Giãn tĩnh mạch tá tràng

　　1、nguyên nhân gây bệnh

　　Gan rối loạn chức năng, áp lực tĩnh mạch cửa gan, tắc mạch tĩnh mạch cửa gan ngoài, dị dạng mạch máu là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tá tràng, đường đi của giãn tĩnh mạch phụ thuộc vào nguyên nhân, tỷ lệ xảy ra tắc mạch tĩnh mạch cửa gan ngoài ở châu Âu và Mỹ cao.

　　2、phương thức gây bệnh

　　Khi áp lực tĩnh mạch cửa gan ngoài hoặc tắc mạch một nhánh của tĩnh mạch cửa gan, dòng máu của tĩnh mạch cửa gan có thể qua nhánh của nhánh tĩnh mạch ruột non và tĩnh mạch thượng vị tràng, sau đó qua tĩnh mạch trên của tá tràng, van pylorus hoặc tĩnh mạch网膜 phải để trở lại tĩnh mạch cửa gan, vì vậy dễ dẫn đến giãn tĩnh mạch tá tràng và chảy máu. Nhật Bản báo cáo rằng hầu hết những người bị áp lực tĩnh mạch cửa gan do gan rối loạn chức năng. Áp lực tĩnh mạch cửa gan do gan rối loạn chức năng, dòng máu của tĩnh mạch thượng vị tràng có thể chảy vào tĩnh mạch dưới sườn sau qua tĩnh mạch hậu bụng, trong trường hợp có tắc mạch tĩnh mạch màng gan, thường sử dụng tĩnh mạch网膜 làm mạch phụ tĩnh mạch ruột non và tĩnh mạch tá tràng, vì vậy có thể thấy tĩnh mạch mở rộng ở trên. Trong một số trường hợp hiếm gặp, từ tĩnh mạch ruột non đến tĩnh mạch ngoại vi gan có tĩnh mạch giãn hình rắn rập, từ tĩnh mạch ngoại vi đến tĩnh mạch quanh rốn tạo thành分流.

　　一旦十二指腸靜脈曲張發生，由於血流豐富，止血困難，易陷入休克，可導致死亡。

　　休克是一種由於急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合徵，是臨床各科嚴重疾病中常見的並發症。休克的共同特徵是有效循環量不足，組織和細胞的血液灌注雖經代償仍受到嚴重的限制，從而引起全身组织和器官的血液灌注不良，導致組織缺氧、微循環瘀滯，器官功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理變化。因此，休克的發病規律一般從代償性 低血壓 （組織灌注減少）發展到微 循環衰竭 ，最終導致細胞膜的損傷和細胞死亡。其主要临床表现有 血壓下降 ，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小於2。67kpa（20mmHg）， 面色蒼白 ， 四肢濕冷 和肢端 紫藍 ，淺表 靜脈萎陷 ，脈搏細弱，全身 無力 ，尿量減少， 烦躁不安 ， 反應遲鈍 ， 神志模糊 ，甚至 昏迷 等。

　　特有的症狀缺乏，隨著內鏡等診斷技術的進步，偶然發現的情況多，以靜脈曲張破裂出血作為最初的临床表现也有，此種情況發生噯血，便血者多，約占70%，由於血流豐富，易陷入休克。

　　積極治療原發病：肝硬化、門靜脈高壓、血管畸形等。

　　1、肝硬化：是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的廣泛性肝損害。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、残留肝細胞結節性再生，結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發展為肝硬化。

　　2、門靜脈高壓：是一組由門靜脈壓力持續增高引起的症候群，絕大多數病人由肝硬化引起，少數病人因門靜脈主干或肝靜脈梗塞以及一些原因不明的因素引起。

　　3、脈管瘤：也稱為管型瘤，或分別稱為血管瘤，淋巴管瘤；但有些脈管變化並非真性腫瘤，所以只能稱為脈管畸形。來源於血管或淋巴管的腫瘤或畸形。

　　一、實驗室檢查

　　1、血象變化

　　Trong giai đoạn đầu của chảy máu, hàm lượng hemoglobin, số lượng hồng cầu và tỷ lệ tế bào máu của bệnh nhân có thể không thay đổi, chỉ khi dịch mô xâm nhập vào lòng mạch hoặc bù thêm dịch không渗透 để mở rộng thể tích máu, máu bị loãng thì mới xuất hiện biểu hiện thiếu máu, bệnh nhân thường có thiếu máu tế bào hồng cầu và sắc tố bình thường, reticulocyte thường tăng, sau khi chảy máu lớn, số lượng bạch cầu có thể đạt1Vạn～2Vạn, sau khi chảy máu dừng lại2～3Ngày mới恢复正常, bệnh nhân xơ gan tăng áp lực mạch cửa sau khi chảy máu, số lượng bạch cầu có thể không tăng, nguyên nhân là bệnh nhân thường có chức năng gan to.

