trombose venosa mesentérica

　　A trombose vascular mesentérica superior representa uma porcentagem do total de doenças isquêmicas vasculares mesentéricas5% ~15%, a doença é mais oculta clinicamente. O diagnóstico geralmente é atrasado, e a maioria dos casos é diagnosticada apenas durante a laparotomia. A trombose vascular mesentérica superior pode ser dividida em primária e secundária, e os casos com etiologia clara são secundários, representando a maioria, como tumores, inflamação abdominal, cirrose pós-cirúrgica e hipertensão portal. Os que usam contraceptivos orais representam uma porcentagem significativa entre os pacientes jovens com trombose vascular mesentérica superior9% ~18% Os casos de etiologia desconhecida são primários, a causa mais comum é o estado de coagulação aumentada causado por doenças hereditárias ou adquiridas.

　　O abdômen tem líquido hemorrágico sutil, e hospitais com condições podem usar laparoscopia para observar a circulação sanguínea do intestino e a distribuição do mesentério sob visão direta. ④ Se considerar essa doença, preste atenção à busca da causa, se há fatores genéticos, o paciente tem hipertensão, doença coronária, infarto do miocárdio, flebite venosa periférica, trombose venosa profunda das pernas, tumor abdominal, pancreatite, história de cirurgia, etc.

　　A trombose vascular geralmente é secundária a: ① Cirrose hepática ou compressão extrahepática que causam congestão portal e estagnação do fluxo sanguíneo; ② infecções purulentas intraabdominais, como apendicite gangrenosa, colite ulcerativa, hernia estrangulada, etc.; ③ certas anomalias sanguíneas, como eritrosemia verdadeira, estado de coagulação aumentada causado por contraceptivos orais; ④ lesões ou traumas causados por trauma ou cirurgia, como hematoma mesentérico, reseção de esquerda do cólon, reseção do cólon direito, etc. Aproximadamente1/4Os pacientes não têm uma causa clara, chamada trombose venosa mesentérica primária.

　　Após a formação da trombose vascular, pode se espalhar para o lado próximo e distante. Quando o retorno venoso do segmento intestinal afetado está completamente obstruído, o intestino fica congestado e inchado, com hemorragia pontual subserosa, que mais tarde se espalha para formar manchas. A parede intestinal e o mesentério engrossam e incham. Em seguida, o segmento intestinal desenvolve um infarto hemorrágico, appearing em uma cor púrpura escura.

　　Um grande volume de líquido sangüíneo é exsudado do revestimento intestinal e mesentérico para o lúmen intestinal e abdômen. A obstrução aguda venosa pode ainda refletivamente causar espasmo e trombose das artérias viscerais, acelerando o processo de necrose intestinal. Finalmente, também leva à hipovolemia, choque infeccioso tóxico.

　　Dor abdominal, com natureza de cólica, náusea, perda de apetite e vômitos, os sintomas clínicos da trombose venosa superior mesentérica podem ser divididos em agudos, subagudos e crônicos3Tipos. Os casos agudos desenvolvem de forma súbita, aparecendo peritonite e necrose intestinal rapidamente. Subagudo é aqueles pacientes cuja dor abdominal persiste por vários dias ou semanas sem necrose intestinal.

　　A trombose venosa mesentérica crônica é uma doença de hipertensão portal pré-hepática, e o ponto focal do tratamento é o manejo das complicações da hipertensão portal, como a hemorragia da veia varicosa e ascite, a isquemia intestinal não é o ponto focal do tratamento. A maioria dos pacientes tem um processo subagudo, sem necrose intestinal ou hemorragia da veia varicosa. No entanto, alguns pacientes podem desenvolver necrose intestinal após uma dor abdominal prolongada, portanto, a manifestação aguda e subaguda não pode ser claramente separada. independentemente da formação de trombose arterial ou venosa, os sintomas clínicos de isquemia vascular mesentérica não correspondem ao exame físico, dor abdominal. A dor da trombose venosa mesentérica geralmente está localizada na região média do abdômen, com natureza de cólica, indicando que a lesão é originária do intestino delgado. A duração dos sintomas varia muito,75％ dos pacientes apresentam sintomas ao consultar que já excedem2dias. Geralmente, estão associados a náuseas, perda de apetite e vômitos.15％ dos pacientes têm vômitos de sangue, sangue fecal ou fezes negras, em1 /2Os pacientes têm exames de oculto de sangue nas fezes positivos.

