Nefrite membranosa

　　La causa esatta della nefrite membranosa (MN) non è ancora chiara, e clinicamente può essere divisa in due grandi categorie: nefrite membranosa primaria e nefrite membranosa secondaria. La prima ha una causa sconosciuta, mentre la seconda, che spesso accompagna malattie autoimmuni come la lupus eritematoso sistemico, l'epatite B e C, è ora ampiamente riconosciuta come associata a un'alterazione autoimmune. Le cause secondarie della nefrite membranosa includono:

　　1. Malattie immunologiche: lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, diabete, tiroidite di Hashimoto, malattia di Graves, malattia connettivale mista, sindrome di Sjögren, cirrosi biliare primaria, spondilite anchilosante e polineurite infettiva acuta.

　　2. Infezione: epatite B, epatite C, sifilide, lebbra, filariosi, schistosomiasi e malaria.

　　3. Farmaci e tossine: oro organico, mercurio, D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。

　　4. Tumori: cancro al polmone, cancro al colon, cancro al seno e linfoma.

　　5. Altre:结节病、移植肾再发、镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura病)。但75％ della nefrite membranosa non può trovare le cause menzionate sopra, pertanto è considerata nefrite membranosa primaria.

　　Nonostante la scarsa conoscenza attuale del meccanismo di insorgenza della nefrite membranosa primaria, la maggior parte degli studiosi concorda che il danno immunitario è il meccanismo di base dell'insorgenza. Si ritiene che la nefrite membranosa sia una lesione glomerulare mediata da autoanticorpi diretti contro i componenti antigenici della membrana epiteliale glomerulare normale, con la formazione di complessi immunitari da parte delle cellule epiteliali che si disgregano dalla membrana epiteliale e si formano sui depositi sottocapsulari glomerulari.5b-9. Complesso di attacco del complemento membrano il complesso di attacco del complemento membrano provoca proteinuria, durante il processo di lesione il fattore di citochina attivato cambia la componente dell'estroma extracellulare delle cellule epiteliali basali, causando l'ispessimento della membrana basale, portando ulteriormente allo sviluppo della lesione.

　　La nefrite membranosa può causare le seguenti complicanze principali:
　　1. Formazione di trombi venosi renali Secondo l'osservazione clinica e i dati di biopsia renale continua, la malattia è una malattia cronica progressiva. Se durante la malattia la proteina urinaria aumenta improvvisamente o la funzione renale peggiora improvvisamente, ciò suggerisce che potrebbe esserci una sindrome di trombosi venosa renale, con una frequenza di incidenza che può raggiungere5circa 0％. I fattori scatenanti includono il basso livello di albumina sierica(　　2. Insufficienza renale renale Nei pazienti in stadio avanzato, la funzione renale peggiora, la quantità di urina diminuisce, i livelli di creatinina e azoto ureico nel sangue aumentano, è facile sviluppare insufficienza renale renale.
　　3. Infezione Poiché vi è una perdita massiccia di immunoglobuline nelle urine, la resistenza dell'organismo diminuisce, durante la malattia possono verificarsi vari tipi di infezioni.

