Varice veineuse du duodénum

　　1、Causes

　　La cirrhose hépatique, la hypertension portale, l'occlusion extracorporelle de la veine porte, les anomalies vasculaires sont les causes de la varice veineuse du duodénum. La course des varices veineuses varie en fonction de la cause, et l'occlusion extracorporelle de la veine porte est fréquente en Europe et en Amérique.

　　2、Pathogénie

　　Lorsque la pression portale extracorporelle ou une branche de la veine porte est thrombositée, le flux sanguin veineux porte peut passer par les branches de l'artère gastrocolique et de la veine splanchnique supérieure pour atteindre la veine pancréatoduodénale, puis回流至门静脉，经肠系膜上静脉的分支到胰十二指肠静脉，再经十二指肠后上静脉、幽门或胃网膜右静脉。Cela rend facile l'apparition de varices veineuses du duodénum qui peuvent saigner. Selon des rapports japonais, la plupart des cas de hypertension portale liée à la cirrhose hépatique. Dans la hypertension portale due à la cirrhose hépatique, le flux sanguin de la veine splanchnique supérieure peut entrer dans la veine cave inférieure par les veines postpéritonéales. Dans les cas associés à l'occlusion de la veine splénique, la veine gastro-épiploïque est souvent utilisée comme un circuit collatéral pour la veine gastro-duodénale et la veine pancréatoduodénale, donc on peut souvent voir une dilatation des veines ci-dessus. Dans des cas rares, il y a des varices sinueuses entre la veine pancréatoduodénale et les vaisseaux sanguins anormaux intrahépatiques, et des shunts sont formés entre les vaisseaux anormaux et les veines adjacents à l'ombilic.

　　一旦十二指肠静脉曲张发生，由于血流丰富，止血困难，易陷入 休克 ，可招致死亡。

　　休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞，脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规律一般是从代偿性 低血压 （组织灌注减少）发展到微 循环衰竭 ，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。其主要临床表现有 血压下降 ，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于2。67kpa（20mmHg）， 面色苍白 ， 四肢湿冷 和肢端 紫绀 ，浅表 静脉萎陷 ，脉搏细弱，全身 无力 ，尿量减少， 烦躁不安 ， 反应迟钝 ， 神志模糊 ，甚至 昏迷 等。

　　特有的症状缺乏，随着内镜等诊断技术的进步，偶然发现的情况较多，以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现也有，此种情况发生呕血，便血者多，约占70％，由于血流丰富，易陷入休克。

　　积极治疗原发病：肝硬化、门静脉高压、血管畸形等。

　　1、肝硬化：是临床上常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。

　　2、门静脉高压：是一组由门静脉压力持续增高引起的综合征，绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉阻塞以及一些原因不明的因素。

　　3、脉管瘤：也称为管型瘤，或分别称为血管瘤，淋巴管瘤；但有的脉管病变并非真性肿瘤，故只能称为脉管畸形。系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形。

　　一、实验室检查

　　1、血象变化

　　Au début de l'hémorragie, les hémoglobines, le nombre de globules rouges et le volume hémorragique des patients peuvent ne pas changer, seules les sécrétions des tissus dans le sang ou l'ajout de liquides hypertoniques pour扩充 la capacité plasmatique, après que le sang est dilué, les symptômes d'anémie apparaissent, les patients sont souvent anémiques normocytes normochromes, les érythrocytes mûrs peuvent augmenter, après une hémorragie massive, le nombre de globules blancs peut atteindre1Milliers～2Milliers, après l'arrêt du saignement2～3Le nombre de globules blancs peut ne pas augmenter après l'hémorragie chez les patients atteints de hypertension portale hépatique cirrhose, la raison en est que les patients ont souvent une splénomégalie fonctionnelle.

　　2、Azotémie

　　Après l'hémorragie digestive supérieure, en raison de l'entrée du sang dans l'intestin, les produits de décomposition des protéines sont absorbés par le mucosités intestinale, donc l'augmentation de la concentration d'azote uréique dans le sang peut être provoquée, ce qui est appelé augmentation de l'azote uréique intestinale, après quelques heures d'hémorragie, l'azote uréique peut augmenter, généralement24～48h atteint son sommet, si l'azote uréique continue à augmenter, cela peut être dû à un saignement continu ou à un saignement massif après une hémorragie, en raison de la réduction de la capacité plasmatique effective, la réduction du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire, ce qui entraîne une augmentation de l'azote uréique rénal, par conséquent, après avoir écarté les facteurs d'augmentation de l'azote uréique rénal, la surveillance des changements de l'azote uréique est un indicateur utile pour juger de l'arrêt du saignement.

