Adenomas pancreáticos císticos y adenocarcinomas pancreáticos

　　1. Causas de desarrollo

　　La etiología del quiste adenomatoso pancreático aún no se conoce. Se estima que su origen puede tener los siguientes aspectos: ① Por células del embrión digestivo ectópicas o invasión de las glándulas de Brunner de la anomalía de la duodeno; ② Por células acinales de los conductos de las glándulas; ③ Por epitelio del conducto pancreático; ④ Tissues residuales fetales. Y el cáncer de quiste adenomatoso puede originarse por la metástasis maligna del quiste adenomatoso mucinoso.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　El tumor quístico pancreático puede ocurrir en cualquier parte del páncreas, pero es más común en la parte corporal y caudal del páncreas. El tumor quístico pancreático, debido a que la pared del quiste está cubierta por células epiteliales, por lo que algunos lo incluyen en el grupo de quistes pancreáticos, se considera una especie de quiste verdadero de páncreas, es decir, quiste hiperplásico o quiste ectópico, el benigno es quiste adenomatoso y el maligno es cáncer de quiste adenomatoso. La apariencia macroscópica de quiste adenomatoso y cáncer de quiste adenomatoso es básicamente similar, el tamaño del tumor varía, a menudo呈不规则圆形, liso en la superficie, con cáscara completa, con una división clara con el tejido pancreático normal, sin adhesión clara con órganos adyacentes y tejidos circundantes, la pared del tumor es de espesor irregular. Generalmente, el cáncer de quiste adenomatoso no tiene crecimiento invasivo, en las etapas avanzadas de la enfermedad, los cambios invasivos pueden aparecer, rodeados de grandes vasos sanguíneos, y afectar a tejidos y órganos circundantes, pueden aparecer metástasis regionales de ganglios linfáticos o hígado.

　　Según la morfología, el origen y las características biológicas del quiste adenomatoso1978En el año Campagno, lo dividió en dos tipos: quiste adenomatoso seroso y quiste adenomatoso mucinoso. El quiste adenomatoso seroso se compone principalmente de pequeños quistes, llamados quiste adenomatoso microcístico de páncreas. La sección transversal es de apariencia celomática porosa, el quiste tiene muchos separadores de tejido conjuntivo que dividen el quiste en muchos1～2Una pequeña quiste de cm, whose endothelio está compuesto por células planas o cúbicas de una sola capa. Las células y su morfología nuclear son similares a las células del acino central, por lo que se llama quiste adenomatoso acinar central. Las células tumorales no presentan atipia ni división nuclear. La pared interna del quiste es lisa y sin prominencias papilares. El quiste adenomatoso seroso no tiene tendencia a la metástasis maligna. El quiste adenomatoso mucinoso se caracteriza por un gran quiste, con secciones transversales que son principalmente grandes quistes unicelulares o multicelulares, llenos de mucina. La pared del quiste está compuesta por células cilíndricas, las células tumorales contienen mucina en abundancia, pero no hay presencia de glicógeno, la pared interna del quiste es lisa o con prominencias papilares, el quiste adenomatoso mucinoso tiene un riesgo potencial de metástasis maligna, por lo que se considera que el quiste adenomatoso mucinoso es una lesión precursora del cáncer de quiste adenomatoso mucinoso.

　　El carcinoma quístico pancreático también se conoce como carcinoma quístico mucinoso, que se origina en el epitelio del gran conducto pancreático o se origina en un quístico benigno de la misma fuente que ha metamorfoseado. El corte transversal puede ser monoquístico o poliquirístico, el líquido intraquirásico es mucoso o viscoso, también puede ser marrón o hemático y contiene tejido necrótico mezclado. La pared del quiste está revestida de células epiteliales cilíndricas altas productoras de mucina y células goblet, las células suelen tener hiperplasia atípica y se pueden ver divisiones nucleares. En la pared interna del quiste se pueden ver prominencias papilares o de repollo. Debajo del epitelio se pueden ver áreas de hemorragia y necrosis y puntos de calcificación, y la citoplasma y el líquido intraquirásico contienen una gran cantidad de mucina sin amiloide. En el mismo quiste se pueden ver áreas benignas diferenciadas normales y áreas malignas no diferenciadas. En los casos en los que el carcinoma se deriva de un quístico, también se pueden ver múltiples imágenes de quístico, carcinoma quístico y quístico con tendencia a la metástasis.

　　1La hemorragia interna y la infección intraquirásica cuando los tumores quísticos hemorragian y necrosan internamente, pueden aparecer un aumento repentino del tumor, un aumento del dolor abdominal, fiebre, y también se han informado casos de peritonitis debido a la ruptura del quiste y el flujo del líquido quístico en el abdomen.

