Acide cholécystite

　　1. Causes de la maladie

　　La vésicule biliaire est une vésicule aveugle, qui est connectée au canal biliaire par un canal cystique tortueux et fin. La principale cause de cette maladie est l'obstruction du canal cystique, la rétention biliaire et, par conséquent, l'infection bactérienne ou la cholécystite chimique. Dans certains cas, il n'y a pas de rétention biliaire évidente dans la vésicule biliaire, et l'infection bactérienne semble être la seule cause de l'acide cholécystite aiguë.

　　1、rétention biliaire, c'est un facteur précurseur et fondamental de l'acide cholécystite aiguë, dont les causes peuvent être divisées en deux catégories principales :

　　(1Obstruction mécanique : généralement, les patients atteints d'acide cholécystite aiguë9Plus de 0% des calculs sont bloqués à la jonction de la vésicule biliaire et du canal cystique, ce qui entraîne un ralentissement du胆汁; certains auteurs croient que même si aucun calcul n'est trouvé dans la vésicule biliaire lors de l'intervention chirurgicale ou de l'autopsie, cela ne prouve pas qu'il n'y avait pas de calculs à un stade précoce de la maladie, mais que les calculs pourraient déjà avoir été expulsés dans le canal biliaire commun. En dehors des calculs, la jonction du canal cystique et du canal biliaire commun peut également être obstruée en raison d'un angle trop petit, d'un canal cystique trop tortueux et malformé, ou d'artères anormales, d'adhérences inflammatoires périphériques, d'intrusion d'ascaris, ainsi que de compression des ganglions lymphatiques hypertrophiques, etc., ce qui entraîne une obstruction et un ralentissement du胆汁. Les études sur les troubles fonctionnels montrent que les troubles musculaires et nerveux des voies biliaires, ainsi que l'obstruction de l'activité de vidange normale de la vésicule biliaire, peuvent entraîner un ralentissement temporaire du胆汁. Lorsqu'il y a une lésion des organes internes abdominaux, tels que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite chronique, l'appendicite chronique ou la phlébite péri-néphritique, etc., les nerfs internes sont stimulés pathologiquement et les impulsions sont transmises au cortex cérébral, ce qui entraîne une désorder fonctionnel du cortex, et ainsi, de manière réflexe, entraîne une désorder fonctionnel des muscles sphinctériens du canal cystique et du papille du duodénum, ce qui provoque des spasmes et entraîne un ralentissement du胆汁 dans tout le système biliaire. Un ralentissement et une concentration prolongés du胆汁 dans la vésicule biliaire peuvent irriter la muqueuse cystique, entraîner des lésions inflammatoires, et avec une infection bactérienne, cela peut former une cholécystite aiguë.

　　2、细菌感染引起急性胆囊炎的细菌大约70％为大肠埃希菌，其他的有克雷伯菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、链球菌，还有肺炎球菌等。约50％急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性。细菌入侵的路径一般多经胆汁或淋巴管，有时也可以经肠道逆行入胆道或血源性播散。总之，细菌到达胆囊的路径很多。

　　3、其他原因临床上有少数病例既无胆汁滞留亦无细菌感染而为其他的原因。主要见于创伤和胰液反流。创伤包括外科手术、烧伤等可导致急性胆囊炎。在创伤时，由于疼痛、发热、脱水、情绪紧张等可使胆汁粘稠度增加，排空减慢。此外，当胰、胆管共通管阻塞时，反流胰液中的胰蛋白酶被胆汁激活，与胆汁酸结合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂转为溶血卵磷脂，这两者作用于胆囊壁，产生损害。

　　二、发病机制

　　Lorsque le canal cystique ou le col de la胆囊因结石突然嵌顿或其他原因而阻塞时，由于胆囊是一盲囊，引起胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎；同时，胆汁滞留和（或）结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管阻塞不及时解除，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血，缺血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并发胆囊坏疽或穿孔；对于老年人，患有糖尿病和动脉硬化的患者更容易发生胆囊的缺血坏死。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第2Si le traitement n'est pas pris à temps, il peut rapidement entraîner une perforation et une péritonite. Si l'obstruction du canal cystique est simple sans obstacle hémodynamique de la paroi de la vésicule biliaire et sans infection bactérienne, il peut évoluer vers une hydrocholécystose.

　　Selon la gravité de l'inflammation et la durée de la maladie, les manifestations pathologiques de la cholécystite aiguë peuvent varier considérablement.

