after onset, and glucocorticoids and cytotoxic drugs themselves have side effects. To avoid delaying the disease due to prolonged observation time, some experts advocate that for patients with persistent proteinuria, regardless of the severity, a pre-treatment evaluation should be conducted6months of close dynamic follow-up, and general symptomatic treatment should be given, and medication should be given when necessary.

　　一、General Management

　　1、Rest and Activity : When nephrotic syndrome occurs, bed rest should be the main method to increase renal blood flow and promote diuresis. However, moderate activity should be ensured to prevent the formation of thrombi and the occurrence of thromboembolic complications. After the nephrotic syndrome is relieved, gradually increase the amount of activity.

　　2、Nutrition : when edema is obvious, a low-sodium diet should be followed. Regarding protein intake, it is now generally believed that limiting protein intake can delay the progression of renal function damage. A low-protein diet combined with essential amino acid therapy can reduce proteinuria while ensuring the patient's nutrition, thus protecting renal function. This disease often complicates with hyperlipidemia, so it is recommended to follow a low-fat diet to reduce the occurrence of complications such as atherosclerosis caused by hyperlipidemia. One report suggests that providing test animals with abundant polyunsaturated fatty acids can reduce blood lipid levels in animals, reduce proteinuria, and alleviate glomerulosclerosis.

　　3、Thérapie diurétique : Selon la gravité de la maladie, utiliser modérément divers diurétiques.

　　4、Thérapie hypolipémique : L'hyperlipidémie peut accélérer la shardté des glomérules rénaux et augmenter le risque de complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires. L'hyperlipidémie du syndrome néphrotique, en plus des changements de la quantité de lipoprotéines, présente des changements de la composition des lipoprotéines et des changements du spectre des apolipoprotéines. Par conséquent, on accorde une attention accrue à la thérapie hypolipémique récemment. Les médicaments hypolipémiants à base d'acides gras insaturés interfèrent avec la synthèse des triglycérides et du cholestérol dans le foie, baissent la concentration de cholestérol plasmatique. La probucol (propylbutyrate) peut augmenter la dégradation du cholestérol,抗氧化, prévenir la formation de lipoprotéines de basse densité oxydées.

　　5、Anticoagulation : Cette maladie présente un état hypercoagulable, qui est lié à de nombreux facteurs tels que les changements des facteurs de coagulation et de fibrinolyse de la néphrite syndrome néphrotique, la concentration du sang, etc. L'utilisation de diurétiques forts et de corticostéroïdes à fortes doses à long terme aggrave cette tendance. Pour ces patients, il est recommandé d'utiliser des médicaments anticoagulants à titre préventif.

　　6、Réduction de la protéinurie : En plus d'une alimentation hypoprotéinée, on peut utiliser les médicaments suivants : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI), anti-inflammatoires non stéroïdiens, herbes médicinales du ginseng.

　　7、Stimulateurs immunitaires : La levométhylprednisolone peut stimuler la fonction des lymphocytes T, renforcer la régulation immunitaire. L'utilisation de la BCG lyophilisée pour traiter la néphrite résistante à la thérapie est efficace.

　　8、Injections intraveineuses d'immunoglobulines : L'utilisation d'IgG pour traiter la néphrite membraneuse, l'utilisation spécifique d'IgG est 0.4g/kg, chaque semaine de manière continue3jours2mois, puis passe à 0.4g/kg, chaque3semaines1fois10mois.

　　Deuxième. Corticostéroïdes et cytotoxiques

　　1、Corticostéroïdes : Pour l'efficacité du traitement de MN par les stéroïdes seuls, il reste des controverses. Il y a trois grands groupes d'études prospectives randomisées comparatives, et leurs évaluations de l'efficacité des stéroïdes sont incohérentes. Il ne faut pas utiliser seuls les corticostéroïdes pour traiter les patients atteints de néphrite membraneuse primitive.

　　2、Cytotoxiques :

　　(1) Cyclophosphamide (CTX) combiné avec des corticostéroïdes;

　　(2）Combinaison de chlorambucil et de corticostéroïdes.

　　Troisième. Cyclosporine (CsA)

      Des études montrent que le cyclosporine (CsA) réduit la protéinurie en augmentant la sélectivité des pores de la membrane basale et la sélectivité des charges, en réduisant le分流 filtration, et en promouvant la reconstruction des apices des podocytes. Cependant, il faut noter que la cyclosporine (CsA) peut entraîner des effets secondaires tels que l'hypertension artérielle, une augmentation du niveau de la créatinine sérique, une néphrite interstitielle, etc.