십이지장맥曲张

　　1발병 원인

　　간경변, 주문맥 고혈압, 간 외 주문맥 협착, 혈관 이형성 등이 십이지장맥曲张의 원인이며,曲张의 경로는 원인에 따라 다릅니다. 유럽과 미국에서는 간 외 주문맥 협착의 발병률이 높습니다.

　　2발병 기제

　　간 외 주문맥 고혈압이나 주문맥의 일부 분기가 혈전으로 막혔을 때, 주문맥의 혈류는 위장간结肠 지류와 대장상맥의 분기를 통해 췌장 십이지장맥으로 흐르고, 그 다음 십이지장 후 상맥,幽門 또는 위장간맥의 우측 지류를 통해 주문맥으로 돌아와서 십이지장맥曲张 출혈이 쉽게 발생합니다. 일본에서는 간경변이 원인으로 주문맥 고혈압이 많이 보고되었습니다. 간경변이 원인으로 주문맥 고혈압은 대장상맥의 혈류가 복막 후맥을 통해 하부腔맥으로流入할 수 있으며, 췌장 십이지장맥에서 비정상적인 혈관 사이로 뱀의 형태로曲张 혈관이 있고, 비정상적인 혈관에서 복막 주위맥 사이로 분류 혈류가 형성된 드문 사례가 있습니다.

　　장식장静脉曲张이 발생하면 혈류가 풍부하여 출혈이 어려워 쇼크에 빠질 가능성이 높으며, 사망에 이를 수 있습니다.

　　쇼크는 급성 조직灌注 부족으로 인해 발생하는 임상 증후군으로, 의학적 각 과에서 심각한 질환의 흔한 합병증입니다. 쇼크의 공통적인 특징은 유효循環량 부족으로, 조직과 세포의 혈류는 보상에도 불구하고 심각한 제한을 받아 전신 조직과 장기의 혈류가 좋지 않아 조직 산소 부족, 미세 순환 혈류 혼수, 장기 기능 장애 및 세포 대사 기능 이상 등 일련의 생리병리학적 변화를 유발합니다. 따라서 쇼크의 발병 경로는 보상성 저혈압(조직 혈류 감소)에서 미세 순환 기사화로 발전하여 최종적으로 세포막 손상과 세포 사망으로 이어집니다. 주요 임상 表현은 혈압 감소, 수축압이12kPa（90mmHg) 이하, 혈압차가2.67kpa（20mmHg）， 피부 color 밝음, 四肢 습기 있고 말끔이 파란색, 피부 표면 혈관 침식, 판막이 약해짐, 전신 약함, 소변량 감소, 분노, 반응 지연, 혼란, 심지어는 혼수 등이 있습니다.

　　특이한 증상이 부족하며, 내시경 등 진단 기술의 진보로 인해 임시 발견 사례가 많으며, 첫 번째 임상 表현으로 혈관종류파열 출혈이 있으며, 이 경우 구역질, 출혈이 많이 발생하며, 약 0%로 계산됩니다.70%，혈류가 풍부하여 쇼크에 빠질 가능성이 높습니다.

　　원발성 질환을 적극적으로 치료합니다: 간경변, 장문맥高压, 혈관이형성 등.

　　1장경변:의학적으로 흔한 만성적 진행성 간질환으로, 한 가지나 여러 가지 원인이 장기간 또는 반복적으로 작용하여 형성된 일반화된 간 손상입니다. 조직학적으로 넓은 간세포坏사, 남은 간세포 결절성 재생, 연조직 증식 및 섬유판 형성으로 인해 간소구 구조 파괴와 가상소구 형성, 간의 점진적인 변형 및硬化로 간경변으로 발전합니다.

　　2장문맥高压:장문맥 압력 지속적으로 증가로 인해 발생하는 증후군으로, 대부분의 환자는 간경변으로 인해 발생하며, 일부 환자는 장문맥 주요부나 간맥 기사화 및 원인 불명의 여러 요인으로 유발됩니다.

