Cisto de vesícula biliar aguda

　　1. Causas de desenvolvimento

　　A vesícula biliar é um saco cego, conectado ao ducto biliar através de um canal curvo e fino. A principal causa da doença é a obstrução do canal da vesícula biliar devido a vários fatores, resultando em estase da bile, infecção bacteriana subsequente ou cisto de vesícula biliar químico. Em alguns casos, não há sinais claros de estase da bile na vesícula biliar, e a infecção bacteriana parece ser a única causa do cisto de vesícula biliar aguda.

　　1A estase da bile é um fator precursor e básico que causa cisto de vesícula biliar aguda, e suas causas podem ser大致可分为两类：divididas em duas categorias principais:

　　1Ocorre geralmente em pacientes com cisto de vesícula biliar aguda9Mais de 0% dos casos apresentam cálculos estagnados na garganta ou no canal da vesícula biliar, resultando em estase da bile; alguns autores acreditam que, mesmo que não sejam encontrados cálculos na vesícula biliar durante a cirurgia ou necropsia, isso não prova que não houve cálculos na fase inicial da doença, mas que possivelmente os cálculos foram despejados no ducto biliar común. Além dos cálculos, a conexão entre o canal da vesícula biliar e o ducto biliar común pode ser obstruída devido a um ângulo pequeno, ao canal da vesícula biliar ser curvo e deformado, ou a vasos sanguíneos anormais, aderências inflamatórias ao redor, invasão de vermes, bem como compressão de linfonodos inchados, etc., resultando em obstrução e estase da bile. Estudos sobre disfunção funcional confirmam que a disfunção muscular e neurológica do trato biliar, e a atividade de esvaziamento normal da vesícula biliar são impedidas, podendo causar estase temporária da bile. Quando há lesões em órgãos abdominais internos, como úlceras gástricas, úlcera duodenal, apendicite crônica ou peritonite renal, as vias nervosas internas são estimuladas patologicamente, e os impulsos estimulados são transmitidos ao córtex cerebral, resultando em disfunção funcional do córtex, e refletivamente causando disfunção da musculatura esfíncter do canal da vesícula biliar e da papila duodenal, resultando em espasmos e, portanto, estase da bile em todo o sistema biliar. A estase e a concentração prolongadas da bile na vesícula biliar podem estimular a mucosa da vesícula biliar, resultando em lesões inflamatórias, e, juntamente com infecções bacterianas, podem formar cistite aguda da vesícula biliar.

　　2As bactérias que causam cisto biliar agudo são aproximadamente70% são Escherichia coli, outras incluem Klebsiella, Bacillus anthracis, Staphylococcus, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Streptococcus, e ainda Streptococcus pneumoniae. Aproximadamente50% dos pacientes com cisto biliar agudo têm culturas bacterianas positivas de bile. A via de invasão bacteriana geralmente é pela bile ou linfângio, às vezes pode ser pela via inversa do intestino ou pela disseminação hematógena. Em resumo, há muitas vias para que as bactérias cheguem à vesícula biliar.

　　3Outras razões: Em alguns casos clínicos, a obstrução da bile e a infecção bacteriana não são a causa, mas outras razões. Isso ocorre principalmente devido a traumas e refluxo de suco pancreático. Traumas incluem cirurgias, queimaduras e outros que podem causar cisto biliar agudo. Durante o trauma, devido à dor, febre, desidratação, tensão emocional e outros, a viscosidade da bile aumenta e a esvaziamento diminui. Além disso, quando a via comum do pâncreas e da bile é obstruída, a trypsina no suco pancreático refletido é ativada pela bile, combinada com ácidos biliares, também pode ativar fosfolipase, transformando lecitina em lecitina lisossomal, ambos os quais agem na parede da vesícula biliar, causando danos.

