Hernia lateral del duodeno

　　1、Causas de desarrollo

　　Hay varios senos retroperitoneales normales, como los senos superior e inferior del duodeno, el seno lateral del duodeno (seno de Landzerts), el seno posterior del duodeno, el seno del duodeno y el intestino delgado, el seno del mesentérico abdominal (seno de Waldeyers) y otros, que generalmente son pequeños y no causan fenómenos patológicos. Si durante el desarrollo embrionario se produce una torsión anómala del intestino delgado, parte del intestino o la porción del intestino se envuelve en el seno retroperitoneal, se forma una hernia lateral del duodeno.

　　2、Mecanismo de desarrollo

　　La mecanismo de desarrollo de la hernia lateral del duodeno no está claro.

　　Treitz (1857）Describió por primera vez muchas pliegues y fosas en la región lateral del duodeno, Jonnesco (1889～1890) las dividió en dos tipos: hernia lateral del duodeno izquierdo y hernia lateral del duodeno derecho, y descubrió que la hernia lateral del duodeno izquierdo es más común. B.G.A. Moynihan (1899）Describió la fosa alrededor del duodeno9Diferentes fosas, y en1906Año propuso la teoría de que la fosa lateral del duodeno se expande y profundiza para formar una hernia lateral del duodeno, la fosa lateral del duodeno de Landzerts es la principal causa de la hernia lateral del duodeno en el lado izquierdo, y la fosa lateral del duodeno de Waldeyers es la causa de la hernia lateral del duodeno en el lado derecho. Y Andrews (1923）propuso la "teoría de la disfunción del desarrollo del intestino delgado", creyendo que la hernia lateral del duodeno es "una anomalía de desarrollo de la membrana peritoneal congénita que rodea al intestino delgado en el seno retroperitoneal por encima del colon". La mayoría de los estudiosos están de acuerdo con la última teoría.

　　El desarrollo embrionario normal alcanza el5Semana, debido a que la velocidad de crecimiento del intestino delgado es más rápida que la del cavitario, temporalmente se introduce en el cordón umbilical para formar una hernia umbilical fisiológica. El intestino delgado se divide en dos partes: el segmento anterior de la arteria y el segmento posterior de la arteria, el segmento anterior de la arteria del intestino delgado se desarrolla en la mayor parte del intestino delgado, el segmento posterior de la arteria del intestino delgado se desarrolla en la parte distal del intestino delgado y la mitad derecha del colon. Aproximadamente10Después de la semana, el volumen del cavitario aumenta, el intestino delgado que se proyecta hacia afuera del cavitario y se introduce temporalmente en el cordón umbilical comienza a contraerse y entrar en el cavitario, el segmento anterior de la arteria del intestino delgado primero regresa al abdomen, pasa debajo de la arteria mesentérica superior y gira en sentido horario, el segmento anterior de la arteria gira hacia la izquierda de la arteria mesentérica superior, el segmento posterior de la arteria gira en sentido horario hacia la derecha sobre la arteria mesentérica. Como resultado, el apéndice vermiforme y el colon ascendente se desplazan hacia el abdomen inferior derecho, el intestino delgado se encuentra debajo del colon transverso. Algunos estudiosos han dividido este proceso3Fase: en la primera fase, desde el desarrollo embrionario hasta el5A partir de la semana, debido a que la velocidad de crecimiento del intestino delgado es más rápida que la del cavitario, temporalmente se introduce en el cordón umbilical a través del orificio umbilical para formar un hernia umbilical fisiológica; en la segunda etapa, el segmento anterior de la arteria (parte del duodeno) regresa al abdomen, detrás de la arteria mesentérica superior, girando en sentido horario alrededor de la misma270 grados; en la fase III, la porción posterior de la arteria (colón derecho) regresa al abdomen, gira en sentido horario frente a la arteria mesentérica superior270 grados, hasta12Este giro termina, el colon derecho se mueve a la posición normal del abdomen derecho, pero la fijación del intestino y su mesentero puede no estar completa hasta el nacimiento.

