Colecistite acuta

　　1. Cause di insorgenza

　　La cistifellea è una sacca cieca che si connette alle vie biliari attraverso un dotto cisterne curvo e lungo. La principale causa della malattia è l'ostruzione del dotto cisterne, la stasi della bile e le infezioni batteriche o colecistite chimica che ne conseguono. In pochi casi non si osserva una stasi significativa della bile nella cistifellea, e l'infezione batterica sembra essere l'unica causa della colecistite acuta.

　　1La stasi della bile è un fattore precipitante e fondamentale per la colecistite acuta, la cui causa può essere suddivisa in due categorie principali:

　　(1Ostruzione meccanica: generalmente si ritiene che i pazienti con colecistite acuta9Più del 0% dei casi presentano una stasi di calcoli nel collo o nel dotto cisterne della cistifellea, causando la stasi della bile; alcuni autori ritengono che nemmeno la scoperta di calcoli nella cistifellea durante l'intervento chirurgico o l'autopsia possa dimostrare l'assenza di calcoli durante la fase iniziale della malattia, poiché i calcoli potrebbero essere stati espulsi nel dotto cisterne. Oltre ai calcoli, la sezione di connessione tra il dotto cisterne e il dotto cisterne biliare può essere ostruita a causa di un angolo troppo piccolo, la curvatura e la deformità del dotto cisterne stesso, o per via di vasi sanguigni anomali, infiammazioni periferiche e aderenze, invasione di ascaridi e compressione da linfonodi ingranditi, causando ostruzione e stasi della bile. Le ricerche sulle disfunzioni funzionali hanno dimostrato che la disordine muscolare e nervoso delle vie biliari può ostruire l'espulsione normale della cistifellea, causando una stasi temporanea della bile. Quando ci sono lesioni degli organi viscerali, come ulcere gastriche, duodenali, appendicite cronica o peritonite peri-renale, le stimolazioni patologiche delle nervi viscerali possono trasmettersi al cortecce cerebrale, causando disordine funzionale del cortecce, che può portare a una contrazione riflessa dei muscoli sphincter del dotto cisterne e del papillo del duodeno, causando una stasi della bile nel sistema biliare. La stasi a lungo termine e la concentrazione della bile nella cistifellea possono irritare la mucosa cisterne, causando lesioni infiammatorie, e insieme all'infezione batterica, possono portare alla colecistite acuta.

　　2Batteri che causano colecistite acuta i batteri sono circa70％ sono Escherichia coli, altri includono Klebsiella, Bacillus anthracis, Staphylococcus, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Streptococcus, e altri come Streptococcus pneumoniae. Circa50％ dei pazienti con colecistite acuta hanno un esame colturale batterico del bile positivo. Il percorso di invasione dei batteri generalmente passa attraverso il bile o i vasi linfatici, a volte può anche entrare nel dotto biliare o diffondersi via sangue. In sintesi, ci sono molti percorsi per i batteri che raggiungono la colecistite.

　　3Altri motivi Clinicamente ci sono pochi casi che non hanno ritenzione del bile né infezione batterica per altre ragioni. Principalmente si vedono nel trauma e nel reflusso di胰液. Il trauma include interventi chirurgici, ustioni e altri che possono causare colecistite acuta. Durante il trauma, a causa del dolore, della febbre, della disidratazione, della tensione emotiva e altri, la viscosità del bile aumenta e la decomprensione diminuisce. Inoltre, quando l'ostruzione del dotto comune di胰胆 si verifica, il trypsina nel胰液 refluito viene attivata dal bile, si combina con l'acido biliare e può attivare la fosfolipasi, trasformando il fosfolipide in fosfolipide emolitico, entrambi agiscono sulla parete della colecistite, causando danni.

