Doenças de hernia de fenda mesentérica

　　A pesquisa confirmou que a existência de fenda no orifício mesentérico é a base anatômica para a doença de hernia interna. Mitchell e Watson, respectivamente, em1000 e16Encontrados em 00 corpos.3Existem casos de fenda no orifício mesentérico ileocolônico, mas não houve hernia interna antes da morte. Isso indica que, embora muitos indivíduos tenham fenda no orifício mesentérico, não é necessário que forme uma hernia interna; apenas sob a ação de fatores combinados como a peristalse intestinal ou anormal, aumento da pressão intra-abdominal e outros pode ocorrer a doença.

　　A existência de uma fenda anormal na mesentéria do paciente é uma das principais causas do desenvolvimento de hérnia interna. A formação da fenda mesentérica pode ser devido a uma anomalia de desenvolvimento congênito, ou pode ser causada por trauma ou erro cirúrgico, onde a anomalia de desenvolvimento congênito é a mais predominante, especialmente em crianças. Alguns pesquisadores relataram99Exemplo de hérnia de orifício mesentérico, apenas11Exemplo de adquirido; outros pesquisadores relataram83Exemplo de hérnia de orifício mesentérico82Exemplo de congênito. Treves descobriu que a mesentéria do cólon cecal fetal tem uma área circular ou oval (área de Treves), que é caracterizada por não ter gordura e vasos visíveis, além de não ter ramificações de drenagem linfática mesentérica, sendo uma área de alta incidência de deficiência mesentérica.

　　Normalmente, não há diferença de pressão no abdômen, pois a mesentéria é longa, o intestino pode entrar no orifício durante a peristalse natural; quando a peristalse é anormal ou após a ingestão excessiva de alimentos, se houver fatores desencadeantes como aumento do peso do intestino devido à ingestão excessiva ou mudança súbita da posição corporal e aumento da pressão abdominal, o intestino é mais propenso a deslizar ou saltar para dentro do orifício mesentérico, formando uma hérnia interna, resultando em obstrução intestinal incompleta ou completa. O intestino herniado no orifício mesentérico pode sair sozinho com a peristalse, ou ocorrer várias vezes, resultando em dor abdominal intermitente e aguda ou crônica. A margem do orifício mesentérico pode inchar e engrossar devido à herniação repetida do intestino.

　　Quando a pressão abdominal aumenta abruptamente, uma quantidade maior de intestino pode ser empurrada para dentro do orifício, o orifício se expande passivamente e depois se contrae, impedindo que o intestino herniado retorne, resultando em enganchamento e dor abdominal intensa. A dor abdominal reflexa causa espasmos musculares na parede abdominal, agravando o enganchamento. Devido à falta de suporte do saco herniário, o intestino enganchado pode desenvolver rapidamente uma disfunção circulatória. O intestino herniado também pode se virar devido a movimentos anormais, expandindo-se devido ao acúmulo de gás e líquido, acelerando ainda mais a isquemia e necrose do intestino enganchado. Devido à compressão do intestino enganchado e de sua mesentéria, o fluxo sanguíneo é obstruído, resultando em inchaço e engrossamento da parede e mesentéria intestinal, que, por sua vez, comprimem ainda mais os vasos ao redor do anel herniário (margem livre do orifício mesentérico), causando isquemia e necrose nas porções intestinais correspondentes da mesentéria. Mesmo que não haja estrangulamento, o intestino herniado pode estar envolvido. Se não for tratado a tempo, o paciente pode desenvolver choque tóxico e disfunção respiratória e circulatória devido à perda de fluidos corporais, inchaço intestinal, infecção e absorção de toxinas.

　　Portanto, a mesentéria do intestino delgado pode ter uma deficiência ou fenda congênita, e a mesentéria transversa do cólon pode ter uma deficiência ocasional. O ramo do intestino delgado pode passar por este orifício e causar obstrução ou enganchamento. A isquemia intestinal durante o período fetal pode estar relacionada a uma deficiência mesentérica congênita, que é mais comum em bebês com obstrução intestinal.

