Varici venose del duodeno

　　1、Cause di insorgenza

　　La cirrosi epatica, l'ipertensione portale, l'occlusione extraepatica della vena porta e le deformazioni vascolari sono le cause della varici venose del duodeno. Il decorso delle varici venose varia a seconda delle cause, con una frequenza di insorgenza alta dell'occlusione extraepatica della vena porta in Europa e America.

　　2、Eziologia

　　Nel caso di ipertensione portale extraepatica o embolizzazione di una ramificazione della vena porta, il flusso di sangue della vena porta può passare attraverso i rami della vena gastrocolica e la vena epiploica superiore fino alla vena duodenale e pancreatica, e poi ritornare alla vena porta attraverso la vena posteriore superiore del duodeno, l'ansa pylorica o la vena epiploica destra, quindi è facile causare varici venose del duodeno che possono sanguinare. In Giappone, la maggior parte dei casi di ipertensione portale causata dalla cirrosi epatica. L'ipertensione portale causata dalla cirrosi epatica, il flusso di sangue della vena epiploica superiore può entrare nella vena cava inferiore attraverso la vena retroperitoneale. Nei casi associati all'occlusione della vena splenica, spesso la vena epiploica viene utilizzata come circolazione collaterale della vena porta duodenale e pancreatica, quindi queste vene sono spesso visibili come dilatazioni vascolari. In casi rari, ci sono vene varicose serpentine tra la vena pancreatica duodenale e le vene anormali nel fegato, e si forma un bypass tra le vene anormali e le vene periombelicali.

　　一旦十二指肠静脉曲张发生，由于血流丰富，止血困难，易陷入休克，可招致死亡。

　　休克是一种急性组织灌注不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞，脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规律一般是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。其主要临床表现有血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于2。67kpa（20mmHg），面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。

　　特有的症状缺乏，随着内镜等诊断技术的进步，偶然发现的情况较多，以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现也有，这种情况发生呕血，便血者较多，约占70％，由于血流丰富，易陷入休克。

　　积极治疗原发病：肝硬化、门静脉高压、血管畸形等。

　　1、肝硬化：是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。

　　2、门静脉高压：是一组由门静脉压力持续升高引起的症状群，绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉阻塞以及一些不明原因的因素。

　　3、脉管瘤：也称为管型瘤，或分别称为血管瘤，淋巴管瘤；但有些脉管病变并非真正的肿瘤，因此只能称为脉管畸形。它们是来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形。

　　一、实验室检查

　　1、血象变化

　　Nella fase iniziale dell'emorragia, l'emoglobina, il conteggio dei globuli rossi e l'ematocrito del paziente possono non cambiare, solo quando il liquido tissutale penetra nei vasi o si fornisce un fluido isotonico per espandere la capacità ematica, il sangue viene diluito prima di apparire i sintomi di anemia, i pazienti spesso presentano anemia normocromica e normocitica, il contatore dei reticulociti è spesso aumentato, dopo una grande emorragia, il conteggio dei globuli bianchi può raggiungere1Migliaia～2Migliaia, dopo che l'emorragia è fermata2～3Ripristina il normale in un giorno, nei pazienti con ipertensione portale epatica da cirrosi, il conteggio dei globuli bianchi non può aumentare dopo l'emorragia, la causa è che i pazienti spesso hanno iperplasia splenica.

　　2、Azotemia

　　Dopo l'emorragia gastrointestinale superiore, poiché il sangue entra nell'intestino, i prodotti di digestione proteica del sangue vengono assorbiti dalla mucosa intestinale, quindi può causare un aumento della concentrazione di azoto urinario nel sangue, conosciuto come aumento dell'azoto urinario intestinale, l'azoto urinario può aumentare entro alcune ore dopo l'emorragia, in genere24～48Il valore di azoto urinario raggiunge il picco, se l'azoto urinario continua a salire, potrebbe essere dovuto a ulteriori emorragie o a un aumento dell'azoto urinario renale dopo una grande emorragia a causa della riduzione della capacità ematica efficace, della riduzione del flusso sanguigno renale e della riduzione della filtrazione glomerulare, quindi, dopo aver escluso i fattori di aumento dell'azoto urinario renale, monitorare le variazioni dell'azoto urinario nel sangue è un indicatore utile per determinare se l'emorragia è cessata.

