手/足 >

　　手の怪我は刺傷、鋭器傷、鈍器傷、圧迫傷、火器傷を含み、具体的な発病原因は以下の通りです。

　　1、刺傷

　　釘、針、竹の先、木の片、小さなガラス片などによる刺傷です。特徴は、入口が小さく、深い損傷が見られ、深部組織に達し、汚物を深部組織に導入し、異物の残留や腱鞘や深部組織の感染を引き起こします。

　　2、鋭器傷

　　日常生活でのナイフ、ガラス、缶詰などの切り傷、労働中の切紙機、電気锯の傷などは、傷口が一般的に整然としており、汚染が軽いです。出血が多く、傷の深さが異なり、組織損傷の程度も異なります。重要な深部組織、例えば神経、腱、血管の切断傷が多く、重篤な場合には指先欠損、指切断や切断が起こります。

　　3、鈍器傷

　　鈍器による打撲で組織挫傷が発生し、皮膚の裂傷が見られます。重篤な場合には皮膚が剥がれ、腱、神経の損傷や骨折が起こります。重い物体の打撲では、指や手全体のさまざまな組織が重篤に損傷します。高速に回転する葉、例えばエンジンや扇風機などは、切断や指切断を引き起こします。

　　4、圧迫傷

　　窓やドアの圧迫では、指先の損傷に限られることがあります。例えば、指の下の血腫、爪床の破裂、遠位指骨の骨折などです。車輪や機械のローラーの圧迫では、広範囲の皮膚の引き裂きや前腕の皮膚が脱皮する傷が見られます。また、多発性の開放骨折や関節脱位、深部組織の重篤な破壊が見られ、時には指や手全体の損傷が深刻で切断術（指切断術）が必要です。

　　5、火器傷

　　花火や雷管の爆発による傷、特に爆発傷は傷口が非常に不整です。損傷範囲が広く、広範囲の皮膚や軟組織の欠損、多発性の粉砕骨折が多く見られます。このような損傷は汚染が深刻で、壊死した足指が多く、感染が容易に発生します。

　　手のけがの患者が術後早期の鍛練に注意を払わない場合、腱と関節の癒着が并发し、機能障害が発生し、特に関節の硬直や創傷性関節炎を引き起こすことがあります。また、開放性の手のけがでは最も一般的な並行症は感染で、主な原因は機械的な捻挫や圧潰傷による組織挫傷が深刻、失活組織が明確に分からない、清創が不十分などが考えられます。

　　手のけがは開放性損傷と閉鎖性損傷に分類され、具体的な症状は以下の通りです。

　　1、開放性損傷：このような損傷は、出血、痛み、腫れ、変形および（または）機能障害を併発することがよくあります。

　　2、閉鎖性損傷：閉鎖性損傷は皮膚が完全であり、皮下組織が損傷後に重い腫れになるため、循環障害が発生しやすく、一部の患者では遠端の肢体や軟組織の壊死に至ることがあります。

　　手のけがの分類は刺傷、切傷、鈍器傷、ドアや窓の圧潰傷、火器傷などがあり、この病気の発症を予防するためには、原因の予防が主です。日常生活では、外傷を避けるために注意を払い、損傷が発生した場合は積極的に治療を行います。損傷が重い場合は、手術を行うことが急務です。

　　手のけがは神経、筋肉、血管の損傷が関与するため、関連する検査を行う必要があります。断指再植患者は時々凝固時間やフィブリノーゲンなどの検査が必要です。全身状態に影響を与える場合は、血液物質の測定や血気分析などを行います。