　　Segundo relatório de Wiuiamson, a taxa de necrose intestinal da hérnia de orifício mesentérico é de aproximadamente50％. Manifesta-se por inchaço abdominal assimétrico e massa dolorosa na barriga. A dor generalizada na barriga, a reação dolorosa e a tensão muscular são evidentes, com som positivity móvel da barriga e drenagem de líquido sangüíneo através da punção abdominal. Em casos graves, podem ocorrer sinais de choque tóxico.

　　Os sintomas clínicos e sinais variam de acordo com o tamanho do orifício mesentérico (anel herniário), a localização, a quantidade de intestino que hernia, se ocorre obstrução intestinal completa, e se há estrangulamento.

　　Se o fecho intestinal que cai não for estrangulado, os sintomas são geralmente leves, mas devido ao entrelaçamento repetido do fecho intestinal e à saída, pode haver estiramento e estímulo repetidos do mesentério ou intestino, alguns pacientes podem apresentar dor abdominal intermitente e episódica, ou dor abdominal crônica, a localização da dor é geralmente no abdômen superior ou na região umbilical, alguns acompanhados de vômito e constipação. A distensão abdominal é geralmente insignificante e falta o sinal de obstrução intestinal mecânica como o tipo intestinal, a peristalse e o ruído intestinal aumentado.

　　Quando o fecho intestinal que cai é estrangulado, os sintomas e sinais clínicos são de obstrução intestinal completa, manifestando-se como cólicas agudas e persistentes no abdômen superior ou na região umbilical, agravando-se periodicamente, acompanhadas de náusea, vômito, interrupção da evacuação e defecação, distensão abdominal e outros sintomas de obstrução intestinal estrangulada. Com o progresso da doença, devido à perda de grandes quantidades de fluidos, infecção e intoxicação, os pacientes podem apresentar suor frio, pele pálida e, em um curto período de tempo, desenvolver peritonite generalizada e choque tóxico. Alguns pacientes podem apresentar distensão abdominal assimétrica e massas abdominais palpáveis; dor abdominal generalizada, reação dolorosa e tensão muscular significativas, sombra móvel positiva no abdômen, e a punção abdominal pode extrair fluido hemorrágico.

　　A hérnia intra-abdominal na fenda mesocolônica transversa, o intestino que cai no saco mesentérico pode retornar ao grande abdômen através da fenda ou área fraca do ligamento gástrico-hepático e do ligamento gastrocolônico, devido ao 'percurso' anormal deste segmento intestinal, causando compressão distal gástrica, e o paciente pode apresentar sintomas semelhantes à úlcera gástrica crônica ou obstrução pilórica.

　　1.Desenvolver hábitos de vida saudáveis.

　　2.Manter uma boa atitude, emoções estáveis, hábitos alimentares saudáveis, comer mais frutas e vegetais para melhorar a imunidade.

　　3.Para aqueles que precisam trabalhar em áreas com fumaça densa, é necessário proteger-se o máximo possível, como usar máscara, sair para respirar ar fresco regularmente, fazer pelo menos uma vez por ano um exame e outros.

　　4.Distância do fumo, álcool, drogas, radiação, pesticidas, ruído, gases voláteis tóxicos, metais pesados tóxicos e outros.

　　As análises químicas da hérnia epiploica incluem exames laboratoriais e complementares.

　　As provas laboratoriais incluem:

　　1.A hemoglobina e a hematocrito podem aumentar devido à desidratação e concentração do sangue.

　　2.A contagem de leucócitos e neutrófilos significativamente elevada pode indicar a ocorrência de estrangulamento intestinal.

　　3.Análise de eletrólitos séricos (K, Na, Cl), análise de gases sanguíneos e outros que podem refletir a situação do equilíbrio hídrico, eletrólitos e ácido-básico.

　　As provas complementares incluem:

　　1.Radiografia abdominal ou radiografia em chapa plana. Durante a fase aguda, pode mostrar a manifestação de obstrução intestinal estrangulada, como gases e líquidos em grande quantidade no intestino, sombras de 'intestino fechado' e sombras densas de massas (falsa massa tumorosa), mas geralmente não pode identificar a causa da obstrução.

