Estenose intestinal

　　As causas ainda não estão completamente claras. É comum em pacientes com celiakia, e alguns pacientes têm tanto linfoma quanto adenoma intestinal. Mas se essas doenças são causas da doença, depende de esclarecimentos adicionais. Geralmente é considerado que é devido a uma disfunção no estágio de reepitelização do intestino durante o desenvolvimento embrionário; também há quem acredite que é devido a uma obstrução do fluxo sanguíneo fetal intestinal, que impede seu desenvolvimento normal. A estenose intestinal é mais comum na estenose de membrana, e a estenose curta é rara.

　　As úlceras desta doença são geralmente múltiplas, o intestino delgado é o mais comum, seguido do intestino delgado, ocasionalmente ocorrendo no duodeno ou cólon. As úlceras são geralmente profundas, alcançando a camada muscular, portanto, são propensas a perforar ou a formar cicatrizes de contração da superfície serosa. Microscopicamente, pode ser observada a atrofia das vilosidades intestinais, e no fundo e ao redor das úlceras podem ser observadas a infiltração de linfócitos, plasmócitos, células de tecido e neutrófilos. Às vezes, a margem da úlcera pode mostrar metaplasia de mucosa gástrica. A mucosa intestinal entre as úlceras é normal ou pode apresentar mudanças inflamatórias. A seguir, são explicadas as causas da oclusão e estenose do duodeno e da oclusão e estenose do intestino delgado e íleo.

　　Oclusão e estenose do duodeno: Durante o desenvolvimento embrionário do5Ao mesmo tempo, as células epiteliais do intestino aumentam excessivamente e obstruem o lúmen intestinal, aparecendo um período temporário de enchimento, até o第9-11A semana, as células epiteliais epitélicas ocorrem a formação de cavidades vazias e aparecem muitos vacúolos, e os vacúolos se fundem posteriormente, permitindo que o lúmen intestinal seja novamente贯通，第12A formação de um intestino normal. Se houver uma disfunção na re-formação do lúmen intestinal, pode formar obstrução ou estenose, que é a principal causa da estenose do duodeno (Tandler teoria). E geralmente ocorre com outras anomalias, como síndrome de down, má rotação intestinal, pancreas cego, obstrução esofágica e anomalias do ânus, recto, sistema cardiovascular e urinário. A existência simultânea de anomalias de múltiplos sistemas sugere que isso está relacionado a deficiências de desenvolvimento sistêmicas no início do desenvolvimento embrionário, não simplesmente a deficiência de desenvolvimento local do duodeno.

　　A estenose e obstrução de intestino delgado e ceco são consideradas recentemente como resultantes de disfunção da circulação sanguínea intestinal. Durante o período fetal, após a formação do intestino, ocorrem certas mudanças patológicas anormais, como torsão intestinal, intussuscepção, inflamação, perfuração, adesão de cordas e anomalias das ramificações vasculares, que impedem a circulação sanguínea mesentérica, afetando o suprimento sanguíneo de um segmento de intestino delgado, resultando em necrose do intestino sem infecção e (ou) perfuração, absorção e reparação, aparecendo obstrução ou estenose no local correspondente.

　　1, peritonite e sepsis, bem como desnutrição.

　　2, complicações pós-operatórias:

　　(1) obstrução da anastomose: é a complicação mais comum após a cirurgia, incluindo obstrução funcional e mecânica.

　　(2) fuga da anastomose.

　　(3) enterocolite necrosante.

　　A estenose e obstrução de duodeno ocorrem frequentemente no segundo segmento do duodeno, a maioria está no extremo distal da ampola, algumas no extremo proximal. Os tipos comuns incluem: ① tipo de diafragma: a continuidade do intestino externo é mantida, há uma membrana não perfurada no lúmen, pode ser única ou múltipla; ou a membrana pode pendurar em forma de pala no extremo distal da obstrução, formando uma mudança de bolsa; ou há um pequeno buraco no centro da membrana. ③ tipo de cego: a continuidade do intestino é interrompida, as extremidades cegas estão completamente separadas ou apenas conectadas por um tecido fibroso, e há uma deficiência em forma de cunha na mesentéria. Este tipo é raro. ③ estenose de duodeno: há hiperplasia mucosa em anel no intestino, a parede intestinal não tem função de expansão nessa área, e também há um segmento estenótico próximo à ampola. O duodeno próximo à obstrução e o estômago se expandem significativamente, a parede intestinal é espessa, os plexos nervosos entre as paredes intestinais se degeneram, o intestino distal ao estenose se atrofia e diminui, a parede intestinal é fina, o lúmen intestinal não contém gás, e no caso de estenose intestinal, o lúmen distal pode conter gás.