　　3혈관종:혹은 혈관종, 림프관종으로도 불리지만, 일부 혈관병변은 진정한 종양이 아니기 때문에 혈관이형성으로만 불리며, 혈관이나 림프관에서 유래한 종양이나 이형성입니다.

　　1. 실험실 검사

　　1혈상 변화

　　출혈의 초기에는 환자의 헴oglobin, 적혈구 수 및 혈구 비율 등이 변하지 않을 수 있으며, 조직액이 혈관 내로 渗出되거나 대량의 이온 균형 유지 용액을 공급하여 혈류량을 확장하면 혈액이 희석되어 출혈의 증상이 나타날 수 있습니다. 환자는 대부분 정상 세포 정색성 출혈성 빈혈을 보이며, 레티쿼스 세포는 증가하며, 대출혈 후 백혈구 수는 증가할 수 있습니다.1만～2만2~3일에 정상으로 돌아옵니다. 간섬유화 및 간문맥 고혈압 환자는 출혈 후 백혈구 수가 증가하지 않을 수 있으며, 이는 환자가脾 기능 과잉이 있는 경우가 많기 때문입니다.

　　2질산血症

　　상부 소화기 출혈 후, 혈액이 장으로 들어가면서, 단백질 분해 산물이 장 점막에 흡수되어 혈중 우레아아미드 농도가 증가할 수 있습니다. 이를 장성 우레아아미드 증가라고 합니다. 출혈 후 몇 시간 동안 우레아아미드가 증가할 수 있으며, 일반적으로24~48h에 도달하면, 우레아아미드가 계속 증가하면 지속적인 출혈이나 대출혈 후에, 효과적인 혈류량이 감소하여 혈관 혈류량과 근골격계 투과율이 감소하여 신장성 우레아아미드 증가가 발생할 수 있습니다. 따라서 신장성 우레아아미드 증가의 요인을 배제한 후, 혈 중 우레아아미드 변화를 모니터링하는 것은 출혈이 멈춘지 여부를�断하기 위한 유용한 지표입니다.

　　2. 영상 검사

　　1가장자리 소화기 촬영

　　상부 소화기 촬영은 정성 진단이 어렵으며, 촬영은 종양 모양이나 거대한 점결 모양으로 나타납니다. 십이지장 치료, 십이지장 종양 및 십이지장 점막하 종양과의 차별 진단이 필요합니다.

　　2가장자리 소화기 내시경 검사

　　내시경을 통해 십이지장에서 장벽 동맥曲张을 볼 수 있으며, 주머니 모양이나 점결 상태로 부풀어 오른 것으로 나타납니다. 색상은 파란색이나 주변 점막과 일치할 수 있으며, 표면에는 창상이 있고, 적은 양의 회색 황백苔나 출혈물이 덮여 있습니다. 상부 소화기 촬영과 마찬가지로, 종양과 점막하 종양과의 차별 진단이 필요합니다. 생검은 대출혈을 유발할 수 있으므로 주의해야 하며, 생검 전에 부풀어 오른 부분에 생검钳을 압박하여 탄력을 확인하고, 출혈이 활발할 때는 진단이 어렵습니다. 십이지장에는 많은 혈액이 축적되므로, 혈액을 반복적으로 씻어吸引하여 깨끗하게 한 후 점막면을 상세히 관찰해야 합니다. 출혈자의 부풀어 오른 병변의 표면에는 창상이 있으며, 대부분 출혈성 출혈로 나타납니다. 출혈 당시에도 십이지장 동맥曲张 진단을 즉시 내릴 수 없으며, 과거에 출혈이 있었고 출혈이 부러진 것을 의심하는 경우, 내시경 검사를 할 때에는 병변을 생각하고 가능한 한 내시경을 십이지장 끝까지 넣어야 합니다.

　　3가장자리 CT

　　간섬유화가 존재하는지, 간소축 정도 및 복부 수축이 있는지를 확인할 수 있습니다. 촬영 CT 검사를 통해 십이지장 벽과 연결된 비정상적으로 확장된 혈관을 발견할 수 있으며, 출혈 기간에 촬영약이 혈관 외로 유출되는지를 확인할 수 있습니다.

