先天性股関節脱位

　　先天性股関節脱位の原因について多くの理論が述べられています。これには機械的要因、内分泌誘導の関節緩和、原発性臀部欠損や遺伝的要因などが含まれます。臀部出産時には異常な屈曲の機械的なストレスが股関節頭の後脱位を引き起こすことがあります。靭帯の緩和は以前は重要な発病要因とされていましたが、妊娠後期の母親のエストロゲン分泌が増加すると骨盤が緩和し、分娩を有利にし、同時に胎児の内臓内の靭帯も相应に緩和し、新生児期に股関節頭の脱位がより易しくなることがあります。しかし、この病気の原因を単一の要因で説明することは難しく、遺伝や原発性胚質欠損が発病に重要な役割を果たすと一般的に考えられています。胎児の股関節は最初は間質性軟骨からなる裂隙で、まず深いくぼみの丸い形を呈し、その後徐々に浅くなり、半円形になります。出生時には、骨盤、坐骨、恥骨が部分的に融合しており、臀部の窪みが非常に浅いため、分娩時には胎児の股関節が非常に大きな動きをする必要があり、胎児が容易に産道を通過できるようにします。したがって、胎児が出生前後のこの時期に股関節脱位が最も易しいことがあります。胎児の下肢が伸直内収位に置かれた場合、股関節頭は臀部の深くに置かれることが難しく、非常に易しく脱位します。

　　股関節脱位の場合、保守療法や手術療法のどちらでも股骨头の血流不足性壊死が并发することがあります。また、手術療法後には再脱位や関節の硬直が発生する可能性があります。治療中には予防に注意する必要があります。以下は、一般的な合併症に関する具体的な紹介です。

　　1、股骨头の血流不足性壊死

　　これは医源性の合併症であり、主に機械的な圧力による動脈の血流不足が原因です。Salterは5つの診断基準を提案しました：

　　（1）复位後1年、股骨头の骨化核がまだ現れません。

　　（2）复位後1年、現存の骨化核の成長が停滞します。

　　（3）复位後1年、股骨頸が広がります。

　　（4）股骨头が平らになり、密度が増加したり、砕けた現象が現れます。

　　（5）股骨头の残余の変形、頭が平らで大きくなったり、扁平股関節、内翻股関節、股骨頸の短く広いなどが含まれます。

　　2、術後の再脱位

　　術後の再脱位は発生率が高くないものの、一旦発生すると予後が悪く、股骨头の壊死や関節の硬直が起こる可能性があります。これを予防するためには、関節嚢の緊縮が不十分であることが最も一般的な原因です。次に、前傾角が大きすぎて矯正されていないことがあります。また、頭と臼が非対称で、処理が悪いなどの原因もあります。予防を強化し、一旦発生した場合は早期に手術を処理することが重要です。

　　3、股関節の運動制限や硬直

　　この合併症は比較的よく見られます。患者の年齢が高くなるにつれて、発生率も高くなり、脱位した股骨头の位置が高くなるほど、股関節周囲の挛縮も重くなります。矯正が行われなければ、股関節の運動制限や硬直が起こりやすくなります。特に手術後の股骨字石膏固定ではさらに起こりやすくなります。術後の早期関節機能訓練を強化し、股関節拡張石膏支具を固定し、術後1週間で起き上がって動作練習を行うことができます。石膏固定をせずに、術後は持続的な被動運動を行って関節機能訓練を行うこともできます。

　　先天性の股関節脱位は、まだ原因が明らかでない疾病であり、多くの症状が見られます。多くの実験を通じて、その症状が比較的明確に見られることが発見されています。以下は、本疾患の症状に関する具体的な紹介です。

　　1、乳児期の片側の脱位

　　两侧の臀部の皺と大腿の皮膚の皺が非対称で、腹股沟の皺が深く位置が高い。患肢が短い。両側の脱位の場合、会陰部が広がり、細心な母親は上記の変化だけでなく、病児の大腿が広がりにくく、おむつを替える際に臀部に跳ねる現象があることに気づくことがある。