　　Deuxièmement, les examens d'imagerie

　　1、Angiographie digestive supérieure

　　L'angiographie digestive supérieure est difficile à diagnostiquer, elle se présente souvent sous forme de polypes ou de plis gigantesques, il faut la distinguer des ulcères du duodène, des polypes du duodène et des tumeurs sous-muqueuses du duodène.

　　2、Examen endoscopique digestif supérieur

　　L'endoscopie du duodène peut voir des varices de la paroi intestinale, qui sont en forme de sac ou en forme de nœud, la couleur peut être bleue ou conforme au mucosités environnants, la surface peut avoir des ulcérations, couverte d'une petite quantité de kératine jaune ou de matière hémorragique, comme l'angiographie digestive supérieure, il faut la distinguer des polypes et des tumeurs sous-muqueuses, la biopsie peut provoquer un saignement massif, il faut faire attention, pour prévenir les saignements de biopsie, la partie émergente peut être comprimée avec des pincettes de biopsie avant la biopsie, pour déterminer son élasticité, le diagnostic est difficile lors de saignements actifs, en raison de la grande quantité de sang dans le duodène, il est nécessaire de nettoyer et d'aspirer le sang à plusieurs reprises pour observer en détail la surface muqueuse, les lésions émergentes chez les saignants sont souvent ulcérées et manifestent souvent un saignement sauté, même si le saignement est évident, il est difficile d'établir un diagnostic immédiat de varices veineuses du duodène, pour ceux qui suspectent une hémorragie due à la rupture des varices veineuses, il faut penser à cette maladie lors de l'examen endoscopique et essayer de pénétrer dans l'extrémité distale du duodène.

　　3、Tomodensitométrie abdominale

　　Peut déterminer l'existence de la cirrhose hépatique, l'étendue de l'atrophie hépatique et la présence ou non de l'ascite, l'examen par tomodensitométrie peut détecter des vaisseaux anormalement dilatés attachés à la paroi du duodène, pendant la phase de saignement, il est possible de déterminer si le contraste a fuité hors des vaisseaux.

　　4、Angiographie des vaisseaux腹腔

　　L'angiographie de l'artère cœliaque antérieure et de l'artère épiploïque supérieure permet de déterminer que le contraste n'a pas fuité hors des vaisseaux pendant la phase artérielle, et que les veines gastro-pancréatiques et veines pancréatiques sont dilatées, les varices en forme de serpent ou en nœuds peuvent être vues, et le contraste peut être observé couler vers la veine cave inférieure, ce qui peut确诊. Lorsque le saignement est évident, le contraste peut être vu fuir hors des vaisseaux. Lorsque l'on suspecte fortement la maladie, l'angiographie transhépatique par voie portale peut également être utile. L'angiographie par branche gastro-coloïde permet d'obtenir une image très claire de la veine porte. L'angiographie de l'artère cœliaque antérieure et de l'artère épiploïque supérieure permet d'obtenir facilement l'image de l'artère pathologique, et l'embolisation peut être poursuivie après l'examen.

　　Les aliments à éviter et à consommer en cas de varices variqueuses du duodénum

　　Recettes alimentaires pour les diverticules gastriques

　　Il est recommandé de consommer des aliments faciles à digérer et peu irritants, de prendre des médicaments antisecrétion, des agents protecteurs de la muqueuse gastrique et des antibiotiques.

　　Les méthodes conventionnelles de traitement des varices variqueuses du duodénum en médecine occidentale

　　1、治疗、外科治疗：57Les traitements de la varice variqueuse du duodénum choisissent généralement la chirurgie, l'ligature isolée de la veine variqueuse a un taux de récidive d'hémorragie de4％, l'ablation gastro-duodénale est environ10Pourcentage des cas avec hémorragie, la procédure chirurgicale la plus efficace est la shunt porto-systémique, qui réduit la hypertension portale, le taux de récidive est

　　2、内镜治疗：Le traitement des varices variqueuses par endoscopie inclut le traitement par sclérose et le traitement par ligature, la sclérose est une méthode établie, ses avantages sont que le traitement par sclérose peut être effectué immédiatement lors de l'examen endoscopique, c'est une technologie largement répandue. Le traitement par sclérose des varices variqueuses du duodénum1982Par Sauerbruch et al. pour la première fois en20～30ml, les effets secondaires et les complications du médicament sont peu nombreux, et il a un certain effet thérapeutique. Mais pour les varices veineuses biliaires du duodénum, environ1/3En général, l'effet thérapeutique est médiocre. Les raisons sont que les varices veineuses biliaires du duodénum et les varices gastro-oesophagiennes isolées ont des分流量大且流速快，加之十二指肠解剖学特点，静脉曲张多发生在十二指肠降部，难以应用气囊压迫止血及阻断血流，即使选择内镜治疗，往往内镜操作困难。有硬化治疗后出血加重的报道，由于十二指肠壁薄，操作手法困难，也有穿刺引起穿孔者。

