肠狭窄

　　病因尚不完全明了 常见于乳糜泻患者，也有些患者同时患淋巴瘤和肠道腺瘤。但这些疾病是否为本病病因，有待进一步澄清。一般认为是由于胚胎时期肠道再度管胶化阶段发育障碍；也有人认为是由于胎儿肠遭血液循环障碍 阻碍了其正常发育所致 肠狭窄以膜式狭窄为多见 程度较轻者仅为一狭窄环 短段形狭窄则少见。

　　โรคนี้มีแผลที่เปิดหลายแห่ง ส่วนใหญ่ที่เกิดที่เลือดอาหาร ตามมาด้วยอาหารตลอดทางเท้า บางครั้งเกิดที่ทางออกของอาหารหรือหลอดอาหารที่ใหญ่ แผลที่มีความลึกมาก ในระดับของมันและเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ ดังนั้นง่ายต่อการทำลายหรือการเจริญของผิวเยื่อเศษของเยื่อเจ็บ ภายในกล่องเยื่อมดินแดงมีการเข้าชมเซลล์เลือดที่มีเนื้อเยื่อและเซลล์เลือดของระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งเป็นเซลล์เลือดหรือเซลล์เลือดกลายพันธุ์ และเซลล์เลือดของเนื้อเยื่อ และเซลล์เลือดของเซลล์เลือดเยื้อง ซึ่งเป็นเซลล์เลือดที่มีน้ำตาลสูง แผลที่มีขอบเขตมีการกลายพันธุ์ของเยื่อเยื่อที่มีมาก และอาหารหลังจากแผลที่มีอาหารที่มีความปกติหรือมีการเปลี่ยนแปลงของอาหาร ในการอธิบายเหตุผลของการปิดกั้นและท่อเลี้ยงทางออกของอาหารและการปิดกั้นและท่อเลี้ยงทางออกของอาหารและการปิดกั้นและท่อเลี้ยงทางออกของอาหาร

　　การปิดกั้นและท่อเลี้ยงทางออกของอาหารในตอนที่มีอายุทางหลังปลายท้องหลอด5ในช่วงเวลาเดียวกัน การเจริญเติบโตของเซลล์ผิวเยื่อภายในอาหารอาจทำให้ทางเดินอาหารบรรจบ ปรากฏการณ์ชั่วคราวที่มีความจำเป็นมากขึ้น จนถึง9—11สัปดาห์นี้ หลังจากเซลล์ผิวเยื่อเยื่อบริเวณระบาดนิ่มเกิดกระแสเกิดแก้วลึก หลังจากนั้นแก้วจะผสมกันให้ทางเดินอาหารเปิดอีกครั้ง ที่12周形成正常的肠管。如若肠管重新管腔化发生障碍，即可形成闭锁或狭窄，此为十二指肠闭锁的主要病因（Tandler学说)。且常伴发其他畸形，如先天愚型，肠旋转不良,环状胰腺，食管闭锁以及肛门直肠、心血管和泌尿系畸形等。多系统的畸形同时存在，提示此与胚胎初期的全身发育缺陷有关，而非单纯十二指肠局部发育不良所致。

　　空、回肠闭锁与狭窄：近年认为是肠管血循环障碍所致。在胎儿时期，肠管己形成之后，肠道发生某种异常的病理变化，如肠扭转，肠套叠，炎症，穿孔，索带粘连及血管分支畸形等，使肠系膜血循环发生障碍，以致影响某段小肠的血液供应，导致肠管无菌性坏死和（或〕穿孔、吸收、修复，出现相应部位的肠管闭锁或狭窄。

　　1、腹膜炎及败血症以及营养不良。

　　2、术后并发症：

　　(1)吻合口梗阻：为术后最常见并发症，包括功能性和机械性梗阻。

　　(2)吻合口漏。

　　(3)坏死性小肠结肠炎。

　　十二指肠闭锁与狭窄常发生在十二指肠第二部，大多数在壶腹远端，少数在近端。常见的类型有：①隔膜型：肠管外型保持连续性,肠腔内有未穿破的隔膜存在，可为单一，亦可多处；或隔膜呈蹼状向梗阻部位的远端脱垂形成风袋样改变；或在隔膜中央有一小孔相通。③盲段型：肠管的连续性中断，两盲端间全分离或仅有纤维索带连接，肠系膜亦有楔形缺损。此型较少见。③十二指肠狭窄：肠管内粘膜环状增生，该处肠壁无扩张的功能，也有于壶腹部附近呈一缩窄性肠段。梗阻近端的十二指肠及胃明显扩张，肠壁肥厚，肠壁间神经丛变性，肠闭锁时远端肠管萎瘪细小，肠壁菲薄，肠腔内无气体，肠狭窄时远端肠腔内可有气体存在。