　　2、Ortolani試験

　　先天性臀部の脱位を早期に発見する効果的で簡単な検査方法です。具体的には、患者を仰臥させ、臀部と膝関節を90°屈曲させ、検査者が患者の大腿の内側に親指を置き、大转子の近くに示指と中指を置き、両大腿を徐々に外側に広げ、外側に回転させます。脱位がある場合、跳ねたり鳴ったりする音が聞こえ、臀部が90°に外側に広がり、外側に回転することができます。大腿を内側に引き寄せ、内側に回転させ、親指を外側に押し出すと、大腿骨頭が再び脱位し、再び跳ねたり鳴ったりする音が聞こえる場合、Ortolani試験の陽性（弹出弹出試験）と呼ばれます。これは新生児の検査に適しています。

　　3、Barlow試験

　　「安定」試験とも呼ばれ、Ortolani試験の改良版です。赤ちゃんが仰臥し、検査者の両手の中指を大转子の両側に置き、両手の親指を大腿の内側の小转子の近くに置き、大腿を90°屈曲し、膝を完全に屈曲させ、その後、両臀部を45°に外側に広げます。検査者の中指が大腿骨頭が臀部の臼に滑り込むと感じる場合、脱位があると考えられます。さらに、大腿の内側の小转子の近くに置かれた親指で大腿骨頭を後外側に押し戻し、親指を解放すると、大腿骨頭が臀部の臼から滑り出ると感じる場合、臀部は不安定であり、Barlow試験の陽性と呼ばれます。年齢が高い子供にはこの検査は適していません。

　　4、脱位期

　　病児の歩行開始時期は正常な子供より遅いです。歩行中に現れる異常は痛みのない歩行困難です。両側の臀部脱位の場合、鴨歩様を呈し、左右に揺れ、立ち上がると骨盤が前傾し、臀部が後ろに突き出し、腰部が前凸します。片側の脱位の場合、患肢が短縮し、平躺すると膝関節が90°屈曲し、両膝の先が同一平面にありません。低い側が脱位を示しています。これがAllisの陽性です。

　　5、Trendelenburg試験

　　患者が片足で立ち上がるとき、対側の骨盤が持ち上がらず、身体のバランスを保つため、立ち上がる足の臀部に病変があると考えられます。これがTrendelenburg試験の陽性です。

　　私たちがよく言う脱臼は、関節脱位のことです。これは、身体の骨の部分が正常な結合を失ったことを指します。関節脱位は、部位に応じて分類され、種類が異なります。臀部の脱臼は、関節脱位の一種であり、臀部の脱臼が発生すると運動機能に影響を与えることがあります。それでは、どうすれば予防できますか？臀部の脱臼の予防方法には以下のポイントがあります：

　　1、臀部の伸展運動を制限し、他の運動は制限されません。一部の患者では复位の障害要因が関節内に存在するため、ほとんどの患者は复位治療に達することができます。また、无菌性壊死も発生しません。また、連続する靴下の法や外側に広げた布を抱きかかえる支具法も用いられ、4ヶ月以上維持されます。

　　2、全身麻酔下、患者は仰臥位で、患側の臀部と膝関節をそれぞれ90°屈曲し、大腿の長軸方向に引っ張りながら、大腿骨頭を臀部の臼に収めるため、大转子の部位を圧迫します。整復後、カエルの型の石膏は大腿骨頭の発育に影響を与えたり、缺血性変化を引き起こすため、現在では中国や外国の小児外科ではカエルの型の石膏を使用せずに「人字位石膏」に変更しています。即ち、臀部は約80°外側に広げ、膝関節は軽く屈曲し、石膏を装着後、患者が石膏を履いて地面を歩くことを許可しています。

　　3、一部の軽症の子供は、引き下げブーツ法を用いて治療することができます。4～6週間使用しても复位できない場合、手技的整復と石膏固定法に変更することができます。

　　4、脱位の程度が重くなると、骨と軟組織の二次的変化も比較的重く、手技的整復が難しくなります。そのため、手術療法を用いるべきです。シャルテ骨盤切断術を行います。大腿骨頸の前傾角が45°以上の場合は、大腿骨回転切断術を追加で行います。

