爪外翻

　　1.遺伝 拇外翻の変形は先天性の要素と関係があり、約半数の症例には遺伝的要因があります。Lakeは第一跖骨の内翻が変形の主な原因であると考えます。多くの患者で第一楔骨が内側に狭い楔形となり、踵趾関節が内側に傾斜します。しかし、筆者の76足の拇外翻のうち、第一跖骨の内翻が12°を超えるのは9足しかありません。Carrの基準によると、第一、第二跖骨の夹角は9°で、この基準を超えるのは非常に少数です。つまり、内翻は先天性ではないことがわかります。この76足のうち、11足はMcBrideの手術後、第一、第二跖骨の夹角が2°から4°減少しました。これは拇外翻が矯正され、拇伸筋、拇屈筋の弓弦状作用が減少し、内收筋が第一跖骨に移動したためです。また、拇外翻後、筋肉の弓弦状作用は、踵骨を内側に押す力を生じさせます。

　　2.高跟尖頭鞋を履く 拇外翻形成の主な原因の一つです。尖頭鞋の前部は三角形で、高跟を立っているとき、足の前部が狭い三角形の領域に塞がれます。硬い靴の表面は拇趾を外側に曲げ、少し外側に回転させ、小趾を少し内側に曲げ、内側に回転させ、中央の3本の趾の近端趾間関節が強く屈曲し、踵趾関節と遠端趾間関節が過度に伸びます。

　　3.さまざまな炎症 特に関節炎、関節破壊により外側半脱位が形成され、拇外翻の変形が見られます。

　　1.拇外翻の程度が重くなるにつれて、第一跖骨の内翻もますます重くなり、第一跖骨の部分が圧迫や摩擦を受け、局所の滑囊が肥厚し、骨芽が増生して大きな骨の変形が形成されます。前足が明らかに広がり、これらの人々が適切で美しい靴を選ぶことが難しくなります。暑い夏に来ると、彼らも涼しい靴を履くことができません。なぜなら、彼らは自分の足が不美でさえあると感じているからです。

　　2.長期の摩擦により、第一跖骨の内側の軟組織が増大し、肥厚し、局所的に無菌性炎症が発生し、滑囊炎（臨床的に「拇囊炎」と呼ばれる）が形成され、重い痛みが生じ、歩行に影響を与えます。

　　3.足の第一趾が外側に偏斜し、第二趾の甲を持ち上げ、残りの足指は靴の外側からの圧迫を受けます。これにより、第二から第四趾が鶏の爪のように変形し、足指の甲側が摩擦を受けて鸡眼や足の爪に変形し、特に第二、第四趾の甲側に多く見られます。また、足指の変形により、踵骨が圧迫され低く塌陷し、踵骨の足底部に足底が形成されます。この状況は特に第二趾の踵骨の足底部に多く見られます。鸡眼や足底は非常に痛く、再発が多く、日常生活や仕事に大きな影響を与えます。

　　4.前足が広がり、横弓が沈み、歩行中に多少なりとも足外翻が発生し、これにより、踝関節の負担面が変わり、踝関節の創傷性炎症が発生し、痛みが生じ、さらに膝関節、臀部に至るまで腰部に影響を与えることがあります。

　　5.前足が広がり、横弓が沈み、足の衝撃緩衝と足の反跳能力が低下し、これらの人々の運動能力が严重影响されます。つまり、拇外翻は病態だけでなく、生活に影響を与える多くの並行症を引き起こします。

　　1.临床表现 成人に多く見られ、遺伝的要因がある場合、青年期に発症することがあります。老年期には、足の内收力が弱くなるため、拇外翻は通常、悪化します。女性は男性よりも多いです。

　　拇外翻の症状は、最多の場合、拇囊炎と痛みです。正常人の拇趾の長軸と第1跖骨の長軸が形成する角度は15°～25°で、外形測定では生理的な拇外翻角と呼ばれます。拇外翻がどの程度に倾斜するかは固定基準がありません。临床上では、拇外翻が25°を超え、第2趾に圧迫され、第1跖骨の内側に拇囊炎の痛みがある場合にのみ、拇外翻と診断されます。痛みは主な症状であり、治療の主な根拠です。痛みは主に第1跖骨の内側から来ており、歩行中に痛みが強くなります。一部の患者では、第2、3跖骨の下面の胼胝が痛みます。畸形と痛みは正比例していないことに注意してください。ある畸形が非常に明確でも痛みはなく、また第2、3趾の槌状趾と胼胝の痛みも重要な所見です。