　　Due: meccanismo di insorgenza

　　Quando il dotto cisticale o il collo della cistifellea si ostruisce improvvisamente a causa di calcoli o per altre ragioni, poiché la cistifellea è un sacco cieco, si verifica la ritenzione o la concentrazione del bile, e la concentrazione di sali di bile stimola e danneggia la cistifellea, causando colecistite acuta chimica; contemporaneamente, la ritenzione del bile e (o) l'ostruzione dei calcoli possono far liberare la fosfolipasi A dalla mucosa epiteliale danneggiata della cistifellea, trasformando il fosfolipide del bile in fosfolipide emolitico, alterando la struttura della membrana biologica cellulare e causando colecistite acuta. Altri autori hanno scoperto che la parete della colecistite infiammatoria contiene una concentrazione elevata di prostaglandine, che ritengono sia un altro agente che provoca colecistite acuta. Se l'ostruzione del dotto cisticale non viene risolta in tempo, la pressione nel lume della colecistite continuerà a aumentare, la parete della colecistite sarà ipertrofica e edematoso a causa dell'ostruzione del ritorno del sangue e del liquido linfatico, causando ischemia, e la parete della colecistite ischemica è facile a sviluppare infezione batterica secondaria, il che può aggravare il processo della colecistite acuta, portando alla necrosi o perforazione della colecistite; per gli anziani, i pazienti con diabete e la硬化 delle arterie è più facile sviluppare la necrosi ischemica della colecistite. L'ischemia della colecistite, l'aggravamento dell'infiammazione, e la necrosi della base della colecistite sono comuni clinicamente nei primi giorni di insorgenza della malattia.2Se non trattata in tempo, si svilupperanno rapidamente perforazione e peritonite. Se l'obstruzione del dotto colecistico è semplice senza difficoltà di circolazione sanguigna della parete della colecisti e infezione batterica, si svilupperà in colecitosi.

　　Secondo la gravità dell'infiammazione e la lunghezza della malattia, le manifestazioni patologiche della colecistite acuta possono essere molto diverse.

　　1L'infiammazione cistica semplice appartiene al tipo più leggero. I suoi sintomi sono l'ingrandimento lieve della colecisti, iperemia della parete della colecisti, edema della mucosa, leggera ipertrofia della parete della colecisti; l'osservazione macroscopica del bile è più viscoso, leggermente torbido o senza anomalie significative, al microscopio si possono vedere l'infiltrazione di leucociti, desquamazione dell'epitelio mucoso, ma la coltura batterica è spesso negativa.

　　2L'infiammazione cistica suppurativa la colecisti si ingrandisce significativamente a causa dell'obstruzione del dotto colecistico, assumendo un colore blu-verde o grigio-rosa, la parete della colecisti è iperemica e ipertrofica, i vasi della membrana serosa si dilatano; la superficie della colecisti è spesso coperta da sedimenti fibrinogeni purulenti, la mucosa può formare ulcere, l'intera colecisti è piena di pus. La secrezione infiammatoria della parete della colecisti può causare aderenze con la peritoneite vicina e ingrandimento dei linfonodi. In questo momento, la coltura batterica del bile è spesso positiva. Al microscopio si possono vedere un'infiltrazione massiccia di monociti, precipitazione di calcare bilirubinico, cristalli di colesterolo.

　　3L'infiammazione cistica gangrenosa diventa grave, a volte la colecisti si ingrandisce eccessivamente, la circolazione sanguigna della parete della colecisti è bloccata, causando necrosi ischemica della parete della colecisti; i calcoli colecistici possono bloccarsi nel collo della colecisti, causando necrosi compressiva della parete della colecisti. Questi cambiamenti possono portare alla perforazione della colecisti, persino alla formazione di fistole interne tra colecisti e duodeno. Al microscopio, oltre all'infiltrazione di cellule infiammatorie, edema della parete della colecisti e sanguinamento, si possono vedere necrosi limitata o diffusa, ischemia, persino perforazione; a volte si può vedere la aterosclerosi delle piccole arterie associate a stenosi della cavità vasale.

