急性胆嚢炎

　　一、発病原因

　　胆嚢は盲腸で、屈曲し細い胆嚢管を通じて胆管と通じ合っています。この病気の主な原因は、さまざまな要因によって胆嚢管が塞栓され、胆汁の滞留が発生し、それに伴う細菌感染や化学性胆嚢炎が引き起こされることです。少数の症例では、明確な胆嚢内の胆汁滞留が見られず、細菌感染が急性胆嚢炎を引き起こす唯一の原因とされています。

　　1、胆汁の滞留は急性胆嚢炎を引き起こす先駆的、基本的な因子であり、その原因は大きく2つのカテゴリーに分けられます：

　　(1)機械性塞栓：一般的に急性胆嚢炎患者の90％以上が胆嚢頸部または胆嚢管に結石が詰まり、胆汁の滞留を引き起こすとされています；ある著者は、手術や尸検時に胆嚢内に結石が見つからない場合でも、病変の初期段階に結石が存在しなかったことを証明できないと述べています。結石以外にも、胆嚢管と胆管の接続部が角度が小さい、胆嚢管自体が過度に曲がりくねり、奇形である、または異常な血管、周囲の炎症粘連、線虫の侵入、または腫大したリンパ節の圧迫などが原因で塞栓と胆汁の滞留が発生します。機能的障害の研究では、胆道筋肉、神経機能の乱れが確認され、胆嚢の正常な排空活動が妨げられ、一時的な胆汁の滞留を引き起こすことがあります。内臓器官に病変がある場合、胃、十二指腸潰瘍、慢性盲腸炎、または腎周炎など、内臓神経が病理性刺激の衝動を伝達し、大脳皮質に到達して機能的紊亂を引き起こし、反射的に胆嚢管括約筋と十二指腸乳頭括約筋の機能の紊亂を引き起こし、胆道系全体の胆汁の滞留を引き起こすことがあります。胆嚢内の長期の胆汁の滞留と濃縮は、胆嚢粘膜を刺激し、炎症性病变を引き起こし、細菌感染を加えると、急性胆嚢炎が形成されます。

　　2、細菌感染急性胆嚢炎を引き起こす細菌は約70％が大腸菌で、他にはクラブ菌、梭状芽孢菌、葡萄球菌、伤寒菌、副伤寒菌、リンゴ球菌などがあります。約50％の急性胆嚢炎患者で胆汁の細菌培養が陽性です。細菌の侵入経路は、胆汁やリンパ管を通じて多くの場合、時には腸管から逆行して胆道に入る場合や血源性の拡散もあります。つまり、細菌が胆嚢に到達する経路は非常に多岐に渡ります。

　　3、他の原因臨床的に少数の症例では胆汁の滞留も細菌感染もなく、他の原因によるものがあります。主に外傷や膵液の逆流が見られます。外傷は外科手術や火傷などで急性胆嚢炎を引き起こすことがあります。外傷時には、痛み、発熱、脱水、精神的な緊張などにより胆汁の粘度が増加し、排出が遅れます。さらに、膵管と胆管の共道が塞栓された場合、逆流した膵液に含まれるトリプシンが胆汁で活性化され、胆汁酸と結合し、リボソームAを活性化することもあり、卵リボソームが溶血卵リボソームに分解されることで、これらが胆嚢壁に作用し損傷を引き起こします。