　　2.分期 临床表现、X線写真の変化と治療の選択によって、拇外翻を3期に分類します。

　　(1)早期（半脱位前期）：拇趾が軽い外反変形があり、拇囊炎は軽く、痛みも軽いです。X線写真では拇趾と第1跖骨の関節が外側に半脱位していますが、槌状趾を合併していません。この時期は手技で正しい位置に戻すことができ、非手術治療ができます。

　　(2)中期（半脱位期）：拇趾が明らかに外反変形しており、拇囊炎の痛みが重いです。X線写真では拇趾の近節の基部から第1跖骨の外側に半脱位しています。拇趾が第2趾に押し当てられるため、第2趾が槌状趾の変形を起こし、第1跖骨の下部に陷みます。この時期は手技で正しい位置に戻すことができますが、安定しません。30～50歳の女性では、跖趾関節の外反角が15°～25°の間で、第1と第2跖骨の間の角度

　　(3)後期（骨関節炎期）：拇囊炎の痛みに加えて、跖趾関節が腫れ痛み、X線写真では跖趾関節に骨関節炎の所見が見られます。この時期の手术治疗は骨と軟組織の連合手術に適しています。

　　拇趾外翻の角度が正常より大きい場合、X線写真では拇趾と第1跖骨の関節が半脱位して第1跖骨の内側に拇囊炎があります。第1跖骨が内翻し、槌状趾と胼胝がありますが、全ての症例に必ず見られるわけではありません。早期では拇趾は正常位置に動かすことができますが、後期には関節嚢と筋の収縮により、正常位置に動かすことができません。并发拇趾と第1跖骨関節炎がある場合は、後期です。

　　1. 足の痛みを無視しないでください。それは単なる疲労によるものではないため、足の痛みが発生した場合は、医師に診察を受けることをお勧めします。

　　2. 足をよく観察し、足の皮膚の色や温度の変化に注意してください。趾甲が厚くなったり、色が褪色したりした場合は、灰甲菌感染の可能性があります。

　　3. 足をよく洗い、特に足指の間を洗い、必ず乾かします。

　　4. 趾甲は平らに切り、深すぎないようにし、特に趾甲の端や角部を慎重に切り、切り方を間違えると爪甲炎が発生します。特に糖尿病患者や循環機能や心機能に問題がある患者は、爪甲炎が発生すると治療不可能な感染症に発展する可能性があります。

　　5. 靴を選ぶ際には、足が最も腫れる午後を購入するようにお勧めします。

　　6. 異なる運動に合わせて、特別な靴を選ぶことをお勧めします。

　　7. 一つの靴は、2日以上連続して履かないようにします。

　　8. 裸足での歩行を避け、外傷や感染を避けるため、特に夏にビーチやサンダルで歩く場合は、他の体の部分と同様に足に日焼け止めを塗ることをお勧めします。

　　9. 足に何か問題が発生した場合、自己処理を避け、感染やさらに重い問題を避けるために、専門家に相談してください。

　　10. 糖尿病患者は、毎年少なくとも1回、足科検査を受けることをお勧めします。

　　以上は、拇趾外翻を予防するための一般的な対策です。

　　X線の所見は、拇趾と第1楔骨の関節が外側に半脱位し、拇趾が中線に移位し、第1楔骨の内側に骨の突出と硬化があり、関節嚢が外側に移位しています。第1楔骨が内翻し、第1と第2楔骨の角度が9°以上です。後期では、第1楔骨と拇趾の関節が退行性変化し、関節間隙が狭くなり、関節の周囲に骨の増生物があります。