　　一、皮膚損傷の検査

　　1、創口の部位と性質を理解する：局所解剖関係に基づいて、皮下の重要な組織（腱、神経、血管など）の損傷の可能性を初步に推測します。

　　2、皮膚欠損の推定：傷口の皮膚に欠損があるかどうか、欠損範囲の大きさ、直接縫合できるかどうか、直接縫合後に傷口の治癒に影響を与えるかどうか。

　　3、皮膚の活力の判断：損傷の性質は、損傷した皮膚の活力に影響を与える重要な要因です。切創傷の場合、皮膚の边缘の活力が良く、傷口が簡単に治癒します。圧潰傷の場合、皮膚が広範囲にわたって剥がれ落ちることがあります。皮膚剥離傷の場合、皮膚の表面はきれいに保たれていますが、皮膚とその下の組織は潜行分離しており、皮膚とその基底部の血流が中断して、皮膚の生存に严重影响を与えます。これは非常に重視されるべきです。以下の方法は、皮膚の活力を判断するのに役立ちます。

　　（1）皮膚の色と温度 周囲と一致している場合は、皮膚の活力は正常です。損傷部位が苍白、青紫で冷たく感じる場合は、活力が悪いとされます。

　　（2）毛細血管回流試験 皮膚の表面を押圧すると皮色が白くなり、押圧をやめた後に皮色がすぐに赤くなる場合は、活力が良く示されます。皮色が遅く戻る場合や戻らない場合は、活力が悪いまたは活力がないとされます。

　　（3）皮瓣の形状と大きさ 舌状皮瓣と双蒂橋状皮瓣は活力が良く、分葉状または多角状の皮瓣の遠端部分は活力がよくないことが多いです。縫合後、先端部分は容易に壊死します。

　　（4）皮瓣の長さと幅の比率 皮弁が剥がれた場合、剥がれた部分だけでなく、切端からの血供も一定程度の損傷を受けることがあります。したがって、皮弁の生存率の長さと幅は、正常な皮膚から皮弁を切り取るときよりも小さいことがあります。皮膚の損傷状況に応じて決定する必要があります。通常の長さと幅の割合に従って損傷した皮膚の残存または削除を決定することはできません。

　　（5）皮弁の方向 一般的に、切端が肢の近位にあれば、切端が遠位よりも活力が高いとされています。

　　（6）皮膚の縁の出血状況 皮膚の縁を切り取るとき、点状の鮮紅色の血液が少し出ますが、その後血液がゆっくりと流出し、皮膚の活力が良好であることを示します。皮膚の縁が出血せず、または暗紫色の血液が流出する場合は、皮膚の活力が低いことを示します。

　　二、腱損傷の検査

　　腱断裂は手の安静位の変化を示します。屈指筋腱の断裂時、その指の伸直角度が大きくなります。伸指筋腱の断裂は、その指の屈曲角度が大きくなり、さらにその指の自己動作での屈曲・伸展機能が失われます。また、典型的な変形が現れます。例えば、指深屈筋腱や指浅屈筋腱の断裂により、その指が伸直状態になります。掌指関節の背側近位の伸指筋腱の断裂は、掌指関節が屈曲位置になります。近位指骨の背側の伸指筋腱の損傷は、近位指間関節が屈曲位置になります。中節指骨の背側の筋腱の損傷は、手指の末節が槌指変形になります。同一関節の機能には、複数の腱が関与することがありますが、その一つの腱が損傷しても明らかな機能障害を示さないことがあります。

　　屈指筋腱の検査方法は、傷の手の指の中央節を固定し、患者が遠位指間関節を自己動作で屈曲させることです。屈曲できない場合は、指深屈筋腱の断裂です。検査する手の他の3本の指を固定し、患者が近位指間関節を自己動作で屈曲させることです。屈曲できない場合は、指浅屈筋腱の断裂です。指深屈筋腱と指浅屈筋腱が同時に断裂した場合、その指の2本の指間関節は屈曲できません。拇長屈筋腱の機能を検査する場合、拇指の近位節を固定し、患者が指間関節を自己動作で屈曲させることです。これにより、屈曲筋と間接筋が手指の掌指関節を屈曲する機能を持つことがわかります。屈指筋腱の断裂は、掌指関節の屈曲に影響を与えませんので、注意が必要です。

