Refluxo gastroesofágico em bebês e crianças

　　1. Causas de doença

　　No passado, acreditava-se que o esfágio inferior (cardíaco esfíncter) era a única estrutura anatômica que prevenia a regurgitação de conteúdo gástrico. No entanto, agora acredita-se que a GER não é causada por uma única deficiência funcional do esfágio inferior, mas por muitos fatores combinados. Entre eles, o esfágio inferior é a principal barreira anti-refluxo, e estruturas como a válvula mucosa terminal do esôfago, o ligamento esofágico hiatal, a comprimento abdominal do esôfago, a ação de pinça do músculo pectíneo e o ângulo de His também desempenham um papel na prevenção da regurgitação. Se essas estruturas anatômicas forem danificadas ou alteradas funcionalmente, o conteúdo gástrico pode regurgitar para o esôfago, causando esofagite.

　　1, primeira barreira anti-refluxo-esfágio inferior20 século8No início da década de 0, muitos estudiosos acreditavam que o esfágio inferior, na verdade, não existia anatomicamente, mas apenas representava um nome funcional. Recentemente, com o aprofundamento da pesquisa anatômica ultra-microscópica, sugere-se que essa estrutura muscular realmente existe. A maturação funcional do esôfago fetal ocorre no final da gravidez até o primeiro mês após o nascimento.1O esfagiano é localizado na conexão entre o final do esôfago e o estômago, e a mucosa esofágica correspondente apresenta alterações de espessamento, formando uma linha em 'Z', que também desempenha um papel na prevenção da regurgitação. A pressão do esfágio inferior (LESP) pode aumentar devido ao estímulo do nervo vago. Após estudos de longo prazo, observou-se que certos hormônios podem influenciar a pressão do esfágio inferior.

　　A alta pressão formada pelo esôfago inferior é a barreira anti-refluxo mais eficaz. Quando a pressão intra-gástrica aumenta, o esôfago inferior contrae-se ativamente de forma reativa, que pode superar a pressão intra-gástrica aumentada.}}

　　Os pacientes com pressão do esôfago inferior reduzida, o conteúdo gástrico é fácil de refluxar através do esôfago inferior com baixa tensão. Atualmente, o padrão de refluxo gastroesofágico é o conteúdo gástrico refluxando para o segmento inferior do esôfago, a cada ciclo de15s acima, o pH cai abaixo4O pH normal do esôfago inferior é5～7）。Mas também há estudos que provam que uma parte dos bebês normais com pressão do esôfago inferior também pode ter refluxo gastroesofágico, o que significa que a medição isolada da pressão do esôfago inferior não pode refletir completamente as diferenças clínicas.

　　2A segunda barreira-A peristalse normal do esôfago A peristalse normal do esôfago desempenha um efeito de limpeza esofágica eficaz, ou seja, é gerada refletivamente uma peristalse primária, transportando a comida para o estômago. Às vezes, a comida refluxa do estômago para o esôfago, se o esôfago funcionar bem, o topo do esôfago pode gerar uma peristalse secundária, rapidamente retornando a comida refluxada para o estômago. Normalmente, o esôfago remove eficazmente através da peristalse, enquanto em alguns casos patológicos de refluxo gastroesofágico, é comum ver que a amplitude da peristalse esofágica é baixa e a capacidade de resistência ácida da mucosa esofágica é fraca. A peristalse secundária é fraca ou ausente, o conteúdo gástrico pode refluxar para cima e escapar pela boca. A esofagite geralmente afeta a capacidade de peristalse do esôfago, prolongando o tempo de limpeza do conteúdo ácido.

　　3A resistência da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico refluído após o conteúdo gástrico refluxar para o esôfago, a epiderme esofágica não entra em contato imediatamente com ele, porque há um mecanismo de defesa prévio-A camada de muco no lúmen, a camada estática e a superfície mucosa HCO-3Pode desempenhar o papel de barreira física e química. A mucosa esofágica é suscetível a danos de ácido, pepsina ou ácido biliar, quando em contato com esses materiais, a diferença de potencial da mucosa é fácil de mudar, e a camada protetora é destruída. Estudos experimentais em animais e observações clínicas provam que a lesão da mucosa esofágica ocorre mais facilmente durante o refluxo gastroesofágico.

　　4A comprimento do segmento esofágico intra-abdominal e o ângulo de His são um tubo digestivo macio, quando a pressão intra-abdominal aumenta, o segmento esofágico intra-abdominal é comprimido em forma alongada, a proporção do diâmetro efetivo do esôfago ao diâmetro gástrico é1∶5Apenas a pressão no esôfago intra-abdominal precisa ser maior que a pressão intra-gástrica1/5Pode ocorrer fechamento. Quanto maior o comprimento do segmento esofágico abdominal, maior a função também tende a ser perfeita. A idade3mês, o segmento esofágico abdominal é muito curto, portanto, é fácil ocorrer refluxo gastroesofágico.

　　O ângulo gastroesofágico também é conhecido como ângulo de His, o normal é agudo, desempenhando o papel de resistência ao refluxo, o bebê1mês forma, quando há hiato esofágico hiatal, a maioria dos casos deste ângulo se torna um ângulo obtuso. Este ângulo também depende do comprimento do esôfago intra-abdominal.

