تمدد وريد البنكرياس والاثني عشر

　　1أسباب المرض

　　تليف الكبد، ارتفاع ضغط وريد البطن، انسداد وريد البطن خارج الكبد، تشوهات الوريد هي أسباب تمدد وريد البنكرياس والاثني عشر، ويمكن أن تختلف مسار التمدد بناءً على السبب، ويكون معدل حدوث انسداد وريد البطن خارج الكبد في أوروبا والولايات المتحدة أعلى.

　　2ميكانيكية المرض

　　عندما يكون هناك ارتفاع ضغط في وريد البطن خارج الكبد أو انسداد في فرع من وريد البطن، يمكن تدفق تدفق وريد البطن من فروع وريد القولون والوريد الاعلى للشبكة الشكلية إلى وريد البنكرياس والاثني عشر، ومن ثم من خلال وريد البنكرياس والاثني عشر الخلفي، أو وريد الحاجز أو وريد الجلد الدهني الأيمن، إلى وريد البطن، لذا يمكن أن يؤدي إلى تمدد وريد البنكرياس والاثني عشر وتمدد الدم. يذكر أن عدد كبير من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط في وريد البطن بسبب التليف الكبدي. يمكن تدفق تدفق وريد البطن الاعلى إلى وريد الفخذ الخلفي من خلال وريد الفخذ الخلفي، وفي الحالات التي يحدث فيها انسداد في وريد الفخذ الخلفي، يتم استخدامه كدورة تضامنية من وريد البنكرياس والاثني عشر إلى وريد البنكرياس والاثني عشر، وبالتالي يمكن رؤية توسع في هذه الوريدات. في الحالات النادرة، هناك تمدد في وريد البنكرياس والاثني عشر من خلال وريد البنكرياس والاثني عشر إلى وريد الكبد غير الطبيعي، ويتم إنشاء تمرير من وريد غير طبيعي إلى وريد حول الحمام.

　　一旦十二指肠静脉曲张发生，由于血流丰富，止血困难，易陷入 休克 ，可招致死亡。

　　休克 是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞，脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规律一般是从代偿性 低血压 （组织灌注减少）发展到微 循环衰竭 ，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。其主要临床表现有 血压下降 ，收缩压降低至12kPa (90mmHg) وأقل، فرق ضغط الدم الأوردية أقل من2.67kpa (20mmHg)، لون الوجه فاتح، الأطراف الرطبة والباردة وأطراف الأصابع الحمراء، انخفاض الأوردة السطحية، ضعف النبض، الضعف العام، انخفاض إنتاج البول، القلق، التأخر في الاستجابة، الغموض، حتى فقدان الوعي، إلخ.

　　النواقص في الأعراض المميزة، مع تقدم تقنيات التشخيص مثل الفحص الداخلي، يحدث العثور على الحالات بشكل متقطع، وتكون التمزق الناتج عن انتفاخ الوريدات الناتجة عن الانتفاخ هو التمزق الأولي، حيث يكون هناك كثير من من يخرج الدم، ويسبب الإسهال، يُقدر بنسبة70٪، بسبب كثرة تدفق الدم، يسهل السقوط في انخفاض ضغط الدم.

　　علاج المرض الأساسي بشكل نشط: التليف الكبدي، ارتفاع ضغط الصفاق، تشوهات الأوعية الدموية، إلخ.

　　1、التليف الكبدي:هو مرض خبيث شائع في أمراض الكبد المزمنة، ناتج عن تأثير طويل الأمد أو متكرر لأحد أو أكثر الأسباب التي تتسبب في تلف شامل للكبد. تشير الأنسجة الجراحية إلى موت كبير للخلايا الكبدية، وإعادة نمو الكبد بشكل نقاطي، زيادة الأنسجة الضامة وتكوين الألياف، مما يؤدي إلى تدمير بنية الحوافز الكبدية وتكوين الحوافز الزائفة، وتغير شكل الكبد والتحديد، مما يؤدي إلى تطور التليف الكبدي.

　　2、ارتفاع ضغط الصفاق:هي مجموعة من الأعراض الناتجة عن ارتفاع مستمر في ضغط الصفاق، حيث يعاني معظم المرضى من التليف الكبدي، وعدد قليل من المرضى يحدث لهم بسبب انسداد الشعبة الرئيسية للصفاق أو الوريدات الكبدية أو بعض العوامل غير المحددة.

　　3、ورم الأوعية الدموية:تُعرف أيضًا بتكوينات السيل، أو تُسمى بالوريدات السرطانية، الأورام اللمفاوية؛ ولكن بعض تشوهات الأوعية الدموية ليست أورام حقيقية لذا يمكن تسميتها تشوهات أوعية دموية.