　　2、Nhiễm độc nitrit

　　Sau khi chảy máu đường tiêu hóa trên, do máu vào ruột, sản phẩm tiêu hóa protein của máu được hấp thu bởi niêm mạc ruột, vì vậy có thể gây tăng nito azot trong máu, gọi là tăng nito azot ruột, trong số giờ sau khi chảy máu, nito azot có thể tăng lên, thường24～48h đạt đỉnh, nếu nito azot trong máu tiếp tục tăng, có thể là do tiếp tục chảy máu hoặc sau chảy máu lớn, do giảm thể tích máu có hiệu quả, dẫn đến giảm lưu lượng máu thận và tỷ lệ lọc cầu thận gây tăng nito azot thận, vì vậy, sau khi loại trừ yếu tố tăng nito azot thận, theo dõi sự thay đổi của nito azot trong máu là một chỉ tiêu hữu ích để đánh giá việc chảy máu có dừng lại hay không.

　　II. Kiểm tra hình ảnh học

　　1、Chụp mạch đường tiêu hóa trên

　　Chụp mạch đường tiêu hóa trên khó khăn để chẩn đoán định tính, chụp mạch thường có biểu hiện như polyp hoặc gấp nếp lớn, cần phân biệt với loét tá tràng, polyp tá tràng và u dưới niêm mạc tá tràng.

　　2、Nội soi đường tiêu hóa trên

　　Khi nội soi tá tràng dưới có thể thấy tĩnh mạch phì đại thành ruột, có hình dạng như bao hoặc nodus, màu sắc có thể là xanh hoặc tương đương với niêm mạc xung quanh, bề mặt có thể có loét, phủ một ít rêu vàng nhạt hoặc vật máu, như chụp mạch trên đường tiêu hóa, cần phân biệt với polyp và u dưới niêm mạc, sinh thiết có thể gây chảy máu nhiều, cần chú ý đặc biệt, để预防 chảy máu sinh thiết, trước khi sinh thiết có thể sử dụng kẹp sinh thiết để nén phần phồng lên để xác định độ đàn hồi, khi có chảy máu hoạt động, việc chẩn đoán khó khăn, do tá tràng có nhiều máu tích tụ, cần rửa và hút sạch máu nhiều lần sau đó quan sát chi tiết bề mặt niêm mạc, khi chảy máu, bề mặt của biến chứng phồng lên thường có loét, và thường có biểu hiện chảy máu bùng phát, ngay cả khi chảy máu cũng khó khăn để chẩn đoán ngay曲张 tĩnh mạch tá tràng, những người có tiền sử nghi ngờ vỡ曲张 tĩnh mạch chảy máu, trong khi nội soi cần nghĩ đến bệnh này và cố gắng chèn ống nội soi vào đoạn tá tràng xa.

　　3、CT bụng

　　Có thể xác định sự tồn tại của xơ gan, mức độ teo gan và có dịch bụng hay không, chụp CT có thể phát hiện tĩnh mạch phì đại bất thường liên kết với thành tá tràng, trong giai đoạn chảy máu có thể xác định chất cản quang có rò rỉ ra ngoài mạch máu hay không.

　　4、Chụp mạch động mạch ổ bụng

　　Chụp mạch động mạch腹腔 và động mạch trên thành ruột, xác định trong giai đoạn mạch造影 chất cản quang không rò rỉ ra ngoài mạch máu, trong giai đoạn tĩnh mạch thấy tĩnh mạch dạ dày và tá tràng, tĩnh mạch tụy và tá tràng to hơn, giãn thành hình rắn hoặc nodus và chất cản quang chảy xuống tĩnh mạch dưới sườn có thể chẩn đoán, khi có máu chảy rõ ràng có thể thấy chất cản quang rò rỉ ra ngoài mạch máu, khi nghi ngờ cao bệnh này, chụp mạch qua da qua gan qua mạch cửa cũng có giá trị, chụp mạch qua nhánh dạ dày và trực tràng có thể nhận được hình ảnh rõ ràng về mạch cửa, chụp mạch động mạch腹腔 và động mạch trên thành ruột dễ dàng nhận được hình ảnh về mạch bệnh nhân, và sau khi kiểm tra có thể tiếp tục thực hiện thủ thuật chặn mạch.