　　拇趾外翻は病気の一つであり、早期では外観が不美で、靴を選ぶのが難しく、靴の形が簡単に壊れるだけで、多くの不快な症状を引き起こすことはありません。しかし、年齢を重ねるにつれて、拇趾外翻の変形が悪化し、多くの重篤な合併症が発生します。これには、拇囊炎、爪形趾、膿疱、足底の硬結などがあります。これらの合併症は、足の機能に影響を与え、痛みを引き起こし、生活や仕事に大きな影響を与えます。したがって、拇趾外翻の変形が見られた場合、早急な予防と治療が推奨されます。これにより、拇趾外翻の悪化を遅らせ、多くの合併症の発生を効果的に予防できます。具体的な予防・治療方法は以下の通りです：

　　(1)適切な靴を選ぶこと。例えば、高すぎない跟、少し広めの頭の靴を選びます。足指にはある程度の動きの余地を確保し、何の圧力も感じさせないようにします。特に細身の尖った高跟鞋は避けるべきです。

　　(2)裸足で運動を行い、足底筋肉の強化を図り、拇趾外翻の悪化を遅らせる。

　　(3)毎日指で拇趾を内側に曲げることで、拇趾外翻の悪化を効果的に防ぐことができます。

　　(4)足指矯正器具（日用、夜用矯正器具）を長期にわたって使用することで、拇趾外翻に対する治療効果があります。

　　(5)以上の保存療法が効果的に矯正できない場合、手術治療を取る必要があります。これは最も効果的な治療方法です。手術を通じて変形を矯正する効果は確実で、術後は望む靴を選択できるだけでなく、通常の生活に戻ることができます。特に特定の職業を持つ人々、例えばダンサーは、通常のダンス生活を取り戻すことができます。

　　1.非手術療法 早期の変化で痛みが軽い場合、非手術療法が適用できます。例えば、前方が広く、跟が2.5cm以下の高さの靴を履き、マッサージ、拇趾を足の内側に引き寄せ、砂に裸足で歩き、足の筋肉を鍛え、温かい布をかけて休むなどです。体操による拇外翻矯正も効果があります。具体的には、第1趾の両側にゴムの帯を巻き、左右反対方向に引っ張る動作を行い、1日2回、各5～10分間行います（図2）。

　　骨の突出に対する圧迫と摩耗を軽減する方法も効果的です。例えば、骨の突出の周りに柔らかいクッションを置き、痛みが拇囊炎や第1楔骨関節に限られている場合、痛部に穿刺し液体を排出し、局所にステロイド剤を注入することができます。

　　2.手術治療 手術治療の目的は主に痛みの軽減、変形の矯正であり、中・後期の患者に適用されます。ある程度の拇外翻変形が非常に重い場合でも、痛みがない場合は手術治療は必要ありません。

　　報告された手術方法は200種類以上あり、以下の5つのカテゴリーにまとめられます：①軟組織手術：主に拇短屈筋の近位趾骨の止点を切断し、第1楔骨の側腓側に移位させ、McBride手術が代表的です；②骨切除術：一部の骨を切除し、収縮した軟組織を緩和し、症状を緩和するためには、Mayo手術やKeller手術がよく用いられます；③第1楔骨の内翻切断術、または同時に軟組織手術および（または）骨切除術を実施；④第1楔骨関節融合術；⑤小切口手術。

　　手術には、以下のような主要な操作が含まれます：①拇趾の近位趾骨の外翻変形を矯正；②第1楔骨の骨の突出を切除し、必要に応じて滑囊を切除；③第1楔骨の内翻変形を矯正；④緊張した拇長伸筋腱を矯正；⑤前足の他の変形（例えば、槍指など）を矯正；以下のいくつかの常用術式を紹介します：

　　(1)第1楔骨の骨の突出切除術（Mayo手術）：

　　①適応症：明らかな拇囊炎があり、第1楔骨間角と拇外翻の変形が軽微で、痛みが第1楔骨の内側の拇囊炎に限られており、若い人に限られます。

　　②手術のポイント：

　　第1楔骨背側、拇長伸筋腱の内側沿い、背側に向かって突出する弧形切開を行います。この場所は、靴の口が圧迫し、摩耗する部分を避ける必要があります。拇囊炎の背側から関節嚢を弧形に切開し、滑囊関節嚢の切開片を遠位に翻轉し、第1楔骨の唇状骨の増生を露出させ、拇趾を側腓側に半脱位させ、胫側関節軟骨溝から近位に切除し、第1楔骨の内側の骨の突出を平らにし、滑囊関節嚢の筋膜切開片を近位に引き締め、拇趾と第1楔骨の長軸が平行一致するようにします。外翻を矯正し、近位の骨膜と縫合しますが、内翻縫合は避けるべきです。

