Colecistitis aguda

　　1. Causas de la enfermedad

　　La vesícula biliar es un saco ciego que se comunica con el conducto biliar a través de un conducto cístico curvo y delgado. La causa principal de esta enfermedad es que varios factores causan la obstrucción del conducto cístico, la estasis de la bilis y la infección bacteriana o colecistitis química que sigue. En algunos casos, no se observa una estasis significativa de bilis en la vesícula biliar, y la infección bacteriana parece ser la única causa que provoca la colecistitis aguda.

　　1Y la estasis de la bilis son factores precursores y básicos que causan la colecistitis aguda, y sus causas se pueden dividir大致 en dos tipos:

　　(1Obstrucción mecánica: generalmente se considera que los pacientes con colecistitis aguda9Más del 0% de los casos presentan cálculos obstructivos en el cuello o conducto cístico de la vesícula biliar, lo que lleva a la estasis de la bilis; algunos autores creen que incluso si no se encuentran cálculos en la vesícula biliar durante la cirugía o la autopsia, no se puede probar que no existían cálculos en la etapa temprana de la enfermedad, y es posible que los cálculos ya hayan sido expulsados al conducto cístico común. Además de los cálculos, la unión entre el conducto cístico y el conducto cístico común también puede obstruirse debido a un ángulo pequeño, el conducto cístico en sí mismo es muy tortuoso y deformado, o debido a vasos sanguíneos anormales, adhesiones inflamatorias periféricas, invasión de lombrices, y presión de ganglios linfáticos hinchados, etc., lo que lleva a la obstrucción y estasis de la bilis. Las investigaciones sobre trastornos funcionales han confirmado que los trastornos de la función muscular y nerviosa de las vías biliares, y la obstrucción de la actividad de vaciamiento normal de la vesícula biliar, pueden causar estasis temporal de la bilis. Cuando hay enfermedades en los órganos viscerales internos, como úlceras gástricas, úlceras duodenales, apendicitis crónica o peritonitis perirrenal, etc., los nervios viscerales reciben estímulos patológicos y se transmiten al córtex cerebral, lo que provoca trastornos funcionales del córtex, lo que lleva a reflejos que causan trastornos funcionales de los esfínteres del conducto cístico y del papilo duodenal, lo que lleva a espasmos y a la estasis de la bilis en todo el sistema bilioso. La estasis a largo plazo y la concentración de la bilis en la vesícula biliar pueden estimular la mucosa de la vesícula biliar, lo que lleva a lesiones inflamatorias, y con infección bacteriana, puede formar colecistitis aguda.

　　2Las bacterias que causan la colecistitis aguda son aproximadamente7El 0% es Escherichia coli, otras incluyen Klebsiella pneumoniae, Bacillus anthracis, Staphylococcus, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Streptococcus, y también Streptococcus pneumoniae, etc. Aproximadamente5El 0% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cultivo bacteriano de bilis positivo. La vía de invasión de las bacterias generalmente es a través de la bilis o los vasos linfáticos, a veces también puede ingresar al tracto biliar o difundirse hemáticamente desde el intestino. En resumen, hay muchas vías para que las bacterias lleguen a la vesícula biliar.