　　La nefrite membranosa (MN) può manifestarsi in qualsiasi età, ma la maggior parte dei pazienti è diagnosticata oltre30 anni, l'età media di insorgenza è40 anni, l'età di picco di insorgenza è30～40 anni e50～60 anni due età. La malattia inizia spesso lentamente, di solito senza storia di infezione respiratoria superiore preesistente, pochi pazienti presentano proteinuria asintomatica, la maggior parte dei pazienti(70％～80％) hanno una grande quantità di proteinuria, manifestando la sindrome nefrosica. La latenza della nefrite membranosa (MN) è generalmente di alcune settimane a diversi mesi, durante le quali i depositi sottocapsulari glomerulari si formano gradualmente, ma l'aumento della quantità di proteinuria non è abbastanza per formare sintomi clinici, attirare l'attenzione dei pazienti,80％ dei pazienti ha come sintomo iniziale l'edema20％ si presenta con proteinuria per motivi clinici, la quantità di proteinuria espulsa nella nefrite membranosa idiopatica è solitamente di circa5～10g, può anche raggiungere20g/d, spesso di proteinuria non selettiva, la quantità di proteine urinarie fluttua molto a seconda dell'assunzione di proteine quotidiani, della posizione del corpo, dell'attività fisica e degli indici di dinamica del flusso ematico renale.50％ degli adulti e la maggior parte dei bambini appaiono ematuria microscopica, a differenza di molte glomerulonefriti acute successive alle infezioni acute, la maggior parte dei casi iniziali non ha ipertensione, ma con lo sviluppo della malattia30％～50％ dei pazienti ha una pressione sanguigna alta. La funzione renale è spesso normale nelle fasi iniziali, la funzione renale può peggiorare gradualmente e portare a insufficienza renale e uremia a causa della riduzione del filtraggio glomerulare e delle lesioni interstiziali nei primi settimane o mesi di insorgenza, la malattia è suscettibile di complicarsi con trombosi delle vene renali, la frequenza di incidenza in Cina può raggiungere40％, le cause scatenanti includono il basso livello di albumina sierica (

　　I pazienti con MN sono spesso asintomatici, presentano spesso la sindrome nefrosica classica, possono essere associati all'ipertensione o all'ematuria microscopica, l'ematuria macroscopica è rara; la proteinuria è selettiva bassa, la concentrazione di C3, C5b-9Aumentata, la concentrazione di C3Normalmente, la malattia può persistere per molti anni senza cambiamenti, alcune possono risolvere spontaneamente. Secondo le caratteristiche cliniche sopra menzionate, è possibile diagnosticare la MN, ma la diagnosi definitiva richiede la biopsia renale.

　　Per prevenire la nefrosi membranosa, è necessario fare quanto segue:
　　1.Rilassarsi, evitare di affaticarsi, prevenire le infezioni, mangiare una dieta a basso contenuto proteico, integrare vitamine. Evitare l'uso di farmaci dannosi per i reni.
　　2.Durante il trattamento medico, ogni1～2Controllo ambulatoriale settimanale, osservazione della analisi delle urine, funzione epatica e renale, nei pazienti pediatrici è necessario prestare attenzione allo sviluppo e alla crescita, per guidare la fine della terapia.
　　3.Dopo il controllo delle lesioni attive e la fine della terapia, è necessario ripetere la biopsia renale, osservare le modifiche patologiche delle cellule renali, valutare l'esistenza di una tendenza cronica e adottare misure tempestive.
　　4.Occorre proteggere la funzione renale residua, correggere i fattori che riducono il flusso ematico renale (come anemia, disidratazione, ipotensione, ecc.) e prevenire le infezioni, che sono importanti elementi da non trascurare nella prevenzione.