　　2、La obstrucción del drenaje de los jugos pancreáticos debido a la compresión o invasión del conducto pancreático principal por el tumor de la pancreatitis aguda o la diabetes, no5por ciento de los pacientes presentan un ataque agudo de pancreatitis; la destrucción del tejido pancreático del tumor puede causar insuficiencia de función endocrina, lo que lleva a la diabetes o anormalidades de la tolerancia a la glucosa en los pacientes.

　　3、10por ciento a25por ciento de los pacientes tienen cálculos biliares

　　El tumor quístico pancreático crece lentamente, generalmente tiene una historia clínica larga, y se han informado casos en los que la historia clínica más larga puede alcanzar3Años, el carcinoma quístico es generalmente derivado de la metástasis del quístico, incluso el carcinoma quístico primario tiene una historia clínica más larga que el cáncer de páncreas. El dolor abdominal superior o el dolor sordo superior, el tumor abdominal superior son las manifestaciones clínicas principales de los tumores quísticos pancreáticos, seguidos de pérdida de peso, ictericia, hemorragia gastrointestinal, varios síntomas gastrointestinales y metástasis hepática.

　　1、Dolor abdominal:Es un síntoma que aparece en las etapas tempranas, puede ser un dolor sordo, dolor de distensión o incomodidad de distensión, la causa del dolor abdominal puede ser la expansión gradual del tumor, la elevación de la tensión intraquirásica, la expansión gradual del tumor puede comprimir el estómago, el duodeno, el colon transversal, etc., lo que puede desplazarlos y aparecer síntomas de obstrucción intestinal incompleta. Además del dolor abdominal, también pueden acompañarse de síntomas y signos como disminución del apetito, náuseas, vómitos, dispepsia y pérdida de peso.

　　2、Tumor abdominal:Son los síntomas y signos principales, a menudo la razón principal por la que los pacientes acuden a la consulta, pueden ser los síntomas principales del paciente o pueden descubrirse durante un examen físico. Los tumores se encuentran principalmente en el centro superior del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo, con grandes diferencias en el tamaño, desde los pequeños que solo pueden ser palpados hasta los grandes que pueden ocupar toda la cavidad abdominal. Los tumores profundos son redondos o elípticos, de consistencia elástica, y los tumores gigantes tienen una sensación de saciedad al tacto, generalmente sin dolor al tacto. Algunos tumores quísticos en la cabeza del páncreas pueden causar ictericia debido a la compressión del conducto biliar común, y cuando el tumor comprime o invade la vena esplénica, puede causar una embolia, lo que se manifiesta como agrandamiento del hígado y曲张 de las venas del fondo del estómago y del segmento inferior del esófago, incluso puede causar vómitos de sangre. En casos aislados, el tumor puede invadir el estómago, el duodeno, el colon transversal y romperse en el tracto digestivo, causando una manifestación poco común de hemorragia gastrointestinal.

　　3、metástasis hepática：Algunos pacientes desarrollan metástasis hepáticas basadas en quistes pancreáticos, que se manifiestan como la existencia simultánea de una o más lesiones quísticas en el hígado.

　　Todos los que tienen síntomas inexplicables, como la sensación de opresión, dolor y malestar en el abdomen superior durante un largo período, que se han repetido varias veces, deben realizarse una ecografía, si hay dudas en la ecografía, deben realizarse una tomografía computarizada, descubrir tempranamente, operar tempranamente, luchar por la extirpación del foco de enfermedad, el tratamiento activo puede aumentar la tasa de curación de la enfermedad. Reemplazar alimentos y bebidas saludables por alimentos y bebidas con alto contenido de grasa, alto contenido de azúcar y alto contenido de calorías, comer más vegetales y frutas de diferentes tipos, granos enteros y alimentos de legumbres, reducir la ingesta de carne roja (carne de res, cerdo y cordero), evitar el consumo de carne procesada, limitar el consumo de alimentos con alto contenido de sal. Para la prevención del tumor, evitar beber alcohol lo más posible. Si bebe alcohol, debe limitar la cantidad diaria de alcohol, los hombres no deben ser más de2copas, las mujeres no deben ser más de1copas.

　　Primero, marcadores tumorales séricos

　　El nivel de CAl en pacientes con cáncer de adenocarcinoma de páncreas9-9puede aumentar significativamente, disminuir después de la cirugía, si hay recidiva o metástasis del tumor, puede aumentar de nuevo, CA19-9Puede servir como indicador de recidiva postoperatoria de cáncer de adenocarcinoma, en pacientes con adenoma quístico, el nivel de CEA, CA19-9Básicamente normal.