　　二、発病機構

　　胆嚢管または胆嚢頸が結石が突然嵌頓したり他の原因で塞栓された場合、胆嚢が盲腸であるため胆汁が滞留したり濃縮したりし、濃縮した胆汁酸が胆嚢を刺激し傷つけ、急性化学性胆嚢炎を引き起こします。同時に、胆汁の滞留と（または）結石の嵌頓により、傷ついた胆嚢の粘膜上皮からリボソームAが放出され、胆汁中の卵リボソームが溶血卵リボソームに分解され、細胞の生物膜構造が変化し急性胆嚢炎を引き起こします。さらに、炎症した胆嚢壁には高濃度のプロスタグランジンが含まれており、これは急性胆嚢炎を引き起こす一種の介质と考えられています。胆嚢管の塞栓が迅速に解消されない場合、胆嚢内の圧力が増加し、胆嚢壁が血液やリンパの回流が阻害され、充血浮腫を引き起こし、欠血状態になりやすくなります。欠血した胆嚢壁は細菌感染を引き起こしやすく、急性胆嚢炎の進行を悪化させ、最終的には胆嚢壊疽や穿孔に至ることがあります。特に老年、糖尿病や動脈硬化を患う患者は胆嚢の欠血壊死が起こりやすくなります。胆嚢の欠血、炎症の悪化、胆嚢底部の壊疽は、臨床的に多くの症例で発病の第2週に見られ、治療が遅れるとすぐに穿孔や腹膜炎に併発することがあります。単なる胆嚢管の塞栓で胆嚢壁の血流障害や細菌感染がなく、胆嚢積液に進行する場合もあります。

　　炎症の重さや経過の長さによって、急性胆嚢炎の病理学的所見は非常に異なります。

　　1、単純性胆嚢炎は最も軽いタイプで、特徴は胆嚢が軽く大きくなり、囊壁が充血し、粘膜が浮腫し、囊壁が少し肥厚する点です。肉眼で見ると胆汁は粘り気があり、少し混濁したり異常が見られない場合があります。顕微鏡下では、白血球の浸潤や粘膜上皮の脱落が見られますが、細菌培養は多くの場合陰性です。

　　2、化膿性胆嚢炎は、胆嚢管の塞栓が明らかに大きくなり、青緑色または灰緑色を呈し、囊壁が充血肥厚し、特に顕著です。粘膜層の血管が拡張し、胆嚢表面には膿性繊維素性沈着があり、粘膜層には潰瘍が形成され、胆嚢全体が膿で満たされます。胆嚢壁の炎症性分泌物は、隣接する腹膜とリンパ節の粘连や腫大を引き起こします。この時、胆汁の細菌培養は多くの場合陽性です。顕微鏡下では、多くの単核球の浸潤、胆紅素カルシウムの沈着、コレステロール結晶が見られます。

　　3、壊疽性胆嚢炎が重症化すると、時には胆嚢が過度に膨張し、囊壁の血流が阻害され、囊壁の酸素不足性壊疽を引き起こします。胆嚢内の結石が胆嚢頸部に嵌頓し、囊壁の圧迫性壊死を引き起こすことがあります。これらの変化は最終的には胆嚢穿孔に至り、胆嚢と十二指腸の間に内瘻が形成されることがあります。顕微鏡下では、炎症細胞の浸潤、囊壁の浮腫、出血が見られ、局所的または広範囲の壊死、酸素不足、穿孔が見られます。時には小動脈の粥状硬化と管腔狭窄も見られます。

　　1、急性気腫性胆嚢炎は、特殊なタイプの胆嚢炎で、主に厌気性細菌群のプロテウス菌が原因の感染で、しばしば溶連菌、大腸菌などが混合感染を引き起こします。細菌感染の主な原因は、急性胆嚢炎が一定程度に進行し、胆嚢内に膿が蓄積し、胆嚢壁が酸素不足で壊死することです。これにより、組織内の酸素分圧が低下し、厌気菌が増殖しやすくなります。また、さまざまな細菌がガスを生成し、それが胆嚢周囲に拡散します。近年、中国の外学者は、胆嚢内の膿性胆汁が胆嚢粘膜を刺激し、溶菌体酵素を放出し、胆嚢粘膜のさらに損傷を引き起こす炎症反応を起こすと考えられています。また、リン脂質酸Aも胆汁中のリン脂質を溶血リン脂質に変換し、粘膜の溶血や出血を促進することができます。