　　A estenose e obstrução de intestino delgado e ceco é normal na全长 do intestino delgado, em crianças maduras250—300cm, bebês prematuros160-240cm. O intestino estenoso é significativamente mais curto que o normal, apenas100—150cm, até mesmo mais curto. O lúmen intestinal proximal ao estenose se expande extremamente devido à acumulação de conteúdo, diâmetro até3-4cm, parede intestinal espessa, função peristáltica muito fraca, má circulação sanguínea até a necrose e perfuração. O intestino distal ao estenose é pequeno e atrofiado, diâmetro menor do que4-6mm, sem gás na cavidade, apenas uma pequena quantidade de muco e células descamadas. Pode ocorrer concomitantemente com peritonite meconial. As anomalias associadas incluem má rotação intestinal, torsão intestinal, fenda abdominal, estenose do recto e ânus, doença cardíaca congênita e síndrome de down, entre outros.

　　A ocorrência de vômitos e o grau de distensão abdominal em crianças com estenose intestinal variam de acordo com a gravidade da estenose, podendo manifestar-se como obstrução intestinal incompleta crônica. Em casos graves, os sintomas são semelhantes aos de obstrução intestinal completa.

　　A estenose intestinal ainda não tem um plano de tratamento medicamentoso satisfatório. A corticosterona adrenocortical pode ter um efeito, mas o efeito a longo prazo ainda está para ser avaliado. Para aqueles que não respondem ao tratamento médico, como perfuração intestinal ou hemorragia grave, pode ser necessário tratamento cirúrgico.
　　　　

    De acordo com a causa da obstrução intestinal, medidas preventivas específicas devem ser adotadas para evitar e reduzir eficazmente a ocorrência de obstrução intestinal.

　　1. Pacientes com hernia abdominal devem ser tratados a tempo, evitando a obstrução intestinal causada por entorpecimento.

　　2. Fortalecer a propaganda e educação em higiene, desenvolver hábitos de higiene saudáveis. Prevenir e tratar a enterobiose.

　　3. Pacientes com cirurgia abdominal grande e pacientes com peritonite devem ser bem desobstruídos gastrointestinalmente, as operações devem ser suaves, e deve-se tentar reduzir ou evitar a infecção abdominal.

　　4. Descoberta e tratamento precoce de tumores intestinais.

　　5. Atividade precoce após a cirurgia abdominal.

　　A radiografia de bário e a endoscopia podem revelar úlceras intestinais, se puderem excluir outras doenças. Deve-se considerar essa doença. A biópsia da mucosa intestinal pela boca às vezes pode obter amostras com valor diagnóstico, mas deve-se evitar causar perfuração intestinal. A exploração cirúrgica e a biópsia do tecido intestinal removido após a cirurgia são bases confiáveis para o diagnóstico.

　　Além disso, é necessário prestar atenção em distinguir essa doença de outras doenças. Como disenteria bacteriana, diarreia viral, enterocolite por Campylobacter jejuni. A disenteria bacteriana é causada pelo género Shigella, e a diarreia é frequentemente com fezes purulentas ou mucosas, em pequena quantidade, com frequente urgência de defecação, muitas vezes com febre. A análise de fezes pode revelar uma grande quantidade de células epiteliais, glóbulos vermelhos e células fagocíticas. A disenteria bacteriana tóxica em crianças pequenas ou a disenteria bacteriana atípica deve ser diferenciada por meio de diagnóstico etiológico. Diarreia viral: a diarreia causada por infecção viral intestinal tem como característica a alta transmissibilidade. Os primeiros sintomas de infecção por rotavírus, vírus de pequeno diâmetro, etc., incluem vômito, seguido de diarreia, geralmente com fezes aquosas e mucosas, e muitas vezes ocorre no outono e inverno. Outras diarreias virais são mais comuns no verão e outono, com náusea e vômito, além dos sintomas digestivos, muitas vezes há sintomas respiratórios, faringite, paralisia leve, muitas vezes afetando os músculos do pescoço e os músculos lombares. As crianças com menos de um ano de idade muitas vezes têm fezes aquosas verdes ou fezes de ovo.5～7dias para se curar. O diagnóstico diferencial pode ser feito usando métodos serológicos e de isolamento viral. Enterocolite por Campylobacter jejuni: a enterocolite causada por Campylobacter jejuni é semelhante à diarreia viral leve, enquanto a grave é semelhante à colite ulcerativa ou doença de Crohn. Pode haver febre, diarreia com fezes aquosas ou mucosas, mau cheiro, cor biliosa, e em casos graves, fezes com pus e sangue, semelhantes à disenteria bacteriana, muitas vezes ocorrendo no inverno e primavera.1semanas para se recuperar. Os pacientes pediátricos geralmente têm cólicas abdominais, e podem ter convulsões quando têm febre alta. A doença ocorre mais frequentemente em contato com aves domésticas, animais de criação ou consumo de leite não pasteurizado ou água não tratada. A inspeção ao microscópio de campo escuro pode revelar bactérias espiraladas com motilidade dinâmica, e a cultura bacteriana pode ser usada para diagnóstico adicional.