　　4가장자리 대장 동맥 촬영

　　선행 상부 대장 동맥과 간막 상부 동맥 촬영을 통해 동맥 기간 촬영약이 혈관 외로 유출되지 않음을 확인하고, 정맥 기간에 위십이지장 및 십이지장 동맥을 볼 수 있으며, 췌십이지장 동맥이 두꺼워지고, 뱀 모양이나 점결 상태의曲张 및 촬영약이 하부 정맥로 흐를 수 있어 진단할 수 있습니다. 출혈이 명확할 때는 촬영약이 혈관 외로 유출되는 것을 볼 수 있으며, 병변에 대해 매우 의심스러울 때에는 피부를 통해 간문맥 촬영도 중요합니다. 간문맥을 통해의 촬영을 통해 간문맥의 매우 명확한 영상을 얻을 수 있으며, 일반적인 상부 대장 동맥과 간막 상부 동맥 촬영을 통해 원인 혈관의 영상을 쉽게 얻을 수 있습니다. 그리고 검사 후에는 혈관栓塞술을 계속할 수 있습니다.

　　위憩室的 식요법

　　식사는 쉽게 소화되고 자극이 적은 음식을 섭취하고, 분비 억제제, 위 점막 보호제 및 항생제를 복용해야 합니다.

　　（이 자료는 참고용으로만, 자세한 내용은 의사와 상담하십시오）

　　1. 치료

　　1、수술 치료:십이지장 정맥曲张의 치료는 대부분 수술을 선택합니다. 단순한曲张 정맥 결扎술의 재출혈률은57%으로, 위십이지장 절제술은 약4%에서 재출혈이 발생할 수 있으며, 가장 효과적인 수술은 대장문分流술로, 대장맥 고혈압을 낮추고, 재출혈률은10%의 경우, 간질화 등 기본 질환을 동반한 복잡한 사례에서, 출혈 후 대부분의 경우 상태가 심각하거나ショ크에 빠지고 있습니다. 수술을 통해 출혈을 멈추는 경우, 수술 후 간성뇌병증으로 인해 사망하는 경우가 많습니다. 따라서 수술 적합자의 선택은 신중해야 합니다. 수술을 견딜 수 없는 경우 다른 치료 방법을 선택할 수 있으며, 초기 출혈을 멈춘 후 다시 수술을 예정할 수 있습니다.

　　2、내시경 치료:내시경으로曲张 정맥을 치료하는 방법은曲张 정맥硬化 치료와 결扎 치료로,硬化 치료는 이미 확립된 방법으로, 내시경 검사 당시에 바로硬化 치료를 할 수 있는 장점이 있습니다. 이는 널리 보급된 기술입니다. 십이지장 정맥曲张의硬化 치료1982년에 Sauerbruch 등이 최초로 보고한 후, 보고가 점점 더 많아졌으며, 가장 많이 사용하는硬化제는 에토크시스케롤(aethoxyskerol, AS)과 에틸아민 오일에이트(ethanolamine oleate, EO)입니다. 주사량은 많을 수 있습니다.20～30ml, 약물의 부작용 및 합병증이 적으며, 일정한 효과가 있습니다. 그러나 십이지장 정맥曲张 파열에서硬化 치료 후 장기적인 출혈 멈춤 효과를 얻은 비율은 약1/3총 효과가 좋지 않습니다. 이유는 십이지장 정맥曲张과 독립적인 위 정맥曲张과 마찬가지로, 큰 양의 분류가 많고 흐름이 빠르며, 십이지장 해부학적 특성을 고려할 때, 정맥曲张는 십이지장 내려가는 부분에서 많이 발생하며,气球压迫으로 혈액을 멈추거나 혈류를 차단하는 것이 어려우며, 내시경 치료를 선택할 때도 내시경 운영이 어려울 수 있습니다. 내시경 치료 후 출혈이 증가하는 보고가 있으며, 십이지장 벽이 얇아 운영이 어려워지며, 찔림으로 인해 지름을 빼는 사람도 있습니다.