　　B.圧縮包帯をかけ、内翻5°の位置で楔骨趾関節を固定し、術後3週目から患趾関節の運動を開始します。単独のMayo手術は、拇趾外翻の複数の病理変化のうちの1つを除去するためだけであり、複雑な病理変化を持つ場合には効果が安定せず、再発しやすいため、慎重に使用する必要があります。

　　陸裕朴らは軽い拇趾外翻に対して、拇趾屈筋を切断し、第1楔骨の内側の滑囊および骨突および内側関節囊の腱膜瓣を重ね合わせて縫合する手術を行い、即座にMayo手術と組み合わせます。50例以上の治療を行い、良い効果を得ました。

　　(2)改良McBride手術：

　　①適応症：青年および中年、変形が軽い、第1楔骨が短く、拇趾の楔骨関節骨性関節炎がない拇趾外翻患者、この手術は以下を含みます：拇趾屈筋が近端の趾骨の止点から第1楔骨の外側に移位し、外側関節囊を切開し、拇囊炎の骨突を切除し、内側関節囊を縮緊します。

　　②手術のポイント：A.第1、2趾の背側に偏向拇趾側に5cmの縦切開を行い、近端に向かって楔骨头間まで延ばし、拇趾の背側外側皮神経および静脈を胫側に引っ張り、拇趾関節囊の外側に沿って深部に分離し、楔骨横靭帯を切断し、拇趾屈筋の横頭および斜頭を近端の趾骨基底および外側の小骨から切り離し、近端に鈍性に分離し、粗い綸子の線で末端を縫合し、長い線を残します。肥厚した外側関節囊を関節線に沿って背側から跖側に切開し、拇趾を内側に移動させます。

　　B.背側に向かう側面に弧形の切開をし、上記のMayo手術の操作と同様に行います。第1楔骨の頸部に横孔を作り、粗い綸子の線を持つ拇趾屈筋腱を骨孔に引き入れ、外側に押して楔骨头を結び固定します。これにより、拇趾外翻を引き伸ばす力が楔骨头を外側（中線）に引き伸ばす力に変換されます。皮膚を縫合し、圧縮包帯をかけます。術後、石膏で拇趾を矯正位置に固定し、3週間後に石膏を外して運動を開始し、靴を履いて歩くことを許可します。

　　C.第1、2楔骨間の角度が10°以上の内翻を伴う場合、拇趾外翻の再発を防ぐため、第1楔骨の基底切断術を同時に施行します。切断方法は第1楔骨の長さに応じて決定し、楔骨の長さが正常な場合には弧形切断術を使用し、楔骨が短い場合には開放性三角切断術、楔骨が長い場合には閉鎖性三角切断術を使用します。ここでは開放性三角切断術を例に説明します。第1楔骨の乾端の近中側に直線的な切開をし、骨膜を切開して楔骨関節から5mm遠くまで露出させ、内側から外側に切断し、外側の骨皮質が断れるまで行いますが、骨膜は残します。楔骨头を外側に圧し、切断部を広げ、切取られた楔骨头の内側の突出部を三角形状に修整して移植します。楔骨切断の矯正位置を維持します。切開部を縫合し、術後4～6週間石膏固定します。

　　横弓を保つために、術後は特に足趾屈曲の訓練と横弓の靴中敷を着用することが重要です。

　　(3)Keller関節切除形成術：

　　①適応症：中程度から重度の母指外翻（30°～45°）で骨関節炎があり、55～70歳、母指が硬い患者、または老年活動の少ない母指外翻患者は、母指外翻治療で最も常用される術式の一つです。Keller手術は軟組織解張、内側突切除、近節趾骨切除の3つの部分で構成されており、この手術は変形を矯正し、母指の痛みを解消しますが、術後数ヶ月から1年以内に母指が太くて弱く、その後拇趾と足底趾関節の動作範囲も小さいため、術前には患者に十分に説明する必要があります。