　　Tratamento alimentar para obstrução intestinal congênita e estenose intestinal:

　　Suporte nutricional: durante o período de jejum, é fornecido diariamente por via venosa água, eletrólitos e nutrientes parenterais. Geralmente após a cirurgia7～14após a recuperação da função intestinal, é possível comer pela boca. No início, a cada vez5～10ml, por2horas1Se o bebé doente não vomitar, a quantidade de leite pode ser aumentada gradualmente, desde que após começar a amamentar, passe4～5O céu, geralmente pode retornar ao fornecimento normal de alimentação.

　　A doença ainda não tem um plano de tratamento medicamentoso satisfatório. Apenas parte dos pacientes pode ser eficaz com dieta sem glúten, e a maioria dos acadêmicos ainda aconselha que todos os pacientes com a doença consumam dieta sem glúten. A corticosterona adrenal pode ter um efeito terapêutico, mas o efeito a longo prazo ainda precisa ser avaliado. Para aqueles com perfuração intestinal concomitante ou hemorragia grave para a qual o tratamento médico é ineficaz, pode ser realizada cirurgia.

　　1Preparação pré-operatória: para pacientes com condições gerais boas, suplemente quantidades adequadas de2∶1do10％solução de glicose a 5% com solução de Ringer ou soro fisiológico. Alívio da pressão gástrica por sonda nasal gástrica, administração intravenosa de vitamina C e K, e administração de antibióticos antes da cirurgia. Se houver desidratação e desequilíbrio eletrolítico, corriga a desidratação e a acidose, forneça oxigênio, aquecimento, e administre plasma fresco ou sangue total em quantidade adequada, e prepare3～4h após a realização da cirurgia.

　　2.Método cirúrgico

　　(1Cirurgia de obstrução única do íleo e do íleo: para a obstrução única do extremo distal do íleo e do íleo, realize a excisão e anastomose de extremo a extremo ou de extremo a ângulo. Após a laparotomia, determine a localização e o tipo da obstrução, o diâmetro e a situação de peristalsis do intestino dilatado proximal, se há inflamação, necrose ou perfuração. Verifique novamente o diâmetro e a comprimento do intestino distal da obstrução, se falta o mesentério, e se o cólon está ectópico (mala rotação intestinal). Remova o intestino dilatado proximal15～20cm, antes de cortar, empurre o conteúdo intestinal para o segmento de obstrução e remova-o juntamente. Coberta o extremo cortado do intestino com gaze salina. Leve a bolsa cega distal, insira uma seringa de silicone fina ou uma agulha na bolsa cega, injete lentamente soro fisiológico, para que o intestino delgado distal se dilate até que o soro entre no ceco. Se houver suspeita de obstrução do cólon, insira o soro no cólon até o reto, para excluir a obstrução múltipla. Retire a seringa de silicone, faça a excisão transversal da bolsa cega intestinal.2～3cm, para que a parede intestinal do lado oposto ao mesentério fique45°ângulo, continue cortando a parede intestinal do lado oposto ao mesentério para que o diâmetro do intestino se aproxime do lado proximal, usando5-0 linha de sutura sem dano, faça uma sutura em U na camada muscular aponeurótica do lado mesentérico e do lado oposto ao mesentério. Utilize a técnica de sutura contínua e invertida de uma camada. Primeiro, sute a parede posterior, insira a agulha sob a mucosa, saia na superfície serosa, entre na superfície serosa do lado oposto do intestino, saia sob a mucosa, aperte e amarrar. Complete a anastomose de borda oblíqua, suture a margem deficitária do mesentério.