　　Devido à baixa taxa de incidência e à falta de especificidade dos sintomas, o diagnóstico é frequentemente atrasado. O exame físico inicial pode ser completamente normal. No estágio final da doença, podem ocorrer febre, tensão muscular abdominal e dor de rebote, indicando a ocorrência de necrose intestinal. Aproximadamente1 /3～2 /3Os pacientes com sinais e sintomas de peritonite. A exsudação intra-luminal ou intra-abdominal pode levar à redução do volume sanguíneo e à instabilidade hemodinâmica, a pressão arterial sistólica

　　① Sem motivo aparente, anorexia e vômitos;

　　② Distensão abdominal, dor abdominal escondida e desconforto, com uma tendência de piora contínua, às vezes com alívio, mas a dor aumenta após o alívio;

　　③ Os sinais e sintomas abdominais não correspondem, sem pontos de pressão fixos;

　　④ O som intestinal pode ser aumentado ou diminuído;

　　⑤ O contagem de leucócitos e plaquetas aumenta;

　　⑥ A utilização de medicamentos antiespasmódicos e analgésicos comuns é ineficaz.

　　A diagnóstico pré-operatório ainda é difícil, a angiografia tem pouco valor. O tratamento principal é a prevenção e tratamento das doenças que causam trombose. Geralmente, a trombose é diagnosticada no exame de laparotomia devido à obstrução intestinal aguda combinada com peritonite. É possível realizar a cirurgia de remoção de trombose, e se houver necrose intestinal, é necessário realizar a cirurgia de remoção intestinal ao mesmo tempo, para uma prevenção e tratamento eficazes, evitando que a doença progrida e ocorra MVT.

　　Também é necessário prevenir após o parto, a trombose venosa pós-parto é uma doença que as mulheres grávidas estão propensas a desenvolver durante o puerpério, especialmente na primeira semana após o parto, que é o período de ocorrência mais frequente de trombose. Em geral, a trombose venosa ocorre mais frequentemente nos membros inferiores, mas também pode ocorrer nas veias porta-órbital, veias mesentéricas, veias renais, veias ovarianas e veias pulmonares, etc.

　　Prevenção medicamentosa, uma das principais barreiras para a estratégia de prevenção de trombose é o receio de complicações hemorrágicas. No entanto, muitos estudos sistemáticos e estudos clínicos randomizados, em cega e emplacebo, já confirmaram que a dose preventiva de heparina de baixa molecular (LDUH), heparina de baixa molecular (LMWH) ou antagonistas da vitamina K (VKA) quase não aumentam o risco de complicações hemorrágicas de significado clínico, e há cada vez mais evidências de novos medicamentos anticoagulantes como pentasacáridos. Existem boas evidências de que a adoção de estratégias preventivas corretas pode alcançar o risco ideal de prevenção./Benefícios e custos/Benefícios. A estratégia de prevenção de trombose não só melhora o prognóstico do paciente, mas também reduz o custo total de hospitalização.

　　Após o diagnóstico da doença, além da descompressão gastrointestinal, suplementação de volume sanguíneo, aplicação de antibióticos de amplo espectro, deve ser feito o tratamento anticoagulante. Ao mesmo tempo, observe de perto as mudanças nos sinais abdominais. No caso de suspeita de necrose intestinal, deve ser feita imediatamente a laparotomia, removendo o intestino necrótico e todo o mesentério que contém a veia trombosa, para evitar a propagação da trombose e afetar outros intestinos. Após a cirurgia, o tratamento anticoagulante deve ser continuado6～8Semana.

　　Há múltiplas doenças tromboembólicas venosas, portanto, você pode precisar de anticoagulação a longo prazo e prevenção combinada de plaquetas para doenças tromboembólicas arterial e venosa (tomar warfarina, prestar atenção ao intervalo INR). Se houver sintomas como inchaço das pernas, fraqueza e outros, pode tomar cápsulas de promove a circulação sanguínea, comprimidos de Diosmin, etc., especialmente no verão. Recomenda-se seguir-up regularmente a situação arterial e venosa do corpo, e avaliar sistematicamente anualmente.