　　Dois: Mecanismo de Desenvolvimento

　　Quando a via biliar ou o colo da vesícula biliar é obstruída de repente por cálculos ou por outras razões, devido ao fato de a vesícula biliar ser um cisto cego, ocorre estase ou concentração de bile, e a concentração de sais biliares estimula e danifica a vesícula biliar, causando cisto biliar agudo de natureza química; ao mesmo tempo, a estase da bile e/ou a obstrução de cálculos podem liberar fosfolipase A da mucosa epitelial danificada da vesícula biliar, hidrolisando lecitina da bile em lecitina lisossomal, alterando a estrutura da membrana biológica celular e causando cisto biliar agudo. Alguns autores descobriram que a parede do cisto inflamatório contém uma alta concentração de prostaglandinas, que também são consideradas um mediador que causa cisto biliar agudo. Se a obstrução da via biliar não for desobstruída a tempo, a pressão intra-cística continuará a aumentar, a parede da vesícula biliar ficará congestiva e inchada devido ao bloqueio do retorno venoso e linfático, causando isquemia, e a parede da vesícula biliar isquêmica é propensa a infecções bacterianas secundárias, agravando o processo do cisto biliar agudo, eventualmente levando a gangrena ou perfuração da vesícula biliar; para os idosos, os pacientes com diabetes e arteriosclerose são mais propensos a desenvolver necrose isquêmica da vesícula biliar. A isquemia da vesícula biliar, o agravamento da inflamação, e a gangrena na base da vesícula biliar são comuns clinicamente no início da doença.2Se não for tratado a tempo, rapidamente levará a perfuração e peritonite. Se houver obstrução simples do ducto biliar sem obstrução do suprimento sanguíneo da parede do cálice biliar e infecção bacteriana, desenvolvê-la-á em hidropsia biliar.

　　De acordo com a gravidade da inflamação e a duração da doença, a manifestação patológica da cistite aguda pode variar muito.

　　1A cistite aguda simples pertence ao tipo mais leve. Sua característica é o aumento leve do cálice biliar, congestão da parede do cálice biliar, inchaço da mucosa, a parede do cálice biliar ligeiramente espessa; ao observá-la a olho nu, o suco biliar é mais viscoso, ligeiramente opaco ou sem anormalidades, microscopicamente pode haver infiltrado de leucócitos, desprendimento da epitélio mucoso, mas a cultura bacteriana geralmente é negativa.

　　2A cistite purulenta, o cálice biliar aumenta significativamente devido à obstrução do ducto biliar, apresentando um tom azul-verde ou vermelho-alaranjado, a parede do cálice biliar está extremamente congestiva e espessa, os vasos serosos da camada serosa estão dilatados; a superfície do cálice biliar frequentemente tem precipitação purulenta e纤维素ar, a mucosa pode formar úlceras, o cálice biliar está cheio de pus. A exsudação inflamatória da parede do cálice biliar pode levar à adesão da peritônio adjacente e ao inchaço dos gânglios linfáticos. Neste momento, a cultura bacteriana do ácido biliar é frequentemente positiva. Microscopicamente, pode haver infiltrado macrófagos em grande quantidade, precipitação de cálcio bilirrubinato, cristais de colesterol.

　　3A cistite gangrenosa é grave, às vezes o cálice biliar se inflama excessivamente, a circulação sanguínea da parede do cálice biliar é obstruída, causando necrose isquêmica da parede do cálice biliar; as cálculos biliares podem se prender no colo do cálice biliar, causando necrose compressiva da parede do cálice biliar. Essas mudanças podem eventualmente levar à perfuração do cálice biliar, até mesmo à formação de fístula entre o cálice biliar e o duodeno. Microscopicamente, além de infiltrado de células inflamatórias, inchaço da parede do cálice biliar e hemorragia, também pode haver necrose limitada ou generalizada, isquemia, até perfuração; às vezes pode haver aterosclerose de pequenas artérias com estreitamento da luz vascular.