　　1、La cholécystite simple appartient au type le plus léger. Ses caractéristiques sont une légère augmentation de la vésicule biliaire, une hyperémie de la paroi, un oedème de la muqueuse, une légère hypertrophie de la paroi; l'observation macroscopique montre que le bile est plus visqueux, légèrement trouble ou sans anomalies significatives, et le microscope montre une infiltration de leucocytes, la déshydratation de l'épithélium muqueux, mais la culture bactérienne est souvent négative.

　　2、La cholécystite purulente est caractérisée par une vésicule biliaire fortement augmentée en raison de l'obstruction du canal cystique, elle présente une couleur bleu-vert ou rougeâtre, la paroi de la vésicule biliaire est hyperémique et hypertrophique, les vaisseaux de la couche péritonéale sont dilatés; la surface de la vésicule biliaire est souvent recouverte de précipités纤维素o-purulents, la muqueuse peut former des ulcères, et toute la vésicule biliaire est remplie de pus. Les exsudats inflammatoires de la paroi de la vésicule biliaire peuvent entraîner une adhésion de la paroi péritonéale adjacente et un gonflement des ganglions lymphatiques. À ce moment, la culture bactérienne du bile est souvent positive. Sous le microscope, on peut observer une infiltration massive de cellules mononucléaires, des précipités de bilirubine calcium, et des cristaux de cholestérol.

　　3、Lorsque la cholécystite gangrenante est sévère, la vésicule biliaire peut se dilater excessivement, la circulation sanguine dans la paroi de la vésicule biliaire est obstruée, ce qui provoque une nécrose ischémique de la paroi de la vésicule biliaire; les calculs biliaires peuvent s'engager dans le col de la vésicule biliaire, provoquant une nécrose compressive de la paroi de la vésicule biliaire. Ces changements peuvent finalement entraîner une perforation de la vésicule biliaire, ou même la formation d'un fistule interne entre la vésicule biliaire et le duodénum. Sous le microscope, en plus de l'infiltration de cellules inflammatoires, l'oedème de la paroi de la vésicule biliaire et la hémorragie, on peut également observer une nécrose局限性 ou généralisée, une ischémie, voire une perforation; parfois, on peut voir une atherosclérose des petites artères accompagnée d'une sténose de la lumière.

　　1、L' cholécystite aérobie est une forme spéciale de cholécystite, principalement causée par l'infection bactérienne anaérobie, notamment Clostridium perfringens. Elle est souvent accompagnée d'infections mixtes par Streptocoque, Escherichia coli et d'autres bactéries. La principale cause de l'infection bactérienne est que la cholécystite aiguë atteint un certain degré, ce qui entraîne une accumulation de pus dans la vésicule biliaire, une ischémie et une nécrose de la paroi de la vésicule biliaire. Cela non seulement réduit la pression partielle en oxygène dans les tissus, favorisant la prolifération des anaérobies, mais aussi entraîne la production continue de gaz par diverses bactéries, qui se propagent ensuite autour de la vésicule biliaire. Ces dernières années, les chercheurs étrangers en Chine croient que la bile purulente dans la vésicule biliaire stimule la muqueuse de la vésicule biliaire, libère des enzymes lysosomales, provoquant une inflammation supplémentaire de la muqueuse de la vésicule biliaire. En même temps, la phospholipase A peut également promouvoir la conversion de la phospholipide biliaire en phospholipide hémolytique, favorisant la hémolyse et les saignements de la muqueuse.

　　Les symptômes cliniques des patients sont similaires à ceux de la cholécystite biliaire aiguë grave, parfois les patients peuvent présenter une ictère et des selles noires. L'ictère est principalement dû à la compression du cholédoque par la vésicule biliaire enflée ou par les calculs biliaires. La plupart des patients présentent un gonflement abdominal明显的. Si une perforation de la vésicule biliaire se produit, des signes de péritonite biliaire peuvent apparaître, dans les cas graves, ils peuvent entraîner un syndrome de dysfonctionnement multi-organique.