　　5De acordo com os relatórios, uma alta porcentagem de bebês com refluxo gastroesofágico têm atraso no esvaziamento gástrico, este fenômeno também explica por que o refluxo após a refeição ocorre mais do que em outros momentos. A mudança no esvaziamento gástrico, a expansão e a quantidade de conteúdo gástrico podem afetar o refluxo gastroesofágico. Também há estudos que confirmam que o recém-nascido normal até12Só surge a onda peristáltica normal do estômago após uma semana, e a maturação leva um tempo, o que afeta o esvaziamento gástrico, facilitando o refluxo gastroesofágico. O ponto de peristalse está na base do estômago, quando ocorre a hérnia de hiato esofágico, a base do estômago geralmente entra na cavidade torácica, afetando a função de esvaziamento líquido da base do estômago, resultando em refluxo. Além disso, a falta de coordenação entre a onda peristáltica e a abertura do pilórico também pode afetar o esvaziamento gástrico. É importante destacar que a invasão de fatores agressivos no estômago pode desencadear ou agravar o refluxo gastroesofágico. Como relatado recentemente, Zollinger-Os pacientes com síndrome de Ellison têm uma grande quantidade de secreção de ácido gástrico, e o refluxo gastroesofágico também é significativamente aumentado. A esofagite de refluxo alcalina, a pepsina no conteúdo duodenal também tem o efeito de lesão na mucosa inferior do estômago e do esôfago.

　　Além disso, algumas novas abordagens anti-refluxo recentemente focadas, como a ação de pincel de mola do hiato esofágico e do septo esofágico. Tais mecanismos, combinados, formam a ação anti-refluxo gastroesofágico normal.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1、fatores que afetam a gravidade da lesão A gravidade da lesão da esofagite de refluxo depende3os fatores: ① o efeito especial do material de refluxo; ② o tempo de contato com o material de refluxo; ③ a capacidade de limpeza do esôfago para o material de refluxo.

　　2、morfofisiológico pois a esofagite está em estágios de desenvolvimento diferentes, a gravidade da lesão e as características morfofisiológicas correspondentes também são diferentes. Geralmente pode ser dividida em estágio inicial (fase de lesão leve), estágio intermediário (fase de progressão inflamatória e formação de erosão), estágio avançado (fase de formação de úlcera crônica e hiperplasia inflamatória).

　　（1）Fase de lesão leve: as mudanças histológicas são principalmente o hiperplasia das células basais da camada epitelial, aumento da espessura. A relação de espessura com a camada epitelial superficial muda; as papilas da membrana basal prolongam-se para a camada epitelial.

　　（2）Fase de progressão inflamatória e formação de erosão: a análise histológica mostra a necrose e desprendimento de células epiteliais na área lesada, formando defeitos epiteliais superficiais. O defeito epitelial é coberto por uma membrana inflamatória fibrinosa, logo abaixo podem ser vistos neutrófilos e linfócitos, e a infiltração de plasmócitos. A mudança inflamatória está limitada principalmente ao músculo liso mucoso superior. Também pode ser vista a hiperplasia de capilares e fibroblastos em áreas superficiais, formando tecido granulomatoso inflamatório ou reparador crônico.

　　3、formação de úlcera e hiperplasia inflamatória, as úlceras esofágicas durante a fase de inflamação e hiperplasia são isoladas ou fusas, ou aparecem em forma circular. As mudanças histológicas são que as úlceras se expandem da camada mucosa para a submucosa, raramente invadem a camada muscular. A lesão tecidual na úlcera tem uma estrutura estratificada, a superfície é um material fibrinoso exsudativo, logo abaixo está o tecido necrótico, e logo abaixo do tecido necrótico estão os tecidos granulomatosos formados por novos vasos capilares, fibroblastos hiperplásicos, células inflamatórias crônicas ou uma mistura de neutrófilos em quantidades variáveis.

　　1、estenose esofágica：A refluxo gastroesofágico crônico e recorrente pode causar esofagite, a esofagografia pode mostrar congestão da mucosa, edema, erosão, úlcera, hiperplasia de tecido fibroso, resultando em formação de cicatrizes, levando à estenose esofágica até mesmo a atrofia. Existem relatos8％～20% da esofagite de refluxo pode evoluir para estenose esofágica, clinicamente caracterizada por dificuldade de deglutição, mudança na consistência da dieta, como engasgo ao ingerir alimentos sólidos, preferência por alimentos macios ou líquidos, em casos graves, a ingestão em velocidade ligeiramente mais rápida pode causar vômitos.

　　2Sangramento e perfuração:A esofagite de refluxo devido à congestão e糜烂 da mucosa pode causar pequena quantidade de sangue, e a longo prazo pode levar a anemia ferropolítica de diferentes graus em crianças. Em casos graves, devido a úlceras esofágicas, pode ocorrer grande quantidade de sangue e até perfuração.

