Hérnia paraduodenal

　　1、causas

　　Há vários recessos retroperitoneais normais, como os recessos superior e inferior do duodeno, o recesso lateral do duodeno (recesso de Landzerts), o recesso posterior do duodeno, o recesso do duodeno e jejuno, o recesso da parede abdominal mesentérica intestinal (recesso de Waldeyers) e outros, geralmente pequenos, não causando fenômenos patológicos. Se o torsão anormal do intestino delgado durante o desenvolvimento embrionário envolver parte do intestino ou plexo intestinal, ele será envolvido no recesso retroperitoneal, formando uma hérnia duodenal lateral.

　　2、etiológico

　　A etiologia do desenvolvimento da hérnia duodenal lateral ainda não está clara.

　　Treitz（1857）descreveu pela primeira vez muitas rugas e recessos na área duodenal lateral, Jonnesco (1889～1890）dividiu-o em dois tipos de hérnias duodenais laterais, esquerda e direita, e descobriu que a hérnia duodenal lateral esquerda é mais comum. B.G.A. Moynihan (1899）descreveu o entorno do duodeno9Diferentes tipos de recessos, e1906Ano propôs a teoria de que a hérnia duodenal lateral é formada pela expansão e profundificação do recesso duodenal lateral, o recesso duodenal lateral de Landzerts é a principal causa da hérnia duodenal lateral esquerda, e o recesso de Waldeyers é a causa da hérnia duodenal lateral direita. E Andrews (1923）propondo a “teoria da disfunção de desenvolvimento do intestino delgado”, ele acredita que a hérnia duodenal lateral é “anomalia de desenvolvimento de peritoneo congênita, cercando o intestino delgado no recesso retroperitoneal acima do cólon”. A maioria dos estudiosos concorda com a última teoria.

　　O desenvolvimento embrionário normal até o5A semana, devido ao crescimento mais rápido do intestino delgado em comparação com a cavidade corporal, temporariamente penetra no umbilical para formar um hernia umbilical fisiológico. O intestino delgado é dividido em duas partes, o segmento anterior da artéria e o segmento posterior da artéria, pelo tronco da artéria mesentérica superior. O segmento anterior da artéria do intestino delgado se desenvolve em grande parte do intestino delgado, o segmento posterior da artéria se desenvolve no cólon terminal e na metade direita do cólon. Aproximadamente10Depois de uma semana, aumenta o volume da cavidade corporal, o intestino delgado que projeta para fora da cavidade corporal e penetra no umbilical começa a encolher e entrar na cavidade corporal, o segmento anterior da artéria do intestino delgado volta primeiro para a cavidade abdominal, passa por baixo da artéria mesentérica superior e gira em sentido horário, o segmento anterior da artéria gira para o lado esquerdo da artéria mesentérica superior, o segmento posterior da artéria gira em sentido horário para a direita acima da artéria mesentérica. O resultado é que o ceco e o cólon ascendente se movem para o quadrante inferior direito, o intestino delgado está abaixo do colon transverso. Alguns estudiosos dividem esse processo3Período: No primeiro período, desde o desenvolvimento embrionário até o5A partir da semana, devido ao crescimento mais rápido do intestino delgado em comparação com a cavidade corporal, temporariamente penetra no umbilical através do orifício umbilical para formar um hernia umbilical fisiológico; No segundo período, o segmento anterior da artéria (parte do duodeno) volta para a cavidade abdominal, logo atrás da artéria mesentérica superior, girando em sentido horário em torno dela270 graus; na fase III, a porção posterior da artéria (côlon direito) retorna para o abdômen, rolando em sentido anti-horário à frente da artéria mesentérica superior270 graus, até12Aqui, essa rotação termina, o cólon direito se move para a posição normal do quadrante direito do abdômen, mas a fixação do intestino e do mesentério pode não estar completa até o nascimento.