　　L'acné biliaire aérostatique aiguë se manifeste sur la radiographie abdominale,24～48Après H, on peut voir que la paroi de la vésicule biliaire est épaissie et qu'elle est remplie d'air, avec la dégradation de la maladie, elle peut se propager aux tissus autour de la vésicule biliaire. Si la vésicule biliaire est nécrosée et perforée, il peut y avoir des gaz libres sous le diaphragme et des fluides péritonéaux, dans les signes radiologiques, il faut distinguer la collection gazeuse de la vésicule biliaire lors de la fistule gastro-entérique biliaire. L'échographie montre que la paroi de la vésicule biliaire et les signes ultrasonores aigus de la cholécystite sont remplis d'air. En raison du taux de mortalité élevé de la maladie, le développement rapide des lésions, la gangrène de la vésicule biliaire et la perforation peuvent apparaître dès le début, donc il est nécessaire de procéder à une cholécystectomie ou à une fistulisation de la vésicule biliaire à temps, et de faire une drainage péritonéal.

　　2La perforation de la cholécystite aiguë peut se présenter sous différentes formes cliniques.

　　3Les fistules biliaires internes dans la vésicule biliaire sont principalement exprimées par la cholécystite et les calculs biliaires, en fonction de la localisation de la fistule, les symptômes cliniques sont différents. Ce qui est le plus courant est la fistule gastro-entérique de la vésicule biliaire, dans un petit nombre de cas, la vésicule biliaire est fistulée avec la vessie urinaire, la vessie, l'ovaire ou l'utérus. Cliniquement, il est courant que la vésicule biliaire forme des fistules avec l'estomac, le duodénum, le côlon et le cholédoque. Après la formation de la fistule, les symptômes principaux sont des infections biliaires récurrentes et une cholécystite aiguë réfléchissante. Après l'évacuation des calculs biliaires par la fente du duodénum, une obstruction du duodénum peut survenir, si elle atteint l'intestin grêle, elle peut provoquer une obstruction mécanique de la partie inférieure de l'intestin grêle, cliniquement appelée obstruction intestinale biliaire. Les patients atteints de fistule cholécystocolique peuvent présenter une diarrhée graisseuse, une hyponatrémie, une malnutrition, etc.

　　L'échographie a une haute taux de diagnostic des calculs biliaires, mais il est difficile de découvrir les fistules internes. Si, après avoir administré un agent de contraste oral, la tomodensitométrie montre une ombre de haute densité de la vésicule biliaire à la même densité que l'intestin, le diagnostic est confirmé. La radiographie de l'œsophage et la radiographie abdominale en plâtre sont des méthodes cliniques importantes et pratiques pour le diagnostic des fistules biliaires internes, la première peut diagnostiquer directement la fistule gastro-entérique de la vésicule biliaire, et la dernière peut voir des gaz dans la vésicule biliaire ou les voies biliaires, et dans certains cas, des ombres de calculs dans l'intestin, mais il faut exclure les facteurs tels que la relaxation du sphincter d'Oddi, la cholécystite aérostatique, la cholangite, l'anastomose cholézo-gastro-entérique.

　　4La pyélonéphrite se produit souvent dans le segment V du foie adjacent au lit de la vésicule biliaire, dans un très petit nombre de cas, il peut s'agir de abcès du foie dans d'autres parties. Les causes peuvent être l'invasion externe de l'acide biliaire purulent à partir de l'acné biliaire aiguë jusqu'aux tissus hépatiques, avec l'amélioration de l'acné biliaire, l'abcès hépatique apparaît et s'aggrave, ou peut être une perforation de l'acné biliaire aiguë pénétrant dans la substance hépatique. Les patients ont de la fièvre élevée, des frissons, et l'examen par tomodensitométrie hépatique montre une zone d'opacité hypodense et liquide dans le segment V du foie.

　　1、突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心，呕吐。

　　2、发冷，发热，纳差，腹胀。

　　3、10％病人可有轻度黄疸。

　　4、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发，胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。

　　5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征阳性，30％-50％病人可触及肿大胆囊有压痛。

　　预防急性胆囊炎要做到以下几项：

　　1、注意饮食，食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。

　　2、保持大便畅通。

　　3、要改变静坐生活方式，多走动，多运动。

　　4、要养性，长期家庭不睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。

　　一、实验室检查

　　1、白细胞总数及中性粒细胞

　　约80％患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L，其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关，若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。

　　2、血清总胆红素

　　临床上约10％病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25％，单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有急性胰腺炎时，血，尿淀粉酶含量亦增高。

　　3、血清转氨酶

　　40％左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在400U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。