　　1L'infiammazione cistica ematogena è una forma speciale di colecistite, principalmente causata dall'infezione da Clostridium perfringens, un anaerobico, spesso associata a Streptococcus, Escherichia coli e altri batteri che causano infezioni miste. La principale causa dell'infezione batterica è che quando la colecistite acuta si sviluppa fino a un certo punto, il pus si accumula nella colecisti, la parete della colecisti diventa ischemica e necrotica, il che non solo riduce la pressione parziale dell'ossigeno nei tessuti, facilitando la crescita dei batteri anaerobi, ma anche produce gas da parte di vari batteri che si diffondono attorno alla colecisti. Negli ultimi anni, gli studiosi cinesi hanno ritenuto che il pus bilioso nella colecisti stimoli la mucosa colecistica, rilasciando enzimi lisiolitici, causando una ulteriore lesione infiammatoria della mucosa colecistica. Allo stesso tempo, l'esterasi fosforilica A può promuovere la trasformazione dell'lecitina biliosa nel lecitolo emolitico, promuovendo la lisi emolitica e il sanguinamento della mucosa.

　　I sintomi clinici dei pazienti sono simili a quelli della colecistite biliare acuta grave, a volte i pazienti possono presentare ittero e feci nere. L'ittero è principalmente dovuto alla compressione del dotto biliare da colecisti ingrandita o calcoli. La maggior parte dei pazienti presenta un aumento significativo dell'addome. Se si verifica una perforazione della colecisti, possono comparire i segni di peritonite biliare, e in casi gravi possono causare sindrome multi-organica di disfunzione.

　　L'infiammazione colecistica a gas acuta si verifica sull'immagine a raggi X dell'addome24～48Dopo H, si può vedere che la parete della colecisti è spessa e c'è aria, con il peggioramento della malattia, può diffondersi ai tessuti circostanti della colecisti. Se la colecisti si necrotizza e si perfora, può apparire gas libero sottocostale e fluido addominale, nella diagnosi per immagini X应注意与胆囊肠道内瘘时胆囊积气相鉴别。L'ecografia può vedere la parete della colecisti e l'aria accumulata nella cavità colecistica e i segni ecografici dell'infiammazione colecistica acuta. Poiché la mortalità di questa malattia è alta, lo sviluppo delle lesioni è rapido, e la gangrena colecistica e la perforazione possono comparire precocemente, quindi è necessario eseguire la colecistectomia o la colecistostomia precocemente e la drenaggio addominale.

　　2La perforazione della colecistite acuta può presentarsi con vari sintomi clinici.

　　3Le fistole colecistiche interne sono principalmente manifestate con colecistite e calcoli biliari, e le manifestazioni cliniche variano a seconda della posizione della fistola. Le più comuni sono le fistole colecistico-gastrointestinali, in pochi casi le fistole si formano tra la colecisti e la cistifellea renale, la vescica, l'ovaio o l'utero. Clinicamente, è abbastanza comune che la colecisti si formi fistole con lo stomaco, il duodeno, il colon e il dotto biliare comune. Dopo la formazione delle fistole, le principali manifestazioni cliniche sono infezioni biliari ricorrenti e colecistite acuta reflusiva. Dopo che i calcoli biliari passano attraverso la fistola duodenale, possono verificarsi ostruzioni duodenali, se raggiungono l'intestino tenue possono causare ostruzione meccanica alla fine dell'intestino tenue, clinicamente chiamata ostruzione intestinale da calcoli biliari. I pazienti con fistole colecistocoliche spesso presentano diarrea grassa, iponatremia, malnutrizione e così via.

　　L'ecografia ha una alta percentuale di diagnosi di calcoli biliari, ma è difficile trovare fistole interne. La TC, dopo aver scansionato con il mezzo di contrasto orale, se vede che la colecisti presenta un'immagine iperdensa a densità simile a quella dell'intestino, la diagnosi è confermata. La radiografia a raggi X dell'addome con bario e la radiografia a raggi X addominale sono mezzi clinici importanti e pratici per diagnosticare le fistole colecistiche interne, il primo può diagnosticare direttamente le fistole colecistico-gastrointestinali, mentre il secondo può vedere il gas riempie la colecisti o il dotto biliare, e in alcuni casi può vedere l'ombra dei calcoli intestinali, ma devono essere escluse le cause come la rilassamento dell' sphincter di Oddi, colecistite a gas, colecistite biliare, anastomosi colecisto- intestinale.

