Adenomas císticos pancreáticos e câncer de pâncreas cístico

　　Um, causa de desenvolvimento

　　A etiologia do adenoma cístico pancreático ainda não é clara. A estimativa de sua origem pode ser os seguintes aspectos: ① por células de origem do trato digestivo ectópicas ou invasão de adenóides do duodeno anormal; ② originando-se de células acinares dos ductos adenários; ③ originando-se do epitélio do ducto pancreático; ④ tecido fetal residual. E o adenocarcinoma cístico pode ser originado da metaplasia do adenoma cístico mucoso.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Tumores císticos pancreáticos podem ocorrer em qualquer parte do pâncreas, mas são mais comuns no corpo e cauda do pâncreas. Tumores císticos pancreáticos, devido ao epitélio cobrindo a parede do cisto, são classificados como cistos pancreáticos por alguns, considerados um tipo de cisto verdadeiro pancreático, ou seja, cisto hiperplásico ou cisto adenomatoide, o benigno é adenoma cístico, o maligno é adenocarcinoma cístico. A aparência macroscópica do adenoma cístico e do adenocarcinoma cístico é basicamente semelhante, o tamanho do tumor é variável, geralmente em forma irregular circular, superfície lisa, cápsula completa, com uma fronteira clara com o tecido pancreático normal, sem adesão significativa com órgãos adjacentes e tecidos ao redor, a espessura da parede do tumor é irregular. O adenocarcinoma cístico geralmente também não apresenta crescimento invasivo, a manifestação de câncer avançado pode aparecer mudanças invasivas, cercado por grandes vasos sanguíneos, afetando tecidos e órgãos ao redor, podem aparecer metástases regionais ou hepáticas.

　　De acordo com a morfologia, origem e características biológicas do adenoma cístico1978Ano Campagno classificou-o em dois tipos: adenoma cístico seroso e adenoma cístico mucoso. O adenoma cístico seroso é composto principalmente por pequenos cistos, composto por muitos pequenos cistos chamado de adenoma cístico pancreático microcístico ou cístico. A seção é蜂窝多孔状，o cisto contém tecido conjuntivo que divide o cisto em muitos1～2Cisto pequeno de 1 cm, cuja epitélial é composta por células planas ou cúbicas monolayer. As células e seu cariotipo são semelhantes às células da glândula central, portanto, também é chamado de adenoma cístico da glândula central. As células tumorais não apresentam anaplasia, sem divisão nuclear. A parede interna do cisto é lisa, sem proeminências papilares. O adenoma cístico seroso não possui tendência à malignidade. O adenoma cístico mucoso é caracterizado por cistos grandes, seções são principalmente grandes cistos uniloculares ou multiloculares, o cisto está cheio de muco. A parede do cisto é composta por células cilíndricas, as células tumorais contêm mucosa rica, mas não há glicogênio, a parede interna do cisto é lisa ou com proeminências papilares, o adenoma cístico mucoso possui risco latente de malignidade, portanto, acredita-se que o adenoma cístico mucoso é uma lesão pré-neoplásica do adenocarcinoma cístico mucoso.

　　O adenocarcinoma cístico pancreático também é conhecido como adenocarcinoma cístico mucoso, que pode originar-se do epitélio do grande ducto pancreático ou de um adenoma cístico benigno de origem semelhante que se maldigitou. A seção transversal pode ser unilocular ou multilocular, o líquido intra-cístico é mucoso ou viscoso, pode ser marrom ou hemático e conter tecido necrótico misturado. A parede da cística é revestida por células epiteliais cilíndricas altas que produzem mucina e células goblet, as células geralmente apresentam hiperplasia atípica e podem mostrar figuras de divisão nuclear. No interior da parede da cística, podem ser vistos proliferações papilares ou em forma de flor de couve. Abaixo do epitélio, podem ser observadas áreas de hemorragia e necrose e áreas de calcificação, e no citoplasma e no líquido intra-cístico há uma grande quantidade de mucina e ausência de amido. No mesmo cístico, podem ser vistos áreas benignas de diferenciação normal e áreas malignas não diferenciadas. Nos casos onde o adenoma cístico se maldigitou, podem ser vistos vários padrões, incluindo adenoma cístico, adenocarcinoma cístico e adenoma cístico com propensão à maldigitação.