　　Cách trị liệu bằng thức ăn cho ruột ruột

　　Nên ăn thức ăn dễ tiêu hóa và ít kích thích, uống thuốc ức chế tiết dịch, bảo vệ niêm mạc dạ dày và kháng sinh.

　　（Thông tin trên chỉ mang tính tham khảo, chi tiết xin hỏi bác sĩ）

　　1、 Điều trị

　　1、 Điều trị ngoại khoa:Việc điều trị tĩnh mạch phình ở duodenum thường chọn phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ xuất huyết lại của phương pháp thắt tĩnh mạch phình đơn lẻ là57％， phẫu thuật cắt bỏ dạ dày-gan tá tràng khoảng4％ có thể xảy ra xuất huyết lại, phẫu thuật hiệu quả nhất là phẫu thuật分流 môn-t体的, giảm áp lực tĩnh mạch môn, tỷ lệ xuất huyết lại là10％. Đối với các trường hợp có xuất huyết, do có bệnh lý cơ bản như xơ gan, tình trạng bệnh thường nặng hoặc rơi vào sốc sau khi xuất huyết. Nếu thực hiện phẫu thuật止血, tỷ lệ tử vong do hội chứng não gan sau phẫu thuật thường cao. Do đó, việc chọn lựa người适宜 phẫu thuật nên cẩn thận. Những người không耐受 phẫu thuật có thể chọn các phương pháp điều trị khác, chờ止血 lần đầu sau đó chọn ngày mổ khác.

　　2、 Điều trị nội soi:Điều trị tĩnh mạch phình bằng nội soi có hai phương pháp: điều trị cứng hóa và điều trị bằng thắt vòng, phương pháp điều trị cứng hóa là phương pháp đã được xác lập, ưu điểm là có thể tiến hành điều trị cứng hóa ngay trong quá trình kiểm tra nội soi, đây là kỹ thuật đã được phổ biến. Điều trị cứng hóa tĩnh mạch phình ở duodenum1982năm đầu tiên bởi Sauerbruch và đồng nghiệp đã công bố, sau đó các báo cáo ngày càng增多, hóa chất cứng hóa thường sử dụng nhất là ethoxyskerol (aethoxyskerol, AS) và ethanolamine oleate (ethanolamine oleate, EO), liều tiêm có thể lên đến20～30ml, tác dụng phụ và biến chứng của thuốc ít,有一定 hiệu quả. Nhưng đối với trường hợp tĩnh mạch phình ở duodenum bể, sau khi điều trị cứng hóa đạt được hiệu quả止血 dài hạn khoảng1/3，tổng thể hiệu quả điều trị không tốt. Nguyên nhân là do các tĩnh mạch phình ở duodenum và tĩnh mạch phình ở dạ dày đơn lẻ đều có lượng lớn và lưu lượng nhanh của phân lưu, cộng với đặc điểm giải phẫu của duodenum, các tĩnh mạch phình thường xảy ra ở đoạn giảm của duodenum, khó áp suất bơm khí để止血 và ngăn chặn dòng máu, ngay cả khi chọn phương pháp điều trị nội soi, thường gặp khó khăn trong quá trình nội soi. Có báo cáo về việc sau khi điều trị cứng hóa xuất hiện tăng tiết máu, do thành ruột non mỏng, khó khăn trong kỹ thuật điều trị, cũng có trường hợp chọc gây thủng.