　　3Barrett esofágico:É uma complicação grave do refluxo gastroesofágico crônico. Normalmente, a transição entre a mucosa estratificada espinhosa inferior do esôfago e a mucosa pilórica esofágica é em forma de dente de cão (linha Z). Como consequência da esofagite de refluxo crônico, a porção inferior do esôfago pode apresentar uma área de epitélio cilíndrico, enquanto a área de epitélio estratificado espinhoso normal é destruída e substituída por uma área adjacente ou ducto gônado cilíndrico mais regenerativa, formando epitélio de Barrett. O epitélio metaplastico tem epitélio gástrico, intestinal e colônico, semelhante ao epitélio mucoso, célula goblet e estrutura vilosa histologicamente. Os sintomas clínicos são sintomas típicos de refluxo, e a combinação de Barrett esofágico com câncer de esôfago adenocarcinoma é mais alta que a população geral.30～5vezes.

　　A manifestação clínica de refluxo gastroesofágico em crianças pode variar em gravidade, e está principalmente relacionada à intensidade do refluxo, à duração, à presença de complicações e à idade da criança. O refluxo gastroesofágico em crianças geralmente apresenta os seguintes4manifestações.

　　1Sintomas próprios do refluxo:Os sintomas principais são vômitos, e o vômito após a lactação é a manifestação típica, aproximadamente85% de crianças apresenta vômitos no primeiro1semanas.65% de crianças, mesmo sem tratamento clínico, podem desenvolver vômitos em menos de1No ano passado, aproximadamente 1

　　2Sintomas causados pelo estímulo do conteúdo refluído no esôfago:Devido ao conteúdo gástrico ou duodenal conter uma grande quantidade de fatores agressivos, pode causar lesões na mucosa esofágica. Crianças mais velhas podem apresentar sintomas como queimação, dor no peito posterior, dor torácica ao engolir. Em casos graves de lesões esofágicas, pode haver esofagite de refluxo que leva a vômitos com sangue ou material cafeado. Este tipo de paciente geralmente tem anemia. A persistência dos sintomas de esofagite de refluxo pode levar a estenose esofágica e outras complicações, como Barrett esofágico.

　　3Sintomas de estímulo além do esôfago:Recentemente, muita atenção tem sido dada à relação causal entre o refluxo gastroesofágico e as infecções respiratórias recorrentes, aproximadamente/3Os pacientes com refluxo gastroesofágico apresentam sintomas de infecção respiratória das vias aéreas, como tosse irritativa, asma, bronquite e pneumonia por aspiração, que podem ocorrer repetidamente. A asma induzida pelo refluxo não tem estação sazonal e frequentemente ocorre à noite. A pneumonia por aspiração recorrente pode levar à fibrose intersticial pulmonar. Nos recém-nascidos, o refluxo pode causar asfixia súbita até a morte. Em alguns casos, pode haver sintomas de síndrome de Sandifer, que se manifesta com uma posição especial chamada 'cabeça de galinha', juntamente com regurgitação, acrocianose, hipoproteinemia e anemia. Em alguns casos individuais, até mesmo a úlcera bucal e a doença periodontal podem levar ao atendimento em uma clínica odontológica, enquanto os sintomas de refluxo podem ser insignificantes ou ignorados. O exame endoscópico do esôfago pode não mostrar sinais de esofagite. Após o tratamento anti-refluxo, as úlceras bucais podem diminuir ou cicatrizar.

　　Clínicamente, a manifestação de refluxo gastroesofágico em crianças varia em gravidade e uma grande parte do refluxo gastroesofágico é um fenômeno fisiológico, a manifestação do refluxo gastroesofágico em crianças de diferentes idades também é diferente, portanto, é muito importante julgar objetivamente e corretamente o refluxo e sua natureza.

　　1Proibição de fumar e beber:A prevenção do câncer de garganta é a primeira medida, o fumo é a principal causa de calor e calor, o álcool é o mais quente e úmido, o fumo e o consumo de álcool são extremamente prejudiciais para a garganta.

　　2Alimentação leve:O gengibre, pimenta, mostarda, alho e todos os alimentos picantes e quentes podem ferir a mucosa da garganta, deve-se evitar comer esses alimentos picantes e fritos, comer mais frutas e vegetais ricos em vitamina C.

　　3Atenção à higiene bucal:Atenção à higiene pessoal, lavar as mãos regularmente. Pode usar água salina diluída para lavar a boca de manhã e à noite, e beber um copo de água salina diluída após lavar a boca, que pode limpar e umedecer a garganta, melhorar o ambiente da garganta, e prevenir infecções bacterianas.

　　Primeiro, a radiografia de bário do esôfago

　　Os principais sinais radiográficos de esofagite refluxada leve e inicial são a mudança funcional do esôfago e a mudança轻微 da morfologia da mucosa, a contração esofágica espasmódica causada pela inflamação pode ser vista frequentemente na radiografia de bário, uma seção de alguns centímetros no extremo inferior do esôfago é ligeiramente estenótica, e há uma pequena quantidade de bário acumulada acima, ainda pode passar, a seção estenótica pode se expandir até o nível normal, após o bário passar a estenose novamente aparece, na inspeção em pé, o bário pode passar pelo esôfago, mas o tempo de esvaziamento é mais atrasado do que o normal, após a ingestão de bário deitada, a onda peristáltica normal do esôfago para a arcada aórtica para parar, embora o bário possa entrar no esôfago inferior, mas a maioria está no2Apenas quando se engole bário pela segunda vez há uma pequena quantidade de bário que entra no estômago.