　　Le indagini per la nefrosi membranosa (MN) sono le seguenti:
　　1.Anatomia patologica
　　Dal punto di vista anatomopatologico, i reni sono gialli, ingranditi, poiché tutti i danni ai glomeruli di MN sono quasi uniformi, quindi le caratteristiche di ingrandimento renale delle altre malattie croniche renali non si vedono in MN, il che sembra spiegare la superficie cutanea renale relativamente liscia, anche nei casi in cui la malattia progredisce, i pazienti con insufficienza renale possono avere la formazione di cicatrici sottocutanee.
　　2.Esame al microscopio ottico
　　L'esame al microscopio ottico mostra un ispessimento diffuso delle pareti capillari glomerulari causato da depositi immunici, poiché le protuberanze della membrana basale circondano i depositi immunici colorati, che appaiono in forma di spine. Le lesioni glomerulari iniziali sono diffuse e uniformi, i rami capillari glomerulari sono rigidi, le pareti capillari sono ispessite e non c'è un aumento delle cellule. Dopo la colorazione con PAM, nelle lesioni tipiche si possono vedere gli aculei dei rami capillari e i complessi immunici depositati sotto l'epitelio. Le lesioni tardive si aggravano, le pareti capillari sono significativamente ispessite, il lume si restringe e si chiude, la matrice mesangiale si allarga e può svilupparsi ulteriormente la sferosi e la trasformazione vitrea dei glomeruli, le cellule epiteliali tubulari renali si trasformano in cellule bollose (cambiamenti caratteristici della sindrome nefrosica). Nei pazienti con ipertensione, ci sono significative lesioni di sclerosi arteriosa e arteriola, in aggiunta, nelle interstizi si possono vedere infiltrazioni di cellule infiammatorie, i macrofagi mononucleari e i linfociti sono i principali tipi di cellule negli interstizi, il supporto/prevalenza dei linfociti T indotti.
　　3.Esame elettronico
　　Tutta la corona capillare glomerulare mostra depositi di elettroni sottocutanei caratteristici, che potrebbero essere l'unica modifica della lesione precoce, si possono anche trovare depositi di complessi immuni grossolani sotto l'epitelio con depositi di elettroni densi, separati dalle sporgenze a chiodo, le cellule dei peduncoli si fondono, il GBM è normale all'inizio, poi appare una depressione a causa del deposito denso, infine il GBM avvolge completamente il deposito denso. Un altro carattere è la scomparsa dei depositi densi, con la comparsa di aree traslucide nella regione corrispondente, secondo l'osservazione dell'elettronicroscopia, alcune regioni residue del GBM si verificano all'esterno della riparazione, la nefrite MN primaria ha spesso fibrosi interstiziale e atrofia tubulare.
　　4.Esame di immunofluorescenza
　　I componenti immuni epatici e i complementi si depositano in modo caratteristico come granelli sottili e uniformi sotto l'epitelio nei vasi capillari, evidenziando il contorno dei capillari renali, tra cui IgG è il più comune,95percento dei casi ha C3deposizione, in aggiunta, possono essere depositi di IgA, IgM o persino IgE, la quantità di depositi varia a seconda della durata della malattia; all'inizio è scarsa, poi aumenta gradualmente, infine diminuisce, in alcuni casi si possono trovare HBsAg e CEA, la nefrite MN può essere suddivisa in base alla patologia4Fase:
　　Fase Ⅰ: nota anche come fase iniziale di deposito sottocutaneo, sotto il microscopio ottico non si osservano modifiche patologiche, in alcuni casi, il GBM può essere leggermente ispessito, sotto il microscopio elettronico, si può vedere che ci sono pochi complessi immuni depositati sotto l'epitelio, nella regione di deposito, si può vedere la fusione dei peduncoli, è degno di nota che nella fase iniziale della fase Ⅰ, l'esame elettronico è spesso normale, mentre l'immunofluorescenza è positiva, suggerendo che per la diagnosi precoce, l'esame di immunofluorescenza è più sensibile.
　　Fase Ⅱ: nota anche come fase di formazione delle sporgenze a chiodo, sotto il microscopio ottico, si può vedere che i capillari renali si ispessiscono, il GBM reagisce con un'iperplasia, cambiando in una forma a pettine - formazione delle sporgenze a chiodo, l'esame di immunofluorescenza mostra una grande quantità di complessi immuni sotto l'epitelio.
　　Fase Ⅲ: nota anche come fase di deposito intraglomerulare, sotto il microscopio ottico, i glomeruli renali iniziano a presentare una rigidità, l'obstruzione dei lumi dei capillari, le sporgenze a chiodo si connettono gradualmente in un unico strato, avvolgono i depositi, formando un binario, i depositi microscopici sotto il microscopio elettronico non sono chiaramente definiti.
　　Fase Ⅳ: nota anche come fase di sclerosi, con un ispessimento severo e irregolare del GBM, tortura dei capillari renali, atrofia dei glomeruli renali e comparsa di fibrosi, scomparsa delle sporgenze a chiodo; nella nefrite interstiziale, si possono vedere cellule infiammatorie e fibrosi associate a atrofia dei tubuli renali, depositi microscopici inclusi nel GBM che sono difficili da identificare, in questo momento, l'esame di immunofluorescenza di solito è negativo.