　　Due, esami di imaging

　　1、Angiografia superiore dell'intestino

　　L'angiografia superiore dell'intestino è difficile da diagnosticare, l'angiografia si presenta spesso come polipoide o con grossi pli, deve essere differenziata dall'ulcera duodenale, polipo duodenale e tumore sottomucoso del duodeno.

　　2、Esame endoscopico superiore dell'intestino

　　La endoscopia duodenale può vedere la dilatazione varicosa della parete intestinale, che appare come un rigonfiamento cavo o nodulare, il colore può essere blu o uniforme con la mucosa circostante, la superficie può avere erosioni, coperta da una piccola quantità di scaglie giallo-grigiastre o materiale emorragico, come la radiografia superiore dell'intestino, deve essere differenziata dai polipi e dai tumori sottomucosi, la biopsia può causare emorragia grave, deve essere prestata particolare attenzione. Per prevenire l'emorragia della biopsia, la porzione prominente può essere compressa con un forceps di biopsia prima della biopsia per determinare la sua elasticità. La diagnosi è difficile durante l'emorragia attiva, a causa della grande quantità di sangue che si accumula nel duodeno, è necessario lavare e aspirare ripetutamente il sangue per osservare attentamente la superficie mucosa. La superficie della lesione prominente emorragica è spesso erosiva e si manifesta spesso come emorragia emorragica, anche se è difficile fare una diagnosi immediata di varici venose duodenali durante l'emorragia. Per chi ha sospetti di emorragia da rottura varicosa, durante l'esame endoscopico deve essere considerata questa malattia e cercare di inserire l'endoscopio nel duodeno distale.

　　3、Risonanza magnetica addominale

　　può determinare l'esistenza della cirrosi epatica, la gravità dell'atrofia epatica e la presenza di ascite, la risonanza magnetica angiografica può rilevare le vene dilatate anormali collegate alla parete duodenale, durante il periodo di emorragia può determinare se il contrastante fuoriesce dai vasi.

　　4、Angiografia delle vene addominali

　　La angiografia dell'arteria epigastrica e dell'arteria mesenterica superiore determina che il contrastante non fuoriesce dai vasi durante l'arteriografia, e durante la venografia si vede la vena gastrica duodenale, la vena pancreato-duodenale si ingrossa, si verificano dilatazioni serpentine o nodulari e il contrastante scorre verso la vena cava inferiore, che può essere diagnosticata. Durante l'emorragia evidente, si può vedere che il contrastante fuoriesce dai vasi. Quando si sospetta fortemente la malattia, l'angiografia transvenosa epatica può anche essere utile. L'angiografia attraverso il ramo gastrico colico può ottenere immagini molto chiare della vena porta. L'angiografia attraverso l'arteria epigastrica e l'arteria mesenterica superiore è facile da ottenere l'immagine dell'arteria patologica, e dopo la verifica può continuare l'embolizzazione.

　　胃憩室的食疗方

　　宜进食易消化而少刺激性食物，服用抗分泌药、胃粘膜保护剂及抗生素。

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　　一、治疗

　　1、外科治疗：十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术，单纯曲张静脉结扎术再出血率达57％，胃十二指肠切除术约40％可发生再出血，最有效的外科手术是门体分流术，降低了门静脉高压，再出血率为10％。对于合并出血的病例，因为有肝硬化等基础病，出血后多病情重笃或陷入休克。若行外科手术止血，术后发生肝性脑病引起死亡者多。因此，手术适宜者的选择应慎重。不能耐受手术者可选用其他治疗方法，待初次止血后再择期手术。

　　2、内镜治疗：内镜的曲张静脉治疗有静脉曲张硬化治疗和套扎治疗，硬化治疗是已经确立的方法，其优点是内镜检查当时就可以进行硬化治疗，这是广泛普及的技术。十二指肠静脉曲张的硬化治疗1982年由Sauerbruch等最早报道，此后报道逐渐增多，最常使用的硬化剂为乙氧硬化醇（aethoxyskerol，AS）和乙醇胺油酸酯（ethanolamineoleate，EO），注射量可多达20～30ml，药物的副作用及并发症少，有一定疗效。但是对十二指肠静脉曲张破裂，硬化治疗后得到远期止血效果者约占1/3，总体疗效不佳。原因是十二指肠静脉曲张和孤立性胃静脉曲张一样，存在大量且流速快的分流，加上十二指肠解剖学特点，静脉曲张多发生在十二指肠降部，难以应用气囊压迫止血及阻断血流，即使选择内镜治疗，往往内镜操作困难。有硬化治疗后出血加重的报道，由于十二指肠壁薄，操作手法困难，也有穿刺引起穿孔者。