　　Gần đây có thông báo về việc sử dụng keo kết tổ chức (histoacryl)止血 thành công, keo kết tổ chức là một chế phẩm cứng hóa nhanh, khi tiêm tĩnh mạch và tiếp xúc với máu sẽ ngay lập tức xảy ra phản ứng kết dính, dẫn đến cứng hóa tại chỗ. Đã có báo cáo về việc注入 vào động mạch xuất hiện các triệu chứng栓塞性 ở các cơ quan khác xa. Do keo kết tổ chức là một chất cứng hóa nhanh, để tránh việc cứng hóa quá nhanh gây khó khăn trong quá trình điều trị, có thể trộn造影剂 mỡ iod (lipiodol) với keo kết tổ chức theo tỷ lệ 0.5∶1hoặc1∶l的比例稀释， nhưng thời gian cứng hóa của keo kết tổ chức và máu tiếp xúc sau khi tiếp xúc với máu có mối quan hệ thuận chiều với độ dày keo kết tổ chức, tức là nồng độ pha loãng càng thấp, thời gian cứng hóa càng dài, tỷ lệ vào tuần hoàn cơ thể càng cao, tỷ lệ栓塞性 chấn thương ngoại vị càng cao. Do đó, gần đây có nhiều học giả ủng hộ việc sử dụng keo kết tổ chức không pha loãng.

　　Điều trị硬化 nội soi đối với chảy máu do曲张 tĩnh mạch thực quản và dưới dạ dày là phương pháp điều trị đã rất thành thạo, nhưng đối với chảy máu do曲张 tĩnh mạch túi mật, có một số hạn chế, hiện vẫn chưa thể nói là phương pháp止血 ít xâm lấn và đáng tin cậy.}

　　Cách thủ thuật cột chặt曲张 tĩnh mạch nội soi để điều trị chảy máu do曲张 tĩnh mạch nội soi đơn giản, hiệu quả cầm máu tạm thời tốt, ngay cả những người không thành thạo trong việc thực hiện nội soi cũng có thể thực hiện, là phương pháp cầm máu cấp cứu tốt. Tuy nhiên, thủ thuật cột chặt曲张 tĩnh mạch nội soi chỉ là phương pháp điều trị cục bộ曲张 tĩnh mạch, không có tác dụng đối với曲张 tĩnh mạch sâu và các mạch thông, chảy máu tái phát nhiều. Có thể sử dụng làm phương pháp cầm máu cấp cứu, nhưng nên thêm các phương pháp điều trị khác sau khi tình trạng toàn thân cải thiện.

　　3、Điều trị qua导管:Các báo cáo về thủ thuật栓塞 tĩnh mạch cửa qua da qua gan, thủ thuật栓塞 tĩnh mạch ngược dòng qua tĩnh mạch dưới và thủ thuật栓塞 tĩnh mạch hồi肠 đang tăng dần, lý do chọn phương pháp điều trị trên là do tình trạng toàn thân của bệnh nhân quá xấu, nhiều người không thể chịu đựng được phẫu thuật toàn麻; hoặc điều trị nội soi do chảy máu nhiều, tầm nhìn không rõ, điều trị硬化 gặp khó khăn, thêm vào đó lo ngại hóa chất硬化 gây tổn thương chức năng thận. Dù chọn phương pháp điều trị栓塞 nào, đầu ống dẫn cần vào các tĩnh mạch trách nhiệm như tĩnh mạch gan tụy.99％乙醇 hoặc sử dụng sợi thép không gỉ tạo thành cục máu đông trong曲张 tĩnh mạch để kiểm soát chảy máu. Điều trị栓塞 là phương pháp điều trị ít xâm lấn, so với điều trị nội soi không chỉ có hiệu quả điều trị cục bộ曲张 tĩnh mạch mà còn chặn dòng máu trong曲张 tĩnh mạch, là phương pháp điều trị tốt. Tuy nhiên, điều trị này sau này dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, các trường hợp曲张 tĩnh mạch tái mở và hình thành mạch nhánh phụ gây ra chảy máu tái cũng có báo cáo, sau phẫu thuật nên quan sát cẩn thận quá trình bệnh lý.

　　II. Tiên lượng

　　Các trường hợp cầm máu thành công có tiên lượng tốt, làm xử lý cấp cứu, tỷ lệ thành công của điều trị nội soi, điều trị栓塞 và phẫu thuật cứu sống khoảng70％、80％、70％. Điều trị nội soi曲张 tĩnh mạch bằng cách kết hợp硬化 và thủ thuật栓塞 tĩnh mạch hồi结肠 và thủ thuật cột chặt tĩnh mạch hồi结肠 bằng nội soi cũng đạt được hiệu quả tốt, nhưng so với phương pháp điều trị trên, hiệu quả khác biệt không đáng kể.