股骨头缺血性坏死

　　多种原发疾病与股骨头缺血性坏死有关，有些已被证实是诱发因素。最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头、肱骨头、踝骨、腕舟骨。外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死，与此同时，在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合，这种现象在人群中比较多见。

　　髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊，而受损的血管多位于关节囊的折反处。髋关节脱位超过12小时后，52％的患者出现缺血性坏死，而在12小时内恢复的，骨坏死的发生率为22％。骨折后行固定术者，缺血性坏死和萎陷的发生率为11％-45％，与外科医师的技术和固定装置方式无关。

　　股骨头缺血性坏死晚期容易并发患者跛行，且逐渐加重，表现为明显感觉腿短，行走困难、疼痛，故应引起医生和患者的高度重视。

　　股骨头缺血性坏死早期常见以下主要临床症状：

　　1、最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。

　　2、髋关节活动正常或轻微丧失，尤其是内旋活动受限明显。

　　3、间歇性跛行。

　　4、大转子叩痛、局部深压痛、内收肌止点压痛、Thomas征阳性、4字试验阳性。

　　股骨头缺血性坏死的具体预防措施有以下几方面：

　　1、骨折後はすぐに固定を行う必要があります。診察前に立ち上がったり、臀部を動かしたりすることは避け、血管損傷を悪化させないようにします。患者を移動する際には平穏に行い、臀部を過度に引っ張らないように注意してください。

　　2、骨折後は早めに治療を行う必要があります。時間が経つほど、壊死率が高くなります。

　　3、复位は正確に行われなければなりません。复位の質が高いほど、壊死率が低くなります。

　　4、一度の复位を目指し、繰り返しの复位は血管損傷を増加させます。

　　5、閉鎖的な复位を目指し、失敗した場合は手術的な复位を行います。手術では軟組織の剥離を最小限に抑え、血行へのさらなる損傷を防ぐ必要があります。

　　6、損傷が少なく、安定性の高い固定方法を選択します。多針固定は損傷が最小であり、良い固定方法です。

　　7、年齢の高い頭下型骨折患者では、治療期間を短縮するために人工関節置换を直接行うことができます。

　　大腿骨頭の缺血性壊死の診断には多くの方法がありますが、最も一般的な検査方法は以下の通りです：

　　1、X線検査

　　X線検査は診断の主な根拠であり、時には他の画像学的手段が不要で明確な診断ができることがあります。古典的なFicat分期では以下の五期に分類されます：

　　0期では何も症状が見られず、X線検査では正常であり、骨スキャンでは摂取が減少します。

　　Ⅰ期では症状は見られないか軽微で、X線検査では正常であり、骨スキャンでは大腿骨頭に冷涼な領域が現れ、病理では大腿骨頭の負荷領域に梗塞が見られ、生検では大量の死骨髄細胞、骨芽細胞、骨形成細胞が見られます。

　　Ⅱ期では症状が軽微で、X線検査では大腿骨頭の密度が変化します（ⅡA期では硬化または嚢胞が現れ、大腿骨頭の輪郭は正常；ⅡB期では月牙徴候が現れます）。骨スキャンでは摂取が増加し、病理では梗塞領域が自発的に修復し、生検では壊死骨小梁間に新骨が沈着します。

　　Ⅲ期では軽度から中度の症状が現れ、X線検査では大腿骨頭が球形の輪郭を失い、崩壊し、骨スキャンでは摂取が増加し、病理では軟骨下骨折が見られ、崩壊した領域の壊死組織が破片化し、生検では骨折線の両側に骨小梁と骨髄細胞が見られます。

　　Ⅳ期では明らかな症状が現れ、X線検査では関節間隙が狭くなり、臀部も変化します。骨スキャンでは摂取が増加し、病理では骨関節炎の変化が見られ、生検では臀部の軟骨も退行性変化が見られます。

　　大腿骨頭のX線断層撮影は、早期病変の発見、特に月牙徴候の検査に重要な価値があります。したがって、早期の大腿骨頭の缺血性壊死がある場合、X線断層撮影を行うことができます。

　　2、CT検査

　　CTはX線写真よりも微小な病変を早期に発見し、骨の崩壊の有無およびその範囲を識別することができます。これにより、手術や治療計画の選択に情報を提供します。骨壊死の初期段階では、大腿骨頭内の初期の圧力骨小梁と初期の張力骨小梁の内側部分が組み合わさり、明確な骨密度の増加した領域が形成されます。これが軸位画像上で放射状の画像として現れ、星状徴候と呼ばれます。これは早期骨壊死の診断基準です；骨壊死の後期の軸位CTスキャンでは、中央部または縁部の限局性の環状の密度低下領域が見られ、CTスキャンで表示される三次元画像は、大腿骨頭の缺血性壊死の程度を評価するための比較的正確な情報を提供します。

　　3、磁気共鳴画像診断（MRI）

　　磁気共鳴画像診断（MRI）は効果的な非侵襲的な早期診断方法であり、骨壊死に対して明確な感度と特異性があり、CTよりも早期に病変を発見し、正常な骨質、壊死した骨質、骨髄、および修復帯を区別できます。