　　先天性股関節脱位は、今でも原因が不明な病気で、通常は幼児期に発生します。もし親が子供が股関節脱位である疑いがある場合、以下のいくつかの検査を行うことで最終的に確定できます。

　　1、Von-Rosen（外側広げ内旋位）撮影法

　　赤ん坊を仰向けにして、両臀部を伸ばし、45°で外側に広げ、できるだけ内旋位で撮影します。正常時、大腿骨の軸線の上方延長線は臀臼の外縁で腰臀部平面以下に交差します。しかし、股関節脱位時、この線は臀骨前上棘で腰臀部平面以上に交差します。ただし、個々の患者の股関節脱位は、外側広げ・内旋位で自然に復位する可能性があります。結果として正常に見えます。この方法は新生児期に股骨头骨化中心がまだ現れていない場合に適しています。

　　2、Perkin四分円

　　股骨头の骨化核が骨化した後、Perkin四分円を使って股関節の脱位状況を判断することができます。つまり、両側の臀臼中心間に一直線を引き、H線と呼びます。さらに臀臼の外縁からH線に対する垂線（P線）を引くと、股関節は四つの象限に分けられます。正常な股骨头の骨化核は内下象限に位置し、外下象限に位置すると半脱位、外上象限に位置すると全脱位です。

　　3、臀臼指数

　　臀臼の外縁から臀臼の中心への線と、H線が交差する鋭角を臀臼指数と呼び、正常値は20°～25°です。子どもが歩き始めてから、この角度は年々小さくなり、12歳ごろには大体15°前後で恒定化します。股関節脱位時、この角度は顕著に大きくなり、30°以上になることもあります。

　　4、CE角

　　中心端部角（center edge angle）とも呼ばれ、股骨头の中心点からYY'線に対する垂線と、股骨头の中心点と大腿骨の外縁との連線が形成する角度です。その意味は、大腿骨頭と臀臼の相対位置を検出し、臀臼の発育不良や股関節の不全脱位の診断に価値があります。正常は20°以下です。

　　5、Shenton線

　　正常時、閉孔上縁の弧形線と大腿骨頸の内側弧形線が連続して一つの弧形線を形成し、Shenton線と呼ばれます。股関節脱位時、この線が中断します。

　　6、Simon線

　　臀骨外側縁から大腿骨頸の外側縁まで、その後下方・外側に向かって、大腿骨頸の外側縁に連続した縦弧線を形成します。股関節脱位時、この弧線も中断します。

　　7、股関節造影術

　　乳児期には、股骨头は骨化しておらず、股関節の大部分は軟骨であり、X線写真では画像が見られません。したがって、関節造影術は関節の透過部分と軟組織構造を観察するのに有利です。方法は、子どもを横卧位にし、全身麻酔を施し、無菌操作で、前上棘から1.5～2cm下に18号の針芯付き穿刺針を挿入し、皮膚を通過し、下方向、内方向に杯に向けて進み、杯に触れるまで進み、その後外方向に進み、関節嚢に入ります。造影剤を注入します。正常な股関節では、以下が観察できます：

　　（1）股骨头の大きさと形。

　　（2）杯の軟骨縁。

　　（3）環状域は、関節嚢を囲む領域であり、透明な領域が股骨頸を囲み、造影剤を二分しています。

　　（4）横帯は、造影剤の下の圧痕として表現されます。

　　（5）円帯。

　　先天性股関節脱位の場合、関節杯の内側が内翻していると、股骨头と杯の間に充填欠損があり、関節嚢が明らかに収縮し、杯内に帯状の影があり、これは肥厚した円帯です。

　　8、CT検査

　　最近、一部の学者がCT検査を用いて幼児の先天性股関節脱位を検査し、骨の欠損、杯の変形による脱位、骨の変化、軟組織の侵入、股骨頸の前傾、股骨头の脱位の程度が見られます。