　　أولاً: الفحوصات المخبرية

　　1、خلالان الدم

　　في بداية النزيف، قد لا يغير الهيموغلوبين، وعدد خلايا الدم الحمراء، ونسبة الكرياتينين في الدم، وغيرها من القيم، فقط عندما تنفذ السوائل المنظمة إلى الدم، أو يتم تعزيز الكمية الفعالة من الدم، يتم تقليل كثافة الدم، وتظهر أعراض الأنيميا، ويكون المرضى غالباً لديهم فقر الدم الطبيعي للخلايا الحمراء الطبيعية، ويكون عدد الخلايا الشبكية مرتفعاً، بعد نزيف كبير، يمكن أن يصل عدد خلايا الدم البيضاء إلى~1ألف～2ألف، بعد توقف النزيف2~3يستطيع أن يصل إلى مستوى طبيعي في غضون يومين، ويجب أن لا يزيد عدد خلايا الدم البيضاء في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط البابي بعد نزيف، لأن المرضى غالباً ما يكون لديهم فرط نشاط الكبد.

　　2نزيف الكلى

　　بعد نزيف الجهاز الهضمي العلوي، حيث يدخل الدم إلى الأمعاء، يتم امتصاص منتجات تحلل البروتينات من قبل المخاطية المعوية، لذا يمكن أن يسبب زيادة مستوى الأحماض الأمينية في الدم، ويُسمى بزيادة الأحماض الأمينية المعدية، ويجب أن يزيد مستوى الأحماض الأمينية بعد فترة قصيرة من النزيف، عادة ما يكون في~24~48يصل إلى ذروته، وإذا استمر ارتفاع مستوى الأحماض الأمينية، فقد يكون ذلك نزيف مستمر أو بسبب نزيف كبير بعد التشخيص، مما يؤدي إلى تقليل الكمية الفعالة من الدم، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم والتصفية الكبيبية، مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى الأحماض الأمينية الكبيبية، لذا، بعد استبعاد عوامل ارتفاع الأحماض الأمينية الكبيبية، مراقبة تغير مستوى الأحماض الأمينية الكبيبية هو مؤشر مفيد ل�断ان ما إذا كان النزيف قد توقف.

　　ثانياً، الفحوصات الصورية

　　1تصوير الفلورسنت للجهاز الهضمي العلوي

　　يصعب التشخيص بسهولة في التصوير الفلورسنت للجهاز الهضمي العلوي، وغالباً ما يظهر كورم أو طية كبيرة، ويجب التمييز بين قرحة الاثني عشر، وورم الاثني عشر، والورم المخاطي للاثني عشر.

　　2الفحص الداخلي للجهاز الهضمي العلوي

　　يتم رؤية التمدد الوعائي للجدار الداخلية للاثني عشر تحت المجهر، وتكون على شكل كيس أو تضخم بنمط الجلد، واللون يمكن أن يكون أزرق أو متطابق مع المادة المخاطية المحيطة، ويمكن أن يكون هناك تآكل، وتغطي بكمية قليلة من السم، أو المادة الدموية، وكما في التصوير الفلورسنت للجهاز الهضمي العلوي، يجب التمييز بين الورم والمشيمة المخاطية، يمكن أن يسبب الخزعة نزيفاً كبيراً، لذا يجب الانتباه، وبالتالي، يمكن ضغط جزء التمدد باستخدام المقبض للتحقق من قوته، وتكون العملية صعبة عند وجود نزيف نشط، بسبب تراكم كمية كبيرة من الدم في الاثني عشر، يجب غسل الدم مرة أخرى بفراغ النزيف والنظر بعناية في السطح المخاطي، ويكون التمدد الموجود في السطح المضاعف غالباً مغطى بتآكل، ويظهر عادة كنزيف نزفي، حتى في وقت النزيف يصعب إجراء تشخيص التمدد الوعائي للاثني عشر بشكل فوري، ويجب التفكير في المرض عند الفحص الداخلي، ويجب محاولة الوصول إلى نهاية الاثني عشر بقدر الإمكان.

　　3تصوير الفلورسنت بالرنين المغناطيسي

　　يستطيع تحديد وجود التهاب الكبد الوراثي، درجة انكماش الكبد، والاستعداد للشرخة، والتصوير الفلورسنت بالرنين المغناطيسي يمكن اكتشاف تمدد غير طبيعي للأوعية المتصلة بالجدار الداخلي للاثني عشر، وفي فترة النزيف يمكن تحديد ما إذا كان الاكسيد الكهربائي يتسرب خارج الأوعية.