　　La hernia parietal de duodeno derecho es causada por la inability de la porción anterior de la arteria mesentérica a girar en sentido horario o a girar incompletamente. Ocurre con mayor frecuencia en la fase II de la rotación del intestino mediano, la rotación solo90° se detiene la rotación y se queda en el cuadrante superior derecho del abdomen, mientras que en este proceso, la porción posterior de la arteria mesentérica gira normalmente y se cubre en la parte superior, lo que hace que una gran cantidad de intestino cercano sea cubierto por el mesentero del colon derecho, ubicado en el surco de Waldeyer y fijado en la pared posterior abdominal derecha. Esto hace que parte o toda la porción del intestino delgado se envuelva detrás del colonceco y el mesentero del colon ascendente, finalmente formando una hernia parietal de duodeno derecho. La arteria mesentérica superior y la arteria ileocolónica forman la parte frontal del anillo herniario, el colon ascendente y su mesentero forman la pared frontal del saco herniario. Por lo tanto, durante la cirugía de la hernia parietal de duodeno derecho, a menudo se separa cerca del colon derecho, se coloca el colon en el lado izquierdo del abdomen, y se deja el intestino delgado en el lado derecho. Callander (1935Se plantea que el mecanismo de desarrollo de la hernia parietal de duodeno izquierdo es diferente del derecho. En condiciones normales, la porción anterior de la arteria mesentérica se encuentra a la izquierda de la arteria mesentérica superior, y el colon derecho se encuentra en la posición normal del abdomen inferior derecho, el duodeno y su mesentero se fusionan con la membrana peritoneal de la pared posterior abdominal. Si esta fusión no ocurre, se puede producir un espacio potencial (surco de Landzerts), cuando el intestino delgado se mueve al superior izquierdo del abdomen, cae en el surco de Landzerts, el intestino delgado está envuelto debajo del mesentero del colon descendente y forma una hernia parietal de duodeno izquierdo. El colon descendente y su mesentero forman la pared frontal del saco herniario, las arterias y venas mesentéricas inferiores forman la parte frontal del anillo herniario, lo que hace que el colonceco se encuentre a la derecha de la línea media del abdomen inferior.

　　La boca del anillo de la hernia parietal de duodeno izquierdo se abre hacia la derecha, y en la membrana peritoneal frontal hay arterias y venas mesentéricas inferiores que pasan. El saco herniario está en el surco de Landzerts a la izquierda del mesentero del intestino delgado, y en la parte frontal del saco herniario hay el mesentero del colon descendente, y en la parte posterior hay el músculo erector de la columna lumbar, el riñón izquierdo y la ureter. El colon descendente puede ser empujado hacia la izquierda del saco herniario o montar sobre la parte frontal del saco herniario. La boca del anillo de la hernia parietal de duodeno derecho se abre hacia la izquierda, y en la parte frontal de la boca del anillo herniario hay arterias y venas mesentéricas superiores o arterias ileocolónicas que pasan. El saco herniario está en el surco de Waldayer a la derecha del mesentero del intestino delgado, y está ubicado detrás del mesentero del colon transverso. El saco herniario de la hernia parietal de duodeno derecho es una capa de membrana peritoneal. Los contents del saco herniario son generalmente el intestino delgado, que puede ser una porción del intestino o todo el intestino delgado.

　　Cuando no hay cambios patológicos como la compresión, adhesión o torsión de la mucosa del ano o del intestino en el saco herniario, algunos pacientes con hernia parietal de duodeno derecho pueden no tener síntomas. Cuando es comprimido por la boca del anillo herniario, se adhiere al cuello del saco herniario, se adhiere o se torce dentro del saco herniario, puede causar diferentes grados de obstrucción intestinal. Una vez que ocurre el estrangulamiento, no solo conlleva a la obstrucción de la circulación sanguínea de las porciones del intestino en el saco herniario, sino que también hace que las arterias y venas mesentéricas del lado superior (inferior) del anillo herniario sean empujadas y comprimidas, lo que puede bloquear la circulación sanguínea de las porciones del intestino fuera del saco herniario en el área de suministro de sangre, incluso puede ocurrir isquemia y necrosis.

　　病人有长期不完全性小肠梗阻的表现，如反复发作的间歇性、痉挛性腹痛，躯干伸直或过伸及进食后加重，伴恶心呕吐、腹胀等病史；或在此基础上突然出现急性肠梗阻，这是常见的十二指肠旁疝并发症。一旦发生嵌顿，不仅导致疝囊内的肠襻血运障碍，发生绞窄、坏死或穿孔，而且也使位于疝环口前缘的肠系膜上（下）动、静脉受到推挤压迫，严重者可阻碍其供血区域的疝囊外肠管血运，甚至发生缺血、坏死。

　　患者的临床表现不仅与是否出现小肠梗阻有关，而且与肠管梗阻的程度，有无嵌顿和绞窄密切相关，最常见的是完全性或不完全性小肠梗阻的症状和体征。

　　一些患者可以无明显症状，但多数表现为长期的不完全性小肠梗阻表现，如反复发作数月或数年的间歇性，痉挛性腹痛，持续数分钟或数小时，屏气用力，躯干直立或过伸及进食后加剧，平卧或空腹缓解，可不治自愈，但反复发作，并常伴有餐后恶心，呕吐和腹胀。