　　三、神経損傷の検査

　　手の運動と感覚機能は、上腕神経叢の神経根からなる正中神経、尺神経、桡神経が支配しています。手首と指の屈曲・伸展の筋肉およびその支配神経の枝は、前腕の近端に位置しています。手部外傷時の神経損傷は、主に手の感覚機能と手内筋の機能障害を示します。主な症状は、正中神経が拇短筋の麻痺により拇指の対掌機能障害および拇指、親指の握力障害、手の骨側半、拇指、親指、中指、環指の桡側半の掌面、拇指の指間関節、親指、中指および環指の桡側半の近位指間関節以降の感覚障害です。尺神経は、間接筋と屈曲筋の麻痺により環指、小指の爪形変形、間接筋と拇収筋の麻痺によりFroment症候群、つまり親指を強く曲げて拇指と対指するとき、親指の近位指間関節が明らかに屈曲し、遠位指間関節が過剰に伸び、拇指の掌指関節が過剰に伸び、指間関節が屈曲し、手の尺側、環指の尺側、小指の掌背側の感覚障害を示します。桡神経は、腕の下に運動枝がなく、手背の桡側および桡側3本半の指の近位指間関節の近端の感覚障害のみを示します。

　　四、血管損傷の検査

　　手の主要な血管が損傷しているか、損傷の性質と程度、手の血行状況と血管損傷は、指の色、温度、毛細血管の回流試験と血管の拍動で判断されます。皮膚が白く、皮温が低下し、指先が瘪んでいる、毛細血管の回流が遅いか消失している、動脈の拍動が小さい場合は、動脈損傷を示します。皮膚が青く紫くなり、腫れ、毛細血管の回流が速くなり、動脈の拍動が良ければ、静脈の回流障害を示します。

　　手の血行は豊富で、側支循環も多く、主に尺動脈と桡動脈で供給されています。尺動脈と桡動脈は手の平手部で掌浅弓と掌深弓が相互に通じ合い、手の両動脈弓が完全な場合、尺動脈と桡動脈の単独の損傷は手の血行障害を引き起こすことは稀です。Allenテストは、尺動脈と桡動脈が通っているか、両者の吻合状況を確認します。具体的な方法は、患者に力を入れ握りしめ、手の血液を前腕に送り込み、検査者が両手の親指で前腕の端の尺動脈と桡動脈を強く圧迫し、血流を止め、患者に指を広げさせ、その時手は白く酸素不足になります。その後、圧迫を解除し、血流を通わせると手全体がすぐに赤くなります。この試験を繰り返し行い、尺動脈または桡動脈の圧迫を解除した後でも手が白い状態が続く場合、その動脈が断裂または塞栓していることを示します。

　　五、骨関節損傷の検査

　　局部的な痛み、腫れ及び機能障害がある場合、骨関節損傷の疑いがあります。特に、指が明らかに短くなり、回転、角度や側偏の奇形及び異常な動作がある場合、骨折と診断することができます。骨折の疑いがある場合、X線写真を撮影し、骨折の種類と移位状況を確認し、治療の準備をします。したがって、X線写真は手の怪我の通常の検査とされます。正位と側位のX線写真の他に、特に掌骨が側位写真で重なり合う場合、斜位写真を追加撮影します。

　　関節機能を検査する際には、関節が完全に伸び尽くした状態を0度とし、各関節の動作範囲は個々の差があり、正確な統計数字はまだないため、検査では両側の比較に注意して、通常の状態では、手首関節は掌屈50度から60度、背屈50度から0度、桡偏25度から30度、尺偏30度から40度です。両手首関節の動作度の比較は、両手の掌を合わせて力を入れ伸腕し、両手の背を合わせて力を入れ屈腕し、それぞれの両側の手首関節の掌屈と背屈の動作度の違いを観察します。

　　親指の掌指関節の屈伸範囲は90度に達する場合がありますが、一般的には30度～40度です。指の肩関節は80度～90度です。親指を外側に広げると親指が手の平と平行になる方向に90度に広がり、食指の近位桡骨側に内側に収縮すると0度になります。親指を対掌すると親指の指腹と小指の指腹が合わさるのが基準です。