　　4、骨の血流動態検査

　　通常、X線写真に異常が見られないか、軽度の骨粗鬆があり、臨床的に症状がなく軽い痛みや関節の動きが制限されている場合、骨の血流動態検査を行うことで早期股骨头缺血性壊死の診断が可能で、精度は99％に達します。

　　5、動脈造影

　　股骨头缺血性壊死の原因は、多くの学者が股骨头への血流が損傷されたことに考えられており、動脈造影で見られる動脈の異常は、股骨头缺血性壊死の早期診断に基礎となります。

　　6、放射性核素スキャン

　　この検査は安全で簡単で、感度が高く、痛みや傷害がない検査方法であり、股骨头缺血性壊死の早期診断に大きな価値があります。特にX線検査で異常が見られず、臨床的に骨壊死の可能性が高いと疑われる場合には、特に重要で、通常X線写真よりも3〜6ヶ月早く診断できます。

　　7、病理組織検査

　　病理組織検査は手術例に限られており、骨壊死の病理診断は骨髄繊維化、脂肪細胞壊死、骨小梁壊死、さらに修復所見（微小血管新生および肉芽組織など）が基準です。

　　股骨头缺血性壊死患者は以下の点に注意して食事を取るべきです：

　　1、主食は適切な組み合わせが必要です

　　股骨头壊死の主食は米、麺、雑穀が主ですが、品種の多様性を保ち、粗細のバランスを適切に取る必要があります。

　　2、辛辣な食物を避けるべきです

　　股骨头壊死患者は辛辣な食物を避け、新鮮な野菜や果物など多く摂取するべきです。

　　3、甘厚味の食物を減らす

　　股骨头壊死患者が肥甘厚味を過剰に摂取し、活動量が少ないと、体内のリポ蛋白質が増加し、血液の粘稠度が高くなり、血流が遅くなるため、股骨頭の修復に反対します。

　　4、酒類の摂取量を減らす

　　股骨头壊死患者は白酒、ビールは人体に百害あって一利なしで、少量のワインだけが血管を柔らかくする効果があります。

　　股骨头缺血性坏死の治療法は多くありますが、まだ軟骨下骨の壊死を阻止する前に病変の進行を遅らせるまたは軟骨下骨の壊死後の股骨头の破壊と関節炎の進行を遅らせる効果的な治療法はありません。現在は、その分期に基づいて適切な治療措置を選択しています。

　　一、非手術療法：青少年の患者は自己修復能力が優れており、青少年の成長と発達に伴い、股骨头は再構築することが多く、満足のいく結果を得ることができます。成人の病変がⅠ、Ⅱ期で範囲が小さい場合、非手術療法も適用できます：

　　1、片側の臀部の病変がある場合、患側の負荷を厳しく制限し、歩行器や歩行支援器を使用して歩くことができます。

　　2、両側の臀部の病変がある場合、床で寝るか車椅子を使用します。

　　3、臀部の痛みが強い場合、下肢牵引を同時に床で寝て症状を緩和することができます。

　　4、理学療法。

　　5、漢方薬、例えば骨愈霊錠剤。

　　保存療法の間も、定期的にX線写真を撮り、病変が完全に癒合するまで重しをかけないことが重要です。

　　二、手術療法：病変の分期に応じて異なる方法を使用します：

　　1、股骨头钻孔および移植骨術：この手術はⅡ期に適しており、股骨头の壊死した部分を減圧することで、股骨头の血流の再建を促進し、術後、患者は下肢の持続的な被動トレーニング装置を使用して臀部の動きを練習し、離床活動時は歩行器を使用し、術側を少なくとも半年間負荷を避ける必要があります。

　　2、経转子間回転切断術：この手術はⅡ期に適しており、股骨头の壊死した部分を減圧することで、股骨头の血流の再建を促進し、術後、患者は下肢の持続的な被動トレーニング装置を使用して臀部の動きを練習し、離床活動時は歩行器を使用し、術側を少なくとも半年間負荷を避ける必要があります。

　　3、多血管束または血供付きの骨移植術：この手術はⅡ、Ⅲ期に適しており、股骨头の壊死した部分を除去し、旋髂深静脈の骨、縫匠筋の骨の移植瓣などを使用して壊死した部分を充填し、股骨头の血流を改善し、萎縮した股骨头をできるだけ元の形に戻すことで、臀部の機能を一定の程度改善します。

　　4、人工関節置换術：この手術はⅢ、Ⅳ期に適しており、人工股骨头置换術と全臀部置换術に分かれており、痛みを軽減し、機能を改善し、完全に回復させることができます。

　　5、臀部融合術：この手術は長時間立ち続ける仕事や、他の手術が適していない患者に多く用いられます。関節の動きが完全に失われることが多く、術後の不癒合や遅延癒合のリスクが高いため、非常に慎重に行われます。