　　3Otras razones En algunos casos clínicos, hay pocos casos que no tienen estancamiento de bilis ni infección bacteriana por otras razones. Principalmente se ve en lesiones y reflujo de jugo pancreático. Las lesiones incluyen cirugía, quemaduras y otras que pueden causar colecistitis aguda. Durante las lesiones, debido al dolor, fiebre, deshidratación, tensión emocional, etc., se puede aumentar la viscosidad de la bilis y ralentizar su vaciamiento. Además, cuando se obstruye el conducto común de los conductos pancreáticos y biliares, la trypsina del jugo pancreático activado por la bilis se combina con ácidos biliares, también puede activar la fosfolipasa, convertir fosfolípidos en fosfolípidos lisos, y estos dos actúan sobre la pared de la vesícula biliar, causando daño.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　Cuando el conducto cístico o el cuello de la vesícula biliar se obstruye repentinamente debido a cálculos o por otras razones, ya que la vesícula biliar es un saco ciego, se produce el estancamiento o la concentración de la bilis, y la bilis concentrada estimula y daña la vesícula biliar, causando una colecistitis química aguda. Al mismo tiempo, el estancamiento de la bilis y (o) la obstrucción de cálculos pueden liberar fosfolipasa A de la mucosa epitelial dañada de la vesícula biliar, hidrolizar fosfolípidos biliares en fosfolípidos lisos, cambiando la estructura de la membrana biológica celular y causando una colecistitis aguda. Otros autores han descubierto que en la pared de la vesícula biliar con inflamación se contiene una concentración alta de prostaglandinas, que también se considera un mediador que provoca la colecistitis aguda. Si la obstrucción del conducto cístico no se libera a tiempo, la presión en la cavidad de la vesícula biliar continuará aumentando, lo que causará congestión y edema de la pared de la vesícula biliar debido a la obstrucción del retorno venoso y linfático, lo que facilita la infección bacteriana secundaria de la pared de la vesícula biliar isquémica, agravando el curso de la colecistitis aguda y finalmente llevando a la necrosis o perforación de la vesícula biliar. Para los ancianos, los pacientes con diabetes y arteriosclerosis son más propensos a desarrollar necrosis isquémica de la vesícula biliar. La isquemia de la vesícula biliar, el agravamiento de la inflamación, y la necrosis de la base de la vesícula biliar, se observan clínicamente en el período inicial de la enfermedad.2Si no se trata a tiempo, se desarrollarán perforación y peritonitis rápidamente. Si hay obstrucción del conducto cístico simple sin obstrucción de la circulación sanguínea de la pared de la vesícula biliar y sin infección bacteriana, se desarrollará la acumulación de líquido en la vesícula biliar.

　　Debido a la gravedad de la inflamación y la duración de la enfermedad, las manifestaciones patológicas de la colecistitis aguda pueden variar considerablemente.

　　1La colecistitis simple pertenece al tipo más leve. Sus características son el aumento leve de la vesícula biliar, la congestión de la pared de la vesícula biliar, la hinchazón de la mucosa, y el engrosamiento ligero de la pared de la vesícula biliar; al observar a simple vista, la bilis es más viscosa y ligeramente turbia o sin anormalidades, bajo el microscopio se pueden ver la infiltración de leucocitos, la desquamation de la epidermis mucosa, pero el cultivo bacteriano es generalmente negativo.

　　2La colecistitis supurativa, la vesícula biliar se agranda significativamente debido a la obstrucción del conducto cístico, presentando un color azul-verde o rojo pálido, la pared de la vesícula biliar está congestionada y engrosada, la vasculatura de la serosa está dilatada; la superficie de la vesícula biliar a menudo tiene precipitación de fibronectina purulenta, la mucosa puede formar úlceras, y toda la vesícula biliar está llena de pus. La exudación inflamatoria de la pared de la vesícula biliar puede llevar a la adhesión de la serosa adyacente y la hinchazón de los ganglios linfáticos. En este momento, la cultivo de bacterias biliares es generalmente positivo. Bajo el microscopio, se pueden ver una gran infiltración de monocitos, precipitación de calcio bilirrubinado, y cristales de colesterol.

　　3La colecistitis gangrenosa es grave, a veces la vesícula biliar se hincha excesivamente, la circulación sanguínea de la pared de la vesícula biliar se bloquea, lo que provoca la isquemia y la gangrena de la pared de la vesícula biliar; las piedras biliares pueden quedar atrapadas en el cuello de la vesícula biliar, causando la necrosis de la pared de la vesícula biliar. Estos cambios pueden llevar a la perforación de la vesícula biliar, e incluso a la formación de un fístula interna entre la vesícula biliar y el duodeno. Bajo el microscopio, además de la infiltración de células inflamatorias, la hinchazón de la pared de la vesícula biliar y la hemorragia, también se pueden ver la necrosis limitada o generalizada, la isquemia, e incluso la perforación; a veces se puede ver la aterosclerosis de las arteriolas acompañada de estrechamiento de la luz vascular.