　　O grau de refluxo gastroesofágico observado na radiografia não é paralelo à gravidade da esofagite refluxada, a esofagite refluxada leve e inicialmente grave na radiografia de contraste duplo, é manifestada por superfície esofágica e linhas de parede esofágica ásperas, a superfície esofágica é representada por pontos de bário pontiagudos ou pequenos nódulos granulosos; às vezes é visível a lesão de erosão, que se manifesta como pequenos pontos de bário; ou pode ser visto a sombra de rede entrelaçada, além disso, pode ser visto plicas transversais mais amplas no esôfago, localizadas principalmente no lado próximo à estenose ou deformidade do esôfago.

　　Quando se forma estenose cicatricial, a forma é frequentemente cilíndrica ou funiforme, a seção estenótica é geralmente regular, as bordas são lisas ou ásperas, em forma de dente de serra, a seção estenótica geralmente é esticada, reta, perdendo a curvatura normal, a expansibilidade diminui, a cavidade esofágica acima da seção estenótica se expande levemente, e no extremo inferior do esôfago, é comum ver úlceras, que se manifestam como pequenos pontos de sombra de esôfago circular com bordas claras, geralmente superficiais.

　　A radiografia de esôfago também tem um certo valor diagnóstico para a gravidade da esofagite, McCauley fez uma tabela de classificação de imagens radiográficas de refluxo gastroesofágico, o que ajuda a distinguir o grau de refluxo gastroesofágico.

　　A classificação radiográfica do refluxo gastroesofágico: Grau 0: Sem conteúdo gástrico refluxado no extremo inferior do esôfago; Grau I: Pequena quantidade de conteúdo gástrico refluxado no extremo inferior do esôfago; Grau II: Refluxo principalmente no esôfago, equivalente à posição da arcada aórtica; Grau III: Refluxo principalmente na faringe; Grau IV: Refluxo frequente principalmente na faringe, e com disfunção motora esofágica; Grau V: Refluxo principalmente na faringe, e com aspiração de bário.

　　A taxa de positividade da radiografia de X para o refluxo gastroesofágico é apenas25％～75Porcentagem, Meyers et al. relataram sua falsa negativa14Porcentagem, a taxa de falsa positiva é alta31Porcentagem, isso está relacionado à quantidade de bário ingerida durante o exame, especialmente recém-nascidos.

　　Ao fazer o exame de raio-X,还应注意到是否有食管裂孔疝，尤其是滑动性，这种类型的疝气在X线上表现为胃食管前庭段增宽，部分胃黏膜位于膈上，以及看到上升的食管胃环。

　　Segundo, exame dinâmico do esôfago

　　Os Estados Unidos Colley et al. (1957Pela primeira vez, a medição da pressão esofágica foi feita no estudo da disfunção cardíaca.1959Ano Chappell introduziu esta técnica na Europa, estudou a disfunção motora do esôfago gigante com manometria.1961Ano Euler estudou a função cardíaca usando a manometria, posteriormente Bettex, Cargill e outros相继 relataram a manometria de hiato hiatal, refluxo gastroesofágico e outros, a manometria esofágica agora se tornou uma técnica amplamente aplicada para monitorar a função esofágica, avaliar diagnósticos e tratamentos.

　　No diagnóstico de refluxo gastroesofágico, é necessário entender a situação do movimento do esôfago e a função do esôfago inferior, o exame é seguro, simples e sem danos, nascido6Dentro de um dia, a pressão do esôfago inferior dos recém-nascidos é significativamente baixa, mas com o aumento da idade, gradualmente se aproxima do valor do grupo de crianças mais velhas.

　　Nos últimos anos, muitos relatórios de pesquisa relataram que crianças ou bebês com refluxo gastroesofágico têm uma pressão do esôfago inferior significativamente reduzida em diferentes graus, a comprimento da área da pressão do esôfago inferior é menor do que o grupo de mesma idade normal e a complacência do esôfago inferior é ruim, mas também há alguns bebês ou bebês com refluxo gastroesofágico whose pressão do esôfago inferior é normal e os bebês normais com refluxo gastroesofágico aparecem com o fenômeno de pressão do esôfago inferior baixa, a correspondência entre a redução da pressão do esôfago inferior e o desenvolvimento de refluxo gastroesofágico é de cerca de87Porcentagem.

　　Terceiro,24h monitoramento de pH esofágico h

　　1969Ano Spencer primeiro descreveu, mais tarde DeMeester e Johnson desenvolveram, pode comer ou dormir ao mesmo tempo durante a inspeção24h o monitoramento de pH esofágico h é a sensibilidade do diagnóstico de refluxo gastroesofágico88Porcentagem, a especificidade é95Porcentagem, atualmente é o método de diagnóstico mais escolhido, pode refletir objetivamente a situação de refluxo, é seguro, operacionalmente simples e pode distinguir o refluxo fisiológico e patológico.