　　1Quando o tumor cístico sangra e se necrosa, ou quando há infecção, pode ocorrer aumento súbito do tumor, dor abdominal agravada, febre. Também há relatos de síndromes de peritonite devido à ruptura da cística e ao fluido cístico fluindo para o peritônio.

　　25％ dos pacientes apresentam episódios agudos de pancreatite; a destruição do tecido pancreático pelo tumor pode levar a uma insuficiência das funções endócrinas, resultando em diabetes ou anormalidades na tolerância à glicose.

　　310％～25％ dos pacientes têm cálculos biliares

　　30 anos, o crescimento do adenoma cístico pancreático é lento, geralmente com um histórico longo, com relatos de até

　　1É um sintoma que surge cedo, podendo ser dor oculta, dor de estufamento ou desconforto de estufamento, a dor abdominal pode ser causada pela progressiva expansão do tumor, aumento da tensão intra-cística, a expansão progressiva do tumor pode comprimir o estômago, o duodeno, o cólon transversal e outros, causando deslocamento e sintomas de obstrução intestinal incompleta. Além da dor abdominal, podem ocorrer sintomas e sinais como perda de apetite, náusea, vômito, dispepsia e perda de peso.

　　2É o sintoma e sinal principal, frequentemente a razão principal pela qual os pacientes procuram atendimento, pode ser uma queixa principal do paciente ou ser detectada durante a inspeção física. O tumor geralmente está localizado no centro superior ou no quadrante superior esquerdo do abdômen, com variações significativas no tamanho, desde o pequeno que pode ser palpado até o grande que pode ocupar todo o abdômen. O tumor é profundo e tem forma circular ou ovalada, com consistência elástica, e o tumor gigante tem uma sensação de cistosa ao toque. Geralmente não há dor ao toque, e alguns tumores císticos localizados na cabeça do pâncreas podem causar icterícia devido à compressão da vesícula biliar, e quando o tumor comprime ou invadir a veia esplênica, pode causar trombose, manifestando-se como aumento do baço e até mesmo varizes no fundo do estômago e no segmento inferior do esôfago, podendo até mesmo ocorrer hemorragia digestiva. Em alguns casos, o tumor pode invadir o estômago, o duodeno, o cólon transversal e romper para dentro do trato digestivo, causando uma manifestação rara de hemorragia digestiva.

　　3、metástase hepática：Alguns pacientes desenvolvem lesões metastáticas intra-hepáticas com base em cistos pancreáticos, manifestando-se como existência simultânea de uma ou várias lesões císticas intra-hepáticas.

　　Quem tiver causas não explicadas, longos períodos de estufamento e dor abdominal superior e desconforto, com várias发作, deve fazer um exame de ultrassonografia, se houver suspeita no exame de ultrassonografia, deve fazer um escaneamento por tomografia computadorizada, descoberta precoce, cirurgia precoce, lutar para remover o foco de doença, tratamento ativo pode aumentar a taxa de cura da doença. Escolha alimentos e bebidas saudáveis para substituir alimentos ricos em gordura, açúcar e calor, coma mais vegetais e frutas de diferentes tipos, grãos integrais e alimentos de feijão, reduza a ingestão de carne vermelha (bovino, suíno e carne de cabra), evite alimentos processados, limite a ingestão de alimentos salgados. Para a prevenção do câncer, evite beber o máximo possível. Se beber, deve limitar a quantidade diária de bebida, os homens não devem beber mais de2Copa, as senhoras não devem ter mais1Copa.

　　Um, marcadores tumorais séricos

　　CAl no soro de pacientes com câncer de adenoma cístico9-9Pode aumentar significativamente, diminuir após a cirurgia de remoção, recidiva do tumor, transferência, pode aumentar novamente, CAl9-9Pode ser usada como indicador de recidiva pós-remoção de adenoma cístico, pacientes com adenoma cístico, CEA, CAl9-9Básica normal.