　　患者の症状は急性重症胆管炎に似ており、時には黄疸や黒便が見られます。黄疸は、腫張した胆嚢や結石が胆管を圧迫するためです。多くの患者が明らかな腹部膨張を経験します。胆嚢穿孔が合併すれば、胆汁性腹膜炎の症状が見られ、重症の場合には多臓器不全症候群を引き起こすことがあります。

　　急性気腫性胆嚢炎は、腹部X線写真で、発病後24～48時間で、胆嚢壁の肥厚と積気が見られます。病状の悪化とともに、胆嚢周囲の組織に拡散することができます。胆嚢の壊死穿孔があれば、横隔膜下の遊離气体と腹腔の液体が見られ、X線所見では、胆嚢と腸内の瘻が胆嚢積気と区別する必要があります。B超検査では、胆嚢壁と胆嚢内の積気と急性胆嚢炎の超音波所見が見られます。この病気の死亡率が高いこと、病変の進行が速いため、早期に胆嚢切除術または胆嚢形成術を行い、腹腔の引流を行うことが重要です。

　　2、胆嚢穿孔急性胆嚢炎の穿孔はさまざまな临床表现を持つことがあります。

　　3、胆嚢内瘻胆嚢内瘻は主に胆嚢炎、胆石病が主要な临床表现として現れます。瘻の部位によって異なる临床表现があります。最も一般的なのは胆嚢と消化管の間の瘻で、少数は胆嚢と腎盂、膀胱、卵巣、子宮との間の内瘻です。臨床では胆嚢と胃、十二指腸、大腸、胆管総管との間の内瘻が比較的よく見られます。内瘻が形成されると、主な临床表现は反復性の胆道感染と逆流性急性胆嚢炎です。胆石が十二指腸瘻口から排出されると、十二指腸閉塞が発生し、小腸に移動すると小腸下端の機械性閉塞を引き起こし、胆石性腸閉塞と呼ばれます。また、胆嚢結腸瘻の患者は脂肪性下痢、低ナトリウム血症、栄養不良などが見られます。

　　B超は胆石の診断率が高いが、内瘻を発見するのは難しい。経口造影剤を摂取した後のCTスキャンで胆嚢が腸道と同等の密度の高密度影を呈す場合、診断が確定します。バリウム造影および腹部のX線写真は胆嚢内瘻の診断に重要で実践的な方法であり、前者は胆嚢と消化管の間の瘻を直接診断し、後者は胆嚢や胆管内にガスが充満していることが見られ、個別には腸内の結石の影も見られるが、オッディ括約筋の弛緩、気腫性胆嚢炎、胆管炎、胆管消化管吻合などの因子を除外する必要があります。PTCは胆道の表示が明確で、造影剤が異常な経路で腸道に到達すると診断ができます。ERCPでは十二指腸に異常な開口があり胆汁が漏れると診断が確認されます。

　　4、肝膿瘍は胆嚢床に近接する肝V段に多く発生し、非常に稀に肝臓の他の部位の膿瘍です。原因は急性化膿性胆嚢炎の胆嚢外侵犯による肝組織への侵犯、胆嚢炎の軽減とともに膿瘍が発生し重症化することもあれば、急性胆嚢炎の穿孔による肝組織の実質侵入もあります。患者には高熱、寒戦があり、肝臓のCT検査では肝V段に低密度と液性暗区が見られます。