　　La dieta per la nefrite membranosa dovrebbe prestare attenzione a:
　　1Assumere con cautela il sale e il carbonato.I adulti normali introducono circa5-6grammi, in alcune regioni, la quantità di sale assunta da ogni persona al giorno può arrivare a12grammi, il sale è il cloruro di sodio, il carbonato è il carbonato di sodio, la soda è il bicarbonato di sodio. L'assunzione eccessiva di sale e carbonati può causare la ritenzione idrica nel corpo, indurre l'edema e scatenare l'edema, quindi i pazienti con edema renale dovrebbero controllare l'apporto di sale e carbonati, e ogni persona dovrebbe assumere sale2-3grammi è una dieta a basso contenuto di sale. Una dieta senza sale non è scientifica e, se protratta nel tempo, può causare debolezza, vertigini e altri sintomi.
　　2Bere acqua in quantità moderata.La quantità di urina di una persona normale è generalmente1-2chili, durante la fase oligurica dell'insufficienza renale acuta, e i pazienti con sindrome nefrosica, insufficienza renale cronica con oliguria e edema, devono controllare l'apporto di acqua. Poiché l'acqua non può essere espulsa, la ritenzione idrica nel corpo può aggravare l'edema e anche aggravare l'ipertensione, quindi l'apporto di acqua deve essere controllato in base all'urina.5millilitri è consigliabile. Dopo che l'urina aumenta, l'apporto di acqua può essere aumentato. I pazienti con urina normale non hanno limitazioni sull'apporto di acqua. Inoltre, per i pazienti con infezioni urinarie come l'infiammazione acuta della cistite, l'infiammazione uretrale e la cistite, oltre a cercare di curarsi tempestivamente e prendere medicine, bere molta acqua e urinare frequentemente è molto benefico per la guarigione della malattia.
　　3Scelta degli ingredienti.I pazienti con nefrite membranosa possono mangiare pesce, gamberi, uova, carne e altri alimenti. Questi alimenti contengono proteine di alta qualità. In presenza di malattie allergiche come la purpura allergica e la glomerulonefrite, è necessario usare con cautela a causa di sospetti di allergie agli alimenti a proteine estranei o storia di allergia ai pesce e gamberi. Di solito non è necessario evitare. Il pesce, i gamberi, le uova e la carne contengono una grande quantità di proteine animali, che sono i materiali di costruzione principali delle cellule e dei tessuti umani e sono molto importanti per l'essere umano. Dopo aver mangiato cibi contenenti proteine, il fegato li decompone e i reni li escretano. Pertanto, quando la funzione renale diminuisce, è necessario ridurre l'apporto di proteine in modo appropriato, al fine di soddisfare sia le esigenze nutrizionali metaboliche dell'organismo che non aumentare il carico renale.

　　Da lungo tempo, il trattamento della nefrite membranosa primaria (MN) ha suscitato controversie. Poiché alcuni pazienti possono presentare una remissione spontanea pochi mesi o persino anni dopo l'esordio, e gli steroidi glucocorticoidi e i farmaci citotossici hanno effetti collaterali. Per evitare che un periodo di osservazione troppo lungo ritardi la malattia, alcuni esperti sostengono che per i pazienti con proteinuria persistente, indipendentemente dalla gravità, è necessario eseguire prima del trattamento6mesi di follow-up dinamico e continuo, e trattamento sintomatico generale, e se necessario, trattamento farmacologico.

　　Prima parte: trattamenti generali

　　1Riposo e attività: quando si verifica la sindrome nefrosica, è necessario riposare a letto per aumentare il flusso sanguigno renale e facilitare la diuresi. Tuttavia, è necessario garantire attività moderata per prevenire la formazione di trombi e le complicazioni trombotiche. Dopo la remissione della sindrome nefrosica, aumentare gradualmente l'attività.