　　指の掌指関節は80度～90度屈曲し、過伸は0度～20度、近位指間関節は90度～100度屈曲し、伸は0度です。原位指間関節は70度～90度屈曲し、伸は0度です。指は中指を中心に、中指から離れる方向が外側で、中指に近づく方向が内側です。内側外側の動きの範囲は30度～40度です。

　　手の外傷患者は高タンパク質、高糖質、コラーゲン、微量元素（銅、亜鉛、鉄、カルシウム）およびビタミン（A、C）が豊富な食物、例えば精肉、皮、肝臓、卵黄、豆製品、セロリ、新鮮な野菜や果物などを選ぶべきです。これにより、十分な栄養を補給し、傷の治癒と体の回復を促進することができます。

　　手の外傷患者の食事には四つの避けるべきものがあります

　　1、異臭を放つ食物は避けるべきです：海の魚、鶏肉、公鶏、馬の肉、牡牛の肉、豚の肉、豚の顔、ジャガイモ、セロリなどが含まれます。

　　2、辛辣な食べ物は避けるべきです：唐辛子、葱、蒜などが含まれます。

　　3、高脂肪の食べ物は避けるべきです：脂肪の多い肉、油で揚げたもの、油で揚げたもの、バター、チーズなどが含まれます。

　　4、発熱性の火気を助ける食べ物は避けるべきです：羊の肉、鹿の肉、犬の肉、肉桂、白酒などが含まれます。

　　手の外傷は開放性の傷と閉鎖性の傷に分けられ、具体的な治療方法は以下の通りです。

　　一、緊急対応手順

　　1、開放性の傷

　　（1）緊急対応原則

　　迅速に対応する必要があります。一般的には、開放性の傷が発生した場合、傷後6～8時間以内に傷口を閉じることが望ましいです。これにより、術後の感染の発生を大幅に減少させることができます。

　　（2）緊急対応方法

　　①手の開放性外傷が発生した場合、すぐに近くの病院に運ぶことをお勧めします。また、破傷風抗毒素の注射も通常行います。

　　②搬送中に重い出血が発生した場合、局所的な圧迫を行うか、上腕にベルトや皮筋を巻いて止血することができますが、この方法を使用する場合は、1時間ごとにベルトや皮筋を10～15分間緩めることを忘れないでください。それをしないと、全体の手足が壊死する可能性があります。

　　③もし骨折が発生した場合、搬送前に簡単な固定を行うことをお勧めします。木の板、鉄の棒、または硬い本や雑誌など、手近なもので十分です。これにより、搬送中に骨折部が再び周辺の神経、血管、腱などの軟部組織に損傷することを防ぐことができます。

　　④もし手足が切断された場合、切り離れた手足をプラスチック袋に入れて、低温で保温するタンクに保存し、患者と一緒に病院に運ぶことをお勧めします。残肢を冷凍保存したり、冷たい水に直接置いたりすることは避けるべきです。

　　2、閉鎖性損傷

　　緊急対応原則：閉鎖性損傷でも、迅速に医療機関を受診し、医師が全体の傷情を包括的かつ正確に判断することで早期治療を遅延させないことが重要です。患者が肢体の腫れが顕著で、手が白色や青紫色に変色し、指が麻痺し、陽脈の搏動が消失するなどの症状があれば、特に迅速に医療機関を受診し、適切な処置を行う必要があります。

　　二、疾病治療

　　1、早期傷情評価

　　手の構造は非常に複雑で精密であるため、損傷後の正確な診断が非常に重要です。手の外傷では、皮膚が最初に被害を受ける組織であり、次に筋肉、腱、神経、血管、骨関節が続きます。