　　Normalmente, não há refluxo durante o sono, o tempo total de refluxo <4Porcentagem do tempo de monitoramento, a duração média do refluxo <5min e o tempo médio de eliminação médio <15min, Hospital Xinhua de Shanghai102Exemplo de criança24Experiência com monitoramento de pH esofágico h, é uma nova técnica de exame com alta precisão, segurança e sem danos.

　　Quarto, exame endoscópico do esôfago

　　Este é o método mais apropriado para esclarecer a esofagite, combinado com o exame patológico, pode refletir a gravidade da esofagite, sua sensibilidade é95Porcentagem, a especificidade é41Porcentagem, mas este método não pode refletir a gravidade da refluxo, apenas reflete a gravidade da esofagite, é difícil julgar a esofagite leve (Grau I), portanto, a maioria dos acadêmicos propôs que, se a esofagite I ou II for mostrada pelo endoscópio, não é necessário fazer biópsia de mucosa, apenas fazer biópsia por aspiração com o tubo Rubin quando o exame endoscópico não for evidente ou houver mudanças suspeitas, mas em princípio, não fazer durante o período neonatal, a biópsia de mucosa também é o principal método de diagnóstico da esofagite de Barrett, a tipificação da esofagite reflusa sob endoscopia:

　　1、Savary-Classificação de Miller (1978）：Ⅰ: manchas eritematosas e úlcerais isoladas e (ou) exsudativas; Ⅱ: úlceras e feridas disseminadas, sem afetar todo o perímetro esofágico; Ⅲ: úlceras e feridas que afetam todo o perímetro esofágico, mas sem formar estenose; Ⅳ: lesões crônicas ou úlceras, com fibrose da parede esofágica, estenose, esôfago curto e (ou) epitélio cilíndrico esofágico.

　　2Classificação de Jamieson:

　　0: mucosa normal; Ⅰ: área vermelha isolada; Ⅱ: formação de úlceras; Ⅲ: formação de estenose esofágica.

　　3Classificação da IX Conferência Mundial de Gastroenterologia:Ⅰ: manchas escassas, feridas ou úlceras verticais; Ⅱ: úlceras fusas; Ⅲ: úlceras fundidas em anel; Ⅳ: cicatrizes, estenose.

　　Cinco, gravação de scintografia de radionuclídeo gastroesofágico

　　Injetado através do tubo gástrico99mTc, em seguida, realize um escaneamento de brilho em repouso e gravação, esta exame pode fornecer informações sobre a presença de refluxo gastroesofágico, e observar a função esofágica, e pode capturar imagens continuamente, ao mesmo tempo, entender a função de esvaziamento gástrico, limpeza esofágica, etc., quando os radioisótopos marcados aparecem no pulmão, pode confirmar que os sintomas respiratórios estão relacionados com o refluxo gastroesofágico, Rudd sugere que este método é sensível para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico em crianças80％.

　　Seis, teste de refluxo ácido (teste de Tuttle)

Insira um探头pH microelectrode acima da esofagofimoesofágica3cm, e em seguida, 0.1mol/L de solução de ácido clorídrico, com base na área corporal superficial por1。73m para3ml, injetado no estômago através de um tubo de sonda nasal, para monitorar o pH do esôfago, quando o ácido gástrico refluxa para o esôfago, o pH<4Este teste tem alta sensibilidade, e não causará estímulo significativo ao paciente, algumas pessoas usam suco de maçã para substituir a solução de ácido clorídrico e obter efeitos semelhantes, e alguns autores acreditam que a taxa de falsos positivos pode alcançar31%, não tão bom quanto24A monitorização de pH não é invasiva e tem alta precisão.

　　As várias abordagens mencionadas acima têm algumas deficiências, nos últimos anos, Arasu, Bettex e outros propuseram usar conjuntamente2Este método de determinação pode fornecer mais indicações para a precisão do diagnóstico, atualmente, o exame radiográfico de esôfago com bário e exame dinâmico esofágico são usados em conjunto24A monitorização de pH esofágico com H é o mais comum.

　　1Suplementação de vitamina C:A vitamina C tem um efeito protetor no estômago, manter o conteúdo normal de vitamina C no suco gástrico pode funcionar eficazmente no estômago, proteger o estômago e fortalecer a capacidade de resistência do estômago. Portanto, é aconselhável consumir mais vegetais e frutas ricos em vitamina C.

　　2Refluxo gastroesofágico:A principal razão é que o esôfago inferior não pode funcionar adequadamente, o suco gástrico refluxa para o esôfago. Os alimentos que esses pacientes não devem consumir incluem chocolate, café, picante, menta, cítricos, tomate, leite integral e cebola, enquanto os alimentos que podem ser consumidos incluem alimentos ricos em proteínas (ovos e aves), alimentos ricos em fibras (vegetais, cereais), papas fáceis de digerir, etc.

　　3digestivo funcional:No dia a dia, deve-se priorizar alimentos leves, e pode-se beber sucos frescos, farinha de trigo e papas de milho em quantidades moderadas.