　　A hérnia parietal duodenal lateral direita é causada pela falta de rotação anti-horária ou rotação incompleta da porção anterior da artéria mesentérica do intestino médio. Ocorre frequentemente na fase II da rotação do intestino médio, a rotação é apenas90° para parar a rotação e permanecer na região superior direita do abdômen, enquanto no processo, a porção posterior da artéria mesentérica do intestino médio roda normalmente e cobre sobre ela, resultando em uma grande quantidade de intestino vizinho ser coberta pelo mesentério do cólon direito, localizado dentro da fenda Waldeyer's e fixado na peritoneal retroperitoneal direita. Isso faz com que parte ou todo o intestino delgado seja envolvido atrás do mesentério do ceco e cólon ascendente, eventualmente formando uma hérnia parietal duodenal lateral direita. A artéria mesentérica superior e a artéria ileocolônica constituem a margem frontal do orifício do herniário, o cólon ascendente e seu mesentério constituem a parede frontal do saco do herniário. Portanto, durante a cirurgia de correção da hérnia parietal duodenal lateral direita, geralmente é necessário separar perto do cólon direito, mover o cólon para o lado esquerdo do abdômen, e deixar o intestino delgado no lado direito. Callander (1935A) propôs que o mecanismo de desenvolvimento da hérnia parietal duodenal lateral esquerda é diferente do da direita. Normalmente, a porção anterior da artéria mesentérica superior está localizada no lado esquerdo da artéria mesentérica superior, o cólon direito está na posição normal do quadrante inferior direito, o duodeno e seu mesentério fundem-se com a peritoneal retroperitoneal. Se essa fusão não ocorrer, pode ser formada uma fenda potencial (fenda Landzerts), quando o intestino delgado se move para a parte superior posterior do abdômen, cai na fenda Landzerts, o intestino delgado é envolto abaixo do mesentério do cólon descendente e forma uma hérnia parietal duodenal lateral esquerda. O cólon descendente e seu mesentério formam a parede frontal do saco do herniário, as artérias e veias mesentéricas inferiores formam a margem frontal do orifício do herniário, resultando no ceco localizado no lado direito da linha média inferior do abdômen.

　　A abertura do orifício do herniário da hérnia parietal duodenal lateral esquerda é direcionada para a direita, e dentro da peritoneal anterior há a artéria e veia mesentérica inferior passando. O saco do herniário está na fenda Landzerts do lado esquerdo do mesentério do intestino delgado, e à frente do saco do herniário há o mesentério do cólon descendente, atrás há o músculo ereto lombar, o rim esquerdo e a ureter. O cólon descendente pode ser empurrado para o lado esquerdo do saco do herniário ou pode andar sobre a frente do saco do herniário. A abertura do orifício do herniário da hérnia parietal duodenal lateral direita é direcionada para a esquerda, e à frente do orifício do herniário há a artéria e veia mesentérica superior ou a artéria ileocolônica. O saco do herniário está na fenda Waldayer's do lado direito do mesentério do intestino delgado, localizado atrás do mesentério do cólon transverso. O saco do herniário da hérnia parietal duodenal é composto por uma única camada de peritoneu. O conteúdo do saco do herniário é principalmente o intestino delgado, que pode ser um único segmento de intestino ou todo o intestino delgado.

　　Quando não há alterações patológicas como compressão, adesão ou torsão do intestino na parede do orifício do herniário ou no saco do herniário, alguns pacientes com hérnia parietal duodenal podem não apresentar sintomas. Quando são comprimidos pelo orifício do herniário, aderem ao colo do saco do herniário, ou se aderem ou se entortam dentro do saco do herniário, podem causar obstrução intestinal de diferentes graus. Em caso de estrangulamento, além de causar obstrução vascular do entorse intestinal dentro do saco do herniário, ocorrendo estrangulamento, necrose ou perfuração, também comprimem as artérias e veias mesentéricas situadas na margem anterior do orifício do herniário, e em casos graves, podem obstruir o fluxo sanguíneo das partes do intestino exterior ao saco do herniário, até mesmo causando isquemia e necrose.