　　一旦梗阻转为完全性甚至出现肠绞窄时，则可出现持续性痉挛性腹痛，并阵发性加剧，伴频繁，剧烈的胆汁性呕吐，对于大部分小肠位于疝囊内，梗阻近端小肠不多者，腹胀多不明显，腹部可触到包块，形状和大小因疝入肠管多少而不同，肿块叩诊呈鼓音，有轻压痛，可闻高调肠鸣音，肠管发生绞窄，坏死后压痛明显，肠鸣音消失，病人出现全身中毒症状。

　　1、勿长期饮用酒精性饮料，戒除烟酒嗜好，勿过度吃腌菜、酸、辛辣刺激性食物，禁吃霉变食物，对患有慢性咽喉炎者更为重要养成良好的饮食卫生习惯，如少荤多素，多食新鲜水果、蔬菜等。

　　2、在寒冷季节室内保持适当的温度与湿度，注意空气流通。室温在2保持在0℃为宜，夜间睡眠时勿铺盖过多被褥，避免温度过高或过分干燥，造成咽喉部不适。勿顺风睡觉，剧烈劳动后应休息片刻，勿马上冲洗冷水澡。有伤风感冒引起急性咽喉炎者，应多饮热水或姜汤发汗，增加小便排泄。注意大便通畅。及时治疗急性炎症，防止演变成慢性，有慢性病变的器官，比较容易恶变。

　　一、X射线检查

　　1、腹部透视或平片：Se pueden ver小肠团块偏左或偏右，肠管扩张积气或积液，以及肠梗阻的其他征象。

　　2Examen por radiografía de bario de tracto gastrointestinal:Ayuda en el diagnóstico de la hernia lateral del duodeno, solo es adecuado para pacientes sin síntomas y signos de obstrucción intestinal, imagen典型:

　　)1) La masa de intestino delgado se agrupa en el lado izquierdo o derecho del abdomen, el intestino no se puede separar fácilmente, al empujar con la mano o cambiar la posición del paciente, el grupo de intestino no se mueve, como si se hubiera metido en una bolsa.

　　)2) El bario pasa lentamente a través del intestino delgado; hay muy pocas ramas de intestino delgado en la pelvis, la posición del íleon terminal es normal, la posición del colon y el estómago a menudo cambia, las características de imagen características de la hernia lateral del duodeno derecho: el intestino se agrupa en un grupo (masa), ubicado en el lado derecho del abdomen, cuando el paciente está de pie, el estómago a menudo cae al lado izquierdo del grupo de intestino (masa), el colon descendente en su lado izquierdo, el colon ascendente puede estar en su lado derecho, trasero, frente o hacia el lado izquierdo, la imagen de la hernia lateral del duodeno izquierdo: el intestino se agrupa en un grupo oval (masa) y se encuentra en el lado izquierdo del abdomen, el estómago a menudo se monta sobre el grupo de intestino (masa), entre ellos hay una banda clara, el colon ascendente en su lado derecho, el colon descendente puede estar en su frente, lado o trasero.

　　3Examen por angiografía selectiva de la arteria mesentérica:La hernia lateral del duodeno derecho puede ver que la arteria del intestino delgado, aunque surge del lado izquierdo de la arteria mesentérica superior, se mueve en la dirección opuesta, hacia el intestino delgado a la derecha, la hernia lateral del duodeno izquierdo puede ver que la arteria mesentérica superior en la posición de la raíz no cambia, pero la arteria del intestino delgado detrás de la arteria mesentérica inferior acompaña a la masa de intestino que entra en el colon descendente, también se puede ver que la arteria del intestino delgado en la dirección posterior y lateral de la masa de intestino.

　　4Examen por tomografía computarizada:La hernia lateral del duodeno izquierdo puede tener una masa de intestino envuelta entre el estómago y la pancreas, en el nivel del ligamento de Treitz o detrás del páncreas, la masa de intestino envuelta carece del espacio de protuberancia entre las secciones normales del intestino, se puede ver la dilatación del intestino y el nivel de líquido y gas, la hernia lateral del duodeno derecho, se puede ver la dilatación del intestino y el nivel de líquido y gas en el medio del abdomen derecho, las ramas de la arteria y vena del intestino delgado en la parte posterior de la arteria mesentérica.

　　Segundo, examen por ultrasonido

　　Se puede ver una ecografía clara de un grupo de masas, con o sin peristalsis intestinal, la morfología de tubo o vesícula del grupo de masas cambia con el tiempo y la dieta.

　　1Qué alimentos son beneficiosos para la salud en la hernia lateral del duodeno

　　La dieta debe ser ligera. En los primeros días después de la cirugía, ajuste la dieta según su condición personal, con alimentos líquidos y semilíquidos como principales, y consuma alimentos ricos en proteínas para ayudar a la recuperación de las heridas. Suplemente con varias vitaminas, consuma más verduras y frutas frescas. Puede consumir más carnes magras, leche, huevos y otros alimentos ricos en proteínas.