　　Análisis de líquido quístico

　　La aspiración del líquido quístico antes o durante la cirugía para hacer análisis enzimáticos, marcadores tumorales y examen citológico tiene valor en el diagnóstico diferencial, las vías de obtención del líquido quístico incluyen punción percutánea con aguja fina guiada por ultrasonido, aspiración puncional durante la cirugía, aspiración puncional durante ERCP y examen laparoscópico con aspiración puncional.

　　1、examen citológico：Este método tiene gran valor para el diagnóstico de tumores mucosos, si se observa en el frotis del líquido quístico mucina o células mucosas que contienen glucógeno, se diagnostica tumor quístico mucoso, la sensibilidad del diagnóstico de adenoma mucoso quístico54por ciento a87%, cáncer de adenocarcinoma mucoso50% ~75%, se encuentra célula maligna tumoral y se diagnostica, debido a que el tumor solo puede metamorfosear localmente, sin hallazgos positivos no se puede excluir el cáncer de adenocarcinoma, aproximadamente6El 0% de los adenomas quísticos serosos y los tumores quísticos con degeneración regresiva pueden no tener células epiteliales desprendidas en el líquido quístico, por lo tanto, cuando el líquido quístico muestra una manifestación inflamatoria y no hay células epiteliales, no se puede distinguir quiste falso de tumor quístico.

　　2、amilasa：La amilasa en quiste falso aumenta, los tumores quísticos generalmente no están comunicados con el conducto pancreático principal, la amilasa en el líquido quístico no aumenta, tiene un significado de diferenciación, pero, cuando la cavidad quística del tumor está comunicada con el conducto pancreático, la amilasa en el líquido quístico puede aumentar, según lo reportado por Lewandrowski, el líquido quístico de quiste falso es543～36610U/L, el tumor quístico es44～34400U/L, entre ellos43por ciento del nivel de amilasa es similar al del pseudocisto, solo cuando el nivel de amilasa es muy bajo es posible sugerir un tumor quístico, por lo tanto, no es confiable distinguir el pseudocisto del tumor quístico según el nivel de amilasa en el líquido quístico.

　　3y antígenos glicoproteicos:Los marcadores tumorales en el líquido quístico son diferentes de los marcadores tumorales en la sangre, sus características son un aumento significativo de especificidad, antígenos polisacáridos, como CEA, CAl5.3-CA72-4-CAl25en2siglo80años del medio del siglo, muchos estudios se han realizado, Pinto y otros informaron que el nivel de CEA en el líquido quístico, el quiste epidermoide seroso es22ng/ml, el cáncer de quiste mucoso es141ng/ml, significativamente más alto que el pseudocisto3.2ng/ml y quiste epidermoide seroso8.2ng/ml; Lewandrowski cree que cuando CEA>26ng/ml, lo que sugiere un tumor mucoso, pero no puede distinguir entre benigno y maligno, esto no es importante, ya que tanto el quiste epidermoide seroso como el cáncer de quiste deben ser extirpados, CAl5.3-CA72-4el valor de diferenciación del cáncer de quiste mucoso es mejor que el de CEA, CAl5.3>,70U/L, la especificidad para diagnosticar el cáncer de quiste es100%, CA72-4>,70U/L, el cáncer de quiste puede distinguirse de los quistes epidermoide y pseudocistos, CA72-4>,150U/L, la especificidad y la sensibilidad para diagnosticar el cáncer de quiste son100%.

　　4y viscosidad relativa (RV):Lewandrowski utiliza un viscosímetro cuantitativo (viscosímetro Ostwald) para medir la RV del líquido quístico, comparándolo con la RV del plasma normal (1.4～1.8）se compara, los resultados muestran que cuando RV>1.63cuando, la sensibilidad para diagnosticar el quiste mucoso es89por ciento, la especificidad es100%; si RV<1.63muy sugestivo de quiste no mucoso, esta técnica tiene la mayor ventaja de que la medición es rápida, es adecuada para su uso en cirugía.

　　Tercero, líquido pancreático K-análisis de mutación del gen ras

　　método semi-quantitativo de PCR para detectar K del líquido pancreático-mutación del gen ras,43por ciento de los tumores quísticos son positivos.