　　4La colecistite empyemica si verifica spesso nel segmento V del fegato adiacente alla parete della colecisti, in pochi casi è un ascesso epatico in altre parti del fegato. Le cause possono essere l'infezione suppurativa acuta della colecisti che si estende all'epitelio epatico, con la risoluzione della colecistite l'ascesso epatico si sviluppa e peggiora, o può essere una perforazione della colecisti acuta che penetra nel tessuto epatico reale. I pazienti presentano febbre alta e brividi, la TC del fegato mostra un'area ipodensa e oscurità liquida nel segmento V del fegato.

　　1、dolore acuto e persistente nel quadrante superiore destro dell'addome, che si irradia alla regione subscapolare destra, accompagnato da nausea e vomito.

　　2、brividi, febbre, anemia, distensione addominale.

　　310％ dei pazienti può avere ittero lieve.

　　4、aveva una storia simile in passato, la dieta a grassi può scatenare, i calcoli biliari sono un tratto distintivo della malattia notturna.

　　5、la tensione muscolare addominale destra superiore, dolore o reazione dolorosa, il segno di Murphy è positivo,30％-50％ dei pazienti possono toccare la colecistea ingrandita con dolore.

　　Per prevenire la colecistite acuta, è necessario fare quanto segue:

　　1、attenersi a una dieta leggera, evitare di mangiare cibo grasso e fritto, cotto e arrostito.

　　2、mantenere le feci fluide.

　　3、è necessario cambiare lo stile di vita sedentario, muoversi di più, fare più esercizio fisico.

　　4、è necessario mantenere un atteggiamento aperto e una buona umore, evitare di essere irritato e stressato.

　　Primo, esami di laboratorio

　　1、numero totale di globuli bianchi e granulociti

　　circa80％ dei pazienti hanno un aumento del conteggio dei globuli bianchi, con un valore medio di10～15)×109/L, la sua elevazione è correlata alla gravità della lesione e alla presenza di complicanze, se il numero totale di globuli bianchi è20×109/L, dovrebbe essere considerata la necrosi o la perforazione della colecistea.

　　2、totale di bilirubina sierica

　　Clinicamente circa10％ dei pazienti ha ittero, ma quelli con aumento del totale di bilirubina sierica sono circa2534μmol/L, se supera855μmol/L, se supera

　　3、enzimi transaminatici sierici

　　40％ circa dei pazienti hanno enzimi transaminatici anormali, ma la maggior parte è400U al di sotto, raramente arriva al livello aumentato durante l'epatite acuta.

　　Secondo, esami di imaging

　　1、ecografia tipo B

　　L'ecografia è un metodo di esame non invasivo, rapido e semplice per la colecistite acuta, le sue caratteristiche ecografiche principali sono:

　　（1）La lunghezza e la larghezza della colecistea possono essere normali o leggermente più grandi, a causa dell'aumento della tensione spesso sono ovali.

　　（2）L'ispessimento della parete della colecistea è sfocato; a volte la maggior parte è a forma di anello, la sua spessore è maggiore di3mm.

　　（3）La trasparenza acustica del contenuto della colecistea si riduce, apparire come punti di eco diffusi e nebulosi.

　　（4）L'effetto di contrasto alla base della colecistea si indebolisce o scompare.

　　2、radiografia a raggi X

　　Controllare20％ dei calcoli cistici acuti possono essere visibili in una radiografia a raggi X, la colecistite suppurativa o l'accumulo di bile possono anche mostrare ombre di organi ingranditi o tessuti infiammatori.

　　3、TC esame

　　La risonanza magnetica può sostituire a volte la TC, ma i pazienti con complicazioni che non possono essere diagnosticati devono fare la TC, la TC può mostrare un ispessimento superiore a3La parete della cistifellea, se i calcoli della cistifellea si bloccano nel dotto cistico causando un aumento significativo della cistifellea, le tessute circostanti la sottocapsula serosa della cistifellea e il grasso presentano un anello a bassa densità a causa di edema secondario, la perforazione della cistifellea può essere vista come una cisti emorragica con livello di liquido, se la parete della cistifellea o il contenuto della cistifellea mostrano bolle, suggerisce la colecistite ematemebratica, spesso questi pazienti presentano necrosi della cistifellea, durante la scansione di contrasto la densità della parete infiammatoria della cistifellea aumenta significativamente.