　　Dois, análise de líquido cístico

　　As amostras de líquido cístico coletadas antes ou durante a cirurgia para exames de enzimas, marcadores de câncer e citologia têm valor para diagnóstico diferencial, as vias de coleta de líquido cístico incluem punção percutânea guiada por ultrassonografia, punção e aspiração durante a cirurgia, punção e aspiração por duodenoscopia e exame腹腔镜ico e punção.

　　1、exame citológico：Este método é de grande valor para o diagnóstico de tumores mucosos, se o esfregaço do líquido cístico observado contiver mucina com glicogênio ou células mucosas, o diagnóstico é tumor cístico mucoso, a sensibilidade do diagnóstico de adenoma cístico mucoso54％～87%, câncer cístico mucoso50% a75%, a detecção de células malignas é diagnosticada, pois o tumor pode mudar localmente para malignidade, sem achados positivos não pode excluir câncer de adenoma cístico, aproximadamente60% dos adenomas císticos serosos e tumores císticos com mutação degenerativa podem não ter células epiteliais descamadas no líquido cístico, portanto, quando o líquido cístico mostra uma manifestação inflamatória sem células epiteliais, não pode distinguir cistos pseudoparamanos e tumores císticos.

　　2、amilase：A amilase em cistos pseudoparamanos é geralmente elevada, enquanto os tumores císticos geralmente não comunicam com o ducto pancreático principal, a amilase do líquido cístico não aumenta, o que tem um significado de distinção, mas, quando a câmara cística do tumor se comunica com o ducto pancreático, a amilase do líquido cístico pode aumentar, como relatado por Lewandrowski, a amilase do líquido cístico em cistos pseudoparamanos é543～36610U/L, cystic tumors are44～34400U/L, among which43％amylase levels overlap with pseudocysts, and only when amylase is very low can it possibly suggest a cystic tumor. Therefore, it is not reliable to distinguish pseudocysts from cystic tumors based on amylase levels in the cyst fluid.

　　3Carbohydrate antigen:The tumor markers in the cyst fluid are different from those in the serum, characterized by significantly increased specificity, polysaccharide antigens, such as CEA, CAl5.3-CA72-4-CAl25in20世纪80年代中期研究较多，Pinto等报道的囊液CEA水平，黏液性囊腺瘤为22ng/ml, mucinous cystadenocarcinoma is141ng/ml, significantly higher than pseudocyst3.2ng/ml and serous cystadenoma8.2ng/ml; Lewandrowski believes that when CEA〉26ng/ml when it indicates a mucinous tumor, but cannot distinguish between benign and malignant. This is not important because both mucinous cystadenomas and cystadenocarcinomas require resection, CAl5.3-CA72-4The value of distinguishing mucinous cystadenocarcinoma is better than that of CEA, CAl5.3〉70U/L, the specificity for diagnosing cystadenocarcinoma can reach100％, CA72-4〉70U/L, cystadenocarcinoma can be distinguished from cystadenoma and pseudocyst, CA72-4〉150U/L, the specificity and sensitivity for diagnosing cystadenocarcinoma can reach100％.

　　4Relative viscosity (RV):Lewandrowski uses a quantitative viscometer (Ostwald viscometer) to measure the relative viscosity (RV) of the cyst fluid, compared to the normal plasma RV (1.4～1.8）compared, the results show that when RV〉1.63When, the sensitivity for diagnosing mucinous cysts is89％, specificity is100％; if RV〈1.63strongly suggests a non-mucinous cyst. This method's greatest advantage is its rapid determination, suitable for use in surgery.

　　Third, Pancreatic K-ras gene mutation analysis

　　Semi-quantitative PCR method to detect pancreatic K-ras gene mutation43％of cystic tumors are positive.