　　二、影像学检查

　　1、B型超声

　　B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，其主要声像图特征为：

　　（1）胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形。

　　（2）胆囊壁增厚，轮廓模糊；有时多数呈双环状，其厚度大于3mm。

　　（3）胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点。

　　（4）胆囊下缘的增强效应减弱或消失。

　　2、X线检

　　查近20％的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。

　　3、CT检查

　　B超检查有时能替代CT，但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查，CT可显示增厚超过3mm胆囊壁，若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大，胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环，胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿，如胆囊壁或胆囊内显有气泡，提示“气肿性胆囊炎”，这种病人胆囊往往已坏疽，增强扫描时，炎性胆囊壁密度明显增强。

　　4、 angiographie biliaire veineuse

　　Pour les acides biliaires aigus difficiles à diagnostiquer, si la bilirubine sérique est à3mg％(51μmol/L)以内，肝功能无严重损害，可在入院后24h pour faire une angiographie biliaire veineuse (le patient n'a pas besoin de préparation, utiliser30% de la胆影葡胺20ml), si le canal biliaire et la胆囊 s'affichent, cela exclut l'acide biliaire aigu; si seule la胆囊 s'affiche avec retard, cela exclut également l'acide biliaire aigu, si le canal biliaire s'affiche et que la胆囊 passe4h après l'injection ne s'affiche toujours pas, cela peut être diagnostiqué comme une cholangite aiguë, si la胆囊 et le canal biliaire ne s'affichent pas, la plupart des cas sont une cholangite aiguë, actuellement en raison de l'imagerie par ultrasons est devenue la méthode de diagnostic de premier choix pour les maladies biliaires, l'angiographie biliaire orale et intraveineuse est rarement utilisée. Si le canal biliaire et la胆囊 s'affichent, cela exclut l'acide biliaire aigu; si la胆囊 s'affiche avec retard, cela exclut également l'acide biliaire aigu, si le canal biliaire s'affiche et que la胆囊 passe

　　5、Imagerie par radioisotope

　　Injection intraveineuse131I-Rose rouge ou99mTc-Diméthylacétique acide diméthylamide (99mTc-HIDA) après avoir effectué une scintigraphie hépatique et biliaire, généralement après l'injection9Dans les 0 minutes, si la胆囊 n'a pas de radioactivité, cela indique que le canal cystique est obstrué, dans la plupart des cas, cela est dû à une cholangite aiguë, cette méthode est sécurisée et fiable, avec un taux de positivité élevé, donc il y a des rapports99mTc-L'effet scintillant HIDA peut être utilisé comme méthode de diagnostic de premier choix pour l'acide biliaire aigu.

　　Quels aliments ne pas manger pour l'acide biliaire aigu :

　　1、Éviter les aliments frits, les aliments frits, les soupes de viande et l'alcool;

　　2、Manger moins de graisses grasses et de plats frits

　　3、Ne pas manger le cerveau, les reins des animaux, les jaunes d'œufs, etc.

　　一、治疗

　　Le traitement de l'acide biliaire aigu doit être traité différemment selon les causes, pour l'acide biliaire aigu avec calculs, on recommande généralement le traitement chirurgical, mais le choix du moment de la chirurgie est actuellement sujet à débat. On pense généralement que sous traitement non chirurgical60 % à80% des patients atteints d'acide biliaire aigu avec calculs peuvent obtenir un soulagement, puis procéder à une chirurgie programmée, les complications et le taux de mortalité de la chirurgie programmée sont beaucoup plus bas que ceux de la période aiguë. Récemment, plusieurs études prospectives randomisées ont montré que la cholecystectomie précoce dans l'acide biliaire aigu (chirurgie pratiquée dès le diagnostic) est supérieure à la cholecystectomie programmée après l'épisode aigu, avec l'avantage que le taux de complications est significativement réduit, le nombre de jours d'hospitalisation diminue et il n'y a plus d'épisodes. Pour les patients atteints de cholangite aiguë non biliaire, étant donné que leur situation est généralement plus complexe et qu'ils ont plus de complications, une chirurgie précoce est recommandée. Par conséquent, le choix du moment de la chirurgie pour les patients atteints d'acide biliaire aigu est très important.

　　La méthode chirurgicale principale est la cholecystectomie ou la cholecystostomie, si la maladie le permet et qu'il n'y a pas d'indications contraires, la cholecystectomie est généralement pratiquée. Mais pour les patients gravement malades, la cholecystostomie sous anesthésie locale est recommandée pour atteindre les objectifs de décompression et de drainage.