　　4ulceras gástricas ou duodenais:Os pacientes com doença gástrica podem comer alimentos fáceis de digerir e nutritivos, como grãos integrais, leite de soja, tofu, ovos, peixe, carne magra, fígado animal, etc., para reduzir o estímulo ácido do estômago para a mucosa gastrointestinal

　　Tratamento

　　1tratamento cirúrgico

　　（1Indicações e contraindicações: A proporção de crianças com refluxo gastroesofágico que precisam de tratamento cirúrgico é apenas5％～10por cento, portanto, a indicação cirúrgica deve ser escolhida com cautela. As seguintes situações são indicações para cirurgia anti-refluxo: ①Tratamento sistêmico interno ineficaz ou recidiva rápida após a interrupção do tratamento; ②Refluxo causado por hiato diafragma congênito; ③Sérias complicações de refluxo, como esofagite com hemorragia, úlcera, estenose, etc.; ④Refluxo causado por infecções pulmonares recorrentes e asfixia; ⑤Constatado clinicamente como refluxo patológico (como monitoramento dinâmico de pH); ⑥Refluxo gastroesofágico alcalino.

　　situações em que deve-se proceder com cautela na cirurgia anti-refluxo: ①Tratamento interno insuficiente: incluindo a terapia postural, ajuste da dieta e administração de antiácidos após as refeições e antes de dormir, se após pelo menos6semanas de tratamento, os sintomas de refluxo ainda persistem, pode-se considerar a realização de exames de radiação nuclear para a evacuação gástrica, se houver dificuldade de evacuação gástrica, pode-se adicionar medicamentos de motilidade gástrica, e se ainda não for possível controlar os sintomas, deve-se considerar o tratamento cirúrgico. Para um tratamento eficaz da refluxo gastroesofágico e suas complicações, é melhor que os médicos pediátricos e cirurgiões pediátricos cooperem para elaborar um plano de tratamento abrangente. ②Refluxo gastroesofágico neonatal e de lactente: A maioria dos casos de refluxo gastroesofágico ocorre neste período, que é fisiológico, e à medida que a idade aumenta, gradualmente melhora e cura-se. Uma pequena parte de refluxo gastroesofágico patológico pode ser tratada eficazmente com medicamentos internos, portanto, a escolha da terapia cirúrgica deve ser muito cuidadosa. ③Falta de evidências objetivas de doença de refluxo: como infecções respiratórias superiores recorrentes, asfixia, que não podem ser completamente atribuídas ao refluxo, não deve ser tratada cirurgicamente de forma precipitada. Caso contrário, pode expandir os critérios de indicação cirúrgica, resultando em um mau resultado terapêutico.

　　（2Princípios cirúrgicos: A cirurgia anti-refluxo é feita através da reconstrução anatômica do fundo gástrico e do esfíncter esofágico, restaurando sua capacidade de fechamento normal, prevenindo o refluxo, permitindo a deglutição normal e a vômito quando necessário. Os princípios básicos da cirurgia anti-refluxo são: ①Aumentar a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior: geralmente restaurada à pressão de repouso gástrica2multiplicado, para manter a barreira de pressão positiva entre o esôfago e o estômago, geralmente através da plicatura do fundo gástrico ao redor do extremo distal do esôfago. Dados indicam que a extensão da plicatura do fundo gástrico está proporcional ao aumento da pressão do esfíncter, especialmente no caso de Nissen360° cirurgia de plicatura do fundo gástrico pós-operatória, a elevação da pressão é mais significativa. ②Manter uma extensão suficiente do esôfago abdominal: o esôfago abdominal está em um ambiente de pressão positiva abdominal, durante a cirurgia deve-se liberar o esôfago abdominal1。5～20cm de comprimento, para manter o estado de fechamento do esfíncter esofágico. Clinicamente, independentemente de cirurgias Nissen, Belsey e Hill, a média pode aumentar o comprimento do esôfago abdominal1cm aproximadamente. ③A reconstrução do esfíncter esofágico deve relaxar durante a deglutição: sob condições fisiológicas, a deglutição através do nervo vago relaxa o esfíncter esofágico inferior e o fundo gástrico, de forma contínua10s à direita, e em seguida, rapidamente recuperar a tensão antes da deglutição. Durante a cirurgia, prestar atenção para proteger a inervação do cardíaco, evitar a lesão do nervo vago, de outra forma, pode levar ao relaxamento do cardíaco e à perda de tensão.

　　（3）Métodos cirúrgicos comuns:

　　① Cirurgia de Nissen: que é360° de plicação total do fundo gástrico, é uma técnica cirúrgica anti-refluxo comumente usada no campo clínico. A cirurgia típica de Nissen usa uma incisão subcostal esquerda, mas é mais usada uma incisão abdominal superior mediana, após a abertura do abdômen, cortar o ligamento tríguerico esquerdo, puxar o lobo esquerdo do fígado para a direita, expor o esôfago abdominal, cortar a peritoneo retroesofágico na frente, cortar a membrana esofágica diafragmática, liberar o esôfago abdominal suficiente, envolver a faixa de algodão na tração. Em seguida, liberar o fundo gástrico, cortar o superior do ligamento gástrico-hepático na curvatura menor, cortar o ligamento gástrico-renal e cortar a artéria gástrica curta, a liberação do fundo gástrico deve alcançar o estado de plicação sem tensão. Durante o processo de liberação, prestar atenção para proteger o nervo vago. Puxar a parede posterior do fundo gástrico liberado através do fundo do cardíaco para a direita, encontrando-se com a parede anterior do estômago deslocada na frente do esôfago inferior, completando a plicação circular do fundo gástrico no esôfago gástrico. Em seguida, fazer a plicação e costura do fundo gástrico, evitando costuras muito apertadas, a parte de costura deve passar pelo dedo indicador do cirurgião. Costurar os pés do diafragma esquerdo e direito atrás do esôfago para estreitar a fenda diafragmática, após a costura, o dedo indicador pode passar pelo buraco da fenda.