　　2.Angiografia da artéria mesentérica superior. A angiografia seletiva da artéria mesentérica superior pode indicar a anomalia do trajecto e a circulação sanguínea através do anel da hérnia e outros.

　　3.Tomografia computadorizada. Pode mostrar a localização da hérnia abdominal, gases e líquidos no intestino, espessamento da parede intestinal, sombras de massas intestinais e outros.

　　É necessário notar que deve ser feita a distinção entre a hérnia epiploica e síndromes agudas de abdômen em cirurgia, como obstrução intestinal adesiva, torsão intestinal, intususcepção intestinal, embolia vascular mesentérica, perfuração de úlcera gástrica e duodenal, pancreatite necrosante aguda, apendicite aguda e outros.

　　A dieta dos pacientes com hérnia de hiato mesentérico deve ser leve. De um lado, nos primeiros dias após a cirurgia,应根据个人状况调节饮食，以流质和半流质食物为主，多吃富含高蛋白的食物有利于伤口的恢复。De outro lado，deve-se suplementar várias vitaminas, comer mais vegetais frescos e frutas. Pode comer mais carnes magras, leite, ovos e outros alimentos ricos em proteínas.

　　Os pacientes com hérnia de hiato mesentérico devem evitar alimentos gordurosos, não devem escolher alimentos que desfavoram a cicatrização da ferida, como picles, cebola, pimenta, alho poró, etc., porque eles são propensos a causar infecção.

　　Devido à dificuldade de diagnosticar essa doença antes da cirurgia e ao risco de estrangulação intestinal e necrose intestinal, a taxa de mortalidade média (Moch,1958Alta62Porcento, e a única maneira eficaz de tratar essa doença é cirurgia. Portanto, para os pacientes com histórico de dor abdominal superior ou ao redor do umbigo recorrente e intermitente, a diagnose deve considerar a hérnia de hiato mesentérico, pode relaxar a indicação cirúrgica, em caso de consentimento do paciente e da família, operar em data agendada. Se a cirurgia abdominal for realizada por outros motivos, deve-se prestar atenção para excluir a existência de hérnia de hiato mesentérico, e, ao encontrar hérnia de hiato mesentérico, deve ser suturada e reparada para evitar a ocorrência futura de hérnia de hiato mesentérico.

　　Para aqueles que procuram atendimento médico por obstrução intestinal aguda e não podem excluir a possibilidade de hérnia de hiato mesentérico, deve-se preparar prontamente para a cirurgia prévia e tratar precocemente, para evitar a estrangulação intestinal, necrose intestinal e até mesmo a ameaça à vida.

　　O princípio da cirurgia é aliviar a obstrução e reparar o hiato.

　　As precauções a serem tomadas durante a cirurgia são as seguintes5Itens:

　　(1Autocorreção do intestino herniado: em parte das hérnias de hiato mesentérico, o intestino herniado pode ser autocorrigido ou explorado, pois pode haver a possibilidade de autocorreção do intestino estrangulado devido à tração acidental do intestino. Portanto, durante a cirurgia, deve-se examinar cuidadosamente todas as dobras mesentéricas, seromas peritoneais e fossetas peritoneais, tentar encontrar os fatores patológicos que causam obstrução e tratá-los. É proibido concluir a cirurgia precipitadamente sem obter a resposta.1Casos12Ano de um menino, devido à dor abdominal aguda7Dias após a admissão e a cirurgia. No quinto dia após a cirurgia2Dias após, houve dor abdominal contínua, agravada de forma aguda, acompanhada de náusea e vômito, e distensão abdominal significativa. Após exame de raio-X, foi diagnosticado obstrução intestinal aguda e foi realizada uma cirurgia novamente.2A cirurgia descobriu que o mesentério transversal tinha2.5cm de fenda, com aproximadamente80cm de intestino herniado, o cólon ascendente tem15cm de necrose e perfuração. A razão é, o1A segunda cirurgia não descobriu fatores patológicos que causaram obstrução intestinal, resultando em2A segunda ocorrência causou necrose intestinal.