　　Após a anastomose, verifique se a anastomose é permeável ou tem vazamento, organize o intestino, e ao mesmo tempo, verifique se há anomalias concomitantes. Para a peritonite meconial, apenas solte as partes de adesão que podem causar obstrução, evitando operações excessivas. Para os casos de má rotação intestinal, realize a cirurgia de Ladd.

　　(2Cirurgia de obstrução do início do íleo: a obstrução alta do íleo formada pode levar à dilatação e engrossamento do duodeno e do íleo inicial, e a anastomose simples de intestino devido à má função peristáltica do intestino reservado pode levar a obstrução persistente pós-operatória. Portanto, é necessário cortar ou remover parte do intestino dilatado antes de promover a recuperação da função peristáltica pós-operatória.

　　①近端肠管裁剪尾状成形端端吻合术：提起闭锁近端空肠，根据远端肠管口径大小，计划裁剪扩张肠管的长度和范围。然后于对系膜侧切除部分空肠肠壁使形成尾状。边切除边缝合肠壁止血，或用自动缝合器缝合。切除远端肠管盲端，行端端或端背吻合术。为防止空肠吻合术后造成十二指肠空肠曲过度弯曲发生梗阻，需松解屈氏韧带。将横结肠向上翻起，于空肠起始部横行切开后腹膜2～3)cm, expor a aponeurose de Treitz. Vamos amarrar e cortar um por um a parte que está fixada na parede do intestino delgado, liberar a porção inicial do intestino delgado de forma brusca para baixar a curvatura duodeno-jejunal, coser a incisão retroperitoneal com fio fino de forma longitudinal. Ao operar, evite a artéria mesentérica superior e a veia mesentérica superior à direita do ligamento de Treitz, não danifique.

　　)Cirurgia de plegamento e sutura do intestino dilatado proximal: Libere completamente o curvatura duodeno-jejunal, dobre a parede intestinal dilatada para dentro na face oposta ao mesentério para reduzir o diâmetro da cavidade intestinal. Use5-)0 fio de seda para ajustar a distância entre os pontos de costura1)cm的连续浆肌层缝合。与远端肠管行端端吻合术。吻合口完成后于系膜侧和对系膜侧各置1Sutura U em forma de U穿过浆肌层，加固吻合口以防止泄漏。本术式为Delorimier和Touloukian(1993)Recomendado. A vantagem é aumentar a superfície de absorção da mucosa intestinal, especialmente benéfico para os casos que podem desenvolver síndrome de intestino curto.

　　)Corte e anastomose do intestino dilatado com tubo de suporte: Após a sutura do intestino dilatado proximal, realize a anastomose de extremo a extremo, insira o cateter nasal gástrico (ou tubo de fístula gástrica) através da anastomose no lúmen do intestino delgado distal. A vantagem é que a descompressão pós-operatória é completa, garantindo que a anastomose esteja aberta e cure. A desvantagem é que aumenta o tempo da cirurgia, o tubo de silicone pode comprimir o intestino delgado.

　　(3)Pele de maçã (Apple-Urina1)Cirurgia de obstrução: Este tipo de obstrução está localizada no intestino delgado proximal, o mesentério do intestino delgado distal está desligado, o intestino delgado está curvado em espiral ao redor das ramificações vasculares. A distância entre os dois extremos cegos é grande, o que aumenta a dificuldade da anastomose durante a cirurgia. No caso de crianças em boas condições gerais, pode-se usar a técnica de成形 de cauda do intestino delgado dilatado proximal, fazer anastomose de extremo a extremo ou de extremo a ângulo com o intestino delgado distal, coser a anastomose com a técnica de costura de reviramento mucoso em camada única e intercalada, alinhar cuidadosamente a direção de percurso do intestino após a anastomose, prevenir a torsão. No caso de crianças com baixo peso, múltiplas anomalias ou condições gerais ruins, é recomendável usar técnicas rápidas, pode-se usar a técnica de fístula de Santulli. Fazer anastomose de lado a lado entre o intestino delgado dilatado proximal e o intestino delgado distal em forma de T, fístula do intestino delgado proximal. Também pode-se fazer Bishop-Cirurgia de fístula de Koop, anastomose de end-to-side em forma de T invertido entre o intestino delgado proximal e o intestino delgado distal, fístula do intestino delgado distal, nutrição extraintestinal após a cirurgia,2～3Após a melhoria geral após 1 mês, realize a cirurgia de fechamento da fístula.