　　Na verdade, a cirurgia de plicação do fundo gástrico de Nissen, após a melhoria de muitos autores, inclui várias diferentes técnicas cirúrgicas, com a tendência de buscar uma plicação do fundo gástrico mais curta. DeMeester propõe uma técnica de plicação com uma única costura para reduzir a dificuldade de deglutição e o síndrome de bloat (gasbloat syndrome, GBS). Outras técnicas de melhoria incluem a redução do grau de plicação do fundo gástrico (menos de360°) de plicação cirúrgica do fundo gástrico.

　　Além disso, a cirurgia de Nissen pode ser combinada com outras cirurgias para tratar alguns pacientes de refluxo gastroesofágico mais complexos. Como Collis-O Nissen pode ser usado em pacientes com esôfago curto; Thal-O Nissen é usado para estenose esofágica gástrica; para o esôfago achalado, a incisão da musculatura muscular do esôfago é feita simultaneamente com a cirurgia de plicação total do fundo gástrico, sobre as quais há controvérsias sobre os resultados pós-operatórios e a avaliação do método cirúrgico.

　　A cirurgia de Nissen pode ser resumida em os seguintes aspectos: A. aumentar a pressão do esfíncter inferior do esôfago, formando uma barreira positiva anti-refluxo eficaz entre o esôfago e o estômago. B. aumentar a长度 do esôfago abdominal, mantendo plenamente o estado de fechamento do cardíaco. C. o estômago dobrado desempenha o papel de válvula, permitindo que o conteúdo do esôfago passe em uma única direção; D. contraí a fenda esofágica do diafragma.

　　De acordo com muitas publicações, a taxa de cura da cirurgia de Nissen pode alcançar88%,90% a96DeMeester e Goodill para13ex.9O monitoramento dinâmico de pH da cirurgia de refluxo gastroesofágico mostra que o índice de refluxo ácido se recupera para o intervalo normal.

　　A cirurgia de Nissen geralmente é feita por via abdominal, mas em algumas situações, é aconselhável a via torácica: A. falha na cirurgia anti-refluxo, cirurgia secundária; B. com esôfago curto; C. com lesões intra-torácicas que precisam ser tratadas, como úlcera esofágica ou divertículo esofágico superior.

　　②Belsey4号手术（BelseyMarkⅣ）：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A。充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的高压区带；B。左侧经胸入路暴露充分；C。尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。

　　③Hill手术：为经腹胃后固定术（transabdominalposteriorgastropexy），常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A。恢复腹段食管长度；B。增加胃食管角（His角）；C。紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能；④缩窄膈裂孔。

　　（4）手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：①胃食管反流症状及合并症完全消除；②能够打嗝，排出胃内多余气体；③必要时可呕吐；④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。

　　2、一般治疗

　　小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。

　　（1）前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的〉45°或端坐位）反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4vezes.

　　（2）高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，因此喂养可采用粘稠厚糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。

　　3、药物治疗

　　近10近年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。

　　（1）促胃肠动力药：

　　①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）（Bethanechol）：拟副交感神经药，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8。7mg/m2área corporal. Os efeitos colaterais são principalmente cãibras abdominais, diarreia, frequency urinária e visão borrada, mas são leves e transitórios. A asma é uma contraindicação relativa ao uso.

　　②Metoclopramida (Metoclopramida): é um antagonista dopaminérgico periférico e central, que pode promover a liberação de acetilcolina das terminais nervosas pós-ganglionares, aumentar a amplitude da contração do esôfago e a tensão do esfíncter esofágico inferior, promover a evacuação gástrica, sem efeito na secreção de ácido gástrico. A dose para crianças é1mg/kg,3～4vezes/d. Mas os efeitos colaterais são graves se usados por um longo período, cerca de1/3de crianças podem apresentar sintomas neurológicos e psicológicos, como ansiedade, inquietação, insônia e sintomas extrapiramidais agudos, o que frequentemente obriga a interrupção do tratamento, e o uso a longo prazo não é ideal.

　　③Domperidone (Domperidone, madolín): A ação antiemética e a ação motora gastrointestinal são baseadas no antagonismo ao receptor dopaminérgico, que afeta a motilidade gastrointestinal. Devido à baixa permeabilidade à barreira hematoencefálica, praticamente não há inhibição dos receptores dopaminérgicos no cérebro, portanto, podem ser excluídos os efeitos colaterais psicológicos e neurológicos. Esse medicamento pode restaurar a peristalse e a tensão do trato gastrointestinal superior, promover a evacuação gástrica, aumentar a motilidade do ânus gástrico e do duodeno, coordena a contração do esfíncter pilórico, e ainda pode fortalecer a peristalse e a tensão do esfíncter esofágico inferior. A dose para crianças é3mg/kg,3～4vezes/d. Os efeitos colaterais são ocasionais, como cãibras abdominais leves e aumento transitório da prolactina sérica, que podem normalizar após a interrupção do medicamento. Além disso, ao usar esse medicamento, deve-se prestar atenção de que a combinação com medicamentos anticolinérgicos pode reduzir o efeito do medicamento. Além disso, em1anos de idade, devido ao desenvolvimento imaturo da metabolismo e da barreira hematoencefálica, deve ser administrado com muito cuidado aos bebês.