　　2Dieta: quando l'edema è significativo, è necessario seguire una dieta a basso contenuto di sale. Riguardo all'assunzione di proteine, si ritiene ora che la limitazione dell'assunzione di proteine può rallentare il progresso del danno renale. Una dieta a basso contenuto di proteine associata alla terapia con aminoacidi essenziali può ridurre l'albuminuria e proteggere la funzione renale, garantendo al contempo l'alimentazione del paziente. La malattia è spesso associata a iperlipidemia, quindi si raccomanda una dieta a basso contenuto di grassi per ridurre la comparsa di complicazioni come l'arteriosclerosi causata dall'iperlipidemia. Un gruppo di studi ha riportato che l'aggiunta di acidi grassi polinsaturi a una dieta ricca per gli animali sperimentali può ridurre i livelli di lipidi nel sangue degli animali, ridurre l'albuminuria e ridurre la gravità della sindrome glomerulare.

　　3、Trattamento diuretico: in base alla gravità della malattia, utilizzare farmaci diuretici vari in modo moderato.

　　4、Trattamento ipolipidemico: l'iperlipidemia può promuovere la scomparsa dei glomeruli renali, aumentare l'incidenza delle complicanze cardiovascolari e cerebrovascolari. L'iperlipidemia della sindrome nefrosica oltre alla variazione della quantità di lipoproteine, esiste anche una variazione della composizione delle lipoproteine e della variazione dello spettro apolipoproteina. Pertanto, in recente tempo, si presta maggiore attenzione al trattamento ipolipidemico. I farmaci ipolipidemizzanti a catena acida attraverso l'interruzione della sintesi di trigliceridi e colesterolo nel fegato, riducono la concentrazione di colesterolo nel siero. La probucol (propranolol) può aumentare la degradazione del colesterolo, l'antiossidazione, prevenire la formazione del lipoproteina a bassa densità ossidata.

　　5、Anticoagulazione: questa malattia è associata a uno stato di ipercoagulabilità, che è legata a vari fattori come la coagulazione e la fibrinolisi dei fattori della nefrite sindromica, la concentrazione del sangue, ecc. L'uso di diuretici potenti e di corticosteroidi a lungo termine e in grandi quantità ha aggravato questa tendenza. È consigliabile utilizzare farmaci anticoagulanti preventivi per questi pazienti.

　　6、Riduzione della proteinuria: oltre a una dieta a basso contenuto di proteine, è possibile utilizzare i seguenti farmaci: inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI), farmaci antipiretici e analgesici non steroidei, erbe di Thunder God Vine.

　　7、Stimolatori immunitari: la levamisolo può stimolare la funzione dei linfociti T, rafforzare la regolazione immunitaria. L'uso di BCG in congelamento secco nel trattamento della nefrite resistente ai trattamenti può ottenere un buon effetto.

　　8、Infusione endovenosa di immunoglobuline: l'IgG viene utilizzato per trattare la nefrite membranosa, l'uso specifico dell'IgG è 0.4g/kg, ogni settimana consecutivamente3giorni consecutivi2mesi, poi viene modificato a 0.4g/kg, ogni3settimane1volte consecutive10mesi.

　　2. Corticosteroidi e citotossici

　　1、Corticosteroidi: riguardo all'efficacia della terapia con corticosteroidi per MN, ci sono ancora controversie. Ci sono tre studi randomizzati controllati前瞻ici, che valutano l'efficacia dei corticosteroidi in modo diverso. I pazienti con nefrite membranosa primaria non dovrebbero essere trattati con corticosteroidi soli.

　　2、Citotossici:

　　(1）Ciclofosfamide (CTX) viene utilizzata insieme ai corticosteroidi;

　　(2）La busulfan viene utilizzata insieme ai corticosteroidi.

　　3. Ciclosporina (CsA)

      Studi hanno riportato che il ciclosporina (CsA) riduce la proteinuria principalmente migliorando la选择性 della porosità della membrana basale e la选择性 della carica e riducendo il filtraggio di scarto, promuovendo la ricostruzione dei peduncoli. Tuttavia, si dovrebbe notare che la ciclosporina (CsA) può causare reazioni avverse come l'ipertensione, l'aumento del livello di creatinina sierica, la nefrite interstiziale, ecc.