　　1、突然の右上腹部の持続的な劇痛があり、右肩甲骨下に放射し、嘔気、嘔吐を伴います。

　　2、寒気、発熱、食欲不振、腹部膨満。

　　3、10％の患者が軽い黄疸を呈することがあります。

　　4、過去に類似した病歴があり、脂質の食事が引き起こしやすい。胆嚢結石が原因で、夜間発病が特徴です。

　　5、右上腹部の筋肉が緊張し、圧痛や反跳痛があり、モーフリー（Murphy）徴候が陽性で、30％-50％の患者が腫れた胆嚢を圧痛を感じることができます。

　　急性胆嚢炎を予防するためには以下のいくつかの点を守る必要があります：

　　1、食事に注意し、軽やかな食事が良い。脂質や揚げ物、焼き物を控える。

　　2、大腸の通便を滑らかに保つ。

　　4、要養性、長期的な家庭不和や気分が落ち込む人々は、この病気を引き起こしたり悪化させることができます。心胸を広げ、気分を快適にすることが大切です。

　　3、静坐的な生活スタイルを変え、よく歩き、運動をすることが重要です。

　　一、実験室検査

　　1、白血球数および中性球

　　約80％の患者で白血球数が増加し、平均して（10～15）×10^9/Lに達します。増加の程度は病変の重篤性や合併症の有無に関連しており、白血球数が20×10^9/Lを超える場合、胆嚢壊死や穿孔が存在する可能性を考慮する必要があります。

　　2、血清総胆紅素

　　臨床的に約10％の患者が黄疸がありますが、血清総胆紅素が増加する患者は約25％です。単純性急性胆嚢炎の患者では、血清総胆紅素は一般的に34μmol/Lを超えません。85.5μmol/Lを超えた場合、胆総管結石が併存している可能性を考慮する必要があります。急性膵炎が合併している場合、血液および尿中のアミラーゼ量も増加します。

　　3、血清アミラーゼ

　　約40％の患者で血清アミラーゼが異常ですが、多くの場合400U以下で、急性肝炎時の増加レベルに達するのは非常に稀です。

　　二、画像検査

　　1、B型超音波

　　B超は急性胆嚢炎の迅速で簡単な非侵襲的な検査手段であり、主な画像特徴は以下の通りです：

　　（1）胆嚢の長径と幅は正常または少し大きくなることがありますが、張力が高いため、しばしば卵形になります。

　　（2）胆嚢壁が肥厚し、輪郭がぼやけています。時には多数が二重輪状になり、厚さが3mm以上です。

　　（3）胆嚢内容物の透声性が低下し、霧状に散らばった回声点が現れます。

　　（4）胆嚢下縁の強調効果が弱くなったり消失したりします。

　　2、X線検査

　　最近20％の急性胆嚢結石がX線平板画像で画像化されます。化膿性胆嚢炎や胆嚢積液の場合も、腫大した胆嚢や炎症性組織の陰影が見られます。

　　3、CT検査

　　B超検査は時々CTに代わることができますが、合併症がある患者はCT検査が必要です。CTは3mm以上の胆嚢壁の肥厚を示すことができます。胆嚢結石が胆嚢管に嵌頓し胆嚢が顕著に大きくなると、胆嚢の被膜下組織と脂肪は第二性の浮腫により低密度の輪に見えます。胆嚢穿孔では、胆嚢嚢底が液平膿瘍に見えます。胆嚢壁や胆嚢内に气泡がある場合、「気腫性胆嚢炎」と診断されます。このような患者は、胆嚢が壊疽していることが多く、強調スキャンでは、炎症性胆嚢壁の密度が顕著に増加します。

　　4、静脈胆道造影

　　難診断の急性胆嚢炎に対して、血清胆紅素が3mg％（51μmol/L）以内であれば、肝機能に深刻な損傷がなく、入院後24時間以内に静脈胆道造影（患者は準備不要、30％胆影葡胺20mlを使用）を行うことができます；胆管と胆嚢が同時に画像化されれば、急性胆嚢炎を除外できます；胆嚢のみが遅延画像化される場合も、急性胆嚢炎を除外できます。胆管が画像化され、胆嚢が4時間後でも画像化されない場合、急性胆嚢炎と診断されます。胆嚢と胆管がどちらも画像化されない場合、その多くは急性胆嚢炎です。現在、超音波画像が胆道疾患の第一選択の検査方法となっているため、経口および静脈胆道造影は非常に稀です。

