Nefropatía membranosa

　　La etiología exacta de la nefropatía membranosa (MN) no se ha establecido claramente, y clínicamente se puede dividir en dos grandes tipos: MN primaria y MN secundaria. La primera no tiene una etiología clara, y la segunda, debido a que a menudo se acompaña de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, hepatitis B y C, se considera comúnmente que esta enfermedad tiene una anomalía autoinmune. Las causas secundarias de la nefropatía membranosa incluyen:

　　1. Enfermedades inmunitarias: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, diabetes, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad mixta de tejidos conjuntivos, síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, espondilitis anquilosante y polineuropatía infecciosa aguda.}

　　2. Infección: hepatitis B, hepatitis C, sífilis, lepra, filariasis, schistosomiasis y malaria.

　　3. Medicamentos y toxinas: oro orgánico, mercurio, D-penicilamina, captopril y probenecida.

　　4. Tumores: cáncer de pulmón, cáncer de colon, cáncer de mama y linfoma.

　　5. Otros: esclerosis nodular, recaída renal tras trasplante, enfermedad de células falciformes y proliferación linfoplasmática vascular (enfermedad de Kimura). Pero75％ de las nefropatías membranosas no pueden encontrar la causa mencionada anteriormente, y pertenecen a la nefropatía membranosa primaria.

　　A pesar de que actualmente se conoce poco sobre el mecanismo de desarrollo de la nefropatía membranosa primaria, la mayoría de los académicos están de acuerdo en que el daño inmunitario es el mecanismo básico de desarrollo. Se considera que la nefropatía membranosa es una lesión glomerular mediada por autoanticuerpos contra los componentes antígenos de la membrana de las células epiteliales glomerulares normales, y los complejos inmunitarios se forman por la caída de las células epiteliales de la membrana basal desde la membrana celular epitelial. Los complejos inmunitarios precipitados activan el complemento, en este proceso se produce C5b-9. Complejo de ataque de complemento de membrana El complejo de complemento activado durante el proceso de lesión induce la modificación de los componentes del matriz extracelular de la célula subepitelial de la membrana basal, lo que provoca el engrosamiento de la membrana basal, lo que hace que la lesión progrese.

　　Las nefropatías membranosas principales pueden desencadenar las siguientes complicaciones:
　　1. Formación de trombos venosos renales Según las observaciones clínicas y los datos de biopsia renal continua, esta enfermedad es una enfermedad crónica progresiva. Si durante la enfermedad, la proteínuria aumenta repentinamente o la función renal se deteriora bruscamente, sugiere que puede haber una trombosis venosa renal renal, la tasa de complicación puede alcanzar50％ aproximadamente. Los factores desencadenantes incluyen el bajo nivel de albúmina sérica (　　2. Fallo renal renal En los pacientes en estadio avanzado, la función renal se deteriora, la cantidad de orina disminuye, la creatinina y el nitrógeno ureico en la orina aumentan, es fácil ocurrir fallo renal.
　　3. Infección Debido a la pérdida masiva de inmunoglobulinas en la orina, la resistencia del cuerpo disminuye, durante la enfermedad a menudo se acompaña de varias infecciones.

　　La nefropatía membranosa (MN) puede aparecer en cualquier edad, pero la mayoría de los pacientes ya han superado30 años, la edad promedio de aparición de la enfermedad es40 años, el pico de edad de aparición de la enfermedad es30～40 años y50～60 años en dos grupos de edad. La enfermedad se desarrolla generalmente de manera lenta, generalmente sin historia de infección respiratoria superior aguda, algunos pacientes presentan proteínuria asintomática, la mayoría de los pacientes (70％～80％) tienen una gran cantidad de proteínas urinarias, que se manifiesta como síndrome nefrótico. La latencia de la nefropatía membranosa (MN) generalmente es de varias semanas a varios meses, durante las cuales los depósitos subepiteliales de los glomérulos se forman gradualmente, pero el aumento de la excreción de proteínas urinarias no ha alcanzado un nivel suficiente para formar síntomas clínicos, que atraigan la atención del paciente.80％ de los pacientes presentan como primer síntoma la hinchazón20％ de los pacientes se presentan con proteínuria debido a la proteínuria, la cantidad de proteínas urinarias excretadas por la nefropatía membranosa idiopática generalmente es de 0 por día.5～10g, también puede alcanzar20g/d，la proteínuria no selectiva es común, la cantidad de proteínas urinarias varía mucho debido a la ingesta diaria de proteínas, la posición corporal, la actividad física y los indicadores dinámicos de la circulación renal. Generalmente, no hay hematuria visible.50％ de los adultos y la mayoría de los niños presentan hematuria microscópica, a diferencia de muchas glomerulonefritis agudas posteriores a infecciones agudas, en la etapa inicial de la enfermedad no hay hipertensión, pero a medida que la enfermedad progresa30％～50％ de los pacientes presentan aumento de la presión arterial. La función renal en las primeras etapas es generalmente normal, durante varias semanas o meses, debido a la disminución de la filtración glomerular y la lesión intersticial, puede aparecer insuficiencia renal y uremia. La enfermedad es propensa a la formación de trombos venosos renales, la tasa de incidencia en China puede alcanzar40％， las causas desencadenantes incluyen la hipoproteinemia sérica baja (