　　近年来有使用组织粘合剂（histoacryl）止血成功的报道，组织粘合剂是一种快速固化制剂，当静脉注射与血液接触后立即发生聚合反应，导致局部硬化。已有报道在血管内注入后远处其他脏器出现栓塞症状。由于组织粘合剂是快速固化物质，为防止其固化过快引起操作困难，可将油性造影剂碘化油（lipiodol）与组织粘合剂以0。5∶1或1∶l的比例稀释，但组织粘合剂与血液接触后固化时间与组织粘合剂稀释程度呈正相关，即浓度配置越低，固化时间越长，进入体循环的几率越高，发生异位栓塞的几率越大。因此，近年来主张使用不稀释的组织粘合剂的学者越来越多。

　　La terapia di scleroterapia endoscopica per l'emorragia da rottura delle varici esofagee e gastriche è un metodo di trattamento abbastanza maturo, ma ha alcune limitazioni nel trattamento dell'emorragia da rottura delle varici duodenali, è difficile dire che sia un metodo di emostasi con bassa invasività e affidabile. }}

　　La tecnica di ligatione endoscopica per l'emorragia da rottura delle varici venose è semplice, l'effetto di emostasi temporanea è buono, anche se il tecnico endoscopico non è molto esperto può eseguire, è un buon metodo di emostasi di emergenza. Tuttavia, la tecnica di ligatione endoscopica delle varici venose è solo una terapia locale sulle varici venose, non ha alcun effetto sulle varici venose profonde e sulle ramificazioni collaterali, e ci sono molti casi di emorragia ricorrente. Può essere utilizzato come metodo di emostasi di emergenza, ma dovrebbe essere aggiunta altra terapia dopo che lo stato generale del paziente è migliorato.

　　3, Trattamento transcatetere:Il numero di rapporti sulla tecnica di embolizzazione transvenosa transepatica, la tecnica di embolizzazione retrograda sottocuffia transvenosa e la tecnica di embolizzazione transileale sta aumentando gradualmente. La ragione per la scelta di questi trattamenti è che la condizione generale del paziente è troppo debole, molti non possono sopportare l'anestesia generale durante l'intervento chirurgico; o la terapia endoscopica a causa del sanguinamento massiccio, la visibilità è scarsa, la scleroterapia ha difficoltà, e ci sono preoccupazioni per il danno alla funzione renale causato dal agente sclerosante. Indipendentemente dal metodo di embolizzazione scelto, la punta del catetere deve entrare nelle vene pancreatico-duodenali e altre vene responsabili. Iniettare99％ etanolo o utilizzando spirali d'acciaio inossidabile per formare trombi all'interno delle varici venose per controllare l'emorragia. La terapia di embolizzazione è una terapia a bassa invasività, rispetto alla terapia endoscopica non solo ha un effetto terapeutico locale sulle varici venose, ma può anche bloccare il flusso del sangue nelle varici varicose, rappresentando una buona terapia. Tuttavia, dopo il trattamento, si è osservato un aumento della pressione portale epatica, ci sono stati casi di varici varicose riaperte e di formazione di anastomosi collaterali che causano emorragie ricorrenti, è necessario osservare attentamente il decorso della malattia dopo la chirurgia.

　　II. Prognosi

　　I casi di emostasi di successo hanno una prognosi migliore, come trattamento di emergenza, la percentuale di successo della terapia endoscopica, della terapia di embolizzazione e dell'intervento chirurgico di salvataggio è circa70％80％70％. La scleroterapia delle varici esofagee e gastriche combinata con la tecnica di embolizzazione delle vene mesenteriche e la tecnica di ligatione endoscopica combinata con l'embolizzazione delle vene mesenteriche ha raggiunto un buon effetto, ma rispetto ai metodi di trattamento menzionati sopra, la differenza nell'efficacia non è significativa.