　　(2Hérnia de hiato mesentérico acompanhada de outras anomalias intra-abdominais: os pacientes com hérnia de hiato mesentérico podem ter anomalias de desenvolvimento gastrointestinal congênito, como má rotação intestinal, estenose ou obstrução do intestino delgado, anomalia de duplicação intestinal, etc. Portanto, durante a cirurgia, deve-se prestar atenção ao diagnóstico de anomalias de desenvolvimento gastrointestinal congênito, e, se possível, tratá-las ao mesmo tempo, para evitar que a recuperação pós-operatória seja afetada e seja necessário um novo procedimento cirúrgico.

　　(3Julgamento da vitalidade do intestino estrangulado e obstruído: o julgamento da vitalidade do intestino estrangulado é crucial para o tratamento cirúrgico.

　　Método: medir as extremidades próximas e distantes do intestino herniado20cm puxar, observar sua cor, tensão, peristalse; o pulso das artérias mesentéricas; se o líquido transudado dentro da bolsa da hérnia está turvo e mal cheiroso etc. Se houver suspeita de necrose, pode-se injetar uma quantidade apropriada de 0. na raiz do intestino mesentérico.25％Prilocaina5～10ml, ao mesmo tempo, pode-se aplicar compressão térmica com soro fisiológico quente no intestino, também pode-se colocar temporariamente o intestino no abdômen para observação15～2Após 0min, se o intestino virar vermelho, a peristalse e o pulso da artéria mesentérica arterial são restaurados, a vitalidade ainda é boa. Para o intestino que não pode ser julgado após a observação, é melhor não deixá-lo.

　　(4Sutura e proteção das artérias mesentéricas: Se a circulação sanguínea da hérnia intestinal que se insere for boa, pode-se expandir a anela (fenda mesentérica) para soltar e reposicionar o intestino comprimido, suturar e reparar a anela da hérnia. Para aqueles que têm dificuldade em reposicionar a hérnia intestinal, pode-se expandir a anela primeiro e tentar reposicionar. Se, após a expansão da anela, a reposição da hérnia intestinal que se insere ainda for difícil, pode-se reduzir a pressão da hérnia intestinal que se insere antes de reposicionar, para evitar que a fenda seja expandida demais e ferir as principais artérias mesentéricas. Devido ao fato de que pelo menos um lado da margem livre da anela é formado pela ramificação da artéria mesentérica superior ou artéria mesentérica inferior, é muito fácil ferir ao expandir a anela. Para evitar ferir as principais artérias mesentéricas, é necessário identificar e proteger as principais artérias mesentéricas com atenção, evitar ferimentos. É proibido puxar com força ou cortar cego na margem da anela da hérnia. Se for necessário cortar a mesentéria para expandir a anela, deve-se cortar da direção do intestino para a margem da fenda mesentérica, mesmo que ferir a artéria, não é a artéria principal da mesentéria.

　　Se a hérnia intestinal que se insere ocorrer necrose ou perfuração, quando a condição geral do paciente permitir, deve ser feita cirurgia de resectomia e anastomose intestinal de um único estágio, seguida da sutura e reparo da anela da hérnia. Se a hérnia intestinal que se insere for muito grande, necrosada e com expansão significativa, e difícil de reposicionar, pode-se cortar primeiro o intestino na abertura, reduzir a pressão do intestino comprimido e reposicionar, removê-lo, e fazer a anastomose intestinal; para evitar que o intestino necrosado rompa durante o reposicionamento, aumentando a contaminação pélvica. Ao remover o intestino, deve-se tentar o máximo possível prender os extremos do intestino necrosado com um pedaço de pano, para evitar que o conteúdo do intestino necrosado entre no intestino próximo, ser absorvido após a cirurgia, agravando os sintomas de envenenamento, afetando a recuperação. Se a condição do paciente for grave, pode-se fazer primeiro uma fístula intestinal de pequeno intestino, aguardar a melhoria da condição e fazer a anastomose intestinal de dois estágios.

　　(5Sutura da anela da hérnia: ao suturar a anela da hérnia, é aconselhável usar fios não absorvíveis para suturas intercalares, ao mesmo tempo em que se deve evitar ferir ou encostar a anela livre da artéria mesentérica superior ou artéria mesentérica inferior.