　　Cuatro, radiografía abdominal

　　este tipo de enfermedad10por ciento a18por ciento tienen calcificaciones pequeñas, la radiografía abdominal en plano a menudo encuentra calcificaciones en la pared del tumor, se estima que aproximadamente10por ciento de los pacientes con quistes epidermoide serosos de páncreas tienen calcificación en las radiografías, la tasa de calcificación del quiste epidermoide seroso es mayor que la del quiste epidermoide mucoso, el quiste epidermoide seroso se manifiesta generalmente con calcificación lineal o en forma de arco en el centro, entre ellos,10por ciento de la calcificación en el escudo estrellado central se presenta en un patrón de radiación solar, una vez que se observa esta característica, básicamente se puede diagnosticar, el quiste epidermoide seroso se manifiesta principalmente con calcificación en la periferia.

　　Cinco, ecografía

　　es superior a la TC para mostrar la estructura interna del tumor, la situación de los septos y los tumores adventicios.

　　1Quiste epidermoide seroso:en las imágenes de ecografía, se muestra a menudo una mezcla de quiste y sustancia sólida, cuando el tumor está compuesto por una gran cantidad de quistes muy pequeños (〈2mm) se forma, sigue siendo una manifestación homogénea y sólida; si el quiste es grande (5～20mm), se presenta una estructura multifollicular, cada folículo está conectado de manera densa, presentando una estructura similar a una colmena. Fugazzola y otros creen que cuando se observa un patrón similar a una colmena en ultrasonidos o CT, se puede diagnosticar un quiste epidermoide seroso; una eco de alta intensidad en el centro con sombra de eco sugiere la presencia de calcificación.

　　2、adenomas quísticos mucinosos y cáncer de adenoma quístico y cápsula:Puede presentar un solo espacio o múltiples espacios, pero los espacios múltiples tienen un diámetro relativamente grande, a menudo tienen un efecto de contraste en la pared posterior, a veces se pueden ver vegetaciones papilares grandes e irregulares que sobresalen hacia el interior de la cápsula desde la pared de la cápsula.

　　Seis, TC

　　En la visualización de la calcificación, la posición, el grosor de la pared de la cápsula y la circulación sanguínea de la cápsula pancreática es superior a la de la ecografía, en el escaneo de TC de nivelación simple, según el contenido de tejido conjuntivo del tumor, su densidad está entre el agua y el músculo, pero los adenomas quísticos mucinosos suelen mostrarse como masas de densidad baja homogénea, el valor de la TC10～16Hu, puede presentar un aspecto lobulado, a veces se pueden ver puntos de calcificación y calcificaciones estrelladas, debido a que los adenomas quísticos mucinosos tienen una rica red de capilares, por lo tanto, después del escaneo de contraste, a menudo se puede ver que el tumor se presenta como una homogeneidad difusa o una relativamente alta densidad local, bordes claros y muestra intersecciones en cuadros de colmena o entrelazadas en forma de radiación, Warshaw descubrió que solo5Cero por ciento de los adenomas quísticos mucinosos se manifiestan en la TC como quistes múltiples pequeños, mientras que la calcificación estrellada solo representa11De los pacientes, los adenomas quísticos mucinosos en la TC de escaneo simple suelen mostrar grandes quistes uniloculares con paredes gruesas, su densidad es cercana al agua, los límites son claros, a veces se pueden ver separaciones rectilíneas o curvadas delgadas dentro de la cápsula, también pueden aparecer en forma multicística, y se pueden ver vegetaciones de baja densidad que crecen hacia el interior del cavidad desde la pared de la cápsula, en la pared de la cápsula grande se pueden ver sacos menores que crecen a lo largo de la pared de la cápsula, la escaneo de contraste, especialmente en el escaneo dinámico a alta dosis, se puede ver que la pared de la cápsula, las vegetaciones y las separaciones intracapsulares se han fortalecido, el cáncer de adenoma quístico mucinoso es similar al adenoma quístico mucinoso, pero hay invasión tumoral y metástasis a distancia.

　　Siete, RM

　　Los adenomas quísticos mucinosos en la RM se muestran todos con bordes nodulares que rodean el tumor, especialmente en T2En las imágenes ponderadas, este fenómeno puede deberse a T2En las imágenes ponderadas, hay una gran contraste entre el páncreas normal y el líquido intracapsular (el tiempo de relajación del líquido)2El tiempo de relajación es más largo que el páncreas normal), se pueden ver divisiones dentro del tumor, en T1En las imágenes ponderadas, el tumor se manifiesta como una densidad baja homogénea, mientras que en T2En las imágenes ponderadas, el tumor se manifiesta como una densidad homogénea alta, los adenomas quísticos mucinosos o el cáncer de adenoma quístico se manifiestan como masas redondas o elípticas irregulares, se puede ver la división interna; y la claridad es mayor que la de la TC, la densidad entre las cámaras que constituyen el tumor en T1Y T2En las imágenes ponderadas no son diferentes, también se pueden ver grandes vegetaciones papilares que sobresalen hacia el interior de la cápsula, la causa de la densidad inhomogénea entre las cámaras puede estar relacionada con la hemorragia intracapsular, el contenido proteico del líquido capsular, la proporción entre los componentes sólidos y cápsulares del tumor, etc., aunque no es una manifestación específica, pero es útil para la diferenciación.