　　4、cistografia endovenosa

　　Per la colecistite acuta difficile da diagnosticare, se il livello di bilirubina nel siero è maggiore di3mg％(51μmol/L) entro, se la funzione epatica non è gravemente danneggiata, può essere eseguita dopo l'ingresso in ospedale24h per fare la cistografia endovenosa (il paziente non ha bisogno di preparazione, utilizzare30% del mezlatinio20ml), se il dotto cistico e la cistifellea sono visibili, si può escludere la colecistite acuta; se solo la cistifellea è visibile in ritardo, si può anche escludere la colecistite acuta, se il dotto cistico è visibile e la cistifellea è passata4h dopo che non è ancora visibile, può essere diagnosticato come colecistite acuta, se entrambi il dotto cistico e il dotto cistico non sono visibili, la maggior parte di loro è la colecistite acuta, attualmente a causa dell'ecografia è diventata il metodo di diagnosi primario per le malattie del sistema biliare, la cistografia orale e endovenosa è stata utilizzata molto meno.

　　5、immagine a emivita

　　Iniezione endovenosa131I-Rosso o99mTc-Dimetilaminodiacetato (99mTc-HIDA) per eseguire la scintigrafia del fegato e della cistifellea, di solito entro9Se la cistifellea non è radioattiva entro 0 minuti, indica che il dotto cistico è ostruito, nella maggior parte dei casi è la colecistite acuta, questo metodo è sicuro e affidabile, con un tasso di positività relativamente alto, quindi ci sono rapporti99mTc-La scintigrafia HIDA può essere utilizzata come metodo di diagnosi primario per la colecistite acuta.

　　Cosa non mangiare meglio con la colecistite acuta:

　　1、evitare di mangiare cibi fritti e cotti, evitare di mangiare uova, brodo di carne e bere alcolici;

　　2、limitare l'assunzione di cibi grassi e fritti.

　　3、non mangiare il cervello, i reni degli animali, le uova di gallina e così via.

　　1、治疗

　　Il trattamento della colecistite acuta dovrebbe essere diversificato in base alle diverse cause, per la colecistite acuta litiasica si consiglia generalmente il trattamento chirurgico, ma la scelta del momento dell'intervento chirurgico è attualmente oggetto di controversie. Si ritiene che sotto il trattamento non chirurgico60％～80% dei pazienti con colecistite acuta litiasica può ottenere un sollievo, quindi eseguire un intervento chirurgico programmato, le complicazioni e la mortalità delle operazioni programmate sono molto inferiori a quelle dell'operazione acuta. Recentemente, alcune ricerche prospettive randomizzate hanno dimostrato che la cistiectomia precoce della colecistite acuta (eseguita immediatamente al momento della diagnosi) è superiore alla cistiectomia programmata dopo la crisi acuta, i cui vantaggi sono una riduzione significativa della frequenza delle complicazioni, una riduzione del numero di giorni di degenza ospedaliera e non più di apparizioni di attacchi. Per i pazienti con colecistite acuta non litiasica, poiché la loro situazione è spesso più complessa, ci sono più complicazioni, è necessario intervenire chirurgicamente in tempo. Pertanto, la scelta del momento dell'intervento chirurgico per i pazienti con colecistite acuta è molto importante.

　　Il metodo di trattamento principale è la cistiectomia o la cistiostomia, se la condizione del paziente lo permette e non ci sono controindicazioni, di solito si esegue la cistiectomia. Ma per i pazienti in condizioni critiche, è necessario eseguire la cistiostomia sotto anestesia locale per raggiungere l'obiettivo di decompresione e drenaggio.