　　1La colecistitis gaseosa aguda es un tipo especial de colecistitis, causada principalmente por la infección bacteriana del anaerobio Clostridium perfringens, a menudo con una infección mixta por Streptococcus, Escherichia coli y otros. La principal causa de infección bacteriana es que la colecistitis aguda se desarrolla hasta un cierto grado, lo que resulta en la acumulación de pus en la vesícula biliar, la isquemia y la necrosis de la pared de la vesícula biliar, lo que no solo reduce la presión parcial del oxígeno en el tejido, facilitando la proliferación de bacterias anaerobias, sino que también hace que las bacterias produzcan gases continuamente, difundiendo hacia la vesícula biliar. En los últimos años, los estudiosos extranjeros en China creen que la bilis purulenta en la vesícula biliar estimula la mucosa de la vesícula biliar, liberando enzimas lisosomales, lo que provoca una reacción inflamatoria que daña aún más la mucosa de la vesícula biliar. Al mismo tiempo, la fosfolipasa A también puede promover la conversión de lecitina en lecitina hemolítica en la bilis, promoviendo la hemólisis y la hemorragia de la mucosa.

　　Los síntomas clínicos de los pacientes son similares a los de la colecistitis bilíara grave, a veces los pacientes pueden presentar ictericia y heces negras. La ictericia es principalmente debido a la compresión del conducto biliar por la vesícula biliar hinchada o los cálculos. La mayoría de los pacientes presentan un aumento significativo del abdomen. Si se acompaña de perforación de la vesícula biliar, puede aparecer signos de peritonitis biliosa, y en casos graves puede causar síndrome de disfunción multiorgánica.

　　La colecistitis gaseosa aguda se desarrolla en la radiografía abdominal,24～48Después de h, se puede ver que la pared de la vesícula biliar se ha endurecido y hay acumulación de gas, y con la progresión de la enfermedad, puede extenderse a los tejidos circundantes de la vesícula biliar. Si la vesícula biliar se necrosa y perfora, puede aparecer gas libre subdiaphragmático y líquido peritoneal, y en las imágenes de rayos X debe distinguirse de la acumulación de gas en la vesícula biliar cuando hay fístula colecistointestinal. La ecografía muestra la acumulación de gas en la pared de la vesícula biliar y en el interior del espacio de la vesícula biliar, y los signos de colecistitis aguda. Debido a que la mortalidad de la enfermedad es alta y el desarrollo de la lesión es rápido, la gangrena y la perforación de la vesícula biliar pueden aparecer temprano, por lo que se debe realizar una colecistectomía o colecistostomía temprana, y se debe realizar drenaje peritoneal.

　　2La perforación de la colecistitis aguda puede tener varias manifestaciones clínicas.

　　3La fístula intra colecistular se manifiesta principalmente con colecistitis y enfermedad de cálculos biliares, y debido a la ubicación diferente de la fístula, tiene diferentes manifestaciones clínicas. La más común es la fístula gastrointestinal de la vesícula biliar, y en muy pocos casos se forman fístulas intra colecistulares con el uréter, vejiga, ovario o útero. En la clínica, es común que la vesícula biliar forme fístulas con el estómago, duodeno, colon y conducto biliar común. Después de la formación de la fístula, los síntomas principales son infecciones biliares recurrentes y colecistitis aguda reflujada. Después de que los cálculos biliares pasan por la fístula duodenal, puede ocurrir una obstrucción duodenal, y si se extiende al intestino delgado, puede causar una obstrucción mecánica en la parte inferior del intestino delgado, que se conoce clínicamente como obstrucción intestinal por cálculos biliares. Los pacientes con fístula colecistocolónica suelen presentar diarrea de grasas, hiponatremia, desnutrición y otros síntomas.

　　La ecografía tiene una alta tasa de diagnóstico de cálculos biliares, pero es difícil descubrir las fístulas internas. La tomografía computarizada después de la escaneo con medio de contraste oral, si se ve que la vesícula biliar muestra una sombra de alta densidad de la misma densidad que el intestino, se establece el diagnóstico. La radiografía de la dieta de bario y la radiografía de abdomen en rayos X son métodos clínicos importantes y prácticos para diagnosticar las fístulas intra colecistulares, el primero puede diagnosticar directamente la fístula gastrointestinal de la vesícula biliar, y el segundo puede ver que hay gas llenando la vesícula biliar o el conducto biliar, y en algunos casos se puede ver la sombra de cálculos en el intestino, pero debe excluirse la relajación del esfínter de Oddi, colecistitis gaseosa, colecistitis, anastomosis biliar y intestinal, y otros factores. La PTC muestra claramente el conducto biliar, y si se encuentra que el medio de contraste entra en el intestino a través de un canal anormal, se puede establecer el diagnóstico. El ERCP encuentra una apertura anormal en el duodeno, y con la extravasación de bilis se puede confirmar el diagnóstico.