　　1、La cholecystectomie est la méthode chirurgicale la plus radicale, et est actuellement l'une des procédures les plus sécurisées, avec un taux global de mortalité chirurgical

　　À ce stade de l'anatomie, il faut distinguer soigneusement pour éviter de blesser le canal biliaire droit et l'artère hépatique droite. Si l'inflammation est grave et les relations anatomiques ne sont pas claires, on peut d'abord trouver le canal biliaire commun, le sectionner et explorer pour y insérer un cathéter dans le canal biliaire commun, ce qui aide à identifier le canal cystique. De manière plus simple, on peut utiliser la méthode rétrograde pour séparer la胆囊，commencer par séparer le fond de la胆囊，enlever la胆囊 à partir de la surface hépatique, puis traiter le canal cystique et l'artère cystique en dernier. Les résidus du canal cystique sont généralement laissés3～4mm de long, à la fois pour éviter que la suture ne glisse et pour éviter la formation post-opératoire d'une poche aveugle. Lorsque vous rencontrez un saignement important dans la vésicule biliaire, ne pincez pas aveuglément dans le sang, afin de ne pas blesser la vésicule biliaire et la veine porte importante. À ce moment-là, vous pouvez d'abord introduire le pouce du bras gauche dans l'orifice omental, le pincer avec le pouce, et pincer la veine hépatique固有 dans le ligament gastro-duodénal hépatique, pour arrêter le saignement, puis nettoyer le champ opératoire pour déterminer l'emplacement du point de saignement, et arrêter le saignement complètement. Lorsque vous décollez la vésicule biliaire du lit hépatique, vous devez pincer et nouer soigneusement les branches vasculaires qui pénètrent directement dans le lit hépatique, et placer un tube de drainage dans la fosse biliaire pour prévenir le saignement et l'infection.

　　2、La cholangiostomie est indiquée pour un petit nombre de patients gravement malades qui ne peuvent pas tolérer des opérations plus complexes. Ces patients ont une inflammation locale de la vésicule biliaire importante, beaucoup de saignements, des limites anatomiques floues, et si l'on essaie de réaliser une cholécystectomie plus complexe, cela peut entraîner des complications ou des blessures accidentelles des structures importantes de l'entrée hépatique, augmentant le taux de mortalité chirurgical. L'objectif de la cholangiostomie est d'utiliser des méthodes simples pour drainer les foyers infectieux, prévenir leur nécrose et perforation, et pour éliminer les foyers de maladie, cela reste à traiter à une date ultérieure. L'opération est généralement réalisée par une incision la plus proche du fond de la vésicule biliaire (si les conditions le permettent, localisée par échographie), comme une incision sous la ligamenture costale droite. Après avoir fait une suture en bourse double au fond de la vésicule biliaire, tirez et déchargez le centre pour réduire la pression, coupez une petite ouverture pour explorer la vésicule biliaire, essayez de retirer le plus de calculs possible, puis insérez18～22Le cathéter fongiforme F, resserré et noué avec une suture en bourse double. Ensuite, rincez la vésicule biliaire avec de l'eau salée chaude et observez s'il y a des fuites, si possible, fixez le fond de la vésicule biliaire sur la paroi abdominale, placez un tube de drainage à côté de la vésicule biliaire.

　　Si le patient ne peut pas tolérer l'opération, une puncture et un drainage chirurgical de la vésicule biliaire sous guidance échographique peut être réalisé, ce qui peut dans une certaine mesure soulager la maladie. Si les conditions le permettent, une cholécystectomie laparoscopique peut également être réalisée.

　　Deuxièmement, pronostic

　　La cholécystite aiguë traitée par des méthodes médicales internes, environ80 % à90 % peut disparaître et être guéri, d'autre part10％ à20 % des patients ont besoin de traitement chirurgical en raison de l'aggravation de la maladie. Il convient de noter que les patients dit 'guéris' peuvent avoir des récidives à l'avenir, ou peuvent entraîner des complications telles que la cholécystite ou la cholangite biliare commune, qui nécessitent finalement un traitement chirurgical. Le taux de mortalité total de la cholécystite aiguë est5％. Le pronostic de la chirurgie est bon, environ70 % à80 % des patients peuvent guérir. Le pronostic principal dépend de l'âge du patient, de la présence ou non de complications, de la gravité de la maladie, de la préparation avant l'opération, ainsi que du type d'opération.