　　Los pacientes con MN tienen un inicio encubierto, a menudo se presentan con el síndrome nefrótico典型, pueden acompañarse de hipertensión o hematuria microscópica, la hematuria macroscópica es rara; la proteína urinaria es selectiva baja, la C3, C5b-9Aumento, la sangre C3Generalmente normal; la enfermedad a menudo se mantiene inalterada durante muchos años, parte de ella puede mejorar espontáneamente. Según las características clínicas mencionadas anteriormente, se puede diagnosticar MN, pero el diagnóstico definitivo requiere biopsia renal.

　　Para prevenir la nefropatía membranosa, se deben cumplir los siguientes puntos:
　　1.Precaución de descanso, evitar el esfuerzo físico, prevenir la infección, la dieta debe ser baja en proteínas, prestar atención a la suplementación de vitaminas. Evitar el uso de medicamentos que dañen el riñón.
　　2.Durante el tratamiento farmacológico, cada1～2Revisión semanal en el consultorio, observación de los resultados de la orina, la función hepática y renal, en los pacientes pediátricos se debe prestar atención a la situación de crecimiento y desarrollo, para guiar la finalización del curso de tratamiento.
　　3.Después de controlar la lesión activa y completar el curso de tratamiento, se debe repetir la biopsia renal para observar los cambios patológicos de la organización renal, juzgar si existe una tendencia a la cronicidad y tomar medidas a tiempo.
　　4.Es importante proteger la función renal residual, corregir los factores que reducen el flujo sanguíneo renal (como la anemia hipoproteinémica, la deshidratación, la hipotensión, etc.) y prevenir la infección, que son aspectos importantes que no deben ignorarse en la prevención.