　　2Qué alimentos no deben comerse mejor evitar en la hernia lateral del duodeno

　　Evite alimentos demasiado grasos, alimentos que no deben elegirse: como el tofu, cebolla, pimiento, acelga, etc., que no son beneficiosos para la curación de las heridas, ya que son fáciles de causar infecciones.

　　(La información anterior solo se ofrece como referencia, para obtener detalles, consulte al médico)

　　La hernia lateral del duodeno asintomática se encuentra generalmente durante otras operaciones, como cuando se descubre que la posición del colon es normal o ha cambiado, y parte o la mayor parte del intestino delgado está envuelto en una cápsula vesicular formada por el mesocolon, lo que permite diagnosticar la hernia lateral del duodeno. Debe corregirse el desplazamiento del intestino y cerrarse la boca de la hernia para tratarla.

　　Primero, clasificación quirúrgica:Se juzga el hernia lateral del duodeno izquierdo o derecho según las características patológicas:

　　1、La boca de la hernia está en el lado derecho del abdomen o abre hacia el lado derecho, y las arterias en la pared frontal son la arteria mesentérica inferior, es una hernia lateral del duodeno izquierdo.

　　2、La boca de la hernia está en el lado izquierdo del abdomen o abre hacia el lado izquierdo, y las arterias en la pared frontal son la arteria mesentérica superior, es una hernia lateral del duodeno derecho.

　　Segundo, principio quirúrgico:Para las hernias laterales del duodeno que tienen manifestaciones de obstrucción intestinal incompleta a largo plazo en los pacientes, debe considerarse una cirugía programada una vez que se haya confirmado el diagnóstico, y debe manejar emergencias quirúrgicas de manera urgente si se presentan manifestaciones de obstrucción intestinal aguda. El principio quirúrgico es: restablecer los contents intestinales, tratar adecuadamente los intestinos herniados, cerrar la boca de la hernia.

　　Tercero, método quirúrgico

　　1、Restablecimiento del intestino y de los contents:Para las hernias laterales del duodeno con poco intestino herniado y hernias pequeñas, el restablecimiento de los contents es relativamente fácil. Si hay mucho intestino herniado y está encerrado en la bolsa herniaria, y es difícil restablecerse por métodos manuales, se puede intentar expandir el cuello de la bolsa herniaria antes de intentar restablecerse; si aún hay dificultades, se puede evitar cuidadosamente las arterias mesentéricas en la parte frontal de la bolsa herniaria, cortar el cuello de la bolsa herniaria y ampliar el orificio del anillo herniario para facilitar que el intestino se restablezca desde la bolsa herniaria. Para evitar lesiones a las arterias mesentéricas, cortar la bolsa herniaria en la zona sin vasos sanguíneos de la pared frontal de la bolsa herniaria, extraer el intestino y cortar para aliviar la presión, para que el intestino se restablezca suavemente.

　　2、Tratamiento del intestino:Después de que los contents de la bolsa herniaria se restablezcan, según la situación se puede proporcionar un tratamiento adecuado: ① Para los que tienen torsión, deben ser liberados; ② Para los que tienen adhesiones graves, se puede proporcionar una relajación, y si es necesario, se puede realizar una cirugía de ordenamiento intestinal para evitar el bloqueo intestinal recurrente después de la cirugía; ③ Para los que han experimentado estrangulación intestinal y necrosis, se debe realizar una resección intestinal y anastomosis.

　　3、Cerrar la boca de la hernia:La hernia lateral del duodeno izquierdo puede incisionar primero la pared lateral del peritoneo lateral del colon descendente desde la curva del bazo hasta el colon sigmoides; liberar el colon descendente; cortar la bolsa herniaria a lo largo del eje del colon, y girar el colon descendente hacia la derecha, lo que permite que se显露 el orificio del anillo herniario claramente. Incisionar parte de la membrana peritoneal en la borde del anillo herniario. Tenga cuidado de no lesionar las arterias mesentéricas inferiores, restablecer los contents de la hernia y cerrar la boca de la hernia, y fijar el colon descendente en la pared posterior lateral izquierda.

　　La hernia lateral del duodeno derecho puede ser incisa en la pared lateral del peritoneo lateral del colon ascendente, y el colon ascendente se puede invertir al lado izquierdo del abdomen, la mayor parte del duodeno, el intestino delgado y el intestino delgado se colocan en el lado derecho, el intestino delgado terminal, el apéndice y el colon se colocan en el lado izquierdo de la línea media, haciendo que la bolsa herniaria sea parte del peritoneo cavum, eliminando efectivamente el anillo herniario, haciendo que el intestino herniado se restablezca completamente. La arteria mesentérica superior y sus ramas al apéndice e intestino delgado se encuentran en la pared frontal de la bolsa herniaria, no se debe incisionar la bolsa herniaria en este lugar para evitar lesiones a estos vasos sanguíneos.