　　1A cistite gasotrófica aguda é um tipo específico de cistite, principalmente causada por infecção por Clostridium perfringens, um anaeróbio, frequentemente associada a Streptococcus, Escherichia coli e outras bactérias que causam infecção mista. A principal causa de infecção bacteriana é que, quando a cistite aguda se desenvolve até um certo ponto, o ácido biliar se acumula no cálice biliar, a parede do cálice biliar fica isquêmica e necrótica, o que não só reduz a pressão de oxigênio no tecido, facilitando o crescimento de bactérias anaeróbicas, mas também faz com que as bactérias continuem a produzir gás, espalhando-se em volta do cálice biliar. Nos últimos anos, os pesquisadores estrangeiros acreditam que o ácido biliar purulento estimula a mucosa biliar, liberando enzimas líticas, causando uma reação inflamatória que danifica ainda mais a mucosa biliar. Além disso, a fosfolipase A pode promover a conversão de fosfolípido do ácido biliar em fosfolípido lisossômico, promovendo a hemólise da mucosa e sangramento.

　　Os sintomas clínicos dos pacientes são semelhantes aos da cistocefalite biliar grave aguda, às vezes os pacientes podem ter icterícia e fezes pretas. A icterícia é principalmente devido à compressão do ducto biliar por bexiga inchada ou cálculos. A maioria dos pacientes tem abdômen inchado significativamente. Se houver perfuração da vesícula biliar, podem ocorrer sinais de peritonite biliosa, e em casos graves, podem ocorrer síndrome de disfunção multiorgânica.

　　A cistocefalite gasosa aguda é manifestada no raio-X do abdômen,24～48Após a H, pode ser observada a espessura da parede da vesícula biliar e o acúmulo de gás, e à medida que a condição piora, pode se espalhar para os tecidos ao redor da vesícula biliar. Se a vesícula biliar necrosar e perfurar, pode aparecer gás livre subdiaphragmático e líquido no abdômen, e deve-se prestar atenção ao distinguir o gás na vesícula biliar da fistula vesicular-entérica na radiografia. A ultra-som pode mostrar o acúmulo de gás na parede da vesícula biliar e no espaço cístico e os sinais de cistocefalite aguda. Devido à alta taxa de mortalidade da doença, o desenvolvimento rápido das lesões pode levar ao gangrena e perfuração da vesícula biliar no início, portanto, a cirurgia de remoção da vesícula biliar ou a criação de fistula vesicular devem ser realizadas cedo, e a drenagem do abdômen.

　　2A perfuração da cistocefalite aguda pode ter várias manifestações clínicas.

　　3A fistula vesicular interna é principalmente caracterizada por cistocefalite e doença de cálculos biliares como manifestações clínicas principais. Devido à localização diferente da fistula, ela tem manifestações clínicas diferentes. A mais comum é a fistula vesicular-gástrica intestinal, e algumas são fistulas internas formadas entre a vesícula biliar e a bexiga renal, bexiga urinária, ovário ou útero. Clinicamente, é comum que a vesícula biliar forme fistulas com o estômago, o duodeno, o cólon e o ducto biliar. Após a formação da fistula, os principais sintomas são infecções biliares recorrentes e cistocefalite aguda refluente. Após a expulsão de cálculos biliares pela fístula duodenal, pode ocorrer obstrução duodenal, e se alcançar o intestino delgado, pode causar obstrução mecânica no final do intestino delgado, conhecida clinicamente como obstrução intestinal por cálculo biliar. E os pacientes com fistula vesicular-colonica frequentemente apresentam diarreia de gordura, hiponatremia, desnutrição e outros.

　　A ultra-som tem uma taxa de diagnóstico alta para cálculos biliares, mas é difícil detectar fistulas internas. A tomografia computadorizada, após a inalação do contraste, se encontrar sombras de alta densidade na vesícula biliar que têm a mesma densidade que o intestino, o diagnóstico é estabelecido. O exame de bário e a radiografia do abdômen são métodos clínicos importantes e práticos para diagnosticar fistulas vesiculares internas, o primeiro pode diagnosticar diretamente a fistula vesicular-gástrica intestinal, e o segundo pode ver gases preenchendo a vesícula biliar ou o ducto biliar, e em alguns casos, a sombra dos cálculos intestinais, mas deve-se excluir fatores como a relaxação do esfíncter de Oddi, cistocefalite gasosa, cistite biliar, anastomose biliar-entérica.