　　空回肠闭锁与狭窄者正常小肠全长，成熟儿为250—300cm，未成熟儿160一240cm。肠闭锁者较正常明显缩短，仅100—150cm，甚至更短者。闭锁近侧肠腔因内容物积聚而极度扩张，直径可达3一4cm，肠壁肥厚，蠕动功能很差，血运不良甚至坏死，穿孔。闭锁远侧肠管细小萎陷，直径不到4—6mm，腔内无气体，仅有少量粘液和脱落细胞。可同时合并有胎粪性腹膜炎。伴发畸形有肠旋转不良，肠扭转，腹裂，直肠肛门闭锁，先天性心脏病和先天愚型等。

　　อาการที่เกิดขึ้นและระยะเวลาของการที่เด็กที่มีโรคซึมเศร้าเนื่องจากการบดทองเส้นด้ายของเลือดในเนื้อเยื่อสมองหลัง ซึ่งมีระยะเวลาและระดับของการบวมตัวต่างกัน อาจแสดงให้เห็นว่ามีการบดทองทางเดินอาหารไม่เต็มที่แบบครองยาว หรืออาจแสดงให้เห็นว่ามีอาการคล้ายกับการบดทองทางเดินอาหารปิดตัวอย่างตรงไปตรงมา。

　　肠狭窄尚无满意的药物治疗方案。肾上腺糖皮质激素可能有一定疗效，但远期疗效尚待评价。对并发肠穿孔或大出血内科治疗无效者，可行手术治疗。
　　　　

    依据肠绞窄发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠绞窄的发生。

　　1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿造成肠绞窄。

　　2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。

　　3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。

　　4.早期发现和治疗肠道肿瘤。

　　5.腹部手术后早期活动。

　　X线钡造影检查或内镜检查发现小肠溃疡，如能排除其他疾病。应考虑本病。经口空肠黏膜活检有时可获有诊断价值的标本，但应注意避免引起肠穿孔。手术探查，术后肠切除标本活检是诊断的可靠依据。

　　此外需要注意的是将该疾病与其他疾病进行区别。如细菌性痢疾、病毒性腹泻、空肠弯曲菌性肠炎。细菌性痢疾由志贺菌属引起，腹泻以脓血或黏液状便较常见，量少，并常有里急后重，多有寒热。粪便镜检可发现大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。婴幼儿中毒型菌痢或非典型菌痢应以病原学诊断来鉴别。病毒性腹泻 由肠道病毒感染引起的腹泻，其特点是高度传染性。轮状病毒、小圆病毒等感染早期有呕吐，相继腹泻，多呈水样便并有黏液，多发生在秋冬季。其他病毒性腹泻多见于夏秋季，有恶心呕吐，除消化道症状外，常有呼吸道症状，咽炎，并发轻瘫，常累及颈肌、背肌。周岁内小儿多见有绿色水样便或蛋花样水便。抗生素治疗一般无效，病程多在5～7วัน ด้วยวิธีการวิทยาศาสตร์ของเลือดและการแบ่งแยกไวรัสเพื่อแยกแยะระหว่าง1สัปดาห์ โดยเด็กที่ป่วยมักมีอาการเจ็บท้องอักเสบ ในขณะที่มีอาการไข้สูงอาจเกิดความตกตะลึง โดยที่การเกิดโรคมักเกี่ยวข้องกับการสัมผัสกับสัตว์ปีก หรือสัตว์เกษตร หรือรับนมที่ยังไม่ได้ทำการฟอกฟื้น หรือน้ำที่ยังไม่ได้ทำการฟอกฟื้น การตรวจด้วยกล้องไฟสีมืดสามารถพบบาคทีเรียที่มีพลังงานดุลงอย่างดี การเจาะแบ่งแบบแบตเตอร์ยิ่งกว่านั้นสามารถใช้ในการวินิจฉัย