　　5、放射性核素显像

　　静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二醋酸(99mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描，一般在注射后90min内胆囊如无放射性，提示胆囊管不通，大都是急性胆囊炎所致，本法安全可靠，阳性率较高，故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。

　　急性胆囊炎最好别吃什么食物：

　　1、忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；

　　2、少食油腻和炸烤食物。

　　3、勿吃动物脑、肾、蛋黄等。

　　一、治疗

　　急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待，对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗，但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为在非手术治疗下，60％～80％的结石性急性胆囊炎病人可以得到缓解，然后进行择期手术，择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术。近来，几组前瞻性随机研究表明，急性胆囊炎早期胆囊切除术(在诊断时即进行手术)优于急性发作解除后的择期胆囊切除，其优点是并发症发生率明显降低，住院天数减少，并不再有发作出现。而对于非结石性胆囊炎的病人，由于其情况多数较为复杂，并发症较多，应及早手术。因此对于急性胆囊炎病人手术时机的选择是非常重要的。

　　手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术，如病情允许而又无禁忌证时，一般行胆囊切除术。但对高度危重病人，应在局麻下行胆囊造瘘术，以达到减压、引流的目的。

　　1、胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率

　　解剖至此时，应仔细分辨，避免损伤右肝管和右肝动脉。如遇炎症严重和解剖关系不清时，则可先寻到胆总管，剖开探查后置导管入肝总管，帮助识别胆囊管。更简单地可采用逆行法分离胆囊，先从胆囊底部开始分离，自肝面剥下胆囊，最后再处理胆囊管和胆囊动脉。胆囊管的残端一般留3～4mm长，既可防止滑脱结扎缝线，又可防止术后形成盲袋口。在解剖胆囊中遇大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹，以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手食指伸入网膜孔，与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，使出血停止，再清理手术野查明出血点所在，予以彻底止血从肝床上剥离胆囊时，须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支，并在胆囊窝放置引流，防止积血和感染。

　　2、胆嚢形成術は、重篤な病状で複雑な手術を耐えられない少数の患者に適しています。このような患者は胆嚢の局所性炎症が重く、出血が多く、解剖学的な境界が明確でないため、複雑な胆嚢切除術を強行すると合併症や肝門部の重要構造への損傷が発生し、手術死亡率が増加する可能性があります。胆嚢形成の目的は、感染部位を簡単な方法で引流し、壊死穿孔を防ぐことです。根治的な病灶の除去については、別の機会に処理することになります。手術は胆嚢底部に最も近い切開部（B超で位置決定可能な場合）を使用し、胆嚢底部に重ねて縫合線を引き、中心部で吸引减压を行い、小さな口を切り開いて胆嚢を検査し、結石をできるだけ取り除きます。その後、18～22Fの菌状导管を挿入し、重ねて縫合線を締め、結扎します。次に温盐水で胆嚢を洗浄し、漏れがないか確認し、可能であれば胆嚢底部を腹壁に固定し、胆嚢の側に引流管を設置します。

　　手術に耐えられない患者には、B超ガイド下の胆嚢穿刺置管引流術が行われ、ある程度の症状緩和が期待できます。条件が許せば、腹腔鏡下胆嚢切除術も行えます。

　　2、予後

　　急性胆嚢炎は内科治療で約80％～90％が回復し治癒しますが、残りの10％～20％の患者は病状の悪化により手術治療が必要です。特に「治癒」とされる患者は後に再発することがありますし、胆石症や胆管炎などの合併症を引き起こす可能性があります。最終的には外科治療が必要です。急性胆嚢炎の総死亡率は5％です。手術治療の予後は良いで、約70％～80％の患者が完全に回復します。予後は主に患者の年齢、合併症の有無、病状の程度、手術前の準備の十分さ、手術方法などに依存します。