　　Fourth, Abdominal flat film

　　Such diseases10％～18％have small calcifications, and abdominal X-ray flat film scanning often finds calcification in the tumor wall, estimated to be about10％of patients with pancreatic serous cystadenomas have tumor calcification on X-ray films, and the calcification rate of serous cystadenomas is higher than that of mucinous cystadenomas. Serous cystadenomas often show calcification located centrally, in the form of linear or bow-shaped calcification, among which10％of calcifications located in the central star-shaped scar often show a sunbeam-like pattern. Once this characteristic manifestation appears, it is basically possible to make a diagnosis, and mucinous cystadenomas usually show peripheral calcification.

　　Fifth, Ultrasound

　　It is superior to CT for showing the internal structure of the tumor, the situation of the septa, and the presence of polyps.

　　1Serous cystadenoma:On ultrasound images, it often shows a mixture of cysts and solid tissue, when the tumor consists of a large number of very small cysts (〈2mm) still shows a homogeneous solid appearance; if the cyst is larger (5～20mm), then it shows a multicystic pattern, with each cyst closely connected in a honeycomb-like structure. Fugazzola et al. believe that a honeycomb pattern seen on ultrasound or CT can be diagnosed as serous cystadenoma; a central strong echo with shadowing suggests calcification.

　　2、tumoradenoma seroso e tumoradenocarcinoma seroso e cístico:}Pode ser unilocular ou multilocular, mas os multiloculares têm um diâmetro de cada câmara relativamente grande, geralmente há efeito de aumento na parede posterior, às vezes pode ver vegetações papilares irregulares e grossas emergindo da parede da cista para dentro da cista.

　　Seis, TC

　　Para mostrar a calcificação, a posição, a espessura da parede da cista e o circulação sanguínea do pâncreas cístico, é melhor que a ultra-som, na tomografia computadorizada de escaneamento geral, com base na quantidade de tecido conjuntivo tumoral, a densidade está entre a água e o músculo, mas o tumoradenoma seroso geralmente se manifesta como um aglomerado de densidade baixa homogênea, o valor de CT10～16Hu, pode ser lobular, às vezes pode ver pontos de calcificação e calcificação estelada, devido ao tumoradenoma seroso ter uma rede vascular rica, portanto, após a tomografia computadorizada de contraste, é comum ver que o tumor é difusamente homogêneo ou aumentado localmente, bordas claras e mostrando intervalos em forma de colmeia ou entrelaçados de radiación, Warshaw descobriu que apenas5Porcento dos tumoradenomas serosos se manifestam em CT como pequenas cistos multifocais, enquanto a calcificação estelada apenas representa11Porcento dos pacientes, o tumoradenoma seroso CT scan geralmente mostra grandes cistos uniloculares com paredes grossas, a densidade é próxima da água, as bordas são claras, às vezes pode ver a divisão reta ou curva fina dentro da cista, também pode aparecer como cisto multicístico, e pode ver o vegetação de baixa densidade crescendo para dentro do espaço da parede da cista, na parede cística grande pode ver a cisto crescendo ao longo da parede da cista, a tomografia computadorizada de contraste, especialmente durante a tomografia computadorizada dinâmica de alta dose, pode ver que a parede cística, a vegetação e a divisão intra-cística são todas aumentadas, o tumoradenocarcinoma seroso é semelhante ao tumoradenoma seroso, mas há invasão tumoral e metástase distante.

　　Sete, RM

　　O tumoradenoma seroso é mostrado na RM como uma borda nodular ao redor do tumor, especialmente em T2Na imagem ponderada, este fenômeno pode ser devido ao T2Na imagem ponderada, há uma grande contraste entre o pâncreas normal e o líquido intra-cístico（o T2O tempo de relaxação é maior que o normal do pâncreas），a cista interna pode ver a divisão，em T1Na imagem ponderada, o tumor se manifesta como densidade baixa uniforme, enquanto em T2Na imagem ponderada, a manifestação é uma densidade alta homogênea, o tumoradenoma seroso ou o tumoradenocarcinoma seroso se manifestam como lesões redondas ou elípticas irregulares, é possível ver as divisões internas; e a clareza é maior que a do CT, a densidade entre as câmaras que compõem o tumor é mais alta em T1E T2Na imagem ponderada, são diferentes, também pode haver grandes vegetações papilares emergindo para dentro da cista, a razão para que a densidade entre as câmaras seja desigual pode estar relacionada a hemorragia intra-cística, conteúdo proteico do líquido cístico, proporção entre o componente sólido e cístico do tumor, etc., embora não seja uma manifestação específica, mas é útil para a diferenciação.