　　แผนกายอาหารสำหรับความผิดพลาดของเส้นเลือดอาหารและการขาดแคลนของเส้นเลือดอาหาร

　　สนับสนุนอาหาร ระหว่างที่ไม่รับอาหาร ให้น้ำและสารเคลืองเข้มข้นด้วยเส้นเลือดทุกวัน โดยทั่วไปหลังการผ่าตัด7～14วัน หลังจากที่ฟังก์ชันของลำไส้บวมกลับมาทั้งหมด จึงสามารถกินด้วยทางปากได้ ตอนแรกให้5～10มิลลิลิตร ต่อ2ชั่วโมง1ครั้งหนึ่ง ถ้าเด็กป่วยไม่มีการถอดนม ปริมาณนมที่ให้เพิ่มขึ้นอย่างเชื่อมโยง ตั้งแต่เริ่มให้นม4～5วันที่ส่วนใหญ่สามารถกลับมากับการเลี้ยงด้วยอาหารทั่วไปได้

　　本病尚无满意的药物治疗方案。仅部分患者可能对无谷胶饮食有效，多数学者仍建议所有的本病患者均应进无谷胶饮食。肾上腺糖皮质激素可能有一定疗效，但远期疗效尚待评价。对并发肠穿孔或大出血内科治疗无效者，可行手术治疗。

　　1.术前准备 全身情况较好者，术前补充适量2∶1的10％葡萄糖液加林格溶液或生理盐水。鼻胃管减压，静脉给维生素C和K，注射抗生素后施行手术。若存在脱水及电解质平衡失调应纠正脱水和酸中毒，给氧、保暖，输给适量新鲜血浆或全血，准备3～4h后施行手术。

　　2.手术方法

　　(1)单发型空、回肠闭锁手术：空肠远端和回肠单发闭锁施行肠切除端端或端斜吻合术。剖腹后确定闭锁部位及类型，近端扩张肠管的直径大小、蠕动情况，有无炎症、坏死或穿孔。再检查闭锁远端肠管直径、长度，肠系膜是否缺如，结肠有无异位(肠旋转不良)。切除近端扩张肠管15～20cm，切除前将肠内容物挤向闭锁段一并切除。盐水纱布包盖肠管切端。轻提闭锁远端盲袋，由盲袋插入细硅胶管或针头，缓缓注入生理盐水，使远端小肠扩张，直至盐水进入盲肠。如疑伴有结肠闭锁，应将盐水注入结肠直至直肠，排除多发闭锁。拔出硅胶管，斜形切除远端盲袋肠管2～3cm，使对系膜侧肠壁呈45°斜面，继续剪开对系膜侧肠壁使肠管口径接近近端肠管，用5-0无损伤缝线，在肠系膜侧和对系膜侧经浆肌层各作一针U形缝合。采用单层间断内翻法缝合。先缝后壁，缝针由黏膜下进针，浆膜面出针，经过对侧肠壁浆膜面进针，黏膜下出针，收紧打结。完成吻合口端斜吻合术，缝合缺损的系膜缘。

　　吻合完成后检查吻合口是否通畅或泄漏，理顺肠管，同时检查有无并存畸形。合并胎粪性腹膜炎仅松解可能造成梗阻的粘连部位，不宜过多操作。伴肠旋转不良者行Ladd手术。

　　(2การผ่าตัดประตูกลางของเส้นทางหลังด้านหลัง: การประตูกลางของเส้นทางหลังด้านหลังสูงสร้างการขยายและหนักของเส้นทางหลังด้านหลังของเส้นทางหลังด้านหลังและทางหลังของเส้นทางหลัง การเชื่อมหลังเดี่ยวๆ เนื่องจากการเก็บเส้นทางที่มีประสิทธิภาพของการเคลื่อนที่ของหลังไม่ดี มีอุดมการณ์ในการป้องกันการขวางทางหลังที่ยังคงมีอยู่หลังจากการผ่าตัด จำเป็นต้องตัดหรือตัดบางส่วนของเส้นทางที่ขยายก่อนที่จะสามารถช่วยให้การเคลื่อนที่ของหลังหลังจากการผ่าตัดกลับมาได้