　　4A abscesso hepático ocorre frequentemente no segmento V do fígado próximo à parede da vesícula biliar, e raramente em outras partes do fígado. As causas podem ser a invasão extravesicular da cistoperfite aguda até o tecido hepático, com o aparecimento e piora do abscesso hepático após a resolução da cistoperfite, ou a perfuração da cistocefalite aguda e invasão do tecido hepático real. Os pacientes têm febre alta e tremores, e a tomografia computadorizada do fígado mostra o aparecimento de áreas de baixa densidade e sombra líquida no segmento V do fígado.

　　1、dolor de dor aguda no quadrante superior direito do abdômen, radiado para a área subescapular direita, acompanhado de náusea, vômito.

　　2、febre, calafrio, falta de apetite, distensão abdominal.

　　3、10Aproximadamente 0% dos pacientes podem ter icterícia leve.

　　4、histórico de doença semelhante, dieta de gordura fácil para provocar, colecistolitíase, a apresentação de doença noturna é um ponto característico.

　　5、tensão muscular no quadrante superior direito do abdômen, dor ou dor de reação, sinal de Murphy positivo,3Aproximadamente 0%-5Aproximadamente 0% dos pacientes podem tocar na vesícula biliar inchada com dor.

　　Para prevenir a colecistite aguda, é necessário fazer o seguinte:

　　1、prestar atenção à dieta, comer alimentos leves, comer menos alimentos gordurosos e fritos, assados.

　　2、manter o trânsito intestinal normal.

　　3、mudar o estilo de vida sedentário, andar mais, se mover mais.

　　4、é necessário manter um espírito aberto, estar calmo e contente.

　　Primeiro, exames laboratoriais

　　1、o número total de leucócitos e neutrófilos

　　Aproximadamente8Aproximadamente 0% dos pacientes têm contagem de leucócitos aumentada, com uma média de (10～15)×109/L, o grau de aumento está relacionado à gravidade da lesão e à presença de complicações, se o número total de leucócitos estiver20×109/L acima, deve ser considerada a existência de necrose ou perfuração da vesícula biliar.

　　2、a concentração geral de bilirrubina sérica

　　Clínicamente, aproximadamente10％ dos pacientes têm icterícia, mas a concentração geral de bilirrubina sérica aumentada é aproximadamente25％, a concentração geral de bilirrubina sérica dos pacientes com colecistite aguda geralmente não excede34μmol/L, se for maior do que85.5μmol/L deve ser considerada a presença de cálculos biliares comuns; quando há pancreatite aguda concomitante, o conteúdo de amilase no sangue e na urina também aumenta.

　　3、enzimas de transaminase séricas

　　4Aproximadamente 0% dos pacientes têm enzimas de transaminase sérica anormais, mas a maioria está400U abaixo, raramente atingem o nível aumentado de hepatite aguda.

　　Dois, exames de imagem

　　1、ultrassonografia tipo B

　　A ultrassonografia é um método de exame não invasivo rápido e simples para colecistite aguda, suas principais características de imagem são:

　　（1）O comprimento e a largura da vesícula biliar podem ser normais ou ligeiramente maiores, devido ao aumento da tensão, geralmente são elípticos.

　　（2）A parede da vesícula biliar está espessa, a contorno é nebuloso; às vezes, a maioria está em forma de anel duplo, a espessura é maior do que3mm.

　　（3）A transmissão de som do conteúdo da vesícula biliar é reduzida, aparecem pontos de eco difusos e nebulosos.

　　（4）O efeito de contraste na margem inferior da vesícula biliar é enfraquecido ou desaparece.

　　2、exames de raio-X

　　exame próximo20% dos cálculos biliares agudos podem ser visíveis em radiografias de tórax, colecistite supurativa ou colecistocondromatose, também podem ser vistos como sombras de aumento da vesícula biliar ou tecidos inflamatórios.