　　4La absceso hepático se desarrolla principalmente en el segmento V del hígado, que está cercano a la cama de la vesícula biliar, y en muy pocos casos en otras partes del hígado. Las causas pueden ser la invasión del tejido hepático por la colecistitis aguda supurativa extracolónica, con la aparición y exacerbación del absceso hepático con la mejora de la colecistitis, o la perforación de la colecistitis aguda que penetra en la sustancia del tejido hepático. Los pacientes presentan fiebre alta y escalofríos, y en la tomografía computarizada del hígado se puede ver la aparición de áreas de baja densidad y oscuridad líquida en el segmento V del hígado.

　　1、Dolor agudo y persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiado a la región subescapular derecha, acompañado de náuseas y vómitos.

　　2、Temblor, fiebre, disminución del apetito, distensión abdominal.

　　3、10％ de los pacientes pueden tener ictericia leve.

　　4、Tiene antecedentes de historia similar, la dieta de alimentos grasos es fácil de desencadenar, los cálculos biliares causados por la vesícula biliar son un rasgo característico de la enfermedad nocturna.

　　5、Tensión muscular en el cuadrante superior derecho del abdomen, dolor o dolor rebotante, signo de Murphy positivo,30％-50％ de los pacientes pueden tocar la vesícula biliar hinchada con dolor.

　　Cómo prevenir la colecistitis aguda

　　1、Prevenir la colecistitis aguda debe hacer lo siguiente:

　　2、Atender a la dieta, los alimentos deben ser ligeros, evitar alimentos grasos y fritos, asados.

　　3、Mantener el tracto digestivo en buen estado.

　　4、Deben cambiar el estilo de vida sedentario, moverse más, hacer más ejercicio.

　　Primero, examen de laboratorio

　　1、Recuento total de leucocitos y neutrófilos

　　Aproximadamente80％ de los pacientes tienen un recuento de leucocitos aumentado, con un promedio en10～15)×109/L, su grado de elevación está relacionado con la gravedad de la lesión y la presencia de complicaciones, si el recuento total de leucocitos está en20×109/L, debe considerarse la existencia de necrosis o perforación de la vesícula biliar.

　　2、Concentración general de bilirrubina sérica

　　Clínicamente, aproximadamente10％ de los pacientes tienen ictericia, pero los que tienen aumento de la concentración general de bilirrubina sérica son aproximadamente25％， la concentración general de bilirrubina sérica en pacientes con colecistitis aguda no suele superar34μmol/L, si es superior a85.5μmol/L, si es superior a, debe considerarse la presencia de cálculos biliares en el conducto cístico común; cuando se combina con pancreatitis aguda, el contenido de amilasa en sangre y orina también aumenta.

　　3、Transaminasas séricas

　　40％ de los pacientes tienen transaminasas séricas anormales, pero la mayoría están en400U por debajo, raramente alcanza el nivel aumentado en la hepatitis aguda.

　　Segundo, examen de imagen

　　1、Ecografía tipo B

　　La ecografía es un método de examen no invasivo rápido y simple para la colecistitis aguda, sus características principales de imagen acústica son:

　　（1）El largo y el ancho de la vesícula biliar pueden ser normales o ligeramente más grandes, debido al aumento de la tensión, a menudo se presentan en forma elíptica.

　　（2）La pared de la vesícula biliar se engrosa, la silueta es borrosa; a veces, la mayoría es en forma de anillo doble, su grosor es mayor que3mm。

　　（3）La transparencia acústica de los contenidos de la vesícula biliar disminuye, aparecen puntos de eco difusos y nebulosos.

　　（4）La eficacia de la contraste en la base de la vesícula biliar se debilita o desaparece.