　　4تصوير الفلورسنت للأوعية البابية

　　تأكيد التشخيص عن طريق تصوير الفلورسنت لصنع القناة الوعائية الابوابية والشريان البابي، وتأكيد عدم تسرب الاكسيد الكهربائي خارج الأوعية في مرحلة الاكسيد الكهربائي، وإلى مشاهدة الأوعية الوعائية بين المعدة والاثني عشر، والأوعية الوعائية بين البنكرياس والاثني عشر تتسع، وتكون ملتوية أو مشوهة، وإلى تدفق الاكسيد الكهربائي إلى الوريد السفلي يمكن التأكد من التشخيص، عند وجود نزيف واضح يمكن مشاهدة تسرب الاكسيد الكهربائي خارج الأوعية، وعند الشك في الإصابة بمرض يلزم التصوير الفلورسنت من خلال الجلد من خلال البابي، يكون له قيمة، والتصوير الفلورسنت من خلال الشريان البابي يمكن الحصول على صورة واضحة جداً للبابي، والتصوير الفلورسنت التقليدي من خلال الشريان الوعائي الابوابي والشريان البابي يمكن الحصول على صورة الأوعية المسببة للمرض بسهولة، ويجب الاستمرار في العملية بعد الفحص للقيام بعملية إصلاح الأوعية.

　　وصفات العلاج الطبي التقليدي لغرف المعدة

　　من الأفضل تناول الأطعمة التي سهلة الهضم وتقليل التحريض، وتناول الأدوية المضادة للتفرغ، ومضادات الحموضة للبطانة المعوية والأدوية المضادة للبكتيريا.

　　(المعلومات المقدمة للاستشارة فقط، يرجى الرجوع إلى الطبيب للحصول على التفاصيل الكاملة)

　　، العلاج:

　　1، العلاج الجراحي:، العلاج الجراحي:57في المئة. عملية استئصال المعدة والثنائية عادة ما تكون مختارة لعلاج الانتفاخات الوريدية للمعدة الوريدية، والنسبة المئوية لانتفاخات الوريدات التي تنكسر بعد الربط هي4في المئة يمكن أن يحدث نزيف مرة أخرى، أقل عملية جراحية فعالة هي عملية الشفط بين البابوية، مما يخفض ضغط البابوية، وفرصة النزيف مرة أخرى هي10في المئة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نزيف، بسبب وجود مرض في الكبد الأساسي مثل تصلب الكبد، غالبًا ما تكون حالتهم خطيرة بعد النزيف أو حتى تدهور إلى الصدمة. إذا تم إجراء الجراحة للوقف الدم، فإن عدد الذين يعانون من مرض الكبد الدماغي والوفاة بسبب الجراحة كبير. لذلك، يجب أن يتم اختيار من يفضل الجراحة بحذر. يمكن استخدام طرق العلاج الأخرى للذين لا يمكنهم تحمل الجراحة، وتحديد موعد الجراحة بعد وقف النزيف.

　　2، العلاج بالمنظار:علاج الانتفاخات الوريدية بالمنظار يتضمن علاج الانتفاخات الوريدية بالصلب وعلاج الانتفاخات الوريدية بالشريط، العلاج بالصلب هو طريقة معروفة، ومنافعها هي أنه يمكن إجراء العلاج بالصلب عند الفحص بالمنظار، وهي تقنية واسعة الانتشار. علاج الانتفاخات الوريدية للمعدة الوريدية بالصلب1982من قبل Sauerbruch وأولئك، بعد ذلك، زادت التقارير، وأكثر المواد الصلبة المستخدمة هي الإيثوكسيسكيرول (aethoxyskerol، AS) وحمض الايثانولامين الدهني (ethanolamine oleate، EO)، يمكن أن تكون كمية الحقن كبيرة20-30مل، قليل من الآثار الجانبية والتعقيدات، ويوجد تأثير معين. ولكن بالنسبة لانتفاخات المعدة الوريدية الشبكية التي تنكسر، فإن عدد الذين يتحصلون على تأثير وقف النزيف على المدى الطويل بعد العلاج بالصلب约占1/3، ولكن العلاج الكلي ليس جيدًا. السبب في ذلك هو أن انتفاخات المعدة الوريدية الشبكية مثل انتفاخات المعدة الوريدية المنفردة، هناك تدفق كبير وسريع للدم، بالإضافة إلى خصائص التشريحية للمعدة الوريدية، يحدث انتفاخ الوريدات غالبًا في المعدة الوريدية السفلية، مما يجعل من الصعب استخدام ضغط البالون للوقف الدم وتجنب انسداد الدم، حتى إذا كان هناك علاج بالمنظار، فإن عملية المنظار غالبًا ما تكون صعبة. هناك تقارير عن زيادة نزيف بعد العلاج بالصلب، بسبب أن جدار المعدة الوريدية ضعيف، يصبح من الصعب القيام بالعمليات، هناك أيضًا من يعاني من ثقب بعد التدخل.