　　El examen de la nefropatía membranosa (MN) es el siguiente:
　　1.Anatomía patológica
　　Desde el punto de vista de la anatomía patológica, los riñones son amarillos, aumentan de volumen, debido a que todos los daños glomerulares en MN son casi uniformes, por lo que no se pueden ver las características de hipertrofia renal de otras enfermedades crónicas del riñón en MN, lo que parece explicar por qué la superficie cortical renal es relativamente lisa, incluso en los casos en los que la enfermedad progresa, los pacientes con insuficiencia renal pueden formar cicatrices subcapsulares.
　　2.Examen microscópico
　　El microscopio óptico muestra que la pared capilar glomerular difusa se engrosa debido a la deposición inmunológica, ya que los procesos de la membrana basal rodean las sustancias inmunológicas coloreadas, que se presentan en forma de púas en la tinción de plata. Las lesiones glomerulares tempranas son difusas y uniformes, las ramas capilares glomerulares son rígidas, la pared capilar se engrosa y no hay proliferación celular clara. Al hacer la tinción de PAM, en los casos típicos se pueden ver los apéndices de clavo en las ramas capilares y la deposición de complejos inmunológicos subepiteliales. Las lesiones avanzadas se acentúan, la pared capilar se engrosa significativamente, el lumen se ensancha, se obstruye, la matriz mesangial se ensancha, y puede desarrollarse glomeruloesclerosis y cristalización, las células epiteliales de los túbulos renales proximales pueden aparecer cambios de burbuja (cambios característicos del síndrome nefrótico). En los casos con hipertensión arterial, la aterosclerosis de las arterias y arteriolas es evidente, además, en el intersticio se pueden ver la infiltración de células inflamatorias, las células monoclonales y los linfocitos son los tipos de células principales en el intersticio, el apoyo/Predominio de linfocitos T estimulados.
　　3. Examen de microscopio electrónico
　　Todo el riel capilar glomerular muestra una acumulación característica de material electrónico denso subepitelial, que puede ser la única modificación de la lesión temprana, también se pueden encontrar complejos inmunológicos gruesos depositados debajo de las células epiteliales con acumulación de material electrónico denso, y separados por apéndices de clavo, las células de pedúnculo se fusionan, la membrana basal glomerular (GBM) es normal en el principio, y luego debido a la acumulación de material denso, aparecen depresiones, finalmente, el GBM envuelve completamente el material denso. Otra característica es la desaparición del material electrónico denso, y en la región correspondiente aparecen áreas claras, según lo observado en el microscopio electrónico, parte de la región residual de la membrana basal aparece fenómeno de reparación en el exterior, la MN primaria a menudo tiene fibrosis intersticial y atrofia tubular.
　　4. Prueba de inmunofluorescencia
　　Se puede ver que las inmunoglobulinas subepiteliales y los componentes del complemento se acumulan en forma característica en gránulos finos y uniformes en la pared de los capilares, lo que muestra la silueta de los rieles capilares, entre los que el IgG es el más común,95Por ciento de los casos tienen C3Depósito, además, también puede haber depósito de IgA, IgM o incluso IgE, la cantidad de depósito varía según la duración de la enfermedad; al principio es poco, luego gradualmente aumenta, y luego disminuye nuevamente, en algunos casos se pueden encontrar HBsAg y CEA, la enfermedad renal MN se puede dividir según la patología4Fase:
　　Fase Ⅰ: también conocida como fase temprana de depósito subepitelial, bajo el microscopio óptico no se observan cambios patológicos, en algunos casos, la membrana basal puede estar ligeramente engrosada, bajo el microscopio electrónico, se puede observar una acumulación de complejos inmunológicos en el subepitelio en una pequeña cantidad, en la región de depósito, se puede ver la fusión de los pedúnculos, es digno de mencionar que en la etapa temprana de la fase I, el examen de microscopio electrónico es normal, mientras que la inmunofluorescencia es positiva, lo que sugiere que para el diagnóstico temprano, la prueba de inmunofluorescencia es más sensible.
　　Fase Ⅱ: también conocida como fase de formación de apéndices de clavo, bajo el microscopio óptico se puede ver que las ampollas capilares se engrosan, el GBM se hiperplasia reactivamente, cambiando a una forma de pico de peine - formación de apéndices de clavo, la prueba de inmunofluorescencia muestra una acumulación masiva de complejos inmunológicos debajo de la epidermis.
　　Fase Ⅲ: también conocida como fase de depósito intramembranoso, bajo el microscopio óptico, los glomérulos renales comienzan a endurecerse, las cámaras capilares se obstruyen, los apéndices de clavo se conectan gradualmente en una única capa, envolviendo los depósitos, formando rieles dobles, bajo el microscopio electrónico, los límites de la acumulación no son claros.
　　Fase Ⅳ: también conocida como fase de endurecimiento, el GBM se engrosa irregularmente de manera grave, las ampollas capilares se retuercen, los glomérulos renales se colapsan y aparecen fibrosis, los apéndices de clavo desaparecen; en el intersticio renal se puede ver la infiltración celular y la fibrosis, acompañada de atrofia de los túbulos renales, bajo el microscopio electrónico, la acumulación es difícil de identificar debido a que se encuentra en la membrana basal, en este momento, la prueba de inmunofluorescencia a menudo es negativa.

　　La dieta para la enfermedad renal de membrana debe prestar atención a:
　　1. Ingerir sales y alcalinos con cautela.La cantidad de sal que ingiere un adulto normal al día es aproximadamente5—6gramos, en algunas regiones, la cantidad de sal que cada persona ingiere diariamente puede alcanzar12gramos, la sal es cloruro de sodio, la sal es carbonato de sodio, la soda es bicarbonato de sodio, y una ingesta excesiva de sales y alcalinos en los alimentos puede hacer que el agua se retenga en el cuerpo humano, desencadenando el edema, por lo que para los pacientes con edema renal, se debe controlar la ingesta de sales y alcalinos, cada persona debe ingerir2—3gramos es una dieta baja en sal. La dieta sin sal también es inescientífica, y después de un tiempo largo, puede causar fatiga y mareos.
　　2. Beber agua en cantidad moderada.La cantidad de orina de una persona normal es generalmente un día1—2kilogramos, durante el período de oliguria de la glomerulonefritis aguda, la insuficiencia renal aguda y el síndrome nefrótico, y los pacientes con insuficiencia renal crónica y edema con oliguria, se debe controlar la ingesta de agua. Porque si bebes y no puedes orinar, el agua se retiene en el cuerpo, lo que agrava el edema y también es fácilmente aumenta la hipertensión, en este momento, la ingesta de agua debe ser5mililitros es recomendable. Después de que la cantidad de orina aumente, se puede relajar el ingreso de agua. Los pacientes con cantidad de orina normal no tienen restricciones en la ingesta de agua. Además, para los pacientes con infección del sistema urinario, como la pielonefritis aguda, la cistitis urinaria y la cistitis, además de consultar a un médico y tomar medicamentos a tiempo, beber agua en abundancia y orinar con frecuencia es muy beneficioso para la recuperación de la enfermedad.
　　3. Elección de ingredientes.Los pacientes con nefropatía membranosa pueden comer pescado, camarones, huevos, carne y otros alimentos. Estos alimentos son proteínas de alta calidad, y en el caso de enfermedades alérgicas como la púrpura trombocitopénica y la nefritis púrpura, se debe tener cuidado con la alergia a proteínas de origen no humano o con un historial de alergia a pescado y camarones, generalmente no es necesario evitarlos. El pescado, los camarones, los huevos y la carne contienen una gran cantidad de proteínas animales, que son los materiales principales de la estructura de las células y los tejidos del cuerpo, lo que es muy importante para el cuerpo humano. Después de comer alimentos ricos en proteínas, el hígado los descompone y los riñones los excretan, por lo que cuando la función renal disminuye, se debe reducir la ingesta de proteínas de manera adecuada para satisfacer las necesidades nutricionales metabólicas del cuerpo humano y no aumentar la carga renal. Algunos pacientes tienen una enfermedad renal no grave y no se atreven a comer proteínas, o cuando la enfermedad requiere limitar la ingesta de proteínas, no les importa, lo que es incorrecto.