　　（1）皮膚損傷の診断：皮膚の損傷は非常に直感的ですが、異なる種類の皮膚損傷には異なる予後があります。皮膚の鋭器傷は比較的処置しやすいですが、梳理機傷や広範囲の皮膚剥離や欠損は非常に難しいです。梳理機傷では皮膚が一本一本に切り取られるため、良好な縫合修復が難しいです。広範囲の皮膚剥離傷では、剥離した皮膚が血行を保っているかどうかを判断することが難しく、移植後の壊死のリスクがあります。鋭器傷も油断は禁物で、肉汁などの異源性タンパク質が含まれる刃で切り傷を負った場合、感染しやすく治癒しにくくなります。同様の状況が人や動物の噛み傷にも適用されます。

　　（2）神経損傷の判断：損傷部位より遠方に感覚の低下、消失および（または）運動障害が発生した場合、神経に損傷している可能性が高いです。この場合、普通の病院で清創缝合を行うだけでは不十分であり、手外科専門医に診療を依頼し、早期に神経損傷を修復し、できるだけ良い効果を得るために早期治療を試みる必要があります。

　　（3）血管損傷の判断：開放性損傷では、出血は避けられませんが、傷口から射出性出血が発生した場合、動脈に損傷している可能性があります。この場合、即座に圧迫止血を行い、または近心端に止血帯を巻き付ける必要があります。そうしないと、患者は失血により急速に休克状態に陥り、生命に危険を及ぼす可能性があります。また、傷口の遠位部が苍白で無脈で皮温が顕著に低下している場合、その部位の血流が非常に悪いことを示唆しており、血管吻合や再建ができなければ、四肢は保全できません。この場合、患者を手外科専門の病院に直接搬送し、治療の遅延を避けるために必要な治療を行う必要があります。

　　（4）筋肉、腱損傷の判断：あるいはいくつかの指が動作に障害を示し、感覚の低下を伴わない場合、腱や筋肉の損傷が原因である可能性があります。この場合、手外科専門医に修復を依頼する必要があります。

　　（5）骨、関節損傷の判断：骨や関節部位に奇形や異常動作、または局部的な明らかな腫れと圧痛が発生した場合、骨や関節の損傷の可能性があります。この時、損傷の重症度を明確にするために撮影を行う必要があります。手の撮影では、手全体の正位と斜位の撮影に限らず、特定の手指や関節に対して正位、側位、斜位の撮影を行うことが重要です。これにより、診断の誤りを避けることができます。

　　2、麻酔の選択

　　多くの総合病院では手外伤にあまり注目しておらず、緊急手術室で簡単な局所麻酔を行った後、手術を行うことが一般的です。しかし、局所麻酔の鎮痛効果が悪く、麻酔範囲が狭いため、徹底的な清創や全面的な損傷探査が難しくなり、清創が不十分や診断・治療の漏れが起こりやすくなります。

　　一般的に、手外伤に対して環状神経阻滞麻酔を選択することをお勧めします。これにより、麻酔は上肢全体を基本的にカバーし、圧搾止血帯の使用が容易になり、手術中の出血を減少させ、手術範囲を清潔に保ち、手術効率を向上させることもできます。

　　もちろん、指先の損傷で他の皮膚切開や組織切開の移植手術を考慮しない場合、指根麻酔と指根止血帯を併用することもできます。現在、人気のある指根麻酔は屈指筋腱鞘内注射麻酔であり、この麻酔の利点は一針で麻酔効果が得られること、患者の苦痛が少ないこと、そして麻酔効果が確実であることです。

　　複数の肢体の損傷がある場合、または他の部位の皮膚切開や組織切開の移植手術を計画している場合、または患者が小児で麻酔に協力できない場合、全身麻酔を実施することを検討することができます。

　　3、緊急清創

　　開放性傷口の緊急清創は非常に重要であり、清創の良否は患者の術後傷口が一期治癒するかどうか、感染が発生するかどうかを決定します。清創時は、壊死、失活した組織、および重篤な汚染された組織を徹底的に清掃し、その後、生理食塩水、過酸化水素、および碘酊で創面を繰り返し洗浄し、必要に応じて二次清創を行い、創面が清潔で新鮮になるまで繰り返します。