　　2、Radiografía

　　Revisar20％ de los cálculos biliares agudos pueden verse en la radiografía de rayos X, la colecistitis supurativa o la acumulación de líquido en la vesícula biliar también pueden mostrar sombras de agrandamiento de la vesícula biliar o tumores de tejido inflamatorio.

　　3、TC

　　La ecografía a veces puede reemplazar la TC, pero los pacientes con complicaciones que no pueden ser diagnosticados deben realizarse una TC, la TC puede mostrar que la espesura se incrementa más de3La pared de la vesícula biliar, si los cálculos biliares están atascados en el conducto cístico y causan una dilatación significativa de la vesícula biliar, el tejido subseroso perivesicular y la grasa presentan un anillo de baja densidad debido a la edema secundario, la perforación de la vesícula biliar se puede ver como una masa de pus en el surco vesical, si hay burbujas en la pared de la vesícula biliar o dentro de la vesícula biliar, sugiere ' colecistitis empiéctica', en estos pacientes, la vesícula biliar a menudo está gangrenada, durante la escaneo de contraste, la densidad de la pared inflamatoria de la vesícula biliar se incrementa significativamente.

　　4、Colecistografía intravenosa

　　Para la colecistitis aguda difícil de diagnosticar, si la bilirrubina sérica está en3mg％(51μmol/L) dentro de, sin daño grave a la función hepática, puede realizarse24h realizar una colecistografía intravenosa (el paciente no necesita preparación, usar30％ de la metrizamida20ml), si se proyectan tanto el conducto biliar como la vesícula biliar, se puede excluir la colecistitis aguda; si solo se proyecta la vesícula biliar, también se puede excluir la colecistitis aguda, si se proyecta el conducto biliar y la vesícula biliar después de4h después de que aún no se proyecta, se puede diagnosticar como colecistitis aguda, si no se proyectan ni el conducto cístico ni la vesícula biliar, la mayoría de los casos son colecistitis aguda, actualmente debido a que la imagen de ultrasonido se ha convertido en el método de elección para las enfermedades del sistema biliar, la colecistografía oral y la colecistografía intravenosa se utilizan muy raramente.

　　5、Radioisótopos de imagen

　　Inyección intravenosa131I-Rosado o99mTc-Dimetilaminodiacético ácido (99mTc-HIDA) para realizar una escaneo del hígado y la vesícula biliar, generalmente después de la inyección9En menos de 0 minutos, si la vesícula biliar no muestra radioactividad, sugiere que el conducto cístico está obstruido, lo que es la causa más común de colecistitis aguda, este método es seguro y confiable, con una tasa de positividad alta, por lo que se han informado99mTc-La escintografía con HIDA puede ser el método de elección para la colecistitis aguda.

　　Lo que no debe comer un paciente con colecistitis aguda:

　　1Evitar alimentos fritos y fritos, evitando huevos, caldos de carne y alcohol;

　　2Reducir la ingesta de alimentos grasos y fritos

　　3No comer cerebro, riñones, yemas de huevo, etc.

　　Primero, tratamiento

　　El tratamiento de la colecistitis aguda debe ser distinto según las diferentes causas, para la colecistitis aguda con cálculos generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico, pero la elección del momento de la cirugía aún existe discusión. Se considera que bajo tratamiento no quirúrgico60% a8Cero por ciento de los pacientes con colecistitis aguda con cálculos pueden obtener alivio, luego realizar una cirugía programada, las complicaciones y la tasa de mortalidad de la cirugía programada son mucho más bajas que las de la cirugía aguda. Recientemente, varios estudios prospectivos y aleatorios han demostrado que la colecistectomía temprana en la colecistitis aguda (realizada inmediatamente después del diagnóstico) es superior a la colecistectomía programada después de la crisis aguda, sus ventajas son que la tasa de complicaciones es significativamente menor, el número de días de hospitalización se reduce y ya no hay más crisis. Y para los pacientes con colecistitis aguda no calcificada, debido a que su condición es generalmente más compleja y tiene más complicaciones, debe someterse a una cirugía temprana. Por lo tanto, la elección del momento de la cirugía para los pacientes con colecistitis aguda es muy importante.