　　Os pacientes podem apresentar manifestações clínicas de obstrução intestinal incompleta a longo prazo, como cólicas abdominais intermitentes e espasmódicas, postura ereta ou estirada e piora após a refeição, acompanhadas de náusea e vômitos, inchaço abdominal e outros, ou sobre este fundo, podem surgir de repente obstrução intestinal aguda, que é uma complicação comum da hérnia duodenal lateral. Uma vez que ocorra entorpecimento, não apenas causará disfunção hemodinâmica no saco da hérnia, mas também comprimirá e esmagará os vasos sanguíneos (superiores ou inferiores) do mesentério na borda anterior do orifício da hérnia, em casos graves, pode obstruir o fluxo sanguíneo da região do saco extraintestino, até mesmo ocorrer isquemia e necrose.

　　A manifestação clínica do paciente não está apenas relacionada ao aparecimento de obstrução intestinal, mas também está estreitamente relacionada ao grau de obstrução intestinal, à presença de entorpecimento e estrangulamento, os sintomas e sinais mais comuns são os de obstrução intestinal completa ou incompleta.

　　Alguns pacientes podem não apresentar sintomas, mas a maioria se manifesta por obstrução intestinal incompleta a longo prazo, como cólicas abdominais intermitentes e espasmódicas que duram minutos ou horas, esforço de expulsão, postura ereta ou estirada e piora após a refeição, alívio ao deitar ou estar com o estômago vazio, pode curar-se espontaneamente, mas pode ocorrer repetidamente, geralmente acompanhada de náusea pós-prandial, vômitos e inchaço abdominal.

　　Quando a obstrução se torna completa ou até mesmo ocorre entorpecimento intestinal, pode surgir dor abdominal espasmódica contínua, agravando-se periodicamente, acompanhada de vômitos biliares frequentes e intensos. Para aqueles com a maior parte do intestino delgado dentro do saco da hérnia e pouco intestino delgado no lado próximo à obstrução, o inchaço abdominal pode não ser evidente, o abdômen pode ser palpado para detectar massas, a forma e o tamanho das massas dependem da quantidade de intestino que entrou na hérnia, o toque da massa é sonoro, há dor leve, pode ouvir um som alto do ruído intestinal, quando o intestino se entope, a dor é significativa após a necrose, o ruído intestinal desaparece, o paciente apresenta sintomas sistêmicos de intoxicação.

　　1、Evite o consumo prolongado de bebidas alcoólicas, abstenha-se do vício de fumar e beber, evite comer em excesso alimentos enlatados, ácidos, picantes e irritantes, proíba alimentos mofados, é ainda mais importante para aqueles que têm faringite crônica melhorar os hábitos alimentares higiênicos, como comer menos carne e mais vegetais, comer mais frutas e vegetais frescos, etc.

　　2、Manter uma temperatura e umidade adequadas em interiores durante a estação fria, prestar atenção à circulação do ar. A temperatura ambiente deve estar em2A temperatura ideal é de 0°C, evite cobrir-se com muitos cobertores durante o sono noturno, para evitar temperaturas muito altas ou secas excessivas, que podem causar desconforto na garganta. Não durma ao vento, após o esforço intenso, repouse-se por um momento, não tome um banho frio imediatamente. Para aqueles que têm faringite aguda devido a resfriado comum, beber mais água quente ou chá de gengibre para sudorear, aumentar a excreção urinária. Prestar atenção à passagem do estômago. Tratar a inflamação aguda a tempo, evitar que se torne crônica, os órgãos com lesões crônicas são mais propensos a maldição.

　　一、Exame de raio-X

　　1、Radiografia abdominal ou filmagem de chapa plana:Visíveis as pequenas intestinas em grupo, levemente deslocadas para a esquerda ou direita, com dilatação e acumulação de gás ou líquido no intestino, além de outros sinais de obstrução intestinal.