　　1L'operazione di cistiectomia è il metodo di chirurgia più completo, e al momento è anche un'operazione relativamente sicura, con un tasso di mortalità operatoria complessiva

　　All'ora dell'anatomia, è necessario distinguere attentamente per evitare di danneggiare il dotto cistico destro e l'arteria epatica destra. Se si incontra un'infiammazione grave e una relazione anatomichecchiara, è possibile cercare prima il dotto cistico comune, esplorare e inserire un catetere nel dotto cistico comune per aiutare a identificare il dotto cistico della cistifellea. In modo più semplice, è possibile separare la cistifellea in senso retrogrado, iniziando dalla base della cistifellea, staccare la cistifellea dalla superficie epatica, e infine trattare il dotto cistico della cistifellea e l'arteria cistica. La porzione residua del dotto cistico della cistifellea di solito rimane3～4mm di lunghezza, che può prevenire lo slittamento della suture di legatura e prevenire la formazione di una sacca cieca post-operatoria. Quando si incontra emorragia massiccia durante l'anatomia della colecisti, non è consigliabile afferrare a caso nel sangue, in modo da non ferire strutture importanti come il dotto cistico e la vena portale. In questo caso, è possibile utilizzare il dito medio della mano sinistra per entrare nel foro del retto, stringere insieme con il pollice il legamento epatododigastro, fermare l'emorragia, pulire il campo operatorio, determinare la posizione dell'emorragia e fermare l'emorragia completamente. Quando si stacca la colecisti dal letto epatico, è necessario afferrare e legare attentamente le ramificazioni vascolari che entrano direttamente nel letto epatico, e posizionare un drenaggio nella fossa della colecisti per prevenire la coagulazione del sangue e l'infezione.

　　2、La colecistostomia è indicata per pochi pazienti in condizioni critiche che non possono sopportare interventi chirurgici più complessi. Questo tipo di pazienti ha una infiammazione locale della colecisti grave, emorragia abbondante, confini anatomici non chiari, se si esegue forzatamente un intervento di colecistectomia complesso, può causare complicazioni o ferire strutture importanti come la porta epatica, aumentando la mortalità operatoria. L'obiettivo della colecistostomia è utilizzare metodi semplici per drenare i focolai infettivi, prevenire la necrosi e la perforazione, e per la rimozione definitiva dei focolai, è necessario trattare in un momento successivo. L'intervento chirurgico è spesso eseguito attraverso una incisione il più vicino possibile alla base della colecisti (se possibile, posizionata con l'ecografia), come l'incisione sotto il margine del rene destro. Dopo aver eseguito una suture a pacchetto a doppio pacchetto nella base della colecisti, aspirare e decompresione al centro, tagliare un piccolo foro per esplorare la colecisti e cercare di rimuovere i calcoli il più possibile, poi inserire18～22Un catetere fungoso di tipo F, stringere e legare due suture a pacchetto. Poi lavare la colecisti con acqua salata calda e osservare se c'è perdita di liquido, se possibile fissare la base della colecisti sulla parete addominale, posizionare un tubo di drenaggio accanto alla colecisti.

　　Se il paziente non può sopportare l'intervento chirurgico, è possibile eseguire una procedura di drenaggio per via transesofagea guidata da ecografia, che può alleviare la malattia in misura certa. Se le condizioni lo permettono, è anche possibile eseguire la colecistectomia laparoscopica.

　　Due, prognosi

　　L'infiammazione acuta della colecisti trattata con metodi medici interni, circa80％～90％ può regredire e guarire, in aggiunta10％～20％ dei pazienti devono sottoporsi a intervento chirurgico a causa del peggioramento della malattia. È importante notare che i pazienti che si dice siano guariti potrebbero avere recidive, o sviluppare complicazioni come la colecistite o la colecistite biliare, e alla fine richiedere trattamenti chirurgici. La mortalità totale dell'infiammazione acuta della colecisti è5％. La prognosi dell'intervento chirurgico è migliore, circa70％～80％ dei pazienti possono guarire. La prognosi principale dipende dall'età del paziente, dalla presenza di complicazioni, dalla gravità della malattia, dalla preparazione pre-operatoria, e dal tipo di intervento chirurgico.