　　④Cisaprida: é um novo medicamento eficaz para o esôfago e o trato gastrointestinal. Ele pode aumentar a evacuação gástrica e a pressão do esfíncter esofágico inferior, parte do efeito é semelhante ao mecanismo acetilcolinérgico, incluindo a liberação de acetilcolina dos plexos nervosos intermusculares, sem efeito na secreção de ácido gástrico e não aumenta a peristalse do esôfago. O efeito é amplo, pode melhorar a função motora do trato digestivo inteiro. A dose para crianças é3mg/kg,3vezes/d, após o nascimento,5dias até11meses de bebês podem usar15～0.2mg/kg,3vezes/d. De acordo com relatos, após a administração3～7dias após o início do tratamento pode melhorar significativamente o refluxo. Se houver lesões broncopulmonares concomitantes, após a administração do medicamento, dentro de algumas semanas, o refluxo pode desaparecer e os sintomas pulmonares também podem melhorar ou desaparecer. Os efeitos colaterais são raros, apenas alguns casos de borborigmos transitórios e diarreia leve, que são devido ao aumento da atividade motora gastrointestinal.

　　（2Medicamentos antiácidos:

　　①Cimetidina (Cimetidine, cimetidina): H2-receptor antagonista:2Inibidores de receptores beta-bloqueadores, esse medicamento é eficaz na redução da secreção de ácido gástrico. Recentemente, Cucchiara relatou que a combinação desse medicamento com o tratamento antiácido é eficaz no tratamento da esofagite de refluxo. A dose para crianças é de20～40mg/kg. Efeitos colaterais são raros. Geralmente, não são observadas reações adversas graves. Pode haver um aumento leve da creatinina sérica ou da altura da enzima de conversão da amônia, que pode normalizar após a interrupção do medicamento. Em alguns casos de uso prolongado, pode ocorrer desenvolvimento de mamas masculinas, às vezes com dores de cabeça, constipação e diarreia, que geralmente não afetam o tratamento. Também podem ocorrer reações alérgicas como febre e erupções cutâneas, e os pacientes com função gástrica reduzida devem reduzir a dose conforme necessário.

　　② Ranitidine (Ranitidine): Ação rápida, é um eficaz antagonista de histamina H2antagonistas de receptores. Ação mais forte que a cimetidina, pode inibir a secreção de ácido gástrico estimulada, ou reduzir a quantidade secretada, ou reduzir a acidez e a pepsina contida. Embora não aumente a tensão do esfíncter inferior do esôfago, é eficaz no tratamento da esofagite de refluxo. Dose infantil5～10mg/kg. Reações adversas raras, aplicadas no exterior há muitos anos sem relatos de reações adversas graves. Alguns pacientes (7％～8％de pacientes apresentaram fadiga, dor de cabeça, tontura e erupções cutâneas. Pacientes com insuficiência renal devem reduzir a dose conforme necessário.

　　③ Omeprazole (Omeprazole): É um novo tipo de inibidor da secreção de ácido gástrico, substituindo a benzimidazol. Sua característica é inibir H/K-ATPase, bloqueia o último caminho comum de secreção de H pela célula gástrica da parede gástrica. Ao medir in vitro a ação anti-secretória de omeprazole e cimetidina contra a estimulação da secreção de ácido gástrico por histamina, o primeiro é mais forte do que o segundo10vezes.

　　④ Famotidine (Famotidine): De acordo com relatórios de literatura, a famotidine é eficaz no tratamento de esofagite de refluxo de estágios I e II, Sekigochi relatou o uso em adultos12dentro de uma semana82％de pacientes se recuperaram por meio de exames endoscópicos. Sua aplicação em casos infantis de omeprazole ainda está sob observação, e sua aplicação ainda não é amplamente utilizada.

　　（3）Medicamentos que cobrem a mucosa: Quando a esofagite de refluxo tem ulceração ou lesão da mucosa, este medicamento pode cobrir a superfície lesada formando uma camada protetora, aliviar os sintomas e promover a cicatrização. Este tipo de medicamento inclui sucralfato, antiácido de alginato Gaviscon, bismuto citrato de potássio (coloido de bismuto citrato, CBS) e outros. Recentemente, também foi adotado no mercado chinês o bentonite octaedrico (Simeticona) para o tratamento da esofagite, alcançando um efeito satisfatório. O bentonite octaedrico tem uma capacidade de cobertura forte na mucosa digestiva e, através da combinação com proteínas glicoprotéicas, repara e melhora a função de defesa da barreira mucosa contra fatores agressivos.

　　II. Prognóstico

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