　　3、exames de tomografia computadorizada

　　A ultrassonografia às vezes pode substituir a tomografia computadorizada, mas os pacientes com complicações que não podem ser diagnosticados precisam fazer exames de tomografia computadorizada, a tomografia computadorizada pode mostrar espessamento acima3A parede da vesícula biliar, se os cálculos biliares estiverem encravados no ducto cístico e causarem a显著enlargement da vesícula biliar, a camada subserosa da vesícula biliar e os tecidos adjacentes e a gordura ao redor devido à edema secundário apresentam um anel de densidade baixa, a perfuração da vesícula biliar pode ser vista como um abscesso líquido na área do fosso da vesícula biliar, se houver bolhas na parede da vesícula biliar ou no interior da vesícula biliar, sugere 'gaseosa colecistite', esses pacientes geralmente têm gangrena da vesícula biliar, a densidade da parede inflamatória da vesícula biliar aumenta significativamente durante a tomografia computadorizada com contraste.

　　4de cintilografia biliar endovenosa

　　Para colecistite aguda difícil de diagnosticar, se a bilirrubina sérica estiver3mg％(51μmol/L) dentro, sem danos graves à função hepática, pode ser feita após a admissão24Dentro de 0h para a cintilografia biliar endovenosa (o paciente não precisa de preparação, usando)30% de meglumina de bário20ml), se o ducto biliar e a vesícula biliar estiverem ambos visíveis, pode-se excluir a colecistite aguda; se apenas a vesícula biliar for visível após a demora, também pode ser excluída a colecistite aguda, se o ducto biliar for visível e a vesícula biliar passar4Após 0h ainda não aparecer a imagem, pode ser diagnosticada como colecistite aguda, se não aparecer a imagem do ducto biliar e da vesícula biliar, a maioria é colecistite aguda, atualmente devido à imagem de ultra-som ter se tornado o método de escolha para doenças do sistema biliar, a cintilografia biliar oral e endovenosa já não é usada tão frequentemente.

　　5de radionuclídeo

　　injeção venosa131I-Rosametil ou99mTc-Diacetato de dimetilamino99mTc-Após a injeção de HIDA) para a cintilografia do fígado e da vesícula biliar, geralmente após a injeção9Dentro de 0 minutos, se a vesícula biliar não apresentar radioatividade, sugere que o ducto cístico está obstruído, geralmente devido a colecistite aguda, este método é seguro e confiável, com uma alta taxa de positividade, portanto, há relatórios99mTc-A cintilografia com HIDA pode ser a técnica de exame de escolha para a colecistite aguda.

　　O que não deve comer o paciente com colecistite aguda:

　　1Evite alimentos fritos e fritos, evite ovos, sopas de carne e álcool;

　　2Reduza a ingestão de alimentos gordurosos e fritos.

　　3Evite comer cérebro, rins e ovos de aves, etc.

　　Primeiro, tratamento

　　O tratamento da colecistite aguda deve ser diferenciado de acordo com as diferentes causas, para a colecistite aguda cística, geralmente é recomendado o tratamento cirúrgico, mas a escolha do momento da cirurgia ainda está em debate. Geralmente, sob tratamento não cirúrgico60% a80% dos pacientes com cisto de colecistite aguda podem obter alívio, e então proceder a cirurgia eletiva, a qual tem uma taxa de complicações e mortalidade significativamente menor do que a cirurgia aguda. Recentemente, vários estudos prospectivos e aleatórios mostraram que a cirurgia de remoção da vesícula biliar precoce para a colecistite aguda (realizada no momento do diagnóstico) é superior à cirurgia eletiva após a resolução aguda, pois a taxa de complicações é significativamente menor, o número de dias de hospitalização diminui e não há mais recorrência. Para pacientes com colecistite não cística, devido à sua situação geralmente mais complexa e maior número de complicações, a cirurgia deve ser feita precocemente. Portanto, a escolha do momento da cirurgia para pacientes com colecistite aguda é muito importante.

　　O método cirúrgico principal é a cirurgia de remoção da vesícula biliar ou a cirurgia de fistulização da vesícula biliar. Se a condição do paciente permitir e não houver contraindicações, geralmente é feita a cirurgia de remoção da vesícula biliar. Mas para pacientes em alto risco, a cirurgia de fistulização da vesícula biliar deve ser feita sob anestesia local para alcançar os objetivos de descompressão e drenagem.