　　25. Radiografia com bário gastrointestinal:Ajuda no diagnóstico da hérnia parietal duodenal, é adequado apenas para pacientes sem sintomas e sinais de obstrução intestinal, imagem tipica:

　　)1) A aglomeração do intestino em massa está localizada no lado esquerdo ou direito do abdômen, o intestino não é fácil de separar, empurrando a mão ou mudando a posição do paciente, a aglomeração intestinal não se move, como se estivesse inserida em uma bolsa.

　　)2) O bário passa lentamente no intestino delgado; há poucos plexos intestinais pélvicos, a posição do íleo terminal é normal, a posição do cólon e do estômago geralmente muda, a característica radiográfica da hérnia parietal duodenal direita: a aglomeração do intestino (massa), localizada no quadrante direito do abdômen, quando o paciente está em pé, o estômago geralmente cai para o lado esquerdo da aglomeração intestinal (massa), o cólon descendente está ao lado esquerdo, o cólon ascendente pode estar ao lado direito, traseiro, frontal ou inclinado para o lado esquerdo dianteiro, a imagem da hérnia parietal duodenal esquerda: a aglomeração do intestino em forma oval e localizada no quadrante esquerdo do abdômen, o estômago geralmente está sobre a aglomeração intestinal (massa), entre eles há uma faixa transparente, o cólon ascendente está ao lado direito, o cólon descendente pode estar à frente, ao lado ou atrás.

　　34. Angiografia selectiva das artérias mesentéricas:A hérnia parietal duodenal direita pode ver a artéria intestinal do íleo que surge do lado esquerdo da artéria mesentérica superior, mas caminha na direção oposta, para o intestino delgado, a hérnia parietal duodenal esquerda pode ver a artéria mesentérica superior na posição raiz inalterada, mas a artéria intestinal do íleo atrás da artéria mesentérica inferior acompanha o intestino envolvido na hérnia e entra no cólon descendente, também pode ver a artéria intestinal do íleo proximal que caminha na direção interna e posterior da hérnia.

　　43. Tomografia computadorizada:A hérnia parietal duodenal esquerda pode ter um plexo intestinal envolvido na região entre o estômago e a pancreática, no nível do ligamento de Treitz ou atrás da pancreática, o plexo intestinal envolvido falta o espaço de ponta entre as ramificações intestinais normais, pode ser visto o intestino dilatado e o plano de líquido-gás, a hérnia parietal duodenal direita, pode ser vista a dilatação do intestino e o plano de líquido-gás no quadrante superior direito do abdômen, as ramificações da artéria e veia intestinal do íleo estão atrás da artéria mesentérica superior.

　　2. Exame de ultrassonografia

　　Visível a eco de massa com limite claro, com ou sem peristalse intestinal, a forma tubular ou cística da massa interna muda com o tempo e a dieta.

　　1Quais alimentos são bons para a saúde de pessoas com hérnia parietal duodenal?

　　A dieta deve ser leve. Nos primeiros dias após a cirurgia, ajuste a dieta conforme a condição pessoal, com alimentos líquidos e semi-líquidos como principais, consuma alimentos ricos em proteínas para ajudar na recuperação das feridas. Suplemente vitaminas de várias espécies, consuma mais vegetais frescos e frutas. Pode consumir mais carnes magras, leite, ovos e outros alimentos ricos em proteínas.

　　2Quais alimentos não devem ser consumidos por pessoas com hérnia parietal duodenal?

　　Evitar alimentos muito gordurosos, alimentos que não devem ser escolhidos: picles, cebola, pimenta, aipo etc., esses alimentos são infecciosos e prejudicam a cicatrização das feridas.

　　(A seguir, informações apenas para referência, detalhes devem ser consultados com o médico)

　　A hérnia parietal duodenal assintomática geralmente é encontrada durante outras cirurgias, como durante a cirurgia, se a posição do cólon estiver normal ou alterada, parte ou grande parte do intestino delgado está envolvida em uma cápsula cística formada pela mesentéria, pode ser diagnosticada como hérnia parietal duodenal, deve ser feita a reposição do ramo intestinal e o fechamento da abertura da hérnia para o tratamento.