　　先天性股関節脱位が見つかった場合、通常手術療法が行われます。病気のより良い回復を得るために、患者の皆さんは以下の食事の宜忌に注意してください：

　　1、食べるべき食物

　　栄養を増やすことが重要です。たんぱく質が豊富な食物、例えば魚、卵、豆製品など、そして適切なカルシウムの摂取を増やします。水を多く飲み、野菜や果物を多く食べます。例えば、青菜、セロリ、バナナなどです。

　　2、避けるべき食物

　　刺激的な食物を避けることが重要です。例えば、唐辛子、山葵などです。煙草、飲酒などの習慣は断ち切るべきです。

　　先天性股関節脱位の治療原則は早期診断と早期治療です。先天性股関節脱位の診断が確定したら、すぐに治療を開始し、機能が正常に近い股関節を得る可能性があります。治療を開始する時期が遅いほど、効果が悪くなります。今、保存療法の具体的な手順について説明します。

　　1、保存療法の理論的基盤

　　保存療法の理論的基盤はHarrisの法則であり、頭蓋部と杯が同心であることが股関節の発達の基本条件です。复位後の股関節の安定を達成するためには以下の条件が必要です：

　　(1)股関節の安定を維持する姿勢を選ぶことが重要です。伝統的なカエルの姿勢が最も理想的ですが、頭蓋部の血液供給に不利です。

　　(2)患者の年齢に応じて支具、ギャッププレートまたは石膏固定を選択します。安定性、快適性、便利性、尿便管理の容易さが求められ、股関節の適切な動きを保つことができると良いです。

　　(3)股関節の発達に最も適した年齢を選ぶことが重要です。年齢が低いほど良いですが、一般的には3歳未満が適しています。

　　(4)頭蓋比例が適切でなければ、安定性が失われ、股関節の安定を維持できず、治療が失敗する可能性があります。

　　(5)复位を一定の時間維持し、関節嚢が正常に近くに収縮するまで待ち、固定を取り除いた後も再脱位が発生しないようにします。一般的には3～6ヶ月の時間が必要で、患者の年齢が若いほど固定時間が短くなります。

　　2、方法

　　手技复位および様々な夹板、石膏固定：手技复位後、1歳未満の患者には可調式夹板や支具を使用して固定することができます；1歳以上の患者は、年齢が高いため、复位が容易に動き回り、力が大きくなるため、夹板や支具が不安定になり脱位が発生することがあります。したがって、石膏固定を2～3ヶ月行い、その後夹板や支具に移行する必要があります。手技复位が可能であれば、股骨头の缺血性壊死を予防するために、以下のような様々な予防策を取る必要があります。

　　まず、复位前の引張を行い、臀部周囲の軟組織の短縮を克服し、筋肉を弛緩させ、复位後の頭蓋間の圧力を軽減します。通常、吊り下げ皮引張を行い、2～3歳のⅢ度脱位の場合も骨引張が選択できます。一般的には2～3週間の引張が必要です。

　　次に、内収筋を切断します。旋股内動脈は内収筋と腰筋の間を通っており、カエル位にすると、この動脈が圧迫され、股骨头への血流が影響されます。したがって、内収筋を切断することは、内収筋の短縮を克服するだけでなく、股骨头壊死を予防するにも一定の効果があります。

　　第三に、全身麻酔下での優しくて慎重な手技操作です。全身麻酔後、筋肉が弛緩し、復位が有利になりますが、手技は優しく、一度の復位原則をとります。一度の復位が成功しなかった場合、繰り返し整復を行わないことが重要です。これにより、股骨头が繰り返し損傷を受けることになります。したがって、一度の復位が成功しなかった場合、原則的に手術療法を行うことが望ましいです。

　　第四に、人位（human position）固定法を使用します。すなわち、外傾、外転90°から始め、脱位する角度まで徐々に内収し、これらの角度の間が安全範囲です。この角度の中央値を選択します。外傾、外転90°から内収60°に至ったときに脱位が発生した場合、安全範囲は30°です。したがって、人位は外傾、外転75°の位置です。Ramseyは、安全範囲が内収筋の短縮度に依存すると指摘し、短縮度が重いほど安全範囲が小さくなります。人位は股骨头の缺血性壊死を予防するのに有利で、一般的には6ヶ月間固定が必要です。