　　Oito, angiografia

　　O tumoradenoma seroso possui uma rede vascular rica, portanto, no filme de geração pode ser expresso por vasos nutricionais grossos fornecidos pelas veias da cavidade abdominal ou mesentérica, veias de drenagem, coloração tumoral homogênea e分流偶见动脉静脉，黏液性囊腺瘤通常表现为一个无血管区，周围有血管包绕，这主要与此类肿瘤以囊性成分为主有关，有轻度的肿瘤染色以及囊壁或乳头内小的新生血管区，动脉鞘的出现被认为是恶性肿瘤的表现，无论是浆液性囊腺瘤还是黏液性囊腺瘤都可造成脾静脉的移位，受压和阻塞。

　　1, é melhor comer menos ou limitar alimentos ricos em gordura, como ovos, miolo cerebral, alimentos gordurosos, fritos, etc., que são difíceis de digerir, e evitar alimentos picantes como cebola, gengibre, alho, pimenta, etc.

　　2, a dieta após a cirurgia de câncer de pâncreas deve usar remédios que fortalecem o Qi e o sangue, fortalecem o fígado e o estômago, como arroz glutinoso, feijão vermelho, feijão de ervilha, sorgo, frutas do deserto, amêndoas, leite, farinha de casca de loto, etc.

　　1, tratamento

　　Os tumores císticos pancreáticos são insensíveis tanto ao quimioterapia quanto à radioterapia, e a cirurgia é o único método de tratamento. Os cistoadenomas geralmente têm cápsula completa e são mais comuns na haste corporal e cauda do pâncreas. Os cistoadenomas pequenos podem ser removidos, e a maioria dos pacientes precisa de uma ressecção do pâncreas corporal e caudal, incluindo a glândula renal. O adenocarcinoma de cisto tem uma malignidade baixa, com desenvolvimento lento, e os pacientes em estágios iniciais e intermediários têm limites de lesão relativamente claros. Mesmo que haja adesão e invasão de órgãos adjacentes, a ressecção radical deve ser realizada ativamente. Os tumores císticos do cabeça do pâncreas podem ser submetidos à ressecção de cabeça duodenal pancreática. Quando a lesão envolve todo o pâncreas, uma ressecção radical de pâncreas total pode ser realizada. Para os casos de metástase hepática, se o foco primário puder ser completamente removido, a ressecção de tumor de metástase hepática pode ser realizada ao mesmo tempo para prolongar a sobrevida. O cistoadenoma que não pode ser removido após a laparotomia e a confirmação patológica pode ser tratado paliativamente com drenagem interna e externa para aliviar os sintomas.

　　2, prognóstico

　　A cirurgia de切除 de cistoadenoma seroso e cistoadenoma mucinoso benigno pode proporcionar uma sobrevida a longo prazo. Os cistoadenomas mucinosos com metástase são de malignidade baixa, e o Hospital de Changhai relatou12casos de adenocarcinoma de cisto (inclusive8pacientes com adenocarcinoma mucinoso) foram seguidos após a cirurgia de切除6mês ~8anos sem sinais de recidiva, o mais longo após a cirurgia8anos ainda estão vivos. No caso de remoção completa,16casos de cistoadenoma benigno (9casos de adenocarcinoma seroso7pacientes com adenocarcinoma mucinoso) não tiveram recidiva após a cirurgia de切除. O adenocarcinoma de cisto também é de malignidade baixa, com crescimento lento, metástase tardia e efeito cirúrgico significativamente melhor que o adenocarcinoma de ducto pancreático sólido. Hospital Mayo2Nenhum caso de adenocarcinoma de cisto completo5Taxa de sobrevida anual68％, com cirurgia paliativa14％1996Taxa de cirurgia de切除 relatada por Ridder90％， após a cirurgia5Taxa de sobrevida anual56％, muito mais alto que o câncer sólido.