　　過去の手外科教科書は、徹底的な清創を非常に強調していました。つまり、すべての汚染された組織を除去し、清創が徹底した後、重要な組織の一部を再建します。しかし、多くの重要な組織（神経、主要な動脈など）が一旦除去されると、再建の効果が十分でないことがあります。さらに、現代の抗生物質技術の進歩により、医師は特定の状況で限られた清創を行い、軽度汚染された重要な組織を残すか、またはその汚染された外膜組織のみを剥離することができます。局所の汚染組織の病原学培養と薬剤耐性試験を行い、局所的または全身的に抗生物質を使用することで、患肢の機能を最大限に維持することができます。

　　汚染が深刻で、傷口が開いている時間が長い症例では、産氷英膜菌感染の可能性があるため、手術前に傷口の分泌物のスライド検査を行い、グラム陽性の粗大菌や荚膜の存在がないかを確認する必要があります。疑似産氷英膜菌感染があれば、独立した隔離手術室で手術を行い、手術傷口は一期閉鎖すべきではありません（または清創後に繰り返しスライド検査を行い、粗大菌や芽孢が存在しないことを確認した場合を除き、傷口を閉鎖することができます）。術後、条件が許せば、高圧酸素療法を補助的に行うことができます。

　　4、手術中の傷害評価

　　手術中、清創後、外科医は術前の傷害評価結果をさらに確認すべきであり、新しい損傷が見つかった場合、詳細に記録し、可能な限り一期修復すべきです。

　　5、修復と再建

　　もし傷が非常に汚染されていない場合、手の外傷は一期の組織修復と再建を行うことを推奨します。皮膚、腱、骨、神経に関わらず、欠損がある場合、一部の特殊な場合を除いて、組織移植を行う必要があります。なぜなら、強引に縫合を試みると、組織が挛縮したり短縮したりし、機能や外観に深刻な影響を与える可能性があるからです。

　　もちろん、傷が非常に汚染されている場合、一期の組織修復にはある程度のリスクが伴います。この場合でも、一時的に清創術を行い、二期で組織の修復と再建を行うこともできます。

　　6、術後処置

　　手の傷は一般的に2日後に引流条を取り除きます。もし傷がチューブ引流を使用している場合、引流液の量に応じて引流条の取り除き時期を決めます。一般的には24時間以内に15ml未満の引流量がある場合に引流条を取り除きます。手の傷が感染していない場合、頻繁に交換する必要はありません。5～7日に1回の交換で十分です。もし傷からの分泌物が多い場合、1～2日に1回交換することができます。患者の血糖値が正常で傷が感染していない場合、術後12～14日に縫合を外します。糖尿病患者の場合、縫合の外しは遅延することがあります。

　　断指（断肢）再植術後、血管損傷を合併している患者や游离組織移植術を行った患者は、術後は血管収縮を引き起こすさまざまな要因をできるだけ減らす必要があります。術後の血管危機により手術が失敗しないようにするためです。まず、痛みの刺激をできるだけ減らす必要があります。痛み止め薬、痛み止めポンプを使用することができます。次に、冷気や煙の刺激を避けることが重要です。もちろん、適切な筋弛緩薬や血管拡張薬を使用できる場合はさらに良いです。また、患肢に暖房灯を使用することもできます。

　　血管、腱、神経損傷を合併する患者に対して、一般的には手術後石膏固定を補助的に行います。このような石膏は通常3～4週間固定が必要で、石膏固定中は石膏を自分で取り外さないようにし、そうしないと縫合された血管、腱または神経が再び断裂する可能性があります。石膏を取り外した後は、医師の指導のもとで機能訓練を行い、石膏に対してアレルギーがある患者や特別な要望がある患者には、さまざまな支具を使用して固定することもできます。

　　機能訓練を受けた後でも一部の機能障害が残る患者に対して、初回手術後4～6ヶ月で組織の弛緩、修復または機能再建手術を行うことを検討することができます。