　　②手術のポイント：

　　A. 第1趾関節背側に弧形内向きまたは直線的な切開を行い、長さ4～5cm、鈍性で分離し、内側突の近端背屈缘に位置する母指長伸筋腱の最も内側の枝を保護します。跖趾関節囊と近節趾骨の近端1/2の骨膜を切開し、骨膜下で両側に分離し、足底面で合流します。または、跖趾関節内に弧形背向きの切開を行い、骨膜を剥離し、近節趾骨が足底骨の頭部から内側に脱位し、趾骨の近端の1/3～1/2を切除し、術後骨端が0.5～1cmの間隔を保ちます。さらに、冠状溝部で足底骨の頭部の内側突を切除し、Mayo手術と同様の幅で、足底骨の乾と同じでも、関節軟骨を残し、止血帯を外して完全に止血した後、2-0または3-0の可吸収糸で骨膜と関節囊を間断縫合します。切除後の間隔を保つために、趾骨と足底骨の頭部にケレス針を挿入して支撑します。母指長伸筋が緊張している場合は、延長術を行うことができます（図4）。

　　B. 後手術圧迫包帯。3週間後に機能活動を開始し、ケレス針で固定されている場合、患趾を粘着力テープで引張りできます。

　　(4)足底骨ねじり挿入骨切り術：

　　①適応症：この手術は骨切りが主であり、術後は良い形態と機能を得ることができます。明らかな踵趾関節炎や関節僵直がなく、第1趾骨が長い場合に適しています。

　　②手術のポイント：

　　A. 母指長伸筋腱の内侧を通って、近節趾骨から足底骨の中部まで背側に向かって凸った切開を行います。皮膚を切開した後、母指長伸筋腱の内側枝の末梢枝を保護します。切開の方向に沿って母指囊と骨膜を縦行で切開し、足底骨のねじり部を外側に環状に骨膜下で分離し、足底骨の頭部の内側突を削除します。足底骨の頭部の母指側から近端の胫骨側に斜行で骨切りを行い、外側は関節囊の付属部の近くで止め、関節囊が足底骨部に付属しないように分離しません。これにより、足底骨の頭部の壊死を避けるために、骨切り後は両骨端を修整し、引張りをかけながら足底骨の頭部を外側に押し出し、遠近の両端が互いに嵌り合います。一般的に安定性が良いため、内固定は必要ありません。矯正位置で、内側の骨膜と関節囊を重ね合わせて縫合します（図5）。

　　B.術後、石膏固定4～5週間、固定を解除後、機能訓練を行います。

　　(5)第1蹠趾関節融合術：適切な症例を選択すると、第1蹠趾関節融合術は拇外翻治療の中で最も適切な手術方法の一つです。

　　①適応症：

　　A.変形が深刻で、拇外翻角が45°以上で、拇趾が深刻に旋前し、趾間角が20°以上で、特に第2、3蹠骨頭の下に痛みのある胼胝があり、前足の脂肪層が萎縮している場合。

　　B.拇外翻と骨関節炎を伴う。

　　C.拇外翻の再発。

　　D.拇外翻変形は筋力バランスの不均衡による；内側関節炎の全構造が破裂し、十分に修復できない外傷後の拇外翻。

　　②手術のポイント：第1蹠趾関節融合術の方法は骨切りと固定の種類によって異なります。一般的には小さなプレート固定融合術、截骨融合術、多本のねじれチタン針融合術、球関節融合術が用いられます。医師は病気と個人の経験に基づいて選択します。

　　(6)小切開截骨術：欧米の多くの足外科医が推奨する爪外翻治療の小切開截骨術方法ですが、技術的な要求が高く、しかし傷害が小さいため、内固定は必要なく、患者は早期に歩行することができます。苦痛も少なく、回復も早いです。大切開に豊富な経験を持つ臨床医が選択することができます。

　　手術は局所麻酔で行われ、まず小さな丸い包丁で母趾の近節趾骨の近くの内側に約1cmの切開を行い、趾骨に達します。骨膜剥離器を使って、遠端から近端に向かって母囊と内側の蹠骨頭の間で関節嚢を分離し、磨き棒で蹠骨頭の内側の突起を磨き、骨锉で滑らかにします。その後、第1蹠骨頭の颈の内側に約0.5cmの切開を行い、蹠骨に達します。削磨钻を使って遠端から近端に向かって一