　　No exame físico, pode haver distensão abdominal, dor abdominal, dor de rebote e tensão muscular abdominal. O ruído intestinal é fraco ou ausente. A punção abdominal pode extraír líquido sangüíneo. freqüentemente há febre e aumento da contagem de leucócitos, hematocrito. O raio-X abdominal pode mostrar a dilatação e inchaço do intestino afetado, com planos de gás e líquido. Durante a radiografia, a peristalse intestinal desaparece. Geralmente, o exame de sangue não ajuda no diagnóstico de trombose venosa mesentérica superior, mas a acidose metabólica e o aumento do nível de lactato sérico podem ser usados para determinar a existência de necrose intestinal, mas geralmente são manifestações tardias da doença.

　　O exame laboratorial mostra contagem de leucócitos significativamente aumentada. Manifestações de concentração sanguínea e acidose metabólica.

　　O raio-X abdominal de abdômen mostra dilatação leve ou moderada de cólon e intestino delgado, com a presença de gases. Em estágios avançados, devido ao acúmulo de líquidos no intestino e na cavidade abdominal, a densidade abdominal aumenta geralmente.50% ~75％ dos pacientes têm exames de raio-X abdominal normais, apenas5％ dos pacientes apresentam sinais específicos de isquemia intestinal: a presença de sinal de pressão digital indica isquemia da mucosa intestinal, a embotamento gástrico ou o gás livre na veia porta são manifestações características de obstrução intestinal devido à trombose venosa mesentérica.

　　A ecografia Doppler colorida abdominal pode detectar trombose venosa mesentérica, mas para casos suspeitos de trombose venosa mesentérica, é recomendável usar tomografia computadorizada (TC).

　　A exame por tomografia computadorizada (TC) pode fazer90% dos pacientes obteram diagnóstico, mas a precisão do diagnóstico de trombose pequena na veia porta inicialmente diminui.

　　A angiotomia selectiva das artérias mesentéricas pode mostrar trombose localizada em grandes veias, ou a demora na sinalização da veia mesentérica superior.

　　A ressonância magnética tem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de trombose da veia mesentérica superior, mas o processo de exame é complexo e sua popularidade é baixa. Com o progresso da tecnologia, a ressonância magnética pode ocupar um lugar significativo no método de diagnóstico de trombose da veia mesentérica superior.

　　Os pacientes com trombose da veia mesentérica superior podem ter ascite serosa com sangue, e a punção diagnóstica da cavidade abdominal pode ajudar no diagnóstico. A manipulação pneumática durante a腹腔镜ia pode aumentar a pressão intraperitoneal e reduzir o fluxo sanguíneo mesentérico, devendo ser evitada. Devido ao fato de que o cólon e o duodeno são raramente afetados, o exame endoscópico do cólon e do estômago duodeno tem valor limitado. A ecografia endoscópica pode detectar trombose da veia mesentérica, mas devido à dilatação do intestino durante o exame, é melhor usada em pacientes sem sintomas agudos.

　　Para casos de trombose da veia mesentérica superior, a CTA é um método de exame excelente, pois pode mostrar as veias mesentéricas e determinar o alcance do intestino afetado, além de excluir outras doenças que causam dor abdominal. A angiografia mesentérica deve ser usada em pacientes suspeitos de formação de trombose, onde a trombose geralmente está localizada em pequenos vasos da veia mesentérica.

　　1Pode comer mais pepino, pois além de refrescar e desintoxicar, tem efeitos diuréticos e hipotensivos, ricos em açúcar, vitaminas e enzimas proteolíticas, e é muito útil para pacientes com trombose da veia mesentérica superior.

　　2Coma mais alimentos ricos em potássio, como algas marinhas e farelo de arroz, porque eles podem reduzir significativamente o colesterol e ter efeitos anticoagulantes. Shitake, cebola e alho são úteis para a recuperação dessa doença. Além disso, evite beber café e chá forte antes de dormir.