　　최근에는 조직 접착제(histoacryl)를 사용하여 혈액을 멈추는 데 성공한 보고가 있습니다. 조직 접착제는 빠르게 고정되는 제제로, 정맥 주사를 통해 혈액과 접촉된 후 즉시 결합 반응이 일어나 지역이硬化됩니다. 혈관 내 주사 후 다른 장기에서 혈栓 증상이 나타난 보고가 있습니다. 조직 접착제는 빠르게 고정되는 물질이므로, 고정이 너무 빨리 일어나 운영이 어려워지는 것을 방지하기 위해, 0ml의 씨름造影제(lipiodol)와 조직 접착제를 0.5∶1또는1∶l의 비율이 희석되지만, 조직 접착제와 피혈이 접촉된 후 고정 시간은 조직 접착제 희석 정도와 직접 비례합니다. 즉, 농도 구성이 낮을수록 고정 시간이 길고, 체循環에 진입할 가능성이 높아지며, 이차栓塞이 발생할 가능성이 큽니다. 따라서 최근에는 희석되지 않은 조직 접착제를 사용하는 학자들이 점점 더 많아지고 있습니다.

　　내시경 조직硬化 치료는 식도와 위底部曲张된 혈관 파열 출혈 치료에 매우 성숙한 치료 방법이지만, 십이지장 혈관曲张 파열 출혈 치료에는 제한이 있으며, 현재는 침습성이 낮고 신뢰할 수 있는 출혈 멈춤 방법으로는 말할 수 없습니다.

　　혈관曲张 파열 출혈의 내시경 결扎 치료는 방법이 간단하고 일시적인 출혈 멈춤 효과가 좋으며, 내시경 조작이 매우 숙련되지 않은 사람도 시행할 수 있으며, 긴급 출혈을 멈추는 좋은 방법입니다. 그러나 내시경의 혈관曲张 결扎술은 단지曲张된 혈관의 지역적인 치료법으로, 깊은曲张된 혈관 및 교차 지류에는 효과가 없으며, 재출혈이 많습니다. 긴급 출혈 방법으로 사용할 수 있지만, 전신 상태가 개선된 후 추가적인 치료 방법을 추가해야 합니다.

　　3、경동맥 치료:피부와 간을 통해 간문맥 혈전 형성술,气球下逆行静脉栓塞术和经回肠静脉栓塞术的报道逐渐增加，选择上述治疗的理由是由于患者全身状况太差，多不能耐受全麻下外科手术；或内镜治疗由于大量出血，视野不清晰，硬化治疗有困难，加之顾虑硬化剂引起肾功能的损害。不管选用哪种栓塞治疗方法，导管的前端应进入胰十二指肠静脉等责任血管。注入99％에탄올이나 스테인리스 스틸 원봉을 사용하여曲张된 혈관 내에 혈전을 형성하여 출혈을 통제합니다. 혈전 형성 치료는 낮은 침습성 치료로, 내시경 치료와 비교하여 단지曲张된 혈관의 지역적인 치료 효과를 제공하는 것 이상으로曲张된 혈관의 혈류를 차단하여 좋은 치료 방법입니다. 그러나 이 치료 후에도 간문맥 압력이 증가하고,曲张된 혈관이 다시 열리거나 부가적인 순환 경로가 형성되어 재출혈이 발생하는 사례도 보고되었습니다. 수술 후에는 주의 깊게 병리 진행을 관찰해야 합니다.

　　2. 예후

　　혈액 멈춘 사례의 예후는 좋으며, 응급 처치로 내시경 치료, 혈전 형성 치료, 수술적 구조의 구조 성공률은 각각 약70％、80％、70％. 내시경으로曲张된 혈관의 조직硬化 치료와 대장 직장맥의 혈전 형성술 및 내시경으로曲张된 혈관의 결扎 치료와 대장 직장맥의 혈전 형성술도 좋은 효과를 얻었습니다. 그러나 위의 치료 방법과 비교하여 효과 차이는 명확하지 않습니다.