　　Ces dernières années, il y a eu des rapports de succès dans l'utilisation d'adhésifs tissulaires (histoacryl) pour la hemostase, les adhésifs tissulaires sont des préparations de solidification rapide, qui réagissent immédiatement par polymérisation après l'injection intraveineuse et le contact avec le sang, ce qui entraîne une sclerosis locale. Il a été rapporté que d'autres organes distaux apparaissent des symptômes d'embolie après l'injection intravasculaire. En raison de la solidification rapide des adhésifs tissulaires, pour éviter qu'ils solidifient trop rapidement et causent des difficultés d'opération, l'huile de造影 iodée (lipiodol) peut être mélangée avec l'adhésif tissulaire à 0.5∶1ou1La proportion de dilution de ∶l, mais le temps de solidification après le contact de l'adhésif tissulaire avec le sang est proportionnel à l'ampleur de la dilution de l'adhésif tissulaire, c'est-à-dire que plus la concentration de configuration est basse, plus le temps de solidification est long, plus les chances d'entrée dans le cycle sanguin sont élevées, et plus les chances de thrombose ectopique sont grandes. Par conséquent, de plus en plus d'experts recommandent l'utilisation d'adhésifs tissulaires non dilués.

　　Le traitement par sclérose endoscopique pour le saignement de rupture des varices gastro-oesophagiennes est une méthode de traitement très mature, mais il y a certaines restrictions pour le traitement des varices pancréatiques, il est difficile de dire qu'il s'agit d'une méthode d'arrêt du saignement à faible agression et fiable pour le moment.

　　La technique de ligature endoscopique pour le saignement de rupture des varices gastro-oesophagiennes est simple, l'effet de止血 temporaire est bon, même si l'opérateur endoscopique n'est pas très habile, il peut être mis en œuvre, c'est une bonne méthode d'arrêt du saignement d'urgence. Cependant, la ligature endoscopique des varices est une méthode locale pour les varices variqueuses, elle n'a pas d'effet sur les varices variqueuses profondes et les branches collatérales, et il y a souvent des récidives de saignement. Il peut être utilisé comme méthode d'arrêt du saignement d'urgence, mais d'autres méthodes de traitement doivent être ajoutées après l'amélioration de l'état général du patient.

　　3, traitement par cathéter :Le nombre de rapports sur l'embolisation transjugulaire portale percutanée transhépatique, l'embolisation sous ballon rétrograde par veine et l'embolisation par veine iléo-cécum augmente progressivement, la raison de choisir ces traitements est que l'état général du patient est trop mauvais, il ne peut souvent pas tolérer la chirurgie sous anesthésie générale ; ou le traitement endoscopique en raison de saignement massif, le champ de vision est flou, la sclérose est difficile, en plus de la préoccupation sur les lésions rénales causées par le sclérosant. Quelle que soit la méthode d'embolisation choisie, la pointe du cathéter doit pénétrer dans les veines pancréato-duodénales et autres vaisseaux sanguins responsables. Injection99％ d'éthanol ou l'utilisation de cercles en acier inoxydable pour former des thrombus dans les varices gastro-oesophagiennes pour contrôler le saignement. Le traitement par embolisation est une méthode de traitement à faible agression, par rapport au traitement endoscopique, il joue non seulement un effet local sur les varices, mais aussi bloque le flux sanguin des varices variqueuses, ce qui en fait une bonne méthode de traitement. Cependant, après le traitement, la pression portale veineuse augmente, des cas de réouverture des varices variqueuses et de formation de circulation collatérale qui entraînent un saignement récurrent ont également été signalés, et il est recommandé d'observer prudemment le cours de la maladie après la chirurgie.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Les cas de succès de la止血 sont bons en termes de pronostic, en tant que traitement d'urgence, le taux de succès du traitement endoscopique, de l'embolisation et de la chirurgie est respective de70 %,80 %,70 %. Le traitement par sclérose endoscopique des varices gastro-oesophagiennes combiné à l'embolisation des veines iléo-cécum et le traitement par ligature endoscopique des varices gastro-oesophagiennes combiné à l'embolisation des veines iléo-cécum ont également montré un bon effet, mais comparé aux méthodes de traitement mentionnées précédemment, la différence d'effet n'est pas significative.