　　Ocho, angiografía

　　Los adenomas quísticos mucinosos tienen una rica red vascular, por lo tanto, en las imágenes de contraste, pueden aparecer grandes vasos nutricios proporcionados por las arterias de la cavidad abdominal o del mesentero, venas de drenaje, un color de tumor homogéneo y rara vez una分流 de arterias y venas, los adenomas quísticos mucinosos suelen presentar una zona sin vasos, rodeada de vasos, lo que se debe principalmente a que este tipo de tumores tienen una composición cística predominante, con un leve coloración tumoral y áreas de nueva vascularización pequeñas en la pared o en las papilas, la aparición de la cápsula arterial se considera una manifestación de tumor maligno, ya sea adenoma quístico mucinoso o adenoma quístico mucinoso pueden causar desplazamiento, presión y obstrucción de la vena esplénica.

　　1y reducir o limitar la ingesta de alimentos grasos, huevos de pescado, médula cerebral, grasos, fritos y otros alimentos difíciles de digerir, evitar la cebolla, el jengibre, el ajo, el pimiento picante y otros productos picantes y estimulantes, evitar el tabaco y el alcohol.

　　2y dieta después de la cirugía de cáncer de páncreas, debe usar comúnmente hierbas que tonifican la sangre y el qi, y fortalecen el riñón y el estómago, como el arroz glutinoso, la judía roja, la judía blanca, el yam, el wolfberry, el almejón, la higuera, el nogal, la leche y el polvo de loto.

　　1y tratamiento

　　Los tumores pancreáticos císticos no son sensibles a la quimioterapia ni a la radioterapia, y la cirugía es el único método de tratamiento. Los adenomas císticos suelen tener una cáscara completa y se desarrollan principalmente en la parte inferior del páncreas. Los adenomas císticos pequeños pueden ser removidos, y la mayoría de los pacientes necesitan una resección de la parte inferior del páncreas que incluye el bazo. El adenocarcinoma cístico tiene un grado maligno bajo, se desarrolla lentamente y los casos de enfermedad temprana y media tienen límites de lesión relativamente claros. Incluso si hay adhesiones e invasión de órganos cercanos, se debe realizar una resección radical activa. Los tumores císticos del cabeza del páncreas pueden realizarse una resección quirúrgica de la cabeza del páncreas y del duodeno. Cuando la lesión afecta todo el páncreas, se puede realizar una resección radical total del páncreas. Para los casos de metástasis hepática, si el foco primario puede ser extirpado completamente, se puede realizar una resección simultánea del tumor de metástasis hepática para extender la supervivencia. Los adenocarcinomas císticos que no pueden ser extirpados después de la exploración abdominal y la confirmación patológica pueden realizarse drenaje interno y externo paliativo para aliviar los síntomas.

　　2y pronóstico

　　La resección quirúrgica de adenocarcinoma seroso y adenocarcinoma mucoso benigno puede vivir a largo plazo. Los adenocarcinomas mucosos con metástasis tienen un grado maligno bajo, el Hospital de la Armada reporta12Caso de adenocarcinoma de saco (incluido8Caso de adenocarcinoma de saco mucoso con metástasis (cáncer de saco mucoso) seguido después de la resección quirúrgica6meses ~8Año sin signos de recurrencia, el más largo después de la cirugía8Año aún en buen estado. En pacientes completamente extirpados16Caso de adenocarcinoma benigno (9Caso de adenocarcinoma seroso7Caso de adenocarcinoma mucoso (cáncer de saco mucoso) sin recurrencia en pacientes después de la resección quirúrgica. El adenocarcinoma de saco es de bajo grado, crece lentamente, se metastaza más tarde y tiene un efecto de cirugía significativamente mejor que el adenocarcinoma de conducto pancreático sólido. Hospital Mayo2No hay casos de adenocarcinoma de saco completamente extirpados5Tasa de supervivencia anual es68％, resección paliativa14％1996Tasa de resección quirúrgica reportada por Ridder anual90％， después de la cirugía5Tasa de supervivencia anual56％, mucho más alto que el cáncer sólido.