　　①ประตูทางกลางตัดครึ่งทางด้านข้างแล้วเชื่อมของหลัง ยกประตูกลางของหลังออกมา ตามขนาดของเส้นทางหลังด้านหลัง วางแผนตัดทอดและระยะทางของเส้นทางที่ขยายของหลัง แล้วตัดเส้นทางของหลังด้านหลังของทางด้านหลัง เพื่อทำให้เกิดรูปแบบหางสัตว์. ตัดแล้วเชื่อมเลือดทางหลังด้วยการชักชวน หรือใช้เครื่องชักชวนอัตโนมัติ. ตัดเส้นทางหลังด้านหลัง ทำหรือทำหลังด้านหลังหรือหลังด้านหลัง. เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอัมพาตหลังทางด้านหลังหลังจากการเชื่อมหลังทางด้านหลัง ต้องปลดล็อกเส้นของคลื่นสะเทือน. หันมาเปิดเส้นทางทางด้านหลังของเส้นทางทางด้านหลังแล้วตัดเส้นทางหลังของทางด้านหลัง2～3cm แสดงให้เห็นของทิศตะวันออก ทำการของที่เชื่อมต่อกันของเส้นเลือดทางของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกที่ติดตั้งบนทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกและตัดให้สะอาดด้วยวิธีที่เรียบง่าย ในการทำงานเลี้ยงต้องระวังไม่ให้บาดเจ็บทางของเส้นเลือดทางของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกที่อยู่ทางด้านขวาของเส้นเลือดของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออก

　　②การตัดแบบที่เรียบง่ายของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออก: ปล่อยทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกให้เป็นที่สะดวก ทำการเรียงทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกในทางทิศตะวันตกเพื่อลดขนาดของช่องโหว่ ใช้5-0 สายสี1cm การของที่ผ่านมาโดยที่มีการของทางแผ่นหนังโปร่ง ทำการต่อเชื่อมทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตก1การของที่ผ่านมาโดยที่มีการผ่านทางแผ่นหนังโปร่ง ทำการปรับปรุงต่อเชื่อมทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกเพื่อป้องกันการรั่ว1993)แนะนำ ประโยชน์คือเพิ่มพื้นที่ที่สามารถยับยั้งเนื้อเยื่อของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตก มีประโยชน์มากสำหรับผู้ป่วยที่อาจเกิดอาการสมรรถภาพทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตก

　　)การตัดแบบที่เพิ่มที่มีสายสนับสนุน: ตัดแบบทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกที่มีการปิดทิศตะวันออก ต่อเชื่อมทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออก โดยผ่านทางซิลิคอนทางจมูกถึงอาหาร (หรือทางทิศตะวันออกทำช่องโหว่) โดยผ่านทางต่อเชื่อมทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตก ประโยชน์คือหลังจากการผ่าตัดปรับปรุงความดันให้เหมาะสม ประกันการต่อเชื่อมทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกที่เปิดอยู่และรักษาและซ่อมแซม ข้อเสียคือเพิ่มเวลาการผ่าตัด สายซิลิคอนอาจกดทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตก

　　(3)แบบแบบแอปเปิ้ลสกิน (Apple-Pee1)การผ่าตัดบรรจุน: รูปแบบบรรจุนนี้ตั้งอยู่ที่ทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออก ทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกมีการปล่อยเสรีของเส้นเลือดเส้นเลือดทางของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตก ทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกมีการเรียงตัวรอบหน้าที่ของเส้นเลือดเส้นเลือดทางของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกเป็นรูปหมวก ระยะทางระหว่างทั้งสองปากปิดที่ของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกมาก ทำให้ยากที่จะต่อเชื่อมเมื่อทำการผ่าตัด หากสภาพทางร่างกายของเด็กดี เด็กควรที่จะทำการตัดแบบที่ง่ายต่อการตัดของทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออก ทำการตัดแบบSantulli ทำช่องโหว่ ต่อเชื่อมทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันออกและทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกที่มีทรงทับแบบT ทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกทำช่องโหว่ ยังสามารถทำการผ่าตัดBishop-Koop ทำช่องโหว่ การต่อเชื่อมทางทิศตะวันออกและทิศตะวันตกของทางอาหารต่อกันที่ทรงทับแบบT ทางอาหารต่อกันทางทิศตะวันตกทำช่องโหว่ หลังจากการผ่าตัดให้ปากกายของลำดายนอกตามตาราง2～3หลังจากที่สภาพทางร่างกายดีขึ้นหลังจากหลายเดือน ทำการผ่าตัดปิดช่องโหว่