　　A lo largo de los años, ha habido controversias sobre el tratamiento de la nefropatía membranosa primaria (MN). Debido a que algunos pacientes pueden experimentar una remisión espontánea unos meses o incluso años después de la aparición de la enfermedad, y los corticosteroides y los medicamentos citotóxicos tienen efectos secundarios. Para evitar que el tiempo de observación sea demasiado largo y se retrase la enfermedad, algunos expertos recomiendan que para los pacientes con proteinuria persistente, sin importar la gravedad, se realice antes del tratamiento6meses de seguimiento dinámico y detallado, y se brinda tratamiento sintomático general, y se administra medicamentos cuando es necesario.

　　一、Tratamiento general

　　1、Descanso y actividad: cuando se desarrolla el síndrome nefrótico, se debe descansar en cama principalmente para aumentar el flujo sanguíneo renal y facilitar la diuresis. Pero se debe garantizar una actividad moderada para prevenir la formación de trombos y las complicaciones tromboembólicas. Cuando el síndrome nefrótico se alivia, se debe aumentar gradualmente la cantidad de actividad.

　　2、Alimentos: cuando hay edema significativo, se debe seguir una dieta baja en sal. En cuanto a la ingesta de proteínas, se considera ahora unánimemente que limitar la ingesta de proteínas puede retrasar el progreso de la lesión renal. La dieta baja en proteínas y el tratamiento con aminoácidos esenciales pueden reducir la proteínuria al mismo tiempo que aseguran la nutrición del paciente, protegiendo la función renal. Esta enfermedad a menudo se acompaña de hiperlipidemia, por lo que se recomienda una dieta baja en grasas para reducir la aparición de complicaciones como la aterosclerosis causada por la hiperlipidemia. Un grupo de informes encontró que proporcionar una rica cantidad de ácidos grasos poliinsaturados a los animales experimentales puede reducir los niveles de lípidos en la sangre de los animales, reducir la proteínuria y aliviar el grado de endurecimiento de los glomérulos renales.

　　3、利尿治疗：根据病情选择性，适度使用各种利尿药。

　　4、降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。故近来比较重视降脂治疗。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考(丙丁酚)能增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。

　　5、抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用抗凝药物。

　　6、降低蛋白尿：除低蛋白饮食外，还可应用下述药物：血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、非固醇类解热镇痛药、中药雷公藤。

　　7、免疫刺激剂：左旋咪唑可刺激T细胞功能，加强免疫调节。应用冻干卡介苗治疗难治性肾病综合征，取得较好疗效。

　　8、静脉输注免疫球蛋白：用IgG治疗膜性肾病，IgG的具体用法是0.4g/kg，每周连续3天持续2个月，其后改为0.4g/kg，每3周1次持续10个月。

　　二.糖皮质激素及细胞毒药物

　　1、糖皮质激素：对于单纯使用激素治疗MN的疗效，目前仍有争议。有三大组前瞻性随机对照研究，它们对激素疗效评价不一致。对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。

　　2、细胞毒药物：

　　（1）环磷酰胺(CTX)与糖皮质激素合用；

　　（2）苯丁酸氮芥与糖皮质激素合用。

　　三.环孢素(CsA)

      有研究报道，环孢素(CsA)主要通过提高基膜孔径选择性和电荷选择性，降低分流滤过，促进足突重建来减少蛋白尿。但需注意环孢素(CsA)有致高血压、血肌酐水平上升、间质性肾炎等不良反应。