　　في الآونة الأخيرة، هناك تقارير عن نجاح استخدام مادة المبردة النسيجية (hystoacryl) في توقف الدم، مادة المبردة النسيجية هي دواء يصلب بسرعة، عند الحقن الوريدي يحدث تحلل فوري بعد الاتصال بالدم، مما يؤدي إلى تصلب محلي. هناك تقارير عن ظهور أعراض انسداد في أعضاء أخرى بعيدة بعد الحقن داخل الأوعية الدموية. نظرًا لأن مادة المبردة النسيجية هي مادة تصلب بسرعة، فإنه يمكن إضافة مادة التشخيص بالأشعة السينية الزيتية (lipiodol) إلى مادة المبردة النسيجية بمقدار 0.5∶1أو1∶l الالتقاطة تختلف، ولكن وقت التصلب بعد الاتصال بالدم للمادة المبردة النسيجية يترافق مع درجة التخفيف، أي أنه كلما كان التركيز أقل، كان وقت التصلب أطول، والفرصة في الدخول إلى الدورة الدموية أكبر، والفرصة في حدوث انسداد خارجي أكبر. لذلك، يفضل في الآونة الأخيرة استخدام مادة المبردة النسيجية غير المزودة بالتخفيف من قبل عدد متزايد من الباحثين.

　　يعد العلاج بالتثبيت عبر المنظار لعلاج نزيف الأوردة المسطحة في المريء والجزء السفلي من المعدة علاجًا ناضجًا، ولكن يوجد بعض القيود في علاج نزيف الأوردة المسطحة في الدهليز، ويُقال إنه لا يزال صعبًا أن يكون علاجًا منخفض التدخل يمكن الوثوق به للتحكم في النزيف.

　　طريقة الإغلاق بالمنظار لرؤوس الأوردة المسطحة الناتجة عن التمدد هي بسيطة، وفعالة في إيقاف النزيف مؤقتًا، حتى لو لم يكن التشغيل بالمنظار متقنًا، فهي طريقة جيدة للإيقاف الطارئ للنزيف. ولكن، فإن جراحة الإغلاق بالمنظار للوريد المسطح هي فقط علاج محلي للوريد المسطح، ولا يحقق تأثيرًا على الأوردة المسطحة العميقة والشعب الفرعية، ويمكن أن يحدث نزيف متكرر. يمكن استخدامها كطريقة طارئة لإيقاف النزيف، ولكن يجب إضافة العلاجات الأخرى بعد تحسين حالة المريض العامة.

　　3، العلاج عبر القسطرة:زيادة التبليغات حول إجراء التثبيت البوابي عبر الجلد عبر الكبد، وإجراء التثبيت البوابي عبر الفلوس عبر الوريد، وإجراء التثبيت البوابي عبر الوريد عبر المستقيم، بسبب حالة المريض العامة السيئة، فإن العديد منهم لا يمكنهم تحمل الجراحة تحت التخدير الكلي؛ أو العلاج بالمنظار بسبب النزيف الكبير، عدم وضوح الرؤية، صعوبة العلاج بالتثبيت، بالإضافة إلى القلق بشأن تلف الكلى الناجم عن مركب التثبيت. بغض النظر عن اختيار طريقة التثبيت البوابي، يجب أن يدخل نهاية القسطرة في الأوردة المسؤولة مثل وردة البنكرياس والدهليز.99باستخدام 0.5% الإيثانول أو استخدام حلقة من الفولاذ المقاوم للصدأ لإنشاء ترومبوس داخل الأوردة المسطحة للتحكم في النزيف. العلاج بالتثبيت هو علاج منخفض التدخل، مقارنة بالعلاج بالمنظار، فإنه لا يحقق فقط تأثير العلاج المحلي للأوردة المسطحة، بل يمكن أيضًا قطع تدفق الدم للأوردة المسطحة، مما يجعله علاجًا جيدًا. ولكن يمكن أن يؤدي العلاج إلى ارتفاع ضغط البوابة، ويمكن أن تُلاحظ حالات فتح الأوردة المسطحة مرة أخرى وحدوث نزيف ثانوي بسبب تكوين الدوران الجانبي، ويجب مراقبة المرضى بعناية بعد الجراحة.

　　الجزء الثاني: التوقعات

　　تكون نتائج الحالات التي تم إيقاف النزيف فيها جيدة، كعلاج طارئ، فإن معدل نجاح العلاج بالمنظار، العلاج بالتثبيت، والجراحة التقليدية للإنقاذ هي حوالي70％ًا80％ًا70.%. علاج تصلب الأوردة المسطحة بالمنظار بالإضافة إلى إجراء جراحة إغلاق الأوردة العائدة والشرجية بالمنظار، وكذلك علاج الإغلاق بالمنظار بالإضافة إلى إجراء جراحة إغلاق الأوردة العائدة والشرجية، يحقق تأثيرًا جيدًا أيضًا، ولكن مقارنة بالعلاجات المذكورة أعلاه، لا يوجد فرق كبير في التأثير.