　　1. Tipificação cirúrgica:A julgamento das características patológicas para determinar a hérnia parietal duodenal esquerda ou direita:

　　1、A abertura da hérnia está no lado direito do abdômen ou abre para o lado direito, e a artéria vascular na parede frontal é a artéria mesentérica inferior, é a hérnia parietal do duodeno esquerdo.

　　2、A abertura da hérnia está no lado esquerdo do abdômen ou abre para o lado esquerdo, e a artéria vascular na parede frontal é a artéria mesentérica superior, é a hérnia parietal do duodeno direito.

　　Dois, Princípio cirúrgico:Para os pacientes com hérnia parietal do duodeno com manifestações de obstrução intestinal incompleta a longo prazo, após a确诊, deve-se considerar o tratamento cirúrgico programado, e para aqueles com manifestações agudas de obstrução intestinal, deve-se tratar de emergência. O princípio cirúrgico é: reposicionar o entrelaçamento intestinal, tratar apropriadamente o intestino herniado, fechar a abertura da hérnia.

　　Três, Método cirúrgico

　　1、Reposição do intestino e do entrelaçamento:Para as hérnias parietais do duodeno com pouca hérnia intestinal e pequeno tumor, o reposicionamento do conteúdo é relativamente fácil. Se houver muito intestino herniado e estiverem entortados dentro da hérnia, e a reposição manual for difícil, pode-se expandir cuidadosamente o colo da hérnia antes de tentar reposicionar; se ainda houver dificuldades, pode-se evitar cuidadosamente as veias mesentéricas na frente da hérnia, cortar o colo da hérnia, expandir a abertura do anel herniário para facilitar o reposicionamento do intestino da hérnia. Para evitar lesões das veias mesentéricas, cortar a hérnia na área sem vasos na parede frontal da hérnia, remover o intestino e cortar para aliviar a pressão, para que o intestino possa ser reposicionado facilmente.

　　2、Tratamento do intestino:Após o reposicionamento das vísceras herniárias dentro da hérnia, deve-se tratá-las de acordo com a situação: ① Para aqueles com torsão, deve-se resolver; ② Para aqueles com aderências graves, pode-se relaxar, e, se necessário, realizar a cirurgia de arrastamento intestinal para evitar obstrução intestinal novamente após a cirurgia; ③ Para aqueles com íleo strangulado e necrose, deve-se realizar a reseção e anastomose intestinal.

　　3、Fechar a abertura da hérnia:A hérnia parietal do duodeno esquerdo pode ser incisa primeiramente na parede lateral lateral do cólon descendente desde a curva esplênica até o cólon sigmóide, liberar o cólon descendente; cortar a hérnia ao longo do eixo longitudinal do cólon, dobrar o cólon descendente para a direita, permitindo claramente a visualização da abertura do anel herniário. Cortar parte da peritônio na margem do anel herniário. Prestar atenção para não lesar as veias mesentéricas inferiores, reposicionar o conteúdo da hérnia e, em seguida, fechar a abertura da hérnia, fixar o cólon descendente na parede posterior esquerda do abdômen.

　　A hérnia parietal do duodeno direito pode ser incisa na parede lateral da omentária lateral do cólon ascendente, dobrar o cólon ascendente para a esquerda do abdômen, colocando a maior parte do duodeno, do íleo e do cólon no lado direito, a porção terminal do íleo, o cólon cecal e o cólon no lado esquerdo da linha média, tornando a hérnia parte da cavidade peritoneal, eliminando eficazmente o anel herniário, permitindo que o intestino herniado seja completamente reposicionado. A artéria mesentérica superior e suas ramificações para o cólon cecal e o cólon ascendente estão na parede frontal da hérnia, não deve-se incisar a hérnia neste local para evitar lesões nestes vasos.