　　3Durante este período, coma alimentos fluidos ou semi-fluidos leves, por isso, frequentemente faço sopas deliciosas para os pacientes beberem, como sopas de carne magra e sopas de ovo, que são excelentes opções! Evite alimentos duros, salgados e picantes para evitar ferir e irritar as mucosas da boca.

　　4Coma mais alimentos ricos em vitaminas e proteínas, como frutas, vegetais, carne magra, leite, etc., evitando alimentos muito gordurosos para evitar o aumento da viscosidade do sangue e agravamento da doença.

　　Para viajantes de longa distância, é importante beber muita água e beber menos álcool para diluir o sangue; não usar cintos de compressão ou roupas ajustadas, preferencialmente usar meias elásticas para evitar a estagnação do fluxo sanguíneo; evitar dormir por longos períodos, movimentar-se mais, mesmo sentado, e massagear frequentemente as pernas para promover a circulação sanguínea. Para pacientes que ficam em cama por longos períodos, os familiares devem fortalecer a atividade passiva dos membros. Gestantes e mulheres grávidas devem prestar atenção a uma atividade física razoável e, se possível, seguir o exemplo das grávidas no exterior ao usar meias antitrombóticas. Em resumo, as populações de alto risco devem aumentar a conscientização sobre a prevenção e estar preparadas.

　　O tratamento da doença inclui o tratamento da doença primária e o tratamento sintomático. Pacientes com hipertensão portal podem submeter-se à esplenectomia ou à cirurgia de shunt. O tratamento da trombose da veia mesentérica inclui tratamento anticoagulante e cirurgia combinada anticoagulante. Para pacientes com isquemia mesentérica aguda ou subaguda, o tratamento com heparina deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico. Pacientes com formação de trombose na veia mesentérica superior não precisam necessariamente de exploração cirúrgica, mas aqueles com sinais claros de peritonite devem submeter-se a cirurgia de emergência.

　　Se, durante a cirurgia, a formação de trombose venosa mesentérica for diagnosticada, deve-se começar o tratamento anticoagulante imediatamente.

　　Devido à falta de uma fronteira clara entre o intestino isquêmico e o intestino normal, a insistência em obter o extremo normal do intestino para a ressecção intestinal pode levar à ressecção de um excesso de intestino que pode ter viabilidade. Portanto, a atitude para a ressecção de doença deve ser mais cautelosa, com o objetivo de preservar o intestino viável o mais possível.

　　Para evitar a ressecção de intestino que pode ter viabilidade, é melhor usar24horas após a reexploração. A reexploração é particularmente adequada para pacientes com lesões intestinais extensas e com um certo fluxo sanguíneo mesentérico. Em algumas situações, também pode ser escolhido realizar a ressecção intestinal conservadora sem realizar a anastomose primária do intestino, mas arrastar o extremo desmembrado para fora da parede abdominal, criando uma ostomia como uma janela de observação da viabilidade do intestino, o que pode evitar a reexploração em pacientes com condições ruins.

　　Em alguns casos, se a formação de trombose for curta e limitada à veia mesentérica superior, pode ser realizada a trombectomia. Tromboses de maior extensão não são adequadas para a trombectomia.

　　Se não houver necrose intestinal, a formação de trombose venosa mesentérica pode não exigir cirurgia, mas sim tratamento medicamentoso. No entanto, ainda não há indicadores que possam indicar com precisão o risco de necrose intestinal do paciente. Para pacientes sem peritonite ou perfuração, não é necessário tratamento com antibióticos intravenosos. No entanto, a administração imediata de tratamento anticoagulante com heparina no início da doença pode aumentar significativamente a taxa de sobrevida dos pacientes e reduzir a taxa de recorrência, mesmo que seja utilizado durante a cirurgia.5 000U de injeção venosa, seguido de infusão contínua, mantendo o tempo de ativação do fator de coagulação parcial normal2Múltiplas vezes. Mesmo que haja sangramento gastrointestinal, se o risco de necrose intestinal for maior do que o risco de sangramento gastrointestinal, pode ser administrado tratamento anticoagulante.