　　1A cirurgia de remoção da vesícula biliar é o método mais completo, e atualmente é também o mais seguro, com uma taxa de mortalidade cirúrgica geral

　　Até este ponto da dissecção, deve-se distinguir com atenção para evitar lesões no ducto hepático direito e na artéria hepática direita. Se encontrar inflamação grave e relação anatômica não clara, pode-se primeiro encontrar o ducto biliar común, abrir e explorar para inserir um cateter no ducto biliar comum, ajudando a identificar o ducto cístico. De forma mais simples, pode-se usar a técnica retrógrada para separar a vesícula biliar, começando pela base da vesícula biliar, descolando-a da superfície hepática, e finalmente tratando o ducto cístico e a artéria cística. Geralmente, o extremo residual do ducto cístico deve ser mantido3～4mm de comprimento, que pode evitar que a linha de nó deslize e também evitar a formação de bolsa cega pós-operatória. Quando encontrar hemorragia grave durante a anatomia da vesícula biliar, não deve-se puxar cegamente na poça de sangue, para não ferir estruturas importantes como a via biliar comum e a veia porta, etc. Neste momento, é possível usar o dedo indicador da mão esquerda para se estender ao orifício do omentum, e com o polegar, apertar a artéria hepática固有 no ligamento hepatoduodenal, para parar a hemorragia, e depois limpar o campo cirúrgico para determinar a localização do ponto de hemorragia, e para a hemostasia completa. Quando descolar a vesícula biliar do leito hepático, deve-se puxar e amarrar cuidadosamente as pequenas ramificações vasculares que entram diretamente no leito hepático, e colocar um dreno no sulco da vesícula biliar para evitar coagulação e infecção.

　　2A colecistostomia é indicada para pacientes em estado crítico, que não suportam cirurgias mais complexas. Esses pacientes têm uma inflamação local da vesícula biliar grave, muita hemorragia, limites anatômicos não claros, e se for forçado a realizar uma colecistectomia complexa, pode ocorrer complicações ou lesões acidentais de estruturas importantes da porta hepática, aumentando a taxa de mortalidade cirúrgica. O objetivo da colecistostomia é drenar o foco infeccioso de maneira simples, evitar a necrose e perfuração, e para a remoção completa do foco, deve ser deixado para tratamento futuro. A cirurgia geralmente é feita por uma incisão próxima à base da vesícula biliar (se possível, localizada por ultra-som), como uma incisão subcostal direita. Após fazer um nó de bolsa duplo na base da vesícula biliar, aspirar e aliviar a pressão no centro, cortar uma pequena abertura para explorar a vesícula biliar e tentar remover completamente os cálculos, em seguida, inserir18～22F do cateter de funil, apertar e amarrar as duas correntes de nó de bolsa. Em seguida, lavar a vesícula biliar com soro salino aquecido e observar se há extravasamento de líquido, se possível, fixar a base da vesícula biliar na parede abdominal, e colocar um tubo de drenagem ao lado da vesícula biliar.

　　Se o paciente não suportar a cirurgia, pode ser feita uma punção e drenagem da vesícula biliar sob orientação de ultra-som, que pode aliviar a condição em certa medida. Quando possível, também pode ser feita a cirurgia de colecistectomia laparoscópica.

　　Dois, prognóstico

　　A colecistite aguda pode ser tratada com métodos internos, cerca de80% a9％pode ser regredida e curada, outro10％a20% dos pacientes devido ao agravamento da doença que requer cirurgia. É importante destacar que os pacientes chamados de 'curados' podem ter recorrências posteriores, ou desenvolver complicações como cálculos biliares ou colecistite, que exigem tratamento cirúrgico. A taxa de mortalidade total da colecistite aguda é5％A cirurgia é prognóstica melhor, cerca de70% a80% dos pacientes podem se recuperar. O prognóstico depende principalmente da idade do paciente, presença de complicações, estágio da doença, preparação pré-operatória e tipo de cirurgia.