　　El método quirúrgico principal es la colecistectomía o la creación de una fístula colecistostomía, si la condición del paciente lo permite y no hay contraindicaciones, generalmente se realiza la colecistectomía. Pero para pacientes gravemente críticos, debe realizarse una colecistostomía bajo anestesia local para lograr el objetivo de aliviar la presión y drenar

　　1La colecistectomía es el método quirúrgico más completo, en la actualidad también es el método quirúrgico más seguro, con una tasa general de mortalidad quirúrgica

　　Hasta este punto, debe distinguir cuidadosamente para evitar dañar el conducto hepático derecho y la arteria hepática derecha. Si se encuentra que la inflamación es grave y las relaciones anatómicas no están claras, puede encontrar primero el conducto biliar común, abrirlo para explorar y luego insertar un catéter en el conducto biliar común para ayudar a identificar el conducto cístico. De manera más sencilla, puede usar el método retrógrado para separar la vesícula biliar, comenzando desde la base de la vesícula biliar, despegándola desde la superficie hepática y, finalmente, tratando el conducto cístico y la arteria cística. El extremo residual del conducto cístico generalmente se deja3～4mm de largo, que puede evitar que la sonda se deslice y se atore, y también puede evitar la formación de bolsa ciega postoperatoria. Cuando se encuentra una hemorragia grave en la anatomía de la vesícula biliar, no se debe pinzar a ciegas en el mar de sangre, lo que puede lesionar importantes estructuras como el conducto biliar común y la vena porta. En este momento, se puede usar el dedo índice de la mano izquierda para extenderse al orificio de la omentum, y juntar con el pulgar para apretar la arteria hepática propia en el ligamento hepatoduodenal, deteniendo la hemorragia, y luego limpiar el campo quirúrgico para determinar la ubicación del punto de hemorragia y detener la hemorragia completamente. Al despegar la vesícula biliar del lecho hepático, se debe pinzar y amarrar cuidadosamente las ramas vasculares que entran directamente en el lecho hepático, y放置引流管 en el surco de la vesícula biliar para evitar la acumulación de sangre y la infección.}

　　2La colecistostomía es adecuada para una pequeña cantidad de pacientes con enfermedades graves, que no pueden soportar cirugías más complejas. Estos pacientes tienen una inflamación local grave de la vesícula biliar, muchas hemorragias, y límites anatómicos no claros. Si se realiza una colecistectomía compleja forzadamente, puede ocurrir complicaciones o lesiones importantes de la estructura de la puerta de la vesícula biliar, lo que aumenta la tasa de mortalidad quirúrgica. El objetivo de la colecistostomía es drenar el foco de infección de manera simple, evitar su necrosis y perforación, y para根治清除病灶，则留待择期处理。手术多采用距胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位)，如右肋缘下切口。在胆囊底部作双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压，剪开小口探查胆囊尽量取净结石，再插入18～22El catéter en forma de seta F, ajustar y amarrar la doble sutura en pañuelo. Luego, limpiar la vesícula biliar con agua salada tibia y observar si hay fuga de líquido, si es posible, fijar la base de la vesícula biliar en la pared abdominal, y放置引流管 en el lado de la vesícula biliar.

　　Si el paciente no puede soportar la cirugía, se puede realizar una punción y drenaje de la vesícula biliar bajo guía de ultrasonido, lo que puede aliviar en cierta medida la enfermedad. Si las condiciones lo permiten, también se puede realizar una colecistectomía laparoscópica.

　　II. Pronóstico

　　La colecistitis aguda se trata con métodos médicos internos, aproximadamente80% a9％pueden desaparecer y curarse, de otro modo10％a20% de los pacientes requieren cirugía debido a la agravación de la enfermedad. Es importante destacar que los pacientes que se consideran 'curados' pueden tener recaídas posteriores, o pueden desarrollar complicaciones como colecistitis o colecistitis común, que eventualmente requerirán tratamiento quirúrgico. La tasa de mortalidad total de la colecistitis aguda es5％La prognosis del tratamiento quirúrgico es buena, aproximadamente70% a8El 0% de los pacientes pueden curarse. Su pronóstico depende principalmente de la edad del paciente, la presencia o no de complicaciones, la etapa de la enfermedad